Trabajo de Investigación - Reumatologia
Trabajo de Investigación - Reumatologia
Trabajo de Investigación - Reumatologia
Carrera Medicina
Asignatura Medicina interna III – Reumatología
Grupo F
Docente Dr. Diego Javier Puente Trigo
Periodo Académico 9° Semestre
Subsede Santa Cruz de la Sierra
Copyright © (2022) por (Neves, Oliveira, Mendieta, Yenny y Souza). Todos los derechos reservados.
Título: Artritis Reumatoide
Autor/es: Neves, Oliveira, Mendieta, Yenny y Souza
.
RESUMEN:
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta a 0,5-1% de
la población mundial. Su etiología sigue siendo desconocida y su diagnóstico se basa en los
criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR). Recientemente, se han
descubierto varios tipos de autoanticuerpos, con el único que suscitó cierto interés fue el
anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado (antiCCP) ya que mostró una mayor especificidad y
sensibilidad que el Factor Reumatoide (RF). El HCC también se ha mencionado como un
marcador de pronóstico. para la AR, ya que está presente en el suero, incluso en ausencia de
síntomas clínicos (hasta incluso varios años antes), ayudando así en el diagnóstico precoz de
esta patología privilegiando al paciente ya que evita daños mayores en las articulaciones del
paciente. . Cuánto Cuanto antes se inicie el tratamiento, más suave será la presentación de la
enfermedad y su progresión. Monitoreo de los niveles de proteína C reactiva (PCR) y la tasa de
La sedimentación (SV) se usa ampliamente como ayuda tanto para controlar la progresión de
enfermedad y en respuesta al tratamiento.
ABSTRACT:
Tabla De Contenidos
Lista de Tablas………………………………………………………………….………..…….5
Lista de Figuras………………………………………………….………………………..........6
Introducción ……………………………………………………….……………………..……7
Capítulo 1. Planteamiento del Problema……………………………………………………….9
1.1 Formulación del Problema………………………………………………………………....9
1.2 Objetivos………………………………………………………………..………………...10
1.3 Justificación ……………………………………………….……………….……….…….11
1.4 Planteamiento de hipótesis ………………………………………………….………..…..11
Capítulo 2. Marco teórico ………………………………………………………….…….…..13
2.1. Área de estudio/Campo de investigación ………………………………………..….13
2.2. Desarrollo embriológico del sistema locomotor…………………………………….13
2.3. Conceptos histológicos………………………….……………………......................14
2.4. Conceptos anatómicos…….…………………………………………………………18
2.5. Artritis reumatoide……………………………………………………….…….……19
2.6. Aspectos Generales Y Epidemiológicos De La Artritis Reumatoide……………….20
2.7. Factores de riesgo………………...…………………………………….……….......22
2.8. Etiopatogenia…………………………………………………………….…….…....22
2.9. Manifestaciones clínicas………………………………………...….……………….26
2.10. Articulaciones afectadas…...……………….…………………….………………..27
2.11. Manifestaciones extraarticulares ...….……………………………………………..29
2.12. Evolución de la AR y complicaciones………………….………………………….33
2.13. Diagnóstico………………………………….……………………..………………35
2.14. Diagnóstico diferencial…………………...…………………….….………………36
2.15. Pruebas de laboratorio pertinentes…………..…………………….….…………....37
2.16. Tratamiento farmacológico y complicaciones……….…………….….…………...42
2.17. Terapia no farmacológica…………………..……….……………….……..............44
2.18. Educación del paciente y consejos sobre el estilo de vida ………………………...45
2.19. Recomendaciones para los pacientes con AR leve o controlada……..……………45
2.20. Recomendaciones para los pacientes con síntomas y/o lesiones manifiesto………46
2.21. Importancia del reposo ……………………...…………………..…………………46
2.22. El ejercicio físico…………………….……………………………...……………..47
2.23. Fisioterapia…………………….…………………...………………………………48
2.24. Dispositivos ortopédicos……….………………………..………………………....49
2.25. Terapia farmacológica………….…………………………………..........................50
2.26. Los analgésicos…………………...…………………………………...…………...52
2.27. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)……………………………….…………52
2.28. Corticoides………………………………………………………………..………..53
2.29. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME)tradicionales.55
2.30. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) biológicos....56
2.31. Protectores gástricos………………………………………………….……...…….58
2.32. La cirugía……………………………………………………………….……...…..59
2.33. La artroscopia………………………………………………………….…………...61
2.34. Sinovectomía……………………………………………………………………….61
2.35. Artroplastia (colocación de prótesis articulares)…………………………………...62
2.36. Otros tipos de intervenciones quirúrgicas………………………………………….62
2.37. Características psicológicas del paciente con reuma……………………………....65
2.38. Tratamientos innovadores de AR……………………………………..……………67
2.39. Fármacos biológicos……………………………………………………………….67
2.40. Prevención de la AR………………………………………………….……….…...68
Capítulo 3. Método……………….………….…….……………………………..…...…..…69
3.1. Tipo de investigación ……….……………….………………………………………69
3.2. Operacionalización de variables …………………………...………………………...69
3.3. Técnicas de investigación ………………………………….……...…………………70
3.4. Cronograma de actividades por realizar…………...………………..……..................70
Capítulo 4. Resultados y discusión ……………………………………..……………………72
Capítulo 5. Conclusiones …………………………………………...………………………..79
Referencias……………………………………………………..……………………………..81
Apéndice ……………………………………………...…………...........................................83
Lista De Tablas
Lista De Figuras
Introducción
autoridades de Salud en nuestro país. De acuerdo con la OMS por cada 100.000 habitantes se
necesita un especialista en Reumatología, por lo tanto, el Ecuador requeriría de
aproximadamente 152 reumatólogos, cifra que al parecer tomará mucho tiempo en conseguirse
sabiendo que en la actualidad apenas contamos con 42 especialistas.
Por todas estas razones la AR debe ser considerada de tipo catastrófico por tratarse de una
enfermedad incapacitante y de alto impacto en individuo, en su familia y comunidad, como tal
debería ser incluida en los proyectos creados por las respectivas autoridades de Salud en nuestro
país. De acuerdo con la OMS por cada 100.000 habitantes se necesita un especialista en
Reumatología, por lo tanto, el Ecuador requeriría de aproximadamente 152 reumatólogos, cifra
que al parecer tomará mucho tiempo en conseguirse sabiendo que en la actualidad apenas
contamos con 42 especialistas.
¿Cuáles son los métodos diagnósticos más efectivos para confirmar la AR y las
diferencias en el manejo de la AR precoz y establecida?
1.2. Objetivos
Objetivo general
Describir los métodos de diagnóstico más efectivos y analizar las diferencias en el manejo de
la AR precoz y establecida, para así, proporcionar a los profesionales de la salud
recomendaciones clínicas con la mejor evidencia científica disponible para lograr el diagnóstico
y tratamiento de la artritis reumatoide, que contribuya en forma temprana a disminuir el daño
articular, la morbimortalidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Objetivos específicos
1.3. Justificación
COX-2, inducible y casi exclusiva de células inflamatorias estimuladas. Todos los (AINE)
disminuyen la inflamación y mejoran el dolor. En los ancianos los (AINE) tienen un riesgo
aumentado de toxicidad, por lo que se recomienda utilizarlos a las dosis más bajas, valorando de
forma individualizada el riesgo gastrointestinal, cardiovascular, hepático y renal.
A partir del mesodermo paraxial se forman las somitómeras que dan origen al mesénquima de
la cabeza y se organiza en somitas en los segmentos occipital y caudal. Cada somita posee un
esclerotoma, un miotoma y un dermatoma. Las somitas aumentan de 32 a 45 pares al final de la
5ta semana de gestación. En las crestas neurales, situadas en la porción lateral del tubo neural,
las células se diferencian en neuronas y glía del sistema nervioso periférico, simpático y
sensorial, esqueleto, tejido conectivo y músculo liso, condrocitos, osteocitos, melanocitos y
células de sostén de las células endócrinas.
El sistema óseo se desarrolla a partir del mesénquima que deriva del mesodermo de la cresta
neural. La columna vertebral y las costillas de los esclerotomas de los somitas. El cráneo tiene
una porción membranosa, neurocráneo, que forma la bóveda del cráneo y el condrocráneo que
forma la base de cráneo. Al término de la 4ta semana se observan los esbozos de las
extremidades en la región ventro-lateral corporal. El desarrollo del cartílago se realiza a partir del
esclerotoma, que forma un tejido laxo o tejido conectivo joven y se diferencia en: fibroblastos,
condroblastos y osteoblastos.
Las fibras del tejido conectivo son de tres tipos: fibras de colágeno, fibras reticulares y
fibras elásticas. De acuerdo con el grado de empaquetamiento de las fibras, se diferencia entre
tejido conectivo laxo y tejido conectivo denso.
El tejido conectivo denso irregular: en el que las fibras están dispuestas en direcciones no
paralelas, por ej. la dermis de la piel.
El conectivo denso regular: en el que las fibras corren paralelas, por ej. en los tendones.
Las propiedades de los componentes extracelulares son las que dan a los distintos tipos de
tejido conectivo sus características funcionales. Con su resistencia a la tracción y su elasticidad,
las fibras son la base de la función mecánica de sostén, mientras que el contenido líquido de la
matriz amorfa en el medio de transporte entre la sangre y las células del tejido. Las fibras de
colágeno son las más frecuentes del tejido conectivo, su principal función es fortalecer el tejido,
como son flexibles permiten cierto movimiento al tejido conectivo y al mismo tiempo tienen
gran resistencia a la tracción en sentido longitudinal.
Las fibras reticulares son muy delgadas y forman finas redes, en lugar de haces como las de
colágeno. Forman un reticulado fino muy relacionado con las células, así rodean a los adipocitos,
a las células del músculo liso y se encuentran por debajo del endotelio de los capilares, a los que
les da cierta rigidez; además forma el retículo del tejido linfoide y de la médula ósea y rodean las
células parenquimatosas de las glándulas; también forman parte de los epitelios en la lámina
reticular de la membrana basal.
Las fibras elásticas se ramifican y se anastomosan formando una red, son más numerosas y
eso la diferencia de las fibras de colágeno. Los tendones y los ligamentos tienes fibras elásticas.
Pueden estirarse hasta 150% su longitud original, para retomarla. En grandes cantidades, los
órganos consiguen sus propiedades elásticas necesarias. Todos los espacios entre los elementos
figurados del tejido conectivo, fibras y células, están ocupados por un material sin estructura: la
matriz amorfa, compuesta por agua, sales, sustancias de bajo peso molecular, proteínas que
fundamentalmente son proteoglucanos y glucosaminoglicanos, complejos macromoleculares de
proteína y polisacáridos, por ej. el ácido hialurónico que es el más abundante en el tejido
conectivo laxo.
La importancia biológica de la matriz amorfa está dada por la cantidad de proteoglucanos y el
ácido hialurónico que contiene, porque son los que proveen de la propiedad de gel viscoso
semifluido dentro del tejido conectivo laxo. El contenido de la matriz amorfa es secretado por los
fibroblastos. En el tejido conectivo hay distintos tipos de células: algunas son exclusivas o fijas
como fibroblastos y adipocitos y células libres o migrantes como los macrófagos, monocitos,
linfocitos, células plasmáticas, leucocitos, eosinófilos y mastocitos. Aunque la verdadera célula
del tejido conectivo es el fibroblasto. Las principales funciones del tejido conectivo consisten en
dar sostén mecánico y mitigar fuerzas, ser el medio para el intercambio de sustancias entre la
sangre y los tejidos, ser depósito, proporcionar protección contra los microorganismos invasores
y actuar en la reparación tras traumatismos.
La función de sostén y de cohesión se debe fundamentalmente al contenido de fibras: las
fibras reticulares sostienen los epitelios, forman la lámina reticular en la membrana basal bajo los
epitelios y rodean los capilares; las fibras de colágeno ligan los órganos y forman tabiques y
cápsulas, contribuyen a atenuar fuerzas, siendo componentes principales de tendones y
ligamentos; las fibras elásticas contribuyen a que los tejidos y órganos retomen su forma original
tras una deformación mecánica.
El tejido conectivo es el transportador de vasos en el organismo, siendo importante para la
nutrición de todas los demás tejidos; todas las sustancias que se intercambian entre la sangre y
los tejidos deben difundir a través de la fase acuosa de la matriz amorfa.
Este tejido juega un papel importante en la defensa del organismo contra la enfermedad, a
través de la matriz amorfa que representa cierta defensa contra la infección formando una barrera
mecánica estructural contra la diseminación de agentes patógenos. La inflamación es esta
reacción local de defensa del organismo frente acción lesiva; los mastocitos liberan histamina
como reacción al daño tisular, lo cual produce la dilatación de los capilares y vénulas por lo que
aumenta el volumen sanguíneo de la zona, como resultado se obtiene un edema local y la
migración de leucocitos (fundamentalmente granulocitos neutrófilos) en gran número desde la
sangre que atacan a bacterias y otras sustancias extrañas, fagocitándolas y digiriéndolas
intracelularmente; además se movilizan macrófagos del tejido conectivo y de la sangre, éstos
eliminan las células muertas, bacterias y resto de tejido por fagocitosis.
Una forma especializada de tejido conectivo es el cartílago hialino, compuesto por células
llamadas condrocitos, que están aislados en pequeños espacios de la matriz extracelular
compuesta por fibras ubicadas en una sustancia fundamental. No contiene vasos ni terminaciones
nerviosas, a excepción de las articulaciones y la nutrición de las células se produce por difusión a
través de la sustancia fundamental. Puede ser:
Otra forma especializada de tejido conectivo denso es el tejido óseo, compuesto células
llamadas osteoblastos que sintetizan y secretan la matriz ósea, que se calcifica dándole dureza.
Funciona como sitios de inserción y sostén del peso para los músculos y da cierta rigidez al
organismo, además tiene funciones de protección al rodear con una corza protectora al cerebro y
la médula espinal y parte de los órganos del tórax y el abdomen. La verdadera célula es el
osteocito y el osteoclasto es la célula que degrada al hueso.
Una capa de cartílago hialino cubre las superficies articulares de los elementos
esqueléticos, de modo que las superficies óseas no contactan entre sí en forma directa.
Dentro del área englobada por la cápsula o membrana sinovial, presentan estructuras
adicionales como discos articulares, habitualmente compuestos de fibrocartílago (que absorben
las fuerzas de compresión, ajustan los cambios en el contorno de las superficies articulares
durante los movimientos y aumenta el rango de movimientos que se pueden producir en las
articulaciones), almohadillas grasas (se sitúan entre la membrana sinovial y la cápsula y entran y
salen de estas zonas a medida que el contorno articular cambia durante el movimiento) y
tendones. Las áreas redundantes de membrana sinovial y de membrana fibrosa permiten mayor
movilidad en las articulaciones
Según la forma de las superficies articulares, pueden ser planas, en bisagra, en pivote,
bicondíleas (dos grupos de puntos de contacto), condíleas (elipsoideas), en silla de
montar y esféricas y glenoideas.
Según su movimiento, son uniaxiales (movimiento en un plano), biaxiales (movimiento
en dos planos) y multiaxiales (movimiento en tres planos).
Según la Organización Mundial de la Salud, los años entre 2000 y 2010 fue denominado
“la década de los huesos y las articulaciones”, debido a del aumento de notificaciones de
enfermedades reumáticas y la consiguiente impacto social y económico de este aumento de la
prevalencia (GOMES; PERES,2012). La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria
autoinmune que caracterizado por la afectación sistémica del tejido conjuntivo de las
articulaciones corporal. Las repercusiones de la enfermedad se dan principalmente en estructuras
tendinosos, articulares y periarticulares, dando lugar a importantes limitaciones funcionales.
Aunque su etiología sigue siendo desconocida, se cree que existe un conjunto de factores
que pueden favorecer su desarrollo, como la predisposición genética, cambios hormonales e
influencias ambientales (CARVALHO et al., 2014). En cuanto a la etiología, Rodríguez y
Teixeira (2005) informaron que esto, aunque desconocido, ya presenta evidencia considerable de
que se inicia a través de procesos autoinmunes. Estos procesos inflamatorios son cíclicos,
provocando la progresión de la enfermedad y, en consecuencia, su cronicidad Por este motivo se
recomienda que el tratamiento se realice en un temprano, previniendo la progresión a
deformidades, incapacidad laboral y pérdida de la calidad de vida de las personas afectadas.
Además del impacto en la salud y calidad de vida de las personas, la Artritis reumatoide
es responsable de los altos costos de tratamiento en la red pública de salud, así como en la
Seguridad Social, donde un gran número de absentismo y jubilaciones por pérdida de capacidad
laboral (DE AZEVEDO et al., 2008). Con base en el impacto socioeconómico que ofrece la
enfermedad, el Servicio Nacional de Salud inició la dispensación gratuita de medicamentos para
el tratamiento de la Artritis Reumatoide, lo que redujo gran parte de los gastos relacionados con
admisiones hospitalarias y abordajes farmacológicos en los centros de salud (GOMES et al.,
2017).
Desde un punto de vista epidemiológico, la prevalencia de la Artritis Reumatoide es 0,5 a
1% de la población mundial, excepto los asiáticos. Aparece la ocurrencia mayor en mujeres que
en hombres, con una proporción de 2:1. Hay algunos factores que influyen en un peor
pronóstico, a saber: sexo, antecedentes familiares, presencia de nódulos reumatoides,
polimorfismo en la 3ra región cadena beta del antígeno HLA-DR4 hipervariable, afectación
extraarticular, constantes procesos inflamatorios, bajo nivel educativo y socioeconómico y
presencia de erosión articular (PERRAZIO, 2012).
Para Schnornberger, Jorge y Wibelinger (2017), la AR puede presentarse en todos grupos
étnicos, afectando principalmente a mujeres entre 20 y 60 años. LA progresión de la edad
también se convierte en un factor predisponente. Las diferencias observadas en relación con el
sexo tienden a disminuir con el avance de la edad, lo que dificulta el diagnóstico, ya que esta
Los factores que pueden aumentar el riesgo de padecer artritis reumatoide incluyen:
El sexo. Las mujeres son más propensas que los hombres a desarrollar artritis reumatoide.
Edad. La artritis reumatoide se puede producir a cualquier edad, pero más frecuentemente
comienza a mediana edad.
Sobrepeso. Las personas que tienen sobrepeso parecen presentar un mayor riesgo de
desarrollar artritis reumatoide.
2.8. Etiopatogenia
Las tres primeras son fases preclínicas de la enfermedad, en la cuarta fase hay
sintomatología, pero no se detecta inflamación, en la quinta ya es posible detectar la
inflamación y es en la sexta fase en la que ya se puede establecer el diagnóstico de artritis
reumatoidea.
genera anticuerpos. En el complejo inmunológico hay células de tejido humano, mezclado con
bacterias, virus, u hongos, todo apelmazado con las coaliciones de anticuerpos y antígenos. Estas
masas circulando en el torrente sanguíneo en condiciones normales deben ser retiradas por la
acción de los macrófagos en el bazo; de no darse esa limpieza, seguirán circulando hasta
quedarse atrapadas en algún tejido: el pulmón, la piel, el riñón o las articulaciones.
Al inicio se produce inflamación y daño del tejido; el deterioro progresa hasta generar lo que
conocemos como enfermedad autoinmune. Exactamente donde se deposita un complejo
inmunológico depende de la naturaleza del antígeno. En el caso de la artritis reumatoidea hay
una afinidad con los tejidos articulares. Los complejos inmunológicos pueden formarse por la
acción de infecciones persistentes y crónicas, infecciones latentes, recurrentes y no resueltas.
Parejamente un estado de tensión emocional descompone la inmunidad, pudiendo abrir la puerta
a una infección crónica o crear anticuerpos defectuosos.
La activación de la inmunidad innata o inespecífica es probablemente el proceso inicial de la
artritis reumatoidea, seguido por la formación de autoanticuerpos: anticuerpos antiproteínas
citrulinadas; factor reumatoide y su presentación antigénica por parte de células presentadoras de
antígenos. Estas células migran hacia los órganos linfoides centrales. Una vez allí, las células
presentadoras de antígenos presentan una gran variedad de antígenos a las células T, que pueden
activar las células B y/o pueden migrar de nuevo a la Página 9 de 48 membrana sinovial,
perpetuando y reactivando el daño. Una vez que el proceso autoinmune se ha establecido, la
sinovitis de la artritis reumatoidea se organiza como tejido invasivo que puede degradar el
cartílago y el hueso. Es poco probable que exista un único “antígeno reumatoide”. En su lugar,
un amplio espectro de antígenos específicos de la articulación, colágeno de tipo II o antígenos
citrulinados no específicos serían los responsables.
Uno de los hallazgos en la histopatología de la artritis reumatoidea es la generación de
nuevos vasos sanguíneos sinoviales que se acompañan con el trasudado de fluido y la
transmigración de linfocitos en la sinovial y de polimorfonucleares al líquido sinovial. A medida
que los nuevos vasos se desarrollan, las citoquinas producidas en la membrana sinovial en
respuesta al factor de necrosis tumoral activan las células endoteliales, lo que facilita la
diapédesis y la extravasación de células en la membrana sinovial. La cascada de citoquinas
proinflamatorias reguladas entre sí desempeña un papel clave en la iniciación y perpetuación de
óxido nítrico, neuropéptidos y metabolitos del ácido araquidónico pueden desempeñar un papel
que contribuye a la patogénesis de la artritis reumatoidea.
Signos físicos.
En el 75% de los pacientes en los primeros meses se establece una poliartritis simétrica
que compromete tanto a articulaciones pequeñas como grandes, siendo frecuente la afectación de
manos, muñecas y pies. Las siguientes fotos muestran las manos de nuestros pacientes con
artritis reumatoidea. Se puede distinguir diferentes grados de afectación. La artritis reumatoidea
puede manifestarse con signos de inflamación en una o dos articulaciones durante un período
prolongado.
Cuando el comienzo es mono u oligo-articular, es decir con inflamación en una o en menos de
cuatro articulaciones, se afecta la rodilla, en un 50%, siguiendo en orden de frecuencia muñecas,
tobillos y hombros.
Los signos clásicos de la inflamación sobre: tumefacción, dolor, rubor y calor. El dolor a
la palpación y con los movimientos indica la presencia de sinovitis: poniendo una mano sobre la
articulación cuando se le pide movilidad de la misma, se detecta una crepitación fina cuando hay
una proliferación sinovial y crujidos cuando hay destrucción del cartílago articular. Hay un
aumento de la temperatura cutánea a nivel de las articulaciones afectadas. Las deformidades
articulares ocurren a consecuencia de la inflamación crónica y persistente. Contribuyen distintos
factores:
a) Manifestaciones cutáneas
c) Manifestaciones musculares
- Es común la atrofia muscular por desuso y puede haber una miopatía asociada al uso
prolongado de esteroides; sin embargo, se ha descripto una miopatía intersticial leve
detectable por electromiografía en pacientes que no recibían esteroides.
d) Manifestaciones oculares
f) Manifestaciones respiratorias
- Son comunes las lesiones del pulmón y la pleura; pueden desarrollarse nódulos
reumatoideos en la pleura y/o en el parénquima, generalmente asociados a altas
concentraciones de factor reumatoideo, pudiendo ser únicos o múltiples, su imagen
radiológica es similar a la de los tumores primitivos o metastásicos, que algunas veces
persisten sin cambios, otras se agrandan en forma lenta y progresiva, se cavitan o
desaparecen espontáneamente.
- La enfermedad pulmonar reumatoidea se caracteriza por fibrosis intersticial difusa, más
prominentes en las bases pulmonares, se asocia a una disminución de la función
respiratoria, puede haber disnea, tos, esputos; en la progresión se observa en la
radiografía una imagen en panal de abejas, con formaciones quísticas y fibrosis.
- La enfermedad pleural es frecuente con efusiones pleurales asintomáticas o
engrosamiento residual de la pleura; el líquido pleural es exudativo, con proteínas y
células aumentadas con la glucosa disminuida; el factor reumático es positivo.
g) Manifestaciones cardíacas
h) Manifestaciones gastrointestinales
- Pueden encontrarse lesiones por diferentes causas neuropatías por atrapamiento, debidas
a la compresión de troncos nerviosos, por ej. síndrome de túnel carpiano
- Síndromes radiculares secundarios a lesiones de columna cervical, siendo la subluxación
de occípito-atloidea causa de muerte súbita -neuropatías periféricas con manifestaciones
sensitivas y/o motoras, que se presentan como una mononeuritis múltiple.
j) Manifestaciones renales
A. Curso intermitente (15-20%), con periodos de remisión parcial o total, pero en cada
episodio sucesivo de inflamación va aumentando el número de articulaciones inflamadas
B. Curso remitente (10%), con periodos de remisión de la enfermedad prolongados
C. Curso progresivo (65-70%), el más frecuente con afectación aditiva de articulaciones;
una proporción elevada de pacientes desarrolla limitaciones funcionales y la mitad de
todos ellos pierde capacidad de trabajo dentro de los primeros diez años de evolución de
la enfermedad, con importantes consecuencias socioeconómicas mayores, que se añaden
al problema de salud como tal, e influyen en la calidad de vida.
Los estudios de mortalidad muestran que las causas de muerte en pacientes con artritis
reumatoidea son similares a las de la población general, pero aparecen a una edad más temprana,
posiblemente por tratarse de una enfermedad crónica con afectación sistémica y por los efectos
adversos de los fármacos. Las causas de muerte según Turrión Nieves et al. (2017) en la artritis
reumatoidea son: en primer lugar, las enfermedades cardiovasculares (42%); en segundo lugar,
los procesos infecciosos (9%); en tercer lugar, las enfermedades renales (8%); en cuarto lugar,
las enfermedades pulmonares (7%) y por último las enfermedades gastrointestinales (4%).
Pueden ser debidas a la progresión de la artritis reumatoidea, a circunstancias concurrentes o a
toxicidad de los fármacos utilizados en el tratamiento. Así puede ocurrir que, si el tratamiento es
poco efectivo y no se sigue un control estricto de la actividad, el paciente presente como
complicación secuelas que funcionalmente limiten la acción de las articulaciones y estructuras
afectadas. En el polo opuesto podremos encontrar que pacientes con inmunosupresión intensa
sufran como complicaciones infecciones oportunistas.
En cuanto a las complicaciones y/o secuelas debidas a la propia enfermedad a nivel de cada
articulación, se ha expuesto con anterioridad en las manifestaciones clínicas articulares. Especial
interés presenta la afectación atlanto axoidea, ya que la clínica de este proceso avanzado es una
tetraparesia lentamente progresiva o episodios de disfunción medular con compromiso de las
arterias vertebrales; la inestabilidad a nivel de esta articulación puede llevar a casos fatales en los
que un traumatismo no necesariamente de mucha intensidad conlleve una sección medular. La
osteoporosis debida a la propia enfermedad y a otros factores concomitantes predispone a la
presencia de fracturas espontáneas o con traumatismos de bajo impacto, considerándose pues una
complicación asociada.
Las complicaciones debidas a la toxicidad o a la inmunosupresión de los fármacos se tratan
en el capítulo siguiente. La inflamación y el dolor, alteran la capacidad funcional del paciente y
por lo tanto, dificultan la realización de multitud de actividades de su vida diaria tanto de tipo
laboral, de ocio como de relaciones sociales. Unas de las áreas más afectadas suelen darse en el
ámbito de familiar y de pareja, tanto por el continuo cuidado que un paciente puede llegar a
requerir con el tiempo, como en otras áreas relacionadas debido a un mal afrontamiento de la
enfermedad o en relación con las alteraciones sexuales en la vida de pareja (dolor, rigidez
articular, disminución de la líbido, cansancio, etc).
Existe una gran repercusión socioeconómica asociada a la artritis reumatoidea por diversos
motivos: la edad de inicio de la enfermedad, la inflamación y el dolor articular lo cual tiene un
gran impacto en la vida laboral de las personas. El impacto económico de esta enfermedad se
refleja tanto en los costes directos (uso de los servicios de salud, medicamentos, ayudas técnicas
y adaptación del hogar e incluso institucionalización en caso necesario), como en los costes
indirectos (pérdida de productividad por incapacidad temporal, permanente o muerte prematura).
Existen estudios en los que se ha encontrado que la media de gasto anual de pacientes
diagnosticados de artritis reumatoidea era dos o tres veces más alta con respecto a población
general.
2.13. Diagnostico
sirva para diagnosticar artritis reumatoidea. El diagnóstico de la artritis reumatoidea en las fases
iniciales es uno de los pilares del control de la enfermedad, por lo tanto, ante la presencia de una
“artritis de reciente comienzo” se recomienda un abordaje sistemático y bien planificado (Nies et
al., 2014). Es por tal motivo que en la actualidad se está empleando ampliamente los
denominados criterios de clasificación para diagnosticar artritis reumatoidea y permitir una
intervención temprana eficaz.
Los pacientes que cumplen criterios clínicos de artritis reumatoidea suelen ser sumamente
heterogénea y se utilizan sobre todo la presencia de anticuerpos como el anticuerpo anti-péptidos
citrulinados y factor reumático para poder diferenciar estos grupos. Ambos anticuerpos además
del valor diagnóstico tienen valor pronóstico evolutivo, ya que se asocia a enfermedad más
grave, con más extensión del compromiso articular, mayor destrucción y discapacidad. El factor
reumático es un anticuerpo de la sangre, que se encuentra aproximadamente en el 80% de los
pacientes con artritis reumatoidea en el tiempo, pero en tan solo un 30% al inicio de la artritis.
Los anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados se encuentran en el 60% a 70% de los
pacientes con artritis reumatoidea.
También se pueden encontrar los anticuerpos en personas que no presentan síntomas
clínicos de la artritis reumatoidea. El factor reumático puede aparecer en personas mayores
sanas, pero a títulos bajos, y en pacientes con otras patologías como el lupus, las infecciones
crónicas y las neoplasias. Es más frecuente encontrar factor reumático en sangre de personas
sanas que anticuerpos anti-péptidos citrulinados.
Así, podemos concluir que un antígeno citrulinado es muy importante en esta enfermedad ya
que cualquier péptido o proteína citrulinada será reconocida por los anticuerpos presentes en el
suero de un paciente con AR. Los primeros péptidos citrulinados lineales no mostraban una gran
sensibilidad y basándose en esta suposición, Van Venrooj y su grupo de estudio desarrollaron un
péptido cíclico citrulinado de primera generación (CCP-1), derivado de la filagrina. Estos se
implementaron en la técnica ELISA y se obtuvieron resultados que tenían una sensibilidad de
alrededor del 68% (similar a la especificidad de la RF) y una especificidad de alrededor del
100%.
Debido a su homología con la filagrina, se seleccionaron nuevos péptidos con residuos de
citrulina que reaccionaban con sueros de pacientes con AR, a los que se denominó CCP-2
(segunda generación de péptidos citrulinados cíclicos). Estos también se implementaron en la
técnica ELISA, lo que permitió obtener resultados con una sensibilidad superior a la prueba
anterior, manteniendo la especificidad.
Más recientemente, se introdujo un nuevo método ELISA que utiliza como antígeno un
nuevo péptido citrulinado al que llamaron de tercera generación. Sin embargo, los estudios nos
muestran que no funcionan mejor que CCP-2 (17 y 18).
Alta sensibilidad;
Alta especificidad;
Detección temprana;
Habilidad para predecir;
Seguimiento del tratamiento.
El CCP cumple todas estas características excepto la última, ya que aún no se evidencia su
utilidad en la monitorización durante el tratamiento. La Tabla 5 muestra la comparación de CCP-
1 y CCP-2 en términos de sensibilidad y especificidad.
N Sensibilidad Especificidad
Anti CCP-1 2.234 53-54% 96-97%
Anti CCP-2 6.125 68-68,5% 95-97%
Nota: Ejemplo de algunos anticuerpos según la sensibilidad y especificidad par la A.
CCP en un estadio temprano de la AR, se demostró que, efectivamente, alrededor del 2-5% de
los pacientes que acuden al reumatólogo tienen anticuerpos anti-CCP positivos. Estos mismos
anticuerpos son posibles de detectar incluso 14 años antes de cualquier síntoma, en comparación
con RF, que solo es posible detectar 10 años antes de cualquier síntoma.
También se ha demostrado que los pacientes al inicio de la enfermedad que dan positivo a
anticuerpos anti-CCP presentan mayor daño radiográfico, valores más elevados de proteínas de
fase aguda y mayor número de articulaciones afectadas tras tres años de seguimiento que
aquellos con negativo. anticuerpos Estudios recientes también muestran que la presencia de
anticuerpos anti-CCP y la inflamación articular persistente o la mala respuesta al tratamiento
tienen un valor predictivo similar del pronóstico radiológico. Aquí entendemos que los
anticuerpos anti-CCP se correlacionan con el desarrollo de lesiones articulares erosivas y, más
recientemente, se asocian con el desarrollo de manifestaciones extraarticulares, aunque con
menor frecuencia que la RF.
Las visitas de control constituyen un pilar central del tratamiento, ya que permiten al
reumatólogo evaluar la evolución de la enfermedad, valorar los resultados del tratamiento e
indagar sobre la presencia de efectos adversos provocados por los medicamentos. Durante estas
vistas, que se programan con una periodicidad ajustada a las circunstancias de cada caso en
particular, el reumatólogo interrogará y examinará al paciente y, si lo juzga oportuno, solicitará
análisis de sangre, radiografías u otras exploraciones complementarias.
Debe quedar claro que en ningún caso la terapia no farmacológica puede sustituir a la
farmacológica, que es la que puede modificar el curso de la enfermedad y, por lo tanto,
constituye el pilar fundamental del tratamiento de la AR. Es más: gracias a la nueva medicación
disponible para el tratamiento de la AR, se está consiguiendo mejorar de forma remarcable el
pronóstico y la calidad de vida de las personas afectadas, con lo que el papel de la terapia no
farmacológica empieza a ser menos importante de lo que era hace tan sólo unos años.
La terapia no farmacológica incluye un amplísimo abanico de recomendaciones generales
y terapias complementarias con objetivos tan variados como adaptar los hábitos de vida a las
capacidades del paciente, aliviar y/o saber convivir con el dolor, mejorar la flexibilidad de las
articulaciones o sentirse con más energía y optimismo
Es conveniente que todas las personas con AR conozcan, ya desde el momento del
diagnóstico, cuáles son los aspectos más relevantes de su enfermedad y las repercusiones que
ésta puede tener en sus vidas, pues ello les permitirá participar de forma activa y eficaz en la
toma de decisiones. Así, la «educación del paciente» es una de las tareas a la que se consagra el
equipo asistencial desde las primeras fases de la enfermedad. Una vez establecido el diagnóstico
y perfilado el pronóstico, el equipo asistencial informará al paciente acerca de las características
de la enfermedad y recabará información sobre sus circunstancias particulares, como su situación
laboral, sus hábitos de vida o el apoyo familiar y social con el que cuenta.
De esta manera, con la participación por parte del paciente, se esboza un «plan de
tratamiento» a medio y largo plazo. Un plan en el que, además de contemplarse la terapia
farmacológica, se individualizan las recomendaciones generales y se sugieren las terapias
complementarias potencialmente convenientes según la gravedad de las manifestaciones y las
circunstancias personales.
remisión (ausencia de dolor, rigidez e inflamación articular) y no presentan daño articular, las
recomendaciones referentes a la salud son similares a las de la población general:
2.20. Recomendaciones para los pacientes con síntomas y/o lesiones manifiestas
También suele resultar conveniente realizar ciertos tipos de ejercicios específicos para las
articulaciones afectadas. Así, los ejercicios «isométricos», en los que se contrae un músculo sin
que se mueva la articulación implicada (por ejemplo, manteniendo una pierna extendida sin
moverla), sirven para fortalecer la musculatura sin sobrecargar la articulación. O así también, los
ejercicios «dinámicos», en los que se efectúa repetidamente todo el movimiento que consiente
una articulación hacia una y otra dirección (por ejemplo, flexionar y estirar el brazo
alternativamente), pueden ser de utilidad para prevenir la limitación del movimiento (en este
caso, del codo).
2.23. Fisioterapia.
complemento del tratamiento farmacológico y del ejercicio físico, ya que sólo tienen un efecto
puntual y pasajero.
deformaciones, como por ejemplo plantillas para los pies, suelen ser necesarios durante períodos
de tiempo muy prolongados.
Algunos de estos dispositivos sólo se utilizan para realizar ciertas actividades. Así, a
veces se recomienda el uso de un bastón para evitar la sobrecarga de las rodillas y las caderas al
caminar, o el de una rodillera para subir y bajar escaleras o realizar alguna actividad deportiva.
Tabla 7. Otros tipos de beneficios del ejercicio físico en personas con AR.
Beneficios del ejercicio físico en las personas con AR
Inmovilizar temporalmente un determinado segmento esquelético, por ejemplo, un dedo,
una mano, una pierna o el cuello.
Evitar la sobrecarga de una determinada articulación, en particular los tobillos, las rodillas
y las caderas.
Acelerar la recuperación funcional de una articulación con limitaciones en la movilidad.
Evitar la adopción de las denominadas «posiciones viciosas».
Prevenir el desarrollo de deformidades esqueléticas.
Nota: Destaque de los principales tipos de ejercicios físicos para personas con AR.
La terapia farmacológica constituye la base del tratamiento de la AR. Sus objetivos son
aliviar los síntomas, conseguir la interrupción de la actividad inflamatoria, prevenir las lesiones
articulares y evitar la pérdida de función articula. Los principales fármacos que se utilizan en el
tratamiento de la AR son los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los
corticoides, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) tradicionales
y los FAME biológicos. Las lesiones articulares propias de la AR comienzan a desarrollarse ya
durante los primeros dos años de la enfermedad. Por ello, es aconsejable iniciar la terapia
farmacológica de forma precoz, idealmente durante los primeros meses tras la aparición de los
síntomas iniciales, sobre todo con los FAME, ya que con ello se puede mejorar de forma muy
notable el pronóstico y la calidad de vida del paciente.
La terapia farmacológica de la AR puede llegar a ser muy compleja, pues tiene que
ajustarse a la evolución de la enfermedad, a las circunstancias en las que se encuentre el paciente,
a los resultados alcanzados con los tratamientos previos y a la eventual aparición de efectos
adversos o existencia de contraindicaciones. Utilizar de forma adecuada la medicación implica,
sobre todo, no automedicarse, es decir, no tomar nunca los medicamentos sin tener en cuenta las
prescripciones e indicaciones del facultativo. Es especialmente importante que el paciente nunca
suspenda por su cuenta el tratamiento con corticoides o con FAME, puesto que ello podría
reducir notablemente la eficacia de la terapia e incluso dar lugar a la aparición de efectos
adversos.
No automedicarse significa no tomar decisiones sobre la medicación al margen del
facultativo, pero ello no implica desconocer la medicación que se toma. Muy al contrario, es
conveniente que las personas con AR se familiaricen con los medicamentos que probablemente
tendrán que utilizar durante prolongados períodos de tiempo: que sepan qué se espera de ellos,
cómo y en qué momentos del día deben tomarlos, cuáles fármacos no se pueden combinar entre
sí o cuáles son sus principales efectos adversos.
En las visitas de control, el reumatólogo recabará información sobre todas las variables
relacionadas con el tratamiento, haciendo hincapié en la terapia farmacológica. Así pues, estas
visitas brindan el marco idóneo para que el paciente plantee todas las dudas e inquietudes que
pueda tener en relación con la medicación que está tomando.
Los AINE no selectivos se vienen utilizando desde hace décadas, y entre ellos se encuentran
el ácido acetilsalicílico (aspirina), el ibuprofeno, el diclofenaco, el naproxeno y la indometacina.
Por su parte, los «AINE selectivos» se denominan así porque actúan de forma específica sobre
una enzima denominada ciclooxigenasa-2 (COX-2) que participa en el proceso inflamatorio.
Entre estos fármacos se encuentran el colecoxib, el rofecoxib, el valdecoxib y el etoricoxib.
Ambos tipos de AINE son igualmente eficaces en el alivio del dolor y en la reducción de la
inflamación, aunque los AINE selectivos generan menos efectos adversos gastrointestinales que
los AINE no selectivos, por lo que se indican en las personas con AR que ya presentan este tipo
de problemas.
Los AINE pueden dar lugar a una amplia gama de efectos adversos. Algunos de ellos son
irrelevantes o extremadamente infrecuentes, mientras que otros aparecen con más frecuencia o
pueden ser más graves, sobre todo en determinados tipos de pacientes, en quienes, precisamente
por ello, no están recomendados. Entre los principales efectos adversos que pueden provocar los
AINE destacan las molestias digestivas, la úlcera gastrointestinal, las hemorragias digestivas, la
retención de líquidos, la hipertensión arterial, algunos trastornos hepáticos y las reacciones
alérgicas.
2.28. Corticoides
Tabla 10. Cuadro resumen sobre las infiltraciones articulares por corticoides.
Infiltraciones articulares con corticoides
La inyección de corticoides directamente en el interior de una articulación y los tejidos
que la rodean es un procedimiento utilizado con bastante frecuencia en el tratamiento de
la AR. Su finalidad es disminuir la inflamación, el dolor articular y la rigidez en alguna
articulación que se encuentra notablemente afectada y no responde bien a la terapia
farmacológica por vía oral. Se trata de un procedimiento sencillo que se lleva a cabo de
forma ambulatoria, no requiere una preparación especial, no entraña riesgos mayores y
suele resultar muy eficaz, aunque sus efectos son temporales. Se considera que una misma
articulación no debería infiltrarse más de una vez cada tres meses y que las inyecciones
ejemplo los AINE, no deben tomarse con el estómago vacío, sino después del desayuno o de las
comidas, para facilitar que se disuelvan antes de contactar con la pared gástrica. Por su parte, los
corticoides también pueden generar efectos adversos gastrointestinales, concretamente porque
aumentan la secreción ácida del estómago, algo que no sólo ocurre cuando se toman por vía oral,
sino también cuando se administran mediante inyecciones.
En cualquier caso, cuando una persona tiene que seguir tratamientos intensos o
prolongados con medicamentos que pueden generar efectos adversos de los ya señalados, es
habitual que se prescriba algún fármaco «protector gástrico» para prevenir esta eventualidad,
especialmente si existen antecedentes de gastritis o úlcera gastroduodenal. Los protectores
gástricos más utilizados en la actualidad son el omeprazol y derivados. Estos fármacos
disminuyen la secreción de ácido por parte de la propia pared del estómago, alivian la sensación
de pesadez estomacal después de las comidas, evitan en muchos casos las náuseas y los vómitos,
y previenen el desarrollo de erosiones o úlceras. Otro protector gastrointestinal bastante utilizado
es el misoprostol, que es especialmente efectivo en la prevención de las hemorragias
gastrointestinales en las personas que siguen un tratamiento prolongado con AINE.
2.32. La cirugía
Lógicamente, la cirugía no está indicada en todos los pacientes con AR, sino sólo en
aquellos que reúnen unas ciertas características relacionadas con la edad, el estado físico, la
ocupación o el estilo de vida, en quienes una determinada técnica quirúrgica puede ofrecer una
mejoría clara y previsible. Así, antes de indicar una intervención quirúrgica, el reumatólogo
explicará al paciente los beneficios y riesgos que conlleva el tipo de intervención sugerida y
solicitará interconsultas con el cirujano ortopédico y el médico rehabilitador.
Existe una gran diversidad de técnicas quirúrgicas utilizadas en pacientes con AR. Las
más sencillas pueden llevarse a cabo mediante una «artroscopia», es decir, a través de un tubo
que se introduce en la articulación, pero muchas otras, como ocurre con el reemplazo de una
articulación natural por una prótesis, es necesario proceder a una intervención quirúrgica
convencional, en la que se debe realizar una incisión amplia para poder actuar sobre los tejidos
afectados.
En general, una vez superado el período posquirúrgico inmediato, el paciente regresa a
casa y comienza la recuperación. En esta etapa, bajo la indicación del médico rehabilitador, el
paciente deberá seguir un plan de ejercicios y reposo que ayudará a normalizar la función
articular. Como ocurre en otras vertientes del tratamiento de la AR, es muy aconsejable que el
paciente se interese y conozca las opciones quirúrgicas que tiene a su disposición, puesto que es
él quien realmente conoce cuál es el impacto que está teniendo la enfermedad en su vida
cotidiana y quien, a fin de cuentas, deberá evaluar los riesgos y beneficios particulares que
conlleva toda operación.
Tabla 15. Cuadro resumen sobre la precocidad de lo tratamiento para evitar una posible
cirugía.
El tratamiento precoz y eficaz evita la cirugía
Hace algunos años se consideraba que más de un tercio de las personas con AR
necesitarían someterse a uno u otro tipo de intervención quirúrgica a lo largo de la vida.
Sin embargo, hoy en día, gracias a que cada vez más pacientes con AR se benefician de un
diagnóstico precoz e inician un tratamiento con medicamentos muy eficaces en las fases
tempranas de la enfermedad, es muy probable que las indicaciones quirúrgicas se
reduzcan notablemente.
Nota: Aquí está demostrado un resumen den posible tratamiento precoz para evitar futuras
cirugías.
2.33. La artroscopia.
2.34. Sinovectomía
sigue siendo común efectuarla de forma complementaria cuando se lleva a cabo una cirugía
convencional para reparar los tendones u otras estructuras vecinas.
Por el contrario, últimamente se está difundiendo un procedimiento equivalente, conocido
como «sinovectomía isotópica o radiactiva», que consiste literalmente en la destrucción de la
membrana sinovial inflamada mediante la introducción de sustancias radiactivas en el interior de
la articulación.
procedimiento que requiere una evaluación aún más meticulosa que la colocación de la primera
prótesis, pero que incluso así está indicado en muchos casos.
sustitución de la cadera
• Sinovectomía o extirpación de la membrana
Rodillas sinovial
• Artroplastia o colocación de una prótesis en
sustitución de la rodilla
• Artrodesis o fusión de los huesos de las
Tobillos articulaciones del tobillo
• Reparación del tendón de Aquiles
• Extirpación de las cabezas de los huesos de
Pies las bases de los dedos
• Extirpación de hallux valgus (juanetes)
Nota: en esta tabla está demostrado todos los tipos de cirugías según las localizaciones afectas
por la artritis reumatoide.
interior se compensa con la práctica del deporte y una gran actividad corporal que, en realidad,
sólo pretende disimular (mecanismo de defensa) la instintiva rigidez y son restrictivos en su
expresión de emociones e incapaces de expresar sentimientos de ira.
Una revisión de los estudios científicos realizados permite señalar que existe un patrón de
emocionalidad negativa en pacientes con artritis reumatoidea, caracterizado por una marcada
sintomatología depresiva y ansiosa, superior en ambos casos a la experimentada por la población
normal, así como altos niveles en la experiencia de ira, que se expresan preferentemente de
forma interna (Redondo y Miguel-Tobal, 2001).
“El reumático no puede realizar sus agresiones o no las reprimiría y bloquearía, pero,
puesto que existen, producen en él un fuerte sentimiento de culpabilidad que se traduce en
generosidad y abnegación. Se produce una peculiar combinación de altruismo y deseo de
dominio del otro que ya Alejandro Magno definió acertadamente como “benévola tiranía”.
Habitualmente, la enfermedad se manifiesta cuando, en virtud de un cambio de vida, se pierde la
posibilidad de compensar los sentimientos de culpabilidad por medio del servicio. También el
abanico de los más frecuentes síntomas secundarios muestra la importancia capital de la
hostilidad reprimida, son ante todo dolencias de estómago e intestinos, síntomas cardíacos,
frigidez e impotencia, acompañadas de angustia y depresión. La poliartritis afecta casi al doble
de mujeres que de hombres y es que las mujeres tienen más dificultades para asumir
conscientemente sus impulsos agresivos.”
El conflicto tendrá que ver con culpa, “crítica hacia sí mismo y hacia los demás”: las
personas que padecen artritis suelen ser muy críticas con ellas mismas y sobre todo con los
demás; también tienen tendencia en quedarse en lo negativo y se trata de personas que no se
sienten amadas enfrentando un “conflicto de desvalorización. Respecto de su profesión,
enfrentan un “conflicto de ira y rabia”. Y será durante la fase de reparación de la desvalorización
que aparece la artritis, entonces con ese dolor la persona podría podemos desvalorizarnos de
nuevo, con lo cual la recidiva es el destino forzoso, inexcusable e ineludible.
La singularidad psíquica acompañante que se manifiesta por definición en las personas
alcanzadas por una enfermedad autoinmune es la (o las) idea(s) obsesiva(s) a la(s) cual(es) se
pueden considerar casi como patognomónicas. Estas enfermedades aparecen casi siempre en
personalidades con un YO fuertemente marcado, que buscan absolutamente trazar su propio
camino en la vida. Estas personas quieren desmarcarse de caminos supuestamente trillados, pero
no pueden lograrlo en su totalidad porque se lo impiden sus propias obsesiones, a veces muy
conservadoras.
Los especialistas reumatólogos aseguran que la innovación en los tratamientos para la artritis
reumatoidea (AR) produce un aumento progresivo de la tasa de remisión, mejorando
notablemente la calidad de vida de los pacientes.
“A lo largo de la historia del tratamiento de la enfermedad hemos tenido varios hitos: desde la
aparición de los primeros tratamientos modificadores de la enfermedad, seguidos de los
medicamentos biológicos (que permitieron un cambio abrupto en el pronóstico de la enfermedad,
evitando o retrasando la discapacidad), hasta el día de hoy, en donde contamos con nuevas
pequeñas moléculas de administración oral. Estos avances permiten personalizar cada vez más
los tratamientos y aumentar el acceso y la adherencia”, afirmó a Infobae la doctora María Celina
De la Vega, vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR).
Durante el Congreso Europeo de Reumatología (EULAR 2020), que se realizó de forma virtual
del 3 al 6 de junio, se presentaron entre otras novedades, nuevos resultados de uno de los
tratamientos orales inhibidores de JAK disponibles en el país. “Hemos desarrollado cinco
ensayos clínicos con Upadacitinib de distintas poblaciones de pacientes, comparados con otros
tratamientos previos, y hemos notado que después de tres meses con esta nueva terapia, la tasa de
remisión alcanza el 30%. Existe una mejora significativa en lo que le podemos ofrecer a los
pacientes porque en tres meses, tres de cada diez pacientes, en todas las poblaciones estudiadas,
pueden lograr la remisión de la enfermedad y a medida que se continúe el seguimiento, habrá
más pacientes que lo logren”, aseguró a Infobae la doctora Aileen Pangan, médica reumatóloga y
directora de Inmunología Clínica y Desarrollo de AbbVie.
Las terapias biológicas han supuesto un gran avance en el manejo clínico de la Artritis
Reumatoide. Son fármacos producidos a partir de células y que actúan a nivel del sistema
inmunológico limitando la inflamación, reduciendo así los signos y síntomas, y retrasando la
progresión de la enfermedad. Frecuentemente, las Terapias Biológicas son prescritas en
combinación con otros Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs). Existen varios
tipos de fármacos biológicos utilizados en AR:
Inhibidores del TNF: actúan bloqueando el TNF (Factor de Necrosis Tumoral), una de las
principales moléculas que intervienen en el proceso inflamatorio. Algunos ejemplos de
este grupo de fármacos son etanercept, (original y biosimilar), infliximab (original y
biosimilar), adalimumab, certolizumab pegol y golimumab.
Fármacos que actúan sobre las células B y T: los linfocitos B y T son los principales tipos
celulares implicados en el proceso inmunológico. En esta categoría se incluyen rituximab
y abatacep.
Inhibidores de la Interleuquina 6 (IL-6): las investigaciones más innovadoras sobre cómo
disminuir el proceso inflamatorio asociado a la AR, han llevado a los científicos a
identificar la Interleuquina 6 (IL-6), como una molécula que juega un papel muy
relevante en la regulación de la inflamación. Diversos estudios han confirmado que en los
pacientes con AR se detectan niveles elevados de IL-6, especialmente en el synovium o
membrana sinovial, que es un fino tejido que recubre las articulaciones por su parte
interior. Estos niveles elevados de IL-6 contribuyen a la inflamación que produce la
destrucción y el daño articular asociados a la AR. El único fármaco de este grupo es
tocilizumab.
2.40. Prevención de la AR
1. Vigile su peso. Estar en sobrepeso u obeso puede impactar negativamente sus rodillas y
sus caderas.
2. Haga ejercicio.
3. Coma una dieta saludable
4. No fume.
5. Evite las lesiones.
6. Proteja sus articulaciones.
7. Hable con su médico.
Capítulo 3. Método
Variación en
presión Sí / No
barométrica
Alimentación Sí / No
Descuido en la Sí / No
atención médica
Planteamiento X
del problema
Objetivos X
Marco teórico X X
Marco X
metodológico
Análisis e X
interpretación
Conclusiones X
Nota: Distribución de la Artritis Reumatoide entre las edades y sexos. Con eso, notamos que hay
una gran prevalencia en el sexo femenino y con respecto a las edades tiene un crecimiento
progresivo hasta 70 años y después un retardo en ambos sexos en 80 años.
Nota: Ese es otro tipo de estudio según la edad, en el cual se nota también una gran prevalencia
en el sexo femenino y principalmente en mujeres de 40 – 59 años.
Nota: Esquema grafico donde se puede analizar una proyección de la enfermedad desde 2004
hasta 2045, donde esta explicito que hay un posible crecimiento progresivo entre los años
respectivos.
Nota: Aquí esta representado los factores de riesgo cardio vasculares más importantes para el
desarrollo de la AR, en el cual está representado una alta prevalencia en personas que tiene una
hipertensión seguido de dislipidemia.
Nota: AR: artritis reumatoide; ARp: artritis reumatoide precoz; ARe: artritis reumatoide
establecida; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad de acción lenta; anti-TNF:
antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa.
Nota: AR: artritis reumatoide; ARp: artritis reumatoide precoz; ARe: artritis reumatoide
establecida. Los datos se presentan en porcentaje (%) de pacientes.
Tabla 24. Distribución de pacientes con discapacidad según grados de invalidez laboral.
Discusión de resultados
alcanzan la remisión, podría explicar en parte el hecho de que a los 5 años de tratamiento sólo un
40% de los pacientes tratados con metotrexato sigue tomando la medicación y el porcentaje es
aún menor con otros FAME.
En los últimos años, los antagonistas del TNF han mostrado ser eficaces en más de la
mitad de los pacientes con AR en los que había fracasado previamente el tratamiento
convencional y han mostrado que pueden incluso inducir la remisión de la afección. El hecho de
que en nuestro estudio se observe que el tratamiento con anti-TNF se emplee con más frecuencia
en los pacientes con ARe refleja que el manejo de los reumatólogos en España se ajusta a lo que
establecen las principales guías terapéuticas actuales. Nuestros hallazgos son similares a los
datos recientemente publicados del estudio CORRONA. En dicha cohorte, aproximadamente un
tercio de los pacientes con AR recibían tratamiento anti-TNF, 40% de ARe frente a un 25% de
ARp, mientras en nuestro estudio estos porcentajes se situaron en el 55 y el 20%,
respectivamente. Es posible que la financiación total de estos tratamientos en nuestro sistema
sanitario favorezca también un uso mayor de las terapias biológicas.
Sin embargo, Van der Heijde et al demostraron que el mayor daño estructural se produce
en los dos primeros años desde el inicio de los síntomas. Si a ello añadimos que el paciente con
AR activa presenta una concentración elevada de TNF en el líquido sinovial, podría justificarse
la prescripción de fármacos anti-TNF a pacientes con ARp y la instauración de un tratamiento
intensivo lo antes posible. El estudio COMET pone de manifiesto la eficacia del tratamiento con
anti-TNF como fármacos de primera línea en combinación con metotrexato, consiguiendo
porcentajes de remisión del 50% en pacientes con ARp en el primer año. El estudio BeSt ha
puesto también de manifiesto que es posible mantener la remisión incluso una vez retirado el
tratamiento biológico.
Respecto a la frecuencia y los cambios de tratamiento, el grupo con ARp presentó una
mayor proporción de cambios, probablemente motivado por un planteamiento más exigente para
alcanzar la remisión clínica de forma temprana.
En relación con el número de visitas realizadas a los pacientes para el seguimiento y el
control de la AR, éstas fueron más frecuentes en los pacientes con ARe y eran acordes con las
recomendaciones actualmente preconizadas. Sin embargo, las visitas debidas a complicaciones y
otros motivos fueron más frecuentes en la ARp respecto a las realizadas en la ARe. Las
determinaciones más solicitadas en este grupo de pacientes fueron la VSG y la PCR, en más del
90% de las visitas y, posteriormente, el factor reumatoide y la valoración de la presencia de
nódulos reumatoides.
Capítulo 5. Conclusiones
En relación con los nuevos métodos de tratamientos, los medicamentos biológicos son
adecuados para el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide refractaria al tratamiento
convencional. La eficacia de los cuatro fármacos aprobados por la ley N°20.850 “Ley Ricarte
Soto” ha sido demostrada por múltiples estudios, con claras mejorías en relación con la
progresión radiológica, síntomas, alteración funcional y nivel de actividad de la enfermedad
comparativamente con los placebos. Al mismo tiempo se observa una mayor eficacia del
tratamiento y mejoría de los pacientes, cuando es acompañado con metotrexato.
Sobre la invalidez laboral según los gráficos obtenidos, el mayor porcentaje de pacientes
correspondió al sexo femenino, lo que no difiere de lo señalado en la literatura revisada; aunque
en las mismas se encuentran cifras para el promedio de la edad inferiores a las obtenidas en este
estudio. La incapacidad laboral es una consecuencia común y costosa de la artritis reumatoide,
que resulta en pérdidas para el paciente y menor productividad para la sociedad. La habilidad
laboral es un fenómeno multifactorial que depende de un balance entre los factores personales y
las exigencias laborales. Un asunto de gran relevancia en AR es su impacto sobre la calidad de
vida de los pacientes, pues la enfermedad conlleva a discapacidad funcional, deterioro de la
calidad y de la esperanza de vida, así como dependencia social
Referencias
3. Surós Batlló, A., & Surós Batllò, J. (2015). Semiología médica y técnicas exploratorias;
8va Edición. México DF: Manual Moderno.
Apéndice
Figura 5. Ejemplo de una articulación normal y otra afectada por la Artritis Reumatoide.
Figura 6. Etapas de la Artritis Reumatoide segundo la medida que invade el territorio del
cartílago.
Figura 8. Radiografía de una mano con las características de una Artritis Reumatoide tardía.