INVESTIGACIÓN

Instrumento de auditoría de cumplimiento del protocolo de

prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica
Audit instrument for compliance with the protocol for the prevention of pneumonia
associated with mechanical ventilation

Cindy Pastrana-Domínguez1a, Rosa Amarilis Zárate-Grajales2b, Eduardo Velázquez-Moreno3c*

a
0000-0003-0167-2899; b0000-0002-9264-8490; c0000-0003-4630-4758

Resumen Abstract
Introducción: la neumonía asociada a la ventilación mecá- Introduction: Pneumonia associated with mechanical venti-
nica (NAVM) es una de las infecciones vinculadas con la lation (PAMV) is one of the most common healthcare-asso-
atención sanitaria más común en las unidades de c­ uidados ciated infections in intensive care units (ICU). Recent re-
intensivos (UCI). Las investigaciones recientes han centrado search has focused on the fulfillment of nursing care as a
su atención en el cumplimiento de la atención de enfermería process, leaving aside elements related to the structure of the
concebida como un proceso y han dejado de lado elementos units, or the result of care.
relacionados con la estructura de las unidades y el resultado
de la atención.

Objetivo: diseñar y validar el instrumento de auditoría de Objective: Design and validate the instrument for auditing
cumplimiento del protocolo de prevención de NAVM en una compliance with the PAMV prevention protocol in an ICU.
UCI.

Metodología: es un estudio observacional y analítico con Methods: Observational, analytical study, with two measure-
dos mediciones realizado en una UCI de un hospital regional ments, carried out in an ICU of a Regional Hospital in south
al sur de la Ciudad de México con 360 observaciones sobre of Mexico City, with 360 observations on non-pharmacologi-
las medidas de prevención no farmacológicas en la UCI para cal prevention measures in the ICU to prevent PAMV. In the
prevenir la NAVM. Para la elaboración del instrumento se elaboration of the instrument, documentary sources were
seleccionaron fuentes documentales, con extracción de re- selected, of recommendations by level of evidence were ex-
comendaciones por grado de evidencia y el proceso de tracted, and process of the validation was carried out by a
validación mediante panel de expertos. panel of experts.

Resultados: se obtuvieron recomendaciones con grados de Results: Recommendations were obtained with high levels
evidencia altos y se realizaron ajustes al instrumento d
­ urante of evidence, adjustments were made to the instrument during

1Institutode Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, Calidad e
Investigación de Enfermería; 2Universidad Nacional Autónoma de México, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Dirección de la
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia; 3Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza,
Programa de Maestría en Enfermería. Ciudad de México, México

Correspondencia: Fecha de recepción: 17/06/2020

*Eduardo Velázquez-Moreno Fecha de aprobación: 23/09/2020 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2020;28(4):319-333
E-mail: eduardovemo3@gmail.com DOI: 10.24875/REIMSS.M20000021 http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/
2448-8062 / © 2020 Instituto Mexicano del Seguro Social. Publicado por Permanyer. Éste es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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su creación posterior. El tiempo de aplicación del instrumen- its subsequent creation.The application time of the instrument
to fue de 25 a 30 minutos. Se aplicó la prueba de Kuder-Ri- ranges from 25 to 30 minutes. The Kuder Richardson 20 test
chardson 20 como índice de consistencia interna con un was applied as an internal consistency index with a value of
valor de 0.878 en la prueba preliminar y de 0.853 en la 0.878 in a pilot test and in a final application of 0.853,
aplicación final; se identificaron relaciones entre las dimen- ­associations were found between the dimensions of the ins-
siones del instrumento y las respuestas similares intraobser- trument and similar statistically significant intra-observer res-
vador estadísticamente significativas. No se obtuvieron di- ponses. No underlying dimensions were obtained from the
mensiones subyacentes del análisis factorial exploratorio. exploratory factor analysis.

Conclusiones: el instrumento mostró características psico- Conclusions: The instrument presented desirable psycho-
métricas deseables que respaldan la confiabilidad de su metric characteristics that support the reliability of its mea-
medición; previa adaptación cultural, se considera viable su surement; after cultural adjustment, its application in audit
aplicación en procesos de auditoría y proyectos de mejora processes and improvement projects in intensive care units
en unidades de cuidados intensivos por su fácil aplicación, is considered viable, due to its easy application, exhaustive-
su exhaustividad y aproximación al modelo de evaluación de ness and closeness to observe the evaluation model of qua-
la calidad de la asistencia sanitaria. lity of health care.

Palabras clave: Neumonía Asociada al Ventilador; Estudio de Keywords: Pneumonia, Ventilator-Associated; Validation Study;
Validación; Personal de Enfermería; Unidades de Cuidados Nursing Staff; Intensive Care Units
Intensivos

Introducción actividades por paciente y por día y los tratamientos

invasivos, entre otros, convierten a las UCIA en áreas
La ventilación mecánica invasiva (VMI) es un apoyo
de riesgo para desarrollar eventos adversos.
vital de gran importancia en la atención y el cuidado En este estudio se notificaron 1,424 incidentes que
del paciente en estado crítico durante la inestabilidad afectaron a 591 pacientes y se observó que de 120
respiratoria y hemodinámica. Dichas afecciones se incidentes, 116 se relacionaban con las IAAS, de las
caracterizan por puntuaciones de gravedad elevadas y cuales las NAVM ocuparon el primer lugar con el
por tanto mortalidad y tasa de letalidad altas.1 44.8%.8
Dentro de la atención y los cuidados de mayor rele- Por su parte, en el Proyecto Iberoamericano de
vancia que el personal de enfermería debe proporcionar Eventos Adversos se advirtió que entre los EA más
a los pacientes sometidos a VMI se encuentra la pre- frecuentes figuran los vinculados con las IAAS en las
vención de la neumonía asociada a la ventilación mecá- UCI, de los cuales las neumonías nosocomiales
nica (NAVM), la cual se define como la neumonía que (incluida la NAVM) tuvieron la mayor frecuencia.
se presenta luego de 48 horas de intubación.2,3 También se indicó que un elevado porcentaje de los
Se conocen como infecciones asociadas con la aten- EA prolongó la hospitalización del paciente de forma
ción sanitaria (IAAS) a las contraídas por un paciente significativa entre 13 y 19 días, y causó 18.2% de rein-
durante el tratamiento en un hospital u otro centro gresos, lo que repercute en el aumento de costos y
sanitario y que al momento de su ingreso no se halla- riesgo de sufrir más EA, el fallecimiento en 1.8% y la
ban en incubación. Dentro de este tipo de infecciones, incapacidad absoluta en 17.2%.9
las NAVM son la segunda causa en las UCI de adultos Para disminuir la incidencia y la duración de la ven-
(UCIA).1,4,5,6 En México se registran 14.8 casos de tilación mecánica, la aplicación de protocolos para la
NAVM por cada 1,000 días de ventilación mecánica, prevención de NAVM ha demostrado ser efectiva; sin
de los cuales el 25.6% proviene del servicio de medi- embargo, a pesar de las recomendaciones de diferen-
cina interna y el 40% de las UCIA.5,7 tes sociedades científicas, la adopción de protocolos y
Por su parte, la Sociedad de Medicina Intensiva, su evaluación en enfermería son escasos. Al mismo
Crítica y Unidades Coronarias, en su estudio Incidentes tiempo, el enfoque desde el que se evalúa está cen-
y eventos adversos (EA) en medicina intensiva, segu- trado en la identificación del cumplimiento de los pro-
ridad y riesgo en el enfermo crítico, señaló que la cesos o cuidados de enfermería y deja de lado la
gravedad del enfermo crítico, las barreras de comuni- evaluación de aspectos estructurales determinantes en
cación, la realización de un número elevado de la calidad de la atención sanitaria.10,11,12
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 Pastrana-Domínguez C, et al. Prevención de neumonía asociada con ventilación mecánica

Se debe tener en cuenta que la calidad y la seguri- En este sentido es esencial: a) desarrollar el instru-
dad de la atención en las UCIA son complejas. mento con base en la mejor evidencia científica dispo-
Donabedian menciona que calidad es “Obtener mayo- nible y considerar la normatividad vigente, b) evaluar
res beneficios con menores riesgos para el usuario en las propiedades psicométricas del instrumento para
función de los recursos disponibles y de los valores determinar la calidad de su medición y c) evaluar su
sociales imperantes”. En consecuencia, los profesiona- confiabilidad a partir de una o más mediciones. No
les de enfermería tienen la responsabilidad de ofrecer debe olvidarse que la validación es un proceso conti-
cuidados oportunos, seguros y de calidad.13,14 nuo y dinámico que adquiere más consistencia cuantas
En Latinoamérica, los especialistas de enfermería en más propiedades se midan en distintas culturas, con
la atención del adulto en estado crítico (posgrado) y diferentes poblaciones y sujetos.23,24
cuidados intensivos (postécnico) son quienes propor- Se planteó entonces el siguiente objetivo: diseñar y
cionan, en la mayor parte de los casos, el cuidado de validar el instrumento de auditoría de cumplimiento del
enfermería en las UCIA. Por su parte, los gestores en protocolo de prevención de neumonía relacionada con
salud también conocen las diversas organizaciones ventilación mecánica en unidades de cuidados
que han propuesto lineamientos para la prevención de intensivos.
las NAVM y los EA posibles en la atención a la persona
en estado crítico para desarrollar medidas que preven- Metodología
gan la NAVM.15
Si bien en México los protocolos de prevención de Se realizó una investigación cuantitativa y analítica
en la UCIA de un hospital regional al sur de la Ciudad
NAVM difieren entre una institución y otra, diversos
de México que cuenta con 11 camas; en siete de ellas
organismos nacionales e internacionales han pro-
se atiende a pacientes que requieren tratamientos
puesto recomendaciones no farmacológicas para la
complejos, como tratamiento de reemplazo renal, vigi-
prevención de NAVM, con grados de evidencia cientí-
lancia hemodinámica invasiva, inestabilidad cardiorres-
fica altos a bajos que no deben soslayarse.
piratoria, entre otros. Las cuatro camas restantes
Entre las medidas no farmacológicas se encuentran:
pertenecen a la unidad coronaria.
a) aspiración de secreciones bronquiales con el ade-
Fase de diseño del instrumento: se diseñó a partir
cuado uso de guantes, mascarilla, gafas, sondas des-
de la evidencia disponible con bases en datos espe-
echables y manipulación aséptica de éstas,
cializadas y documentos regionales, con lo cual se
b)  hiperoxigenación, c) contraindicación de lavados
realizó un cuadro de evidencia de las recomendacio-
bronquiales, d) aspiración orofaríngea, e) higiene
nes existentes mediante el sistema Grading of
estricta de manos, f) control y mantenimiento de la
Recommendations, Assessment, Development and
presión del neumotaponamiento por encima de 20 Evaluation (GRADE). A partir de éste se construyó la
cmH2O, g)  higiene bucal mediante clorhexidina al definición conceptual de las variables de estudio y se
0.12% a 0.2% y h) conservación de la cabecera ele- seleccionaron dimensiones, componentes y reactivos
vada 30° a 45°. Estas medidas son propias del cuidado relevantes.
de los profesionales de enfermería.10,16,17,18 Con posterioridad, para la evaluación del instru-
La incorporación de protocolos de prevención y su mento, se solicitó la participación de tres expertos en
evaluación en enfermería son escasos y se han eva- el área asistencial del cuidado al adulto en estado crí-
luado por separado los diferentes factores relacionados tico y en la gestión de calidad en la atención de la salud
con el cumplimiento de estas medidas. Sin embargo, con grados de especialidad, maestría y doctorado. La
desde el punto de vista de Donabedian, la calidad debe evaluación se llevó a cabo del 29 de octubre al 9 de
evaluarse como un todo indivisible, sin separar la noviembre de 2018.
estructura del proceso ya que ambos repercuten en el Durante la validación se solicitó a los expertos que
resultado de la atención sanitaria.8,9 evaluaran cada reactivo de acuerdo con criterios de
La mejora de la prevención del riesgo de NAVM suficiencia, claridad, coherencia y relevancia de forma
requiere un esfuerzo complejo por parte de todo el dicotómica con “sí” para cumplimiento de un criterio en
sistema, que abarca una amplia gama de acciones un reactivo y “no” en caso de incumplimiento. Además,
dirigidas hacia un desempeño mejor, gestión de la se solicitó que, en caso de tener sugerencias y obser-
seguridad y, en el caso de esta investigación, desarro- vaciones en cada reactivo, las señalaran en el espacio
llo de un instrumento de auditoría.19,20,21,22 correspondiente. Se usaron las recomendaciones que
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obtuvieron un acuerdo mayor del 85% entre los exper- categoría contiene dos reactivos sobre el uso de otras
tos; en los casos excepcionales se decidió retirar o medidas no farmacológicas.
modificar los reactivos. 5. Elementos relacionados con el resultado del cuidado:
Tras las recomendaciones y ajustes propuestos por integrado por 10 reactivos que representan tres com-
los expertos se desarrolló la versión final del instru- ponentes de criterios diagnósticos: radiográficos
mento, que se aplicó como prueba piloto en un hospital (1 reactivo), sistemáticos (3 reactivos) y pulmonares
regional al oriente de la Ciudad de México similar al de (1 reactivo), así como un componente sobre efectos
la medición principal, con 18 enfermeras de todos los adversos (5 reactivos).
turnos laborales, adscritas al servicio de UCIA que Los reactivos de las dimensiones de cumplimiento
cuidaron a siete personas hospitalizadas con apoyo del protocolo de prevención de NAVMUCI (3 a 5) tienen
ventilatorio mecánico. La prueba preliminar se aplicó una puntuación que es mayor o menor según sea su
entre el 7 y el 20 de diciembre de 2018. El instrumento importancia en el desarrollo de la NAVM. En cada
resultante recogió información como se detalla a dimensión (estructura, proceso y resultado) se puede
continuación. obtener un mínimo de 0 puntos y un máximo de 50; el
Variables: las variables principales fueron: a) carac- total del grado de cumplimiento genera un mínimo de
terísticas de los profesionales de enfermería que rea- 0 puntos y un máximo de 150.
lizaron los procedimientos del protocolo; El grado de cumplimiento se ponderó al tomar en
b)  características de los pacientes en la UCIA y c) cuenta el Manual de evaluación de la calidad del ser-
grado de cumplimiento del protocolo de prevención de vicio de enfermería de Ortega Lejía y Puntunet25 que
marca pautas para la medición de grados de cumpli-
neumonía relacionada con la ventilación mecánica en
miento como indicadores de calidad (Cuadro I).
unidades de cuidados intensivos (NAVMUCI). Esta
Sujetos: la unidad de análisis son las observaciones
última variable constó de tres dimensiones para la
realizadas al cumplimiento del protocolo de prevención
medición de la calidad en la atención sanitaria: estruc-
de NAVM que llevan a cabo enfermeras adscritas a la
tura, proceso y resultado (Anexo 1).
UCIA, en los turnos matutino, vespertino y nocturno.
La información recolectada de cada variable tuvo las
Las personas hospitalizadas en la UCIA fueron adultos
siguientes propiedades:
con ventilación mecánica con cualquier modalidad ven-
1. De los profesionales de enfermería: datos laborales,
tilatoria de 25 a 65 años de ambos sexo. Se excluyó a
académicos y sociodemográficos.
las enfermeras de servicio social, personal que no
2. De las personas hospitalizadas: datos sociodemo-
deseara participar voluntariamente en el estudio e indi-
gráficos, de su hospitalización (duración, diagnóstico
viduos que se encontraran de vacaciones o incapaci-
y comorbilidades) y del apoyo ventilatorio (modo ven-
dad al momento del estudio.
tilatorio, días de duración, fijación, entre otros). Las observaciones realizadas para este estudio se
3. Elementos del cumplimiento de la estructura para definieron como la auditoría que llevan a cabo los eva-
proporcionar cuidado en la UCI: integrado por 24 luadores a los profesionales de enfermería durante las
reactivos en dos componentes. El primer componen- medidas de prevención no farmacológicas que se efec-
te es el material que debe haber en una UCIA para túan en los pacientes para prevenir la NAVM.
el cumplimiento del protocolo de prevención de neu- El tamaño del fenómeno de estudio es de 2,640 pro-
monía y el segundo incluye los recursos tecnológicos cesos que se realizan en la UCIA en un mes. Para
y equipo. determinar el tamaño muestral se consideró la fórmula
4. Elementos del cumplimiento del proceso (cuidado que para el cálculo de muestra en poblaciones finitas con
realizan los profesionales de enfermería): se integró heterogeneidad del 50%, con margen de error del 5%
con 50 reactivos en seis componentes, dos de los y grado de confianza de 95%. El tipo de muestreo fue
cuales eran mutuamente excluyentes. El primero es estratificado proporcionado no probabilístico. El tamaño
el aspecto de barreras de seguridad durante la aspi- recomendado de muestra fue de 336 procesos. Sin
ración de secreciones (5 reactivos), el segundo es el embargo, debido al plan de recolección en la unidad
lavado de manos en los cinco momentos (5 reactivos), (cuatro mediciones por turno, durante 30 días) se efec-
el aspecto sobre la técnica de lavado de manos con tuaron 360 observaciones.
12 pasos (12 reactivos), dos aspectos sobre la técnica El cálculo del tamaño necesario para la prueba pre-
de aspiración de secreciones: técnica cerrada (12 re- liminar se consideró a partir del 5% de las observacio-
activos) y técnica abierta (14  reactivos). La última nes planeadas, es decir, 18 procesos.
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 Pastrana-Domínguez C, et al. Prevención de neumonía asociada con ventilación mecánica

Cuadro I. Puntos de corte del grado de cumplimiento del protocolo de prevención de NAVMUCI*
Porcentaje considerado Grado de cumplimiento Puntuación por dimensión Puntuación total

100%‑91% Cumplimiento excelente 46‑50 136‑150

85%‑90% Cumplimiento significativo 43‑45 127‑135

75%‑84% Cumplimiento parcial 38‑42 112‑126

70%‑74% Cumplimiento mínimo 35‑37 105‑111

< 70% Sin cumplimiento 0‑34 0‑104

*Neumonía asociada con la ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos

Adaptado de: Ortega VC, et al.25

Se llevaron a cabo 90 mediciones adicionales para turno y por cada profesional de enfermería, mientras
conocer la consistencia test-retest, es decir, 45 medi- que el segundo grupo evaluó el segundo proceso de
ciones por un observador y 45 por otro. aspiración de secreciones de cada turno y por cada
Obtención de datos: con la finalidad de mejorar la profesional de enfermería.
calidad de las observaciones realizadas por las enfer- Una vez que se determinó que existía correlación
meras que apoyaron en esta etapa se siguieron las entre las mediciones de ambos grupos y que no se
siguientes etapas: observaron diferencias estadísticamente significativas
1. Se capacitó a cuatro enfermeras supervisoras con entre ambos se consideró que el segundo grupo estaba
al menos dos años de experiencia en el puesto la- listo para la medición final de 360 procesos. Ésta se
boral de los diferentes turnos (turno matutino, ves- llevó a cabo en el periodo del 7 al 30 de junio de 2019
pertino, nocturno A y nocturno B); se les dio a cono- con base en los datos del primer proceso de aspiración
cer el instrumento de auditoría de NAVM y la forma de secreciones de cada turno y por cada profesional
de su correcto llenado. La capacitación se realizó en de enfermería.
el periodo del 15 al 18 de mayo de 2019 por el in- Para evitar un sesgo de manipulación en los datos
vestigador principal.
que recolectaron los evaluadores se evitó efectuar
Las mediciones de este primer grupo de enfermeras
mediciones del turno al que pertenecían. La auditoría
se consideraron como el estándar a alcanzar, en virtud
de los turnos se efectuó de la siguiente forma:
de su experiencia clínica y la supervisión de indicado-
– La evaluadora del turno matutino evaluó al turno
res de calidad; sin embargo, la recolección final de la
vespertino
información no la llevaron a cabo ellas para evitar que
– La evaluadora del turno vespertino evaluó al turno
el personal de la UCIA tuviera la sensación de ser
nocturno A
vigilado y con ello mejorar la calidad de la medición.
– La evaluadora del turno nocturno A evaluó al turno
2. Se capacitó a cuatro profesionales de enfermería
con formación académica de especialidad del adulto nocturno B
en estado crítico y con al menos ocho años de ex- – La evaluadora del turno nocturno B evaluó al turno
periencia del área operativa de los diferentes turnos; matutino.
se les solicitó no revelar a sus compañeros el proce- Análisis de los datos: con la información recolec-
so que evaluaban y, en caso de insistencia, se soli- tada durante la validación por juicio de expertos,
citó a los evaluadores que respondieran que audita- prueba piloto, prueba test-retest y las observaciones
rían el Proyecto de Mejora de Neumonías. La para el análisis factorial se crearon bases de datos con
capacitación se realizó en el periodo del 21 al 25 de el programa estadístico para las ciencias sociales
mayo de 2019 por el investigador principal. Este se- SPSS V. 22 con apoyo de un enfermero externo a la
gundo grupo de enfermeras efectuó la medición recolección con el fin de garantizar la ceguedad en el
final. tratamiento de la información. A continuación, el inves-
Durante una semana se midió la prueba, del 1 al 6 tigador principal y el capturista realizaron un proceso
de junio de 2019, en la que el primer grupo evaluó el de verificación de la información sin encontrar diver-
primer proceso de aspiración de secreciones de cada gencias o eventualidades.
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Fase de validación: para determinar la consistencia Prueba piloto: se determinó que el tiempo de apli-
interna del instrumento durante la prueba piloto se cal- cación del instrumento era de 25 a 30 minutos. Se
culó el índice de confiabilidad a través de la prueba de obtuvo un índice de consistencia por medio de la
Kuder Richardson 20 (KR-20) y la variación que tendría prueba KR-20 de 0.878 y se identificó que dicho índice
si se retirara algún reactivo, además de la consistencia oscilaría entre 0.866 y 0.886 si se retirara algún
intradimensión. Para identificar la relación entre dimen- reactivo.
siones se calculó la prueba estadística de Fase de validación: también se calculó el índice de
Spearman-Brown. confiabilidad KR-20 para las dimensiones que confor-
Para identificar la confiabilidad entre las observacio- man el instrumento; la dimensión estructura obtuvo un
nes del primer y el segundo grupos se aplicó la prueba índice de 0.762, la dimensión de proceso de 0.899 y
T de Student para muestras relacionadas para las pun- la dimensión de resultado de 0.724 (Cuadro IV).
tuaciones obtenidas en las dimensiones del instru- Se observaron una relación positiva y sólida entre la
mento y la puntuación total obtenida. puntuación obtenida en la dimensión proceso y la pun-
Con la finalidad de identificar dimensiones subyacen- tuación total del instrumento (r = 0.909*, p <0.05), una
tes a las dimensiones utilizadas en el instrumento, se relación positiva moderada entre la puntuación obte-
realizó el análisis factorial en la medición final de 360 nida en la dimensión resultado y la puntuación total del
procesos con el programa Factor Analysis versión instrumento (r = 0.558*, p <0.05). Sin embargo, no se
10.10.01. El análisis se efectuó a partir de la correlación halló relación entre la puntuación de la estructura y la
tetracórica de los reactivos, con algoritmo de suavizado del proceso con la puntuación de la dimensión resul-
no lineal que propone por defecto el programa Factor26 tado, posiblemente debido al tamaño de la población
y con el método de rotación Varimax normalizado. En de la prueba preliminar y su baja variabilidad en esta
el análisis no se excluyeron variables del constructo. dimensión en particular.
Asimismo, con objeto de corroborar la consistencia Consistencia entre observadores: se identificó
interna del instrumento, se calculó el índice de confia- una relación estadísticamente significativa entre las
bilidad a través de la prueba KR-20 y la variación que puntuaciones test-retest de las dimensiones y la pun-
tendría si se retirara algún reactivo. tuación total del instrumento de auditoría, con relacio-
Consideraciones éticas: este trabajo se desarrolló nes directamente proporcionales de intensidad leve a
con dictamen de aprobación del Comité de Ética e moderada (Cuadro V).
Investigación del hospital donde se aplicó el instru- Tras la comparación de la puntuación de las dimen-
mento con número 045/AE/I/2019 y fecha del 24 de siones y la puntuación total del instrumento de audito-
mayo de 2019; se les explicaron a los familiares de los ría se observó tan sólo que la dimensión resultado
pacientes en la UCI los alcances y riesgos de la inves- posee diferencias estadísticamente significativas, lo
tigación, tras lo cual se obtuvo su consentimiento cual se debe tal vez al cambio en las condiciones del
informado. paciente durante la segunda medición, cambios rela-
Se solicitó la participación voluntaria de los jueces cionados directamente con la estancia del paciente y,
del instrumento y evaluadores de los procesos. El en menor medida, sospecha de una divergencia en las
investigador principal resguardó la identidad de los observaciones interobservador (Cuadro VI).
participantes y sus datos personales se usaron sólo En la aplicación final se obtuvo un índice de consis-
para esta investigación. Por su naturaleza, éste se tencia por medio de la prueba de KR-20 de 0.853 y se
considera un estudio de bajo riesgo. Durante la aplica- identificó que dicho índice oscilaría entre 0.851 y 0.858
ción de los instrumentos y al término de éstos no se si se retirara algún reactivo.
registraron eventualidades. Análisis factorial exploratorio: se identificaron 13
variables con valores negativos, se sometieron a aná-
lisis de suavizado a 40 variables de las 85 disponibles
Resultados
y se suavizaron 2,580 elementos de 3,570. A través de
Fase de diseño: en el cuadro II se muestan las prin- estos procesos se destruyó el 58.8% de la covarianza,
cipales recomendaciones consideradas para la elabo- lo que se consideró como inaceptable para el análisis,
ración del instrumento de auditoría. En el cuadro III se por lo cual el análisis factorial basado en la matriz de
consignan los valores obtenidos en el índice de Aikens correlación suavizada no se calculó. El efecto del algo-
por criterios de evaluación del panel de expertos y el ritmo de suavizado atenuó en grado sustancial las rela-
índice obtenido en sus dimensiones. ciones calculadas entre las variables.
324
 Pastrana-Domínguez C, et al. Prevención de neumonía asociada con ventilación mecánica

Cuadro II. Recomendaciones y grados de evidencia del protocolo de prevención de NAVM

Fuente Temática Recomendación Nivel de evidencia Año

Documento de Medidas Higiene estricta de las manos antes de Grado B 2a 2018

consenso: Prevención generales y manipular la vía aérea
de Neumonía Asociada específicas en
a Ventilación Mecánica la prevención Utilizar vía de intubación orotraqueal y Grado A 1a
del Adulto27 de neumonía evitar la extubación y las
asociada a la reintubaciones
ventilación
Vigilar la presión del manguito Grado B II b
mecánica
endotraqueal antes y después de cada
aseo bucal y mantenerla entre 20 y
30 cmH2O

La posición recomendada es semi- Grado A 1a

incorporada (30°‑45°), excepto si
existe contraindicación

Realizar aseo bucal con clorhexidina al Grado A 1a

0.12% a 2%, con una frecuencia de
6 a 12 h

Utilizar humidificación activa o pasiva Grado A 1a

según sea el tipo de paciente y en forma
indistinta para la prevención de NAVM

Sistema de aspiración de Grado A 1a

secreciones (abierto o cerrado)

Neumonía zero10 Medidas Higiene estricta de las manos con Nivel de evidencia 2011
básicas de productos de base alcohólica (PBA) alto.
cumplimiento antes de manipular la vía aérea Recomendación
obligado fuerte
Higiene bucal con
clorhexidina (0.12%‑0.2%)

Control y mantenimiento de la presión Nivel de evidencia

del neumotaponamiento > 20 cmH2O moderado.
Recomendación
Evitar, siempre que sea posible, la fuerte
posición de decúbito supino a 0º

Guidelines for Recomendación Descontaminar las manos con agua y Recomendación IA 2003
preventing general jabón (si las manos están sucias) o
health‑care‑‑associated con un desinfectante para manos a
pneumonia, 2003: base de alcohol después de realizar el
recommendations of procedimiento o manipular el líquido
CDC and the
Healthcare Infection Prevención de En ausencia de contraindicaciones Recomendación II
Control Practices la aspiración médicas, elevar en un ángulo de 30° a
Advisory Committee19 relacionada con 45° la cabecera de la cama de un
la alimentación paciente con alto riesgo de
enteral aspiración (p. ej., una persona que
recibe ventilación asistida mecánica o
que tiene una enfermedad enteral con
sonda en su lugar)

Prevención de En la medida de lo posible, no repetir Recomendación II

la aspiración la intubación endotraqueal en
relacionada con pacientes que recibieron ventilación
la intubación asistida mecánica
endotraqueal
A menos que esté contraindicado por Recomendación IB
la condición del paciente, realizar una
intubación orotraqueal en lugar de
nasotraqueal
(Continua)

325
 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2020;28(4):319-333

Cuadro II. Recomendaciones y grados de evidencia del protocolo de prevención de NAVM (Continuación)
Fuente Temática Recomendación Nivel de evidencia Año

Prevención o Limpieza y descontaminación Recomendación II

modulación de orofaríngeas con un agente
la colonización antiséptico: desarrollar y adoptar un
orofaríngea programa integral de higiene
bucal (que podría incluir el uso de un
agente antiséptico) para pacientes en
entornos de atención aguda o
residentes en centros de atención a
largo plazo que se encuentran en un
grado alto de riesgo de neumonía
relacionada con la asistencia sanitaria.
Enjuague oral de clorhexidina

1. N
 o se puede emitir ninguna Recomendación II
recomendación para el uso
sistemático de un enjuague oral de
clorhexidina para la prevención de
la neumonía relacionada con la
atención médica en todos los
pacientes postoperatorios o críticos
u otros pacientes con alto riesgo de
neumonía (problema no resuelto)
2. U
 sar un enjuague oral de gluconato
de clorhexidina (0.12%) durante el
periodo perioperatorio en pacientes
adultos que se hallan en
recuperación cardiaca

American Thoracic Factores de Edad avanzada, enfermedades crónicas Recomendación A 2005/

Society riesgo degenerativas, enfermedad pulmonar (E. Shekelle) 2016
incluidos en la subyacente, cirugía torácica o
guía de práctica abdominal alta, estancia hospitalaria
clínica para prolongada, género masculino,
neumonías reintubación, sepsis e insuficiencia
CENETEC18 orgánica, intubación nasotraqueal

Akca O Intubación endotraqueal, incremento de Recomendación C 2000

la duración de la asistencia mecánica a (E. Shekelle)
la ventilación (> 7 días), estancia
hospitalaria prolongada, posición
decúbito supino durante la ventilación
mecánica

Chan E Uso de clorhexidina al 0.12% en Evidencia Ia 2007

enjuague bucal; disminuye la tasa de (E. Shekelle)
infecciones respiratorias pero no
modifica la mortalidad.

Subirana M Existe un incremento significativo de la Evidencia Ia 2008

colonización de pacientes que utilizan (E. Shekelle)
el sistema de aspiración traqueal
abierto (49% de mayor riesgo),
comparado con pacientes con sistema
de aspiración traqueal cerrado

Spence K No existe evidencia entre los pacientes Evidencia Ia 2008

que reciben asistencia mecánica de la (E. Shekelle)
ventilación con sistema cerrado o
abierto para la aspiración de
secreciones bronquiales en términos de
incidencia de NAVM, mortalidad o
prolongación de estancia en la UCI
(Continua)

326
 Pastrana-Domínguez C, et al. Prevención de neumonía asociada con ventilación mecánica

Cuadro II. Recomendaciones y grados de evidencia del protocolo de prevención de NAVM (Continuación)
Fuente Temática Recomendación Nivel de evidencia Año

Sari El uso de sistemas cerrados se Recomendación 2011

recomienda en pacientes que tienen A (E. Shekelle)
gran cantidad de secreciones
traqueales y en sujetos con sospecha
o confirmación de NAVM transmitida
por vía aérea

Kollef MH Se sospecha NAVM en los pacientes con Recomendación 2010

intubación endotraqueal, o recientemente A (E. Shekelle)
extubados con los siguientes datos
clínicos: fiebre, secreción traqueobronquial
purulenta, incremento de la frecuencia
respiratoria o la ventilación/minuto,
disminución de la oxigenación o mayor
necesidad de ventilación, radiografía con
nuevo infiltrado pulmonar o progresión del
infiltrado.

CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.

Cuadro III. Índice de Aikens por criterio evaluado y Cuadro V. Correlación entre observaciones emparejadas
dimensiones Variable Correlación Sig
Criterio de evaluación Índice
Estructura 0.728 0.000*
Suficiencia 1
Proceso 0.389 0.008*
Claridad 0.98
Resultado 0.629 0.000*
Coherencia 0.99
Total 0.741 0.000*
Relevancia 0.98
Sig = valor de prueba de la correlación de Spearman; *p < 0.01.
Fuente: elaboración propia.
Global 0.97

Dimensión del instrumento Índice

Estructura 0.98
Cuadro VI. Test‑retest entre observaciones emparejadas
Proceso 0.97
Test Retest Sig
Resultado 0.96 (primer (segundo
grupo) grupo)
Fuente: datos obtenidos durante la prueba piloto. n  = 45 n = 45

Estructura 43.24 ± 43.55 ± 0.399

3.25 3.37
Cuadro IV. Índice de Kuder Richardson-20 entre Proceso 32.28 ± 31.82 ± 0.664
dimensiones del instrumento de auditoria 7.92 7.46
Dimensiones KR‑20 Interpretación Resultado 43.56 ± 41.22 ± 0.014*
6.36 7.54
Estructura 0.762 Aceptable
Total 119.18 ± 116.60 ± 0.050
Proceso 0.899 Bueno (casi excelente)
11.99 11.77
Resultado 0.724 Aceptable
Sig = valor de la prueba t de Student para muestras relacionadas; *p < 0.05.
Fuente: elaboración propia.
Total 0.878 Bueno

Fuente: datos obtenidos durante la prueba piloto.

práctica clínica utilizadas para la prevención de NAVM

y con el apoyo de un panel de expertos que guiaron
Discusión
los cambios necesarios para desarrollar su versión
Se creó un instrumento bajo la evidencia encontrada final. El instrumento prevé tres dimensiones de la eva-
en las diferentes bases de datos y las guías de luación de la atención sanitaria: estructura, proceso y
327
 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2020;28(4):319-333

resultado. Utiliza una medición dicotómica de cumpli- Financiamiento

miento e incumplimiento ya que, al menos en la eva-
La presente investigación no recibió financiamiento
luación de los reactivos, su calidad no puede
de agencias del sector público, sector comercial o enti-
fragmentarse, es decir, no hay puntos medios en su
dades sin ánimo de lucro.
cumplimiento, lo cual a su vez sirve como punto de
partida para la propuesta y puesta en marcha de pro-
yectos de mejora. Agradecimientos
Luego del análisis estadístico de varias propieda-
Los autores agradecen el apoyo técnico de la
des psicométricas es posible considerar la utilidad
Coordinación de Enseñanza e Investigación y al per-
del instrumento en procesos de auditoría y proyectos
sonal adscrito a la UCIA, al equipo de supervisión y
de mejora en unidades de cuidados intensivos, en
profesionales de enfermería que participaron en la apli-
virtud de su fácil aplicación, exhaustividad, conside-
cación del instrumento de las dos unidades hospitala-
ración cercana al modelo de evaluación de la calidad
rias, sin quienes no habría sido posible este estudio.
de la asistencia sanitaria, consistencia interna y
También extienden su agradecimiento a la doctora
confiabilidad.
Gandhi Ponce y la maestra Karina García por sus apor-
La aplicación de dicho instrumento encuentra una
taciones a este protocolo.
limitante importante en su aplicación regional al reque-
rir su adaptación cultural antes de utilizarse, lo que a
su vez contribuiría a su proceso de desarrollo.23,24 Conflicto de intereses
La imposibilidad de realizar el análisis factorial
Los autores declaran que no existe conflicto de
exploratorio debido a la pobre varianza en lo obser-
intereses.
vado en la unidad donde se llevó a cabo la aplicación
final puede deberse en gran medida a que el perso-
nal de las UCIA actúa de forma similar ante el pro- Responsabilidades éticas
tocolo de prevención. Como punto de partida para
Protección de personas y animales. Los autores
siguientes investigaciones se sugiere aumentar el
declaran que para esta investigación no se han reali-
tamaño de la muestra y esperar a que los valores
zado experimentos en seres humanos ni en
propios negativos desaparezcan (o se acerquen a
animales.
cero), ya que para calcular la matriz de correlación
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
policórica se necesitan muestras considerablemente
ran que han seguido los protocolos de su centro de
mayores.
trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
Conclusiones mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
El objetivo del estudio fue diseñar y validar un ins-
trumento que identificara dentro sus tres dimensiones
los factores incluidos para el cumplimiento del proto- Referencias
colo de NAVM, con base sólo en las medidas no far- 1. Centers for Disease Control and Prevention. Hagamos
macológicas; sin embargo, es de suma importancia más segura la atención médica. Piense en la septicemia.
resaltar que cada ser humano posee su propio entorno El tiempo es crucial. [Internet]. EUA, 2016. [Consultado
biopsicosocial, lo que afecta la interacción personal abril 2018]. Disponible en: https://bit.ly/3db0BbU
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en su comportamiento, habilidad, concentración, de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud. [Internet]
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No sólo se debe estar atento a la labor y la relación 10 de marzo de 2020] Disponible en: https://bit.ly/2YNgkIO
personal con un solo individuo o con varios a la vez, 3. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Swee-
sino también al funcionamiento adecuado de los ney DA, Palmer LB, et al. Management of adults with
hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia:
demás elementos participantes, como la tecnología y
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disea-
los equipos, lo cual resulta casi siempre difícil de ses Society of America and the American Thoracic So-
mantener en condición óptima por largo tiempo y ciety. Clinical Infectious Diseases. 2016; 63(5):61-111.
favorece la aparición de error. Disponible en: https://bit.ly/3fwSLL6

328
 Pastrana-Domínguez C, et al. Prevención de neumonía asociada con ventilación mecánica

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https://bit.ly/2Y9vGIs Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2020;28(4):319-333

329
 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2020;28(4):319-333

Anexo 1. Instrumento NAVMUCI

Factores relacionados con el nivel de cumplimiento del personal de enfermería de las medidas no farmacológi-
cas del Protocolo de Prevención de NAVM en UCIA.
Instrucciones: Coloque los datos solicitados o marque con una “X” la opción correcta. Los datos obtenidos en
el instrumento serán confidenciales.

I. Datos generales del participante

1. Iniciales del nombre: 2. Edad: 3. Género: F ( ) M ( )

4. Turno: Matutino ( )    Vespertino ( )    Nocturno A ( )    Nocturno B ( )

5. Categoría: Auxiliar de enfermería A ( ) B ( )

Enfermera general A ( ) B ( ) C ( )

Enfermera especialista A ( ) B ( ) C ( )

6. Nivel académico: Enfermera técnica ( ) Enfermera técnica c/postécnico ( )

Lic. en enfermería ( ) Lic. en enfermería especialista ( )

Lic. en enfermería c/postécnico ( ) Maestría ( )

Doctorado ( )

7. Antigüedad en la institución (en años): 8. Antigüedad en el servicio (en años):

9. Índice enfermera‑paciente durante la última semana: 10. Horas laboradas a la semana:

11. Horas extras laboradas durante la última semana:

12. ¿Conoce las guías para la prevención de neumonías asociada a la ventilación mecánica?
Sí ( ) No ( )

Instrucciones: marque con una “X” la opción que corresponda.

II. Datos generales del paciente

13. Edad: 14. Género: F ( ) M ( )

15. No. de expediente: 16. Dx. de ingreso:

17. Comorbilidad: EPOC ( ) Diabetes mellitus II ( ) Hipertensión arterial ( )

otras:

18. Días de estancia en la UCIA:

19. Modo de ventilación:

20. PEEP: 21. No. de días c/ventilación mecánica:

22. Tipo de cánula: Orotraqueal ( ) Traqueal ( ) Nasotraqueal ( ) Otra: ____________

23. Presión de neumotaponamiento: No ( ) Sí ( ) 24. Indique de cuántos mmHg es:

25. Tipo de fijación:

26. En qué número (cm) se encuentra la fijación del tubo endotraqueal:

330
 Pastrana-Domínguez C, et al. Prevención de neumonía asociada con ventilación mecánica

III. Auditoría del proceso de NAVM

Estructura

Recursos materiales disponibles en la unidad de cuidados intensivos de adultos Puntos Sí No

27. C
 ánulas orotraqueales de diferentes diámetros internos 1

28. Batas estériles 1

29. Guantes limpios 1

30. Guantes estériles 1

31. Googles 1

32. Gasas estériles 1

33. Equipos de aspiración estériles 1

33.1. Campos estériles 1

33.2. Riñón 1

33.3. Frascos de vidrio 200 cm3 (mínimo 2 piezas) 1

34. Tubo de PVC flexible (para aspiración) 1  

35. Frasco de recolección 1

36. Sondas de aspiración 1  

37. Circuitos cerrados de aspiración 1  

38. Conectores gruesos y delgados 1  

39. Agua bidestilada 1  

40. Clorhexidina al 0.12% 1  

41.Cepillos de aseo bucal c/la persona hospitalizada 1  

42. Jeringas de 10 cm3 1

43. Equipos para medir presión de neumotaponamiento 1

44. Jabón (barra o líquido para lavado de manos) 1

45. Papel toalla 1

Recursos tecnológicos disponibles en la UCIA Puntos Sí No

46. Sistema de humidificación y calefacción 1  

47. Equipo de monitoreo hemodinámico (SaO2, FR, FC) 1

Puntuación (50 puntos máximo):

Proceso

Barreras de seguridad. El profesional de enfermería durante la aspiración de secreciones: Puntos Sí No

48. Se coloca bata 1

49. Se coloca gorro 1

50. Se coloca mascarilla o cubrebocas 1

51. Se coloca lentes de protección 1

52. Se coloca guantes 1

Lavado de manos/5 momentos

53. Se lava las manos antes de tocar al paciente 2

331
 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2020;28(4):319-333

54. Se lava las manos inmediatamente antes de realizar una tarea limpia/aséptica 2

55. S
 e lava las manos después de exposición a líquidos corporales y de quitarse los 2
guantes

56. Se lava las manos después de tocar al paciente 2

57. Se lava las manos después del contacto con el entorno del paciente 2

Calidad del lavado de manos

58. Se lava con alcohol gel durante el cambio de guantes 1

59. Se moja las manos con agua 1

60. Deposita en la palma de la mano jabón suficiente 1

61. Se frota las palmas de las manos entre sí 1

62. S
 e frota la palma de la mano derecha contra el dorso de la izquierda entrelazando sus 1
dedos y viceversa

63. Se frota las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados 1

64. S
 e frota el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, 1
agarrándose los dedos

65. S
 e frota con movimientos de rotación el pulgar izquierdo, atrapándolo con la palma de 1
la mano derecha y viceversa

66. S
 e frota la punta de los dedos de la mano derecha, contra la palma de la mano 1
izquierda y viceversa

67. Se enjuaga las manos con agua 1

68. Se seca las manos con una toalla desechable 1

69. Cierra el grifo con una toalla 1

Procedimiento: aspiración de secreciones

Tipo de aspiración: Cerrada ( ) Continua/Abierta ( ) Pase a la pregunta 71

70. Técnica cerrada Puntos Sí No

70.1. Prepara el equipo de aspiración 1

70.2. Valora la necesidad de aspiración 2

70.3. Se lava las manos 2

70.4. Regula la presión de aspiración entre 50 y 80 mmHg 1

70.5. Hiperoxigena a la persona antes de aspirarlo (por razones necesarias) 1

70.6. Abre la válvula de presión de aspiración del circuito cerrado 1

70.7. Introduce la sonda del circuito cerrado en un solo movimiento 1

70.8. Realiza limpieza del circuito cerrado colocando 5‑10 cm3 de agua bidestilada 1

70.9. Realiza lavados bronquiales ‑1

70.10. Cierra la válvula de presión de aspiración del circuito cerrado 1

70.11. Realiza cambio de circuito de aspiración cerrado (sólo si es necesario) 1

70.12. Se lava las manos al finalizar 1

71. Técnica abierta Puntos Sí No

71.1. Prepara el equipo de aspiración 1

71.2. Valora la necesidad de aspiración 1

71.3. Se lava las manos y coloca guantes estériles 1

332
 Pastrana-Domínguez C, et al. Prevención de neumonía asociada con ventilación mecánica

71.4. Realiza aspiración de secreciones con ayuda de otro profesional de la salud 1

71.5. Regula la presión de aspiración entre 50 y 80 mmHg 1

71.6. Hiperoxigena a la persona antes de aspirarlo (por razones necesarias) 1

71.7. Desconecta a la persona del ventilador 1

71.8. De forma aséptica introduce la sonda en un solo movimiento y la retira 1

71.9. Realiza limpieza de la sonda entre cada aspiración c/gasas y agua bidestilada 1

71.10. Realiza lavado bronquial ‑1

71.11. Utiliza la misma sonda para aspirar cavidad oral 1

71.12. Utiliza la misma agua bidestilada para aspirar cavidad oral 1

71.13. Desecha el material utilizado para aspiración 1

71.14. Se lava las manos al finalizar 1

Otras medidas no farmacológicas

72. Realiza aseo bucal 3

73. Mantiene la posición de la cabecera entre 30° y 45° 3

74. Reevalúa presión óptima de neumotaponamiento (20‑25 mmHg) 3

Puntuación (50 puntos máximos):

Resultado

Criterios diagnósticos/radiográficos, el paciente presenta: Puntos Sí No

75. Infiltrados nuevos 5  

Criterios diagnósticos: sistemáticos, el paciente presenta:

76. Fiebre igual o mayor a 38°C Temperatura: 5

77. Leucopenia o leucocitosis Leucocitos: 5

78. Disminución o elevación de gases arteriales 5

Criterios diagnósticos: pulmonares, el paciente presenta:

79. Neutrófilos > 25 μm 5

Eventos adversos

80. Extubación no programada 5  

81. Reintubación 5  

82. Desconexión accidental de la ventilación mecánica 5  

83. Broncoaspiración 5  

84. Tapón mucoso 5  

Puntuación (50 puntos máximo):

Puntuación total (150 puntos máximo):

333