Preguntarse por qué aparecen ciertos síntomas, qué

sucede en realidad, qué aspectos se nos pueden estar

escapando, etc., despierta reflexiones que abren posibles
ventanas. Estas ventanas son las hipótesis diagnósticas,
que, con un trabajo multidisciplinar, se abordan con la
máxima eficacia.

ESCRITORES GESTÁLTICOS –
DIAGNÓSTICO EN GESTALT
Gary Yonteff - Diagnóstico en Gestalt

Tal vez se pueda pensar que la terapia gestáltica se practica en el

aquí y el ahora, en espacios fragmentados del tiempo, en la
vivencia del darse cuenta temporal, sin un contexto más amplio en
el tiempo, en la identidad personal del paciente, o en su estructura
caracterológica, si esto fuera así exclusivamente, la gestalt la
ejerceríamos sin diferenciar ni a quien se trata, ni que es lo que se
trata. La práctica de la gestalt requiere de una aplicación
diferencial.
Cuando no tengo claro el diagnóstico de un paciente, disminuye
mi comprensión de él y de su experiencia personal, y por lo tanto,
también disminuye la eficacia de la terapia. La gestalt ha sido
influenciada por el psicoanálisis, más bien por los neo-freudianos
(Rank, Reich, Horney), y los teóricos del análisis que practicaban un
modelo de terapia con un mayor énfasis social y una mayor
involucración del terapeuta en la relación. No obstante siguieron
siendo analistas y mantuvieron cuatro aspectos del sistema
analítico, con los que nuestra terapia no está de acuerdo en sus
principios básicos:
• “Pensamiento y conducta son determinados por impulsos
inconscientes no elegidos, ni fácilmente disponibles en el darse
cuenta, salvo con largos procesos de análisis.
• “Siguen basando su trabajo en la transferencia como principal
técnica de tratamiento.

1
• “La principal intervención es la interpretación, siendo lo que se
interpreta los aspectos inconscientes de la transferencia.
• “La causalidad lineal, el presente es determinado de manera
lineal por los eventos pasados.
La vía humanista existencial opta por:
• Una teoría fenomenológica de la conciencia,
• Una teoría de relación dialogal y
• Una teoría de proceso de causalidad no lineal.

En el proceso lo que tiene primordial importancia es el aquí y

ahora, el poder de la conciencia, la singularidad del paciente y la
relación que éste establece con el terapeuta como persona, en una
interacción creativa y espontánea. La actitud es tratar a personas
totales, ya que esta emerge en el contacto terapéutico. La gestalt
rechaza el énfasis del diagnóstico en el psicoanálisis clásico, la
teoría del inconsciente, la de relación y la de causalidad
mecanicista. La autoridad conferida al terapeuta por el análisis,
donde éste determinado todo
y tras un largo proceso de análisis, elabora el diagnóstico con el
cual informa al paciente, fue desestimada por la gestalt a favor de
una convicción donde el crecimiento, los valores, la verdad de la
persona emergen de la relación dialogal entre paciente y
terapeuta.
Pero no podemos ir de un extremo a otro, hemos de encontrar el
equilibrio, no podemos excluir toda categorización o evaluación en
aras del contacto y del darse cuenta, hay un terreno intermedio.

Un buen diagnóstico es parte indispensable de cualquier proceso

terapéutico, sin que esto conlleve una separación del propio
quehacer gestaltico.

Todos los pacientes son distintos y por tanto nos dejamos afectar
por sus propias diferencias, y a través del diagnóstico podemos
prestar atención a quién es la persona como individuo único y su
relación con las características compartidas con otros pacientes.
Podemos comprender a la persona única, pero no podremos
comprender su unicidad si esta no es comprendida en
comparación con otras.

No podemos dejar de diagnosticar, y es mejor hacerlo de una

forma bien pensada y elaborada, con una percepción puesta en el
darse cuenta, que hacerlo de cualquier manera. Si lo hacemos así
corremos peligro de prejuiciar o de imponer criterios o creencias
sin sentido alguno para el paciente. Integramos nuestro
conocimiento a través de la propia vivencia personal, o a través de
la evidencia de la investigación en diagnóstico y tratamiento, y nos

2
nutrimos también de la información de casos de otras corrientes
terapéuticas.

El terapeuta gestáltico practica la terapia desde esta perspectiva,

pero utiliza cualquier material descriptivo basado en la experiencia
que pueda ayudar en su quehacer. Un diagnóstico da información
sobre el paciente, permite una mayor atención a la continuidad de
la identidad y a su estructura psicológica, permite al terapeuta
hacer conjeturas sobre qué es lo que le está pasando al paciente,
siendo más coherente en la comprensión y más preciso en sus
intervenciones, le ayuda para ir reconociendo y desgranando las
preguntas que surgen ante cualquier nuevo proceso, le permite
saber que intervenciones y secuencia usar, y al poder relacionar
esto con experiencias previas, le permite estar prevenido sobre las
precauciones que puede llevar a cabo en función de su
experiencia, y le ayuda a darse cuenta de lo que no está obvio, de
lo que queda encubierto en la información dada por el paciente.

El diagnóstico es una cuidadosa investigación de los hechos para

determinar la naturaleza de una cosa, es una búsqueda de
significado, y esto en gestalt es la relación figura-fondo. Figura,
formación y proceso de la construcción de un significado. Fondo:
La constante del funcionamiento humano.

Un buen estudio fenomenológico de la formación de este proceso

en el paciente nos puede llevar a la comprensión de su
personalidad, si el fondo o la figura son superficiales, el significado
también lo será, si este proceso está circunscrito exclusivamente a
la emoción del momento su significado será limitado. Para que el
proceso figura-fondo sirva al proceso, hemos de contemplar el
momento en conexión con otras figuras más amplias, que sean
importantes para el trabajo terapéutico, sin perder de vista el darse
cuenta circunstancial del paciente en un momento concreto, no
podemos obviar lo inmediato.

El diagnóstico se va construyendo a través del contacto entre

paciente y terapeuta, la teoría ayuda a poder establecer donde es
más aconsejable incidir en un momento particular del darse
cuenta, ya que el momento es parte del todo más amplio de la
terapia y de la vida del paciente. En terapia es difícil escapar del
análisis o la interpretación, ya que cualquier observación que se
pueda hacer en función del momento presente incrementa la
información de varias maneras, todo surge de los significados que
van apareciendo en la relación, hemos de ser consecuentes con la
práctica gestáltica, para lo que debemos estar al tanto de que toda
afirmación sea fenomenológica y dialogal, enmarcada en un
lenguaje de campo que siempre está en proceso de cambio, y

3
mediante un análisis de estructura clara, es decir no hacer análisis
que van sumando, sino que toman en cuenta la estructura del
todo, las partes integran el todo.

Así pues, el diagnóstico en gestalt tiene en cuenta la estructura del

todo, la transferencia es solo una parte que debe de estar
relacionada con la totalidad para tener una estructura clara, por
ella misma no explica lo que está pasando en el momento, lo que el
paciente actúa y siente, su percepción en el ahora, cómo trae al
momento actitudes y creencias del pasado y las ajusta a su
conducta actual, cómo refuerza esto su situación afectiva y laboral,
etc.

La fuerza del diagnóstico no está en baterías de test o pruebas

estadísticas, ni en formulaciones preestablecidas, las cuales
ayudan en el reconocer un fenómeno, la fuerza está en el proceso
dialogal, en las discriminaciones que van emergiendo en el
contexto terapéutico, en el darse cuenta y en la auto regulación de
la relación, en la vivencia del fenómeno tal cual es, sin
interpretación. Obviamente no hay dos terapias iguales, pero sí hay
patrones de rasgos caracterológicos y distintivos que podemos
usar para saber en qué se parecen los pacientes y en que no, y
esto, que está en la base de la experiencia del terapeuta, le sirve
para no partir de cero ante un nuevo proceso.
El terapeuta ha de ser metódico con la elaboración diagnóstica.
Ninguna información relevante conductual o dato fenomenológico
puede quedar excluida, ya que es reconocimiento de patrones
útiles para la tarea terapéutica. Tiene valor intelectual y sirve para
investigar sobre el caso, se elabora a través de la constancia,
disciplina y humildad en recabar los datos necesarios, y nos sirve
para conocer la diferencia entre hipótesis y hechos.
Pero el diagnóstico, siempre imprescindible, no realza la tarea
terapéutica en sí, que tiene su discurrir propio, y tiene el peligro de
que el terapeuta se dedique más a recabar datos para su
diagnóstico que de ocuparse en la observación directa.

4
 La importancia de la hipótesis
diagnóstica en el proceso terapéutico

En ocasiones, el psicólogo observa que algo no va bien en terapia pero, ¿qué

sucede exactamente? ¿Hay algo que se le escapa? ¿Está orientando el proceso
terapéutico basándose en la correcta hipótesis diagnóstica? Estas y muchas
otras preguntas son las que permiten reflexionar sobre el curso de la terapia,
consultar con otros profesionales y buscar el camino acertado.
En la siguiente entrevista, El Dr. Pérez de los Cobos, psiquiatra colaborador del
INSTITUT D’ASSISTENCIA PSICOLOGICA I PSIQUIATRICA MENSALUS, nos
habla sobre la importancia de realizar una buena hipótesis diagnóstica y nos
presenta el DSM-5 como una herramienta fundamental de trabajo para
psicólogos y psiquiatras.

¿CÓMO SE REALIZA LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA?

Formular una hipótesis diagnóstica no siempre es fácil. Ésta se realiza a partir
del discurso del paciente, las evidencias clínicas, los tests y los informantes
externos. El diagnóstico es un juicio que hace el profesional, no es aquello que
dice o hace el paciente. La visión del psicólogo siempre tiene que ir más allá y
no quedarse con la primera información o evidencia que recoge de la sesión.
Un ejemplo, detrás de un motivo de consulta que responde a “en el trabajo
quieren hacerme la vida imposible” puede esconderse un trastorno delirante y,
aquellos problemas interpersonales que manifiesta el paciente, pueden no
tener su origen en un componente relacional sino en un componente
interno. Por supuesto, al tratarse de una distorsión de la realidad, el
tratamiento es totalmente distinto, y la farmacología se convierte en un
elemento de vital importancia.

5
¿LOS TESTS AYUDAN A REALIZAR LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA?
Los tests son orientativos y presentan ciertas limitaciones. Así mismo,
exploran de forma general distintas áreas y recogen información sobre muchos
temas (algo que siempre resulta útil). Los tests no dejan de ser un “listado de
quejas”, y aquello de lo que uno se queja puede ser verdad o no. Por ello, el
diagnóstico es un juicio de toda la realidad que el profesional observa, más allá
únicamente de lo que relata el paciente, contesta en un test o sucede en
terapia.
Por ejemplo, uno de los trastornos que en ocasiones puede crearnos confusión
es el trastorno antisocial de la personalidad. En muchos casos estamos ante
un paciente que miente. Por este motivo, un informante externo puede ayudar
a comprender qué sucede en la vida real de esa persona. Lo que el paciente
explica como “he tenido una leve pelea con mi madre y me ha echado de casa”
puede ser relatado por el hermano como “ha robado 500 euros para comprar
drogas y mi madre lo ha echado de casa”.
La duda ante el diagnóstico es altamente enriquecedora. Preguntarse por qué
aparecen ciertos síntomas, qué sucede en realidad, qué aspectos se nos
pueden estar escapando, etc., despierta reflexiones que abren posibles
ventanas. Estas ventanas son las hipótesis diagnósticas, que, con un trabajo
multidisciplinar, se abordan con la máxima eficacia.

NOS HABLAS DE TRABAJO MULTIDISCIPLINAR, ¿CÓMO SE COMUNICAN

PSICÓLOGOS Y PSIQUIATRAS?
Cuando hablamos de comunicación hablamos de un mismo idioma. En
Psicología y Psiquiatría todos los profesionales debemos expresarnos con un
mismo lenguaje. De lo contrario, tal y como sucedía décadas atrás, resulta
realmente difícil entendernos.
Recuerdo cuando, en el año 80, se publicó el manual del DSM-III. Hasta el
momento, los profesionales no teníamos un mismo idioma para hablar sobre
diagnóstico. Por ello, lo que una comunidad científica o escuela denominaba
esquizofrenia, otra lo llamaba “X”. Así pues, cada término podía responder a
algo distinto y, cuando el conocimiento traspasaba fronteras, se encontraba
con un grave problema. La llegada del DSM-III rompió con este tipo de
limitación.

ASÍ PUES, EL DSM SE CONVIERTE EN LA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA

QUE LOS PROFESIONALES PUEDAN DIAGNOSTICAR, INVESTIGAR Y PONER EN
COMÚN INFORMACIÓN, ¿NO ES ASÍ?
El “Manual de Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM)” ha
cambiado muy significativamente nuestra manera de trabajar en salud mental.
Actualmente, a todo el colectivo de profesionales nos llega un nuevo manual
revisado, el DSM-5, un manual que se presenta como nuestro “nuevo

6
idioma”. Saber manejar esta herramienta abre aquellas posibles ventanas que
comentábamos, aquella posible hipótesis diagnóstica que, sin conocerla,
difícilmente exploraremos.
Conocer el DSM-5 permite a los profesionales realizar un informe que todos
podrán entender, interpretar correctamente la información de un artículo
científico, explicar qué le sucede al paciente y relatarlo desde un lenguaje
unificado, etc. Nos guste más o menos el manual, no hay duda de su esencial
función y necesidad.

¿POR QUÉ HABLAMOS DE TRASTORNOS Y NO DE ENFERMEDADES?

En el caso de una enfermedad existen daños anatómicos orgánicos
demostrados. Por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer, existen daños
orgánicos en el cerebro. En el caso de un trastorno, por ejemplo la depresión,
nadie ha demostrado que exista una anatomía patológica.
Así pues, un trastorno engloba problemas que se manifiestan conjuntamente y
también tienden a evolucionar agrupadamente en el tiempo. Dichas
consideraciones ofrecen una hipótesis diagnóstica que orienta al profesional
para determinar el mejor tratamiento. Se ha demostrado que algunas de estas
agrupaciones de síntomas (por ejemplo la esquizofrenia) responden
positivamente a determinadas medicaciones (por ejemplo los
antipsicóticos). Si dicha sintomatología no estuviera clasificada y considerada
en un trastorno, ¿cómo podríamos determinar el tratamiento farmacológico
adecuado?

¿QUÉ TIPO DE TRABAJO PUEDE AYUDAR A LOS PSICÓLOGOS A FAMILIARIZARSE

CON EL DSM-5?
Nosotros creemos que el trabajo práctico es el mejor aliado. En Mensalus lo
hacemos a través de seminarios en los que, a partir de la exposición de un
caso, analizamos las posibles hipótesis diagnósticas y aprendemos a
movernos en este nuevo lenguaje que lleva por nombre DSM-5. Discutir a
modo de sesión clínica con la ayuda de la figura del psiquiatra acerca al
psicólogo el uso de una herramienta fundamental que, tanto en el ámbito de la
formación, la investigación o la clínica, necesitará para hacer una correcta
praxis.
El conocimiento nos abre nuevas puertas. Unificar dicho conocimiento nos
proporciona un modo útil de ponerlo en juego.

Muchas gracias Dr. Pérez de los Cobos.

Entrevista realizada por Mª Teresa Mata

7
El diagnóstico en la Psicoterapia Gestáltica
Por Psic Rafael Perandones
Desde siempre ha existido entre los terapeutas humanistas y entre los gestálticos en
particular, un fuerte rechazo a lo que tiene que ver con el diagnóstico psicológico. Yo
no era ajeno a esa tendencia hasta que me fui dando cuenta de que lo que rechazaba
no era al diagnóstico en general, sino a un tipo de diagnóstico, y que, en los hechos,
todos, lo reconozcamos o no, hacemos diagnósticos.

Creo, junto con Yontef, que el diagnóstico que rechazamos los terapeutas gestálticos, es
aquel que tiende a etiquetar a la persona dentro de categorías, más o menos rígidas, que es
impartido desde una postura vertical, donde el técnico es quien posee la sabiduría y la
imparte al paciente de forma autoritaria. Esto implica, al decir de Yontef, “una falta de fe en
la capacidad del individuo para elegir y crecer, para reconocer su situación personal por sí
mismo” y termina colaborando a mantener al paciente en una determinada postura
existencial que muchas veces es utilizada por éste para justificar su accionar y de esa forma,
manipular a su ambiente. Este modelo, además, tiende a hacer figura más en la enfermedad
que en la persona misma e implica un riesgo muy importante de que el terapeuta “caiga en
la tentación” de hacer figura en aquellos elementos que le permitan confirmar su
diagnóstico y no en la actualidad del paciente. Como dicen los redactores del “Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM IV), “los criterios diagnósticos específicos
deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de
cocina”

En la Psicoterapia Gestáltica, y en el modelo humanista en general, nuestro objetivo es la

persona como totalidad y no solo determinados aspectos de ella.

Por otra parte, en nuestra corriente nos manejamos con un encuadre horizontal, donde
terapeuta y paciente, manteniendo claramente los lugares correspondientes, trabajan
juntos para lograr el bienestar del paciente. En este enfoque, la autoridad no está colocada
en el profesional o en el marco teórico que le sostiene, sino en la experiencia de ambos
dentro del diálogo terapéutico.

Ahora bien, la falta de un diagnóstico reduce la capacidad de comprensión de la realidad del

paciente, por lo que, su presencia, es parte esencial e indispensable para un buen proceso
terapéutico.

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Yontef describe al diagnóstico en la Psicoterapia Gestáltica como el “proceso de prestar
respetuosa atención a quien es la persona como individuo único y en relación con aquellas
características compartidas con otros individuos…Discriminamos acerca de los patrones
generales, qué tipo de persona es el paciente, cuáles son los problemas y potenciales más
importantes, cuál será el curso del tratamiento, qué enfoques posiblemente funcionen,
signos de peligro… Nuestra opción es diagnosticar de una manera bien pensada, con total
darse cuenta”

Es de suma importancia para el éxito del proceso terapéutico, tener en cuenta aspectos
como la naturaleza de la estructura de personalidad del paciente, que nos puede ayudar a
evitar realizar intervenciones que pongan en riesgo al proceso o al propio paciente;
comprender la realidad fenomenológica del paciente, conocer cómo son sus habilidades
para mantener el diálogo; conocer acerca de su manejo de la agresividad o acerca de su
capacidad de disfrute, nos puede aportar un material imprescindible para conocer a la
persona que tenemos enfrente.

En la Psicoterapia Gestáltica, y en el modelo humanista en general, nuestro objetivo es la persona como totalidad y no solo
determinados aspectos de ella

Pero además, un buen diagnóstico debe servirnos para aportar información que puede ser
vital para el proceso terapéutico dado que nos permite conocer más profundamente la
continuidad de la identidad personal del paciente, comprender la estructura psicológica del
mismo y a utilizar su historia clínica y evolutiva en su beneficio. Por otra parte, un lenguaje
diagnóstico común nos permite el intercambio de información con otros técnicos que
trabajen o hayan trabajado con el paciente, facilitando también el trabajo interdisciplinario
que, en muchos casos, resulta imprescindible. Quienes hayan leído mis anteriores artículos
en la revista recordarán que, desde hace 12 años trabajo en una Institución de Asistencia
Médica Colectiva donde formo parte del Departamento de Psicología. Esta experiencia, que
ocupa una parte muy importante de mi quehacer profesional, me implica estar en contacto
permanente con colegas que manejan otros encuadres psicológicos, pero también con

9
psiquiatras y otros médicos en general. Además, parte de mi trabajo en la institución me
exige tener manejo de la historia clínica del paciente, por lo que, tener un lenguaje
diagnóstico común no solo me es conveniente, sino que es una verdadera necesidad. Estoy
además, y mi artículo anterior hablaba de eso precisamente, absolutamente convencido de
la imperiosa necesidad del trabajo mancomunado entre los distintos técnicos que
intervienen en el proceso de sanación del paciente.

Hechas las consideraciones generales, vayamos ahora a cómo concibo el “diagnóstico

gestáltico”.

Siguiendo a Kurt Lewin, en la Psicoterapia Gestáltica creemos en el concepto de que la

persona genera “campos” con los que se relaciona. No concebimos a la persona aislada de
su contexto sino que solo podemos verla como un ser en relación. Esto nos da la primer
diada que será fundamental para comprender nuestra visión del individuo, el campo
organismo/ambiente. Obviamente, el campo cambia constantemente, una cosa es la
relación de la perso na con su familia, otra con sus compañeros de trabajo, de estudio, de
diversión, etc. Sin embargo, cada persona desarrolla formas únicas y características de
relacionarse que, en términos generales, varían muy poco en tiempo, espacio y contexto y
que tiende a reproducir en cada campo nuevo al que se enfrenta. Estos patrones de
funcionamiento tienen un carácter defensivo y de supervivencia e incluyen conductas,
percepción, pensamiento, sentimientos, creencias, etc, y constituyen lo que en nuestro
abordaje terapéutico llamamos “gestaltens fijas” o “patrones de gestalt fija”.

Más adelante retomaré el tema del campo, pero ahora quiero detenerme en otro de los
aspectos fundamentales de nuestro enfoque, la diada “figura/ fondo” y el proceso de
surgimiento, resolución y cierre de una “buena gestalt”.

Es muy conocida la figura a continuación:

En ella podemos observar una copa, si hacemos figura en la parte blanca, o dos rostros
enfrentados, si hacemos figura en la parte negra. Lo que no podemos es ver ambas cosas a
la vez. Esto se explica por el fenómeno de la figura/fondo, una de las leyes de la Psicología
de la Gestalt, corriente de la Psicología Experimental que estudia los fenómenos de la
percepción, y que dice que cuando elegimos una figura, el resto pasa a ser fondo. Así,
podemos ver la copa sobre un fondo negro o los rostros de perfil sobre un fondo blanco,
pero no ambas cosas a la vez.

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En la Psicoterapia Gestáltica creemos que el funcionamiento sano requiere que la figura
cambie según las necesidades de la persona, pero es fundamental que esas figuras se
resuelvan correctamente para que puedan pasar al fondo y de esa forma permitir la
irrupción de una nueva figura. Cuando esto no ocurre, se genera lo que llamamos una
“gestalt inconclusa” que impide la satisfacción de la persona, generando un consumo de
energía que deja de estar disponible para su normal funcionamiento. A modo de ejemplo:
tenemos una persona que está realizando un trabajo importante que tiene que entregar de
forma inminente. Esta es su figura, por lo que toda su atención y energía está puesta en ella.
Todo lo demás pasa a ser fondo, por lo que es probable que, el paso del tiempo, distintos
estímulos a su alrededor, etc, le pasen totalmente inadvertidos. Sin embargo, en un
momento comienza a sentir un fuerte malestar estomacal. Al principio es probable que su
nivel de concentración sea tan grande que ni siquiera lo sienta, pero a medida que vaya
siendo más intenso, este malestar, comenzará a ser más figura y la figura anterior se irá
desplazando hacia el fondo. Hasta que llegará un momento en que los cólicos sean tan
intensos que está figura se apoderará por completo del sujeto y hasta que no logre
resolverla difícilmente pueda volver a la figura anterior.

El Dr. Joseph Zinker, uno de los principales exponentes de la Psicoterapia Gestáltica,

desarrolló un modelo teórico llamado “Ciclo excitación – contacto –retirada” o “Ciclo de la
energía” que es una herramienta excepcional para comprender cómo funciona el ciclo
“Figura/fondo” y los bloqueos que impiden que éste se dé de una forma fluida generando
los patrones de “gestalt fija” de los que hablaba más arriba.

Según este modelo, cuando aparece una necesidad, es decir, una figura emerge del fondo,
lo primero que la persona percibe es una sensación, el siguiente paso del ciclo es el darse
cuenta, momento fundamental en que la persona toma conciencia de que es lo que siente.
El siguiente momento es el de movilización de la energía, en el cual la persona hace un
inventario de sus recursos disponibles a efectos de satisfacer su necesidad. El siguiente
momento es cuando la persona hace contacto con aquello que le va a permitir dar
satisfacción a su necesidad. Luego de esto viene el momento de resolución y cierre de la
figura o gestalt y, por último, la retirada, con la cual la gestalt se completa y la figura puede
pasar al fondo dando lugar de esa forma a la irrupción de una nueva figura.

Un ejemplo que yo utilizo mucho para ejemplificar cómo funciona esto es el del hambre. En
el primer momento, lo que existe es una sensación incómoda, un vacío en el estómago, una
necesidad que debe ser satisfecha. Para que esto ocurra, esta necesidad debe ser llevada a
la conciencia a través del darse cuenta. Ahí es cuando la persona puede identificar aquello
que siente, ponerle un nombre, “tengo hambre” y por lo tanto puede poner en juego el
siguiente momento del ciclo, al movilizar su energía la persona puede realizar un inventario
de sus recursos disponibles para satisfacer su necesidad, “en la heladera tengo un pedazo
de queso y unas fetas de jamón” Esto por sí solo no es suficiente, por lo que la persona
deberá hacer contacto: solo una vez que coma su necesidad podrá ser satisfecha. Una vez
logrado esto, la gestalt se resuelve, pero es necesario un cierre y la retirada para que ésta se
complete, pase al fondo, y de esa forma, la persona pueda tomar contacto con una nueva
necesidad, una nueva figura.

Cada momento de este ciclo es importante y es fundamental conocer cómo funciona en la

persona que tenemos enfrente: si es fluido o lento, si la persona se bloquea en alguno de
esos momentos y esto le impide completar la figura o si le cuesta soltarla una vez que está
completa y eso impide la irrupción de una nueva, porque esto nos permitirá conocer y
detectar aquellos padrones de “gestalt fija” de los que hablaba más arriba, dado que por lo

11
general, la persona repite esos bloqueos en las distintas situaciones figura/fondo y en los
distintos campos en los que se mueve.

Un ejemplo concreto, un chico descubre a través de su darse cuenta que hay una chica que
le gusta, realiza una planificación estratégica muy profunda acerca de cómo abordarla,
ensaya día y noche cuál será su forma de pararse frente a ella, su discurso, etc. (movilización
de la energía), pero, cuando llega el momento de entrar en contacto, sus temores a ser
rechazado, su baja autoestima, su miedo al fracaso, lo inmovilizan y se retira sin lograr dar
satisfacción a su necesidad. Si este chico nos relata el episodio en una sesión de terapia,
podremos hacer una observación fenomenológica que nos permita detectar si la persona
realmente contacta con las emociones que esto le genera o si se limita a “hablar acerca de”;
podremos preguntarle si esto es algo nuevo o si le ha ocurrido en otras oportunidades y de
esa forma podremos detectar si es una situación aislada o si se trata de un patrón de
funcionamiento.

Cada momento de este ciclo es muy importante. No es poco frecuente encontrarnos con
personas que no logran contactar con lo que sienten. “Me siento mal, pero no logro darme
cuenta de qué es lo que me pasa” es un discurso escuchado de forma bastante frecuente en
el consultorio. Es que pagamos tributo a siglos de desconexión con nosotros mismos. En
esos casos, será muy importante trabajar mucho en resensibilizar a la persona. Es muy
importante también, conocer cómo es el proceso de darse cuenta de la persona. Cómo fluye
o cómo se interrumpe, qué cosas la persona deja entrar a su conciencia y qué cosas deja
afuera, etc. Por otra parte, una vez que la persona ha logrado avanzar en los distintos
momentos del ciclo, ¿logra hacerse cargo de su necesidad o de su deseo y contactar con
aquello que le va a permitir satisfacerlo, o por el contrario, es de los que manipulan
esperando que los demás se den cuenta de su necesidad y la satisfagan por él? Y, una vez,
resuelta la gestalt, ¿logra soltarla y dar de esa forma lugar al surgimiento de una nueva, o
queda “prendida” de la misma?

Es importante destacar que, de la observación de todo esto surge también el tipo de

mecanismos defensivos que la persona utiliza.

Volvamos ahora al tema del campo y la relación del individuo con su ambiente. Muchos
terapeutas gestálticos entienden que lo único importante es lo que ocurre en el “aquí y
ahora” en el campo que se constituye en la relación terapéutica, sin embargo, cada vez
somos más los que creemos que es de fundamental importancia conocer la historia del
paciente y, sobretodo, como veíamos más arriba, observar paralelos entre lo que ocurre en
el “aquí y ahora” y esa historia, como forma de encontrar patrones de funcionamiento.

12
 Observar al sistema en acción, permite en muchos casos, tomar contacto con aspectos o informaciones que de otra forma el
paciente nunca traería a la consulta
Esto implica una nueva coincidencia con los criterios diagnósticos del DSM IV que establece,
por ejemplo, como condición para diagnosticar un Trastorno de Personalidad, que el mismo
sea “un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento”
planteando que el técnico tiene que valorar los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo
y en diferentes situaciones.

Y lo que es más importante aún, no solo es fundamental conocer la historia del paciente,
sino también de su sistema familiar, dado que muchos de esos patrones son aprendidos por
el sujeto en etapas muy tempranas de su desarrollo y algunos incluso, adquiridos de otros
miembros del sistema que los desarrollaron antes que él.

Otro aspecto fundamental a tener en cuenta cuando hablamos del campo

“organismo/ambiente”, es el que tiene que ver con la “cultura” del campo. El DSM IV plantea
que “un técnico que no esté familiarizado con los matices culturales de un individuo puede,
de forma incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del
comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura”.
Ahora bien, no toda cultura es sana. Por ejemplo, en determinados sistemas familiares, el
maltrato puede estar naturalizado y ser parte de la cultura del sistema, por lo tanto, una
conducta del individuo “desviada” de ese patrón cultural, puede ser muy sana, aunque no
sea vista de esa forma por el sistema.

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Y por último, cada día siento más la necesidad de ampliar mi percepción del paciente
integrando a otros miembros de sus sistemas íntimos. El trabajo con parejas y familias me
resulta sumamente esclarecedor para comprender la “cultura” de esos sistemas y observar
fenomenológicamente a sus miembros en acción, reproduciendo en el consultorio la
realidad cotidiana de una forma mucho más fidedigna y descarnada que en el encuadre
individual y pudiendo plasmar en vivo y en directo la premisa de que “el todo es mucho más
que la suma de las partes”. El encuadre ampliado permite además observar las formas de
relacionarse del paciente más allá de la relación terapéutica: cómo son sus vínculos, si
considera solo sus necesidades o es capaz de ver las del otro, o ninguna, si genera vínculos
“pegoteados” o logra mantener una distancia sana; si logra tener interacciones significativas
o solo se relaciona de manera superficial; si logra sostener una relación, etc. Por otra parte,
observar al sistema en acción, permite en muchos casos, tomar contacto con aspectos o
informaciones que de otra forma el paciente nunca traería a la consulta, por ejemplo,
conductas desadaptadas que el paciente no vive como problemáticas (egosintónicas). En
este punto también tenemos una clara coincidencia con los redactores del DSM IV, que
recomiendan recabar información de otros observadores en casos como el mencionado
anteriormente.

A modo de cierre, en la Psicoterapia Gestáltica, el diagnóstico no solo tiene lugar, sino que
es necesario, pero debe apuntar no a la categorización de la persona, sino a alcanzar una
mayor comprensión de la totalidad que ésta significa, y se construye en un proceso que
surge del contacto entre el terapeuta y el paciente en el “aquí y ahora” de la relación
terapéutica, con la finalidad de diseñar un enfoque de intervención basado en el
conocimiento que éste aporta.

FUENTES
 YONTEF, Gary, “Proceso & Diálogo en Psicoterapia Gestáltica”, Cuatro Vientos, Santiago de Chile,
1995
 ZINKER, Joseph C., “El proceso creativo en la Terapia Gestáltica”, Paidos, Buenos Aires, 1977
 ZINKER, Joseph C., “In search of good form”, A Gestalt Institute of Cleveland Publication, Cleveland,
1994 “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM IV)

14
El terapeuta Gestalt: herramientas para el
psicodiagnóstico
Mariano Cruz Zamora
Formación:
IPETG de Alicante
Directora:
Elena Revenga Arranz
(Para conseguir el texto completo de la tesina, hay que ponerse en contacto con
el autor. Lo que se ofrece a continuación es un resumen de la misma.)
Presentación de la tesina
Conforme han ido gestándose estas reflexiones sobre algunas herramientas para
el psicodiagnóstico al servicio del Terapeuta Gestalt, he advertido que
decantarme por este tema tenía sus antecedentes.

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De un lado, me atraía mucho la idea de elaborar una síntesis de lo que ha sido mi
proceso personal, formativo y laboral durante los últimos 15 años. Estos tres
elementos configuran de alguna manera una Gestalt importante que ahora se
cierra en mí, en la que puedo descubrir, si lo expreso en lenguaje axiológico, la
interrelación entre lo intrínseco (mi proceso terapéutico personal) lo sistémico (la
formación en Gestalt, Psicoterapia Clínica Integrativa y Axiología) y lo extrínseco
(mi trabajo como educador social y terapeuta en diversos espacios). Expresado
en términos energéticos, una Gestalt durante la cual he ido aprendiendo a tomar
contacto y a gestionar de una manera más saludable mi propia capacidad de
ternura y agresión.
Por otro lado, el tema del diagnóstico me resultó muy propicio como cauce
integrador para elaborar esta recapitulación: destacar la importancia del
esclarecimiento diagnóstico para un posicionamiento más eficaz del terapeuta
clínico en el encuentro con los pacientes.
Desde el enfoque gestáltico, encuadrado dentro del movimiento de la psicología
humanista, hacemos una opción por contemplar al ser humano desde una
perspectiva fenomenológica, donde somos mucho más que una suma de partes y
apostamos por la superación de visiones reduccionistas. Expresado en términos
axiológicos, nuestro valor intrínseco otorga matices infinitos a nuestra
particularidad de ser.
Enraizados en este punto de vista, podemos abrirnos a considerar que, como
terapeutas, el diagnóstico no tiene por qué significar el encorsetamiento del
paciente en una u otra ordenación sistémica. Más bien, puede suponer una guía
abierta y susceptible de reformulación que acompañe y se supedite al proceso
dinámico de la persona, que es lo que realmente nos importa. En nuestro
quehacer terapéutico, el diagnóstico puede ayudarnos a vislumbrar las
coordenadas del conflicto que trae la persona. En el marco de la supervisión,
puede servirnos como mapa de referencia que nos permita seleccionar las
figuras más relevantes, las distorsiones que están a la base del conflicto
neurótico.
Cuando una persona llega a nuestra consulta, al igual que nosotros en su
momento, lo hace por la vivencia de angustia, sufrimiento, insatisfacción, etc.,
que ha irrumpido en su existencia, como figura, de tal manera que siente la
necesidad de pedir ayuda.
Este momento de crisis desvela un conflicto ocurrido en el contacto de la
persona consigo misma y con el mundo. La manera como hasta ahora ha
funcionado (el carácter que ha forjado) deja de ser útil y nos vemos envueltos en
el conflicto neurótico. Se produce la fricción entre el organismo y el medio en el
que vive.
Es entonces cuando se produce el encuentro paciente – terapeuta. En este
encuentro no somos, como terapeutas, un papel en blanco. También nosotros,
en un momento de nuestra vida, experimentamos esta situación crítica de
nuestra existencia desajustada; como pacientes, transitamos nuestro propio
camino de conocimiento y crecimiento personal. Como terapeutas gestalt,
además, vamos recorriendo itinerarios formativos que nos proporcionan y
facilitan herramientas para nuestro trabajo. Desde la perspectiva gestáltica,
consideramos que el terapeuta es la principal herramienta para el
acompañamiento del proceso terapéutico. Estimo que esta herramienta que

16
somos se va configurando a través de nuestra propia experiencia y de nuestra
formación. Y en el aquí y ahora del encuentro terapéutico desarrollamos nuestra
escucha, siendo éste el marco donde nosotros somos, estamos presentes y
prestamos atención a otra persona que es y está presente.
Pues bien, los diversos grados de inquietud, malestar, insatisfacción o angustia
con que una persona viene al encuentro terapéutico nos anuncia, al menos, tres
posibles realidades. Puede ser que exprese un interés en avanzar en su proceso
de maduración o de desarrollo de un mayor grado de conciencia. Puede ocurrir
que esté atravesando un momento de crisis en su vida para el que necesita
acompañamiento cualificado. Y, por último, puede presentarse con una patología
evidente, donde la angustia adquiere un nivel tal que cursa con síntomas clínicos
incapacitantes y la persona queda inhabilitada para una contención suficiente y
necesaria.
En este sentido, el diagnóstico nos permite poder discriminar una u otra
situación, nos posibilita tener capacidad para diferenciar cuándo el paciente
cuenta con los recursos necesarios para contenerse durante el proceso
terapéutico o cuando precisa, por ejemplo, de medicación para poder contener
lo que él solo no puede.
Así mismo, el establecimiento de hipótesis diagnósticas abiertas y flexibles no
resulta contradictorio, sino necesario, en la consideración de los procesos
terapéuticos como procesos dinámicos, donde cada individuo, lejos de
constreñirse a condiciones inalterables de su existencia, va descubriéndose en
sus múltiples potencialidades. En este sentido podemos observar que, si bien el
diagnóstico nos permite discriminar, el pronóstico no está en función del
diagnóstico, sino de la propia dinámica personal en el transcurrir del proceso
terapéutico.
En Gestalt nos importa de manera especial y prioritaria la dinámica con que la
persona establece contacto consigo misma y con su entorno, así como
escudriñar los modos en que interrumpe una regulación saludable de sí mismo
como organismo vivo. El diagnóstico nos posibilitará tomar en cuenta a la
persona en su globalidad y poder elegir las propuestas terapéuticas que nos
resulten más adecuadas en cada momento y que promuevan el restablecimiento
de la salud.
La tesis que planteo es, pues, que, como terapeutas gestalt, somos instrumentos
y tenemos herramientas para ofrecer a la persona que viene a consulta la mejor
ayuda posible en el acompañamiento de su proceso vital. En la polaridad
“diagnóstico sí” - “diagnóstico no”, enmarco mi posición entre aquellos que
tratan de encontrar un enfoque de síntesis e integración, donde las herramientas
diagnósticas están imbricadas en la actitud gestáltica de un encuentro
terapéutico.
En este sentido, y teniendo en cuenta mi propia experiencia, desarrollo este
trabajo considerando cuatro capítulos que, a continuación, expongo de manera
resumida.

17
Parte primera: teoría energética
Esta primera parte es una exposición resumida del aprendizaje sobre la gestión
del Impulso de Vida en los diferentes caracteres desarrollada por Juanjo Albert
(IPETG) en la Formación en Psicoterapia Clínica Integrativa.
Partimos de la consideración de que el temperamento es la base energética que
nos es dada en la concepción y con la que venimos al mundo. Esta energía es
congénita, es decir, se configura por la conjunción de la parte hereditaria
(dotación genética) y las experiencias intrauterinas y se irá asentando en la
estructura corporal que, hereditariamente, distinga a cada persona. De tal forma
que esta energía es potencial, desarrollándose psicológica, emocional y
corporalmente sus cualidades y capacidades en el transcurso de nuestra vida.
Desde la teoría energética (inspirada en Reich y Lowen) podremos ir observando
cual es la manera en que la persona ha aprendido a gestionar el Impulso Unitario
con el que venimos al mundo (con sus componentes tierno y agresivo). Esta
energía original se moviliza de manera que por el subimpulso tierno contactamos
con nuestra necesidad y por el subimpulso agresivo vehiculizamos la expresión
de la misma, estableciéndonos en la dinámica natural desde el displacer al placer.
Con el nacimiento, provistos con esta energía vital de ternura y agresión que se
encarna en nuestro cuerpo, entramos en contacto con la realidad, con nuestro
medio que, por lo general, aporta mayor dosis de hostilidad y frustración que la
vivencia intrauterina. De esta manera, la angustia como expresión de la estasis
energética, surge al perturbarse la alternancia natural entre relajación y tensión,
es decir, al interrumpirse el libre flujo del instinto.
Es en este momento donde va a comenzar la tarea de gestión (conteniendo o
dejando fluir) de nuestro impulso de tal manera que nos permita acomodarnos
en la dinámica placer – displacer. Y en ese proceso de gestión ocurrirán los
ajustes y desajustes que, con el desarrollo, irán tornándose en distorsiones
cognitivas, emocionales y corporales que darán lugar a cada estructura
caracterológica. Esta reorganización del impulso original que constituye el
carácter, va a cumplir una función defensiva de los intolerables efectos internos
de la frustración.
La frustración puede proceder tanto del mundo externo como del mundo
interno. Pero la contención del impulso la realiza el propio impulso unitario que
pierde, de esta manera, su natural discurrir.
Desde estos presupuestos, expongo el desarrollo de la dinámica energética en
las estructuras caracteriales:

1. Carácter esquizoide
2. Carácter oral
3. Carácter masoquista
4. Carácter psicopático (en su vertientes obsesiva e histérica)
5. Carácter rígido:

 Histérico
 Pasivo – femenino
 Fálico – narcisista obsesivo

18
  Fálico – narcisista compulsivo

La presentación de cada configuración caracterial queda desarrollada atendiendo

a los siguientes aspectos:

 ¿Qué le pasa al niño en esta fase del desarrollo?

 La madre y el padre
 Gestión del impulso y del sentimiento básico de confianza
 Expresión y mecanismos de defensa corporales
 Dinámica emocional

Parte segunda: teoría axiológica

Esta segunda parte comienza con una breve exposición de lo que es la axiología
formal de Robert S. Hartman.
Considerando que el conocimiento del valor es el problema de la axiología, el
acercamiento a esta cuestión se ha ido abordando desde diferentes perspectivas
a lo largo de la historia de la filosofía. Estos acercamientos, que se remontan a
los autores de la época clásica, han sido reformulados a partir del siglo XIX con el
surgimiento de dos grandes perspectivas axiológicas: el subjetivismo y el
objetivismo de los valores.
Podemos considerar que lo que Robert S. Hartman pretende con su aportación
de la axiología formal es realizar un tránsito del campo de la filosofía al campo de
la ciencia, en lo concerniente a la axiología, otorgándole la consideración de
“ciencia del valor”. La axiología formal, por tanto, está asentada en el
pensamiento lógico del valor, en el análisis del significado de los conceptos con
los que nominamos la realidad y la mayor o menor gradación de correspondencia
entre el concepto y la cosa. De esta manera, Hartman propone como piedra
angular de su axiología formal una definición lógica del valor: “una cosa tiene
valor según el grado en que cumple la comprensión de su concepto” [1]
Desde este axioma central, Hartman, recurriendo a la clasificación tradicional
que divide a los conceptos en tres clases (definitorios, expositivos y descriptivos)
planteará las categorías o dimensiones axiológicas del valor clasificándolas en
Sistémica, Extrínseca e Intrínseca, así como la jerarquía entre ellas.
Con el desarrollo de la Axiología Formal, lo que pretende Hartman es acercarse a
descubrir la capacidad valorativa de la persona. Una de las herramientas que él
diseñó para tal fin es el Perfil de Valores Hartman.
La aplicación en la psicoterapia y la práctica clínica de este perfil es desarrollada
por Salvador Roquet, en colaboración con Hartman, y trasmitida y continuada
por Alfonso Castro en la formación que desarrolla la AEARSH.
Tras presentar los parámetros que recoge el PVH expresados en sus partes
Externa, Interna y Sistémica, aludo a la lectura del perfil desde la tradición
iniciada por el Dr. Roquet.

19
En su aplicación clínica, desde una lectura psicodinámica, el PVH muestra un
mapa caracterial de la persona, su presente experiencial, a través de la valoración
subjetiva que ella elabora sobre un ordenamiento objetivo de los valores. Esta
ordenación subjetiva recoge el grado o nivel de percepción, en el terreno
individual o grupal, tanto en el ámbito interno como externo. De esta manera, el
PVH es un instrumento para conocer nuestro presente a través de nuestra
capacidad para valorar y, por ende, de nuestro ordenamiento de valores: lo que
somos capaces de percibir acerca de lo que sentimos, pensamos y actuamos
tiene una implicación axiológica.
La ordenación axiológica subjetiva que realizamos al rellenar esta prueba
muestra la particularidad de la vivencia personal y los factores que están
incidiendo en la misma. En este sentido, pretendo hacer hincapié, en un
acercamiento al PVH como un mapa fenomenológico, de manera que la
percepción y la escucha del todo nos acercarán más a la realidad de la vivencia
de la persona o grupo y nos proporcionará una información valiosa sobre lo que
está percibiendo como figura y fondo en su momento actual.
Es por esto que considero este instrumento como gestáltico en la medida que,
como continuadores de las intuiciones de Roquet, aprendemos a interpretarlo
desde un punto de vista psicodinámico.
Por último, realizo una breve exposición de las fórmulas axiológicas de cada
carácter. A partir de las intuiciones y la investigación desarrollada por Alfonso
Castro, y recogida en el libro “Cómo somos” de Armando Molina[2], trato de
apuntar la conexión entre las tipologías axiológicas, la caracterología
eneagrámica y los caracteres bioenergéticos a partir de la estructura
tridimensional que presenta el PVH.

Parte tercera: teoría gestáltica

Con esta tercera parte pretendo significar lo que, a mi entender y por mi
experiencia, supone la aportación gestáltica para el diagnóstico y el trabajo
terapéutico.
Estoy de acuerdo con que el enfoque gestáltico, aunque arropado por elementos
teóricos, es más una práctica terapéutica, un arte, un oficio a través del cual
expresamos una manera de afrontar nuestra vida. Y en este oficio, la vivencia del
encuentro y el contacto cobra una relevancia particular como el mejor
ingrediente para una existencia armónica con nosotros mismos y con el mundo.
Para ello, me propongo releer algunos de los elementos representativos de la
teoría gestáltica desde el prisma de la información diagnóstica que nos ofrecen
en el encuentro terapéutico, en el sentido que considera Yontef:
“El diagnóstico permite al terapeuta ser más preciso, discriminativo y coherente en la
comprensión de la realidad particular y diferente de cada paciente individual y de
cada tipo de paciente. Le permite hacer mejores conjeturas acerca de lo que el
paciente esté experimentando, cómo reaccionaría frente a una intervención
particular, qué otra conducta podría acompañar a aquella presentada al terapeuta en
la sesión, reconocer eventos evolutivos claves que deben ser resueltos, etc.… El
proceso diagnóstico es una búsqueda de significado. En la teoría de la terapia
gestáltica, el significado es la relación entre figura y fondo” [3]

20
Los elementos que he seleccionado son:

Aquí y Ahora
Cuando me encuentro en la sesión terapéutica puedo observar cómo es la
presencia del paciente y la mía propia. Cómo habla, viste, se expresa, calla,… cual
es su postura corporal, lo que enseña y lo que cubre, qué es lo que resalta como
figura relevante en su discurso y en su estar. Cómo le pregunto, me siento ante
él, le escucho. En principio somos dos desconocidos que nos encontramos. A lo
largo de nuestro viaje en común ocurrirán otros momentos presentes en los que
nos seguiremos desvelando, y el paciente hará emerger otras figuras como
prioridades experienciales de su fondo existencial.
Dentro de lo que ocurre en el aquí y ahora terapéutico, también considero cómo
el paciente cuenta su historia o lo que ocurre en su vida. En la dinámica figura –
fondo, además de considerar lo que ocurre en el encuentro terapéutico, en el
campo que constituye el fondo para el paciente, también están los componentes
de su contexto más amplio: familiar, social, biográfico, caracterial,
psicopatológico, etc.
Desde la óptica gestáltica resaltamos la importancia fenomenológico –
existencial del presente y de lo que ocurre como experiencia en el aquí y el
ahora, incluyendo las referencias al pasado o al futuro.

El darse cuenta
La insatisfacción o angustia que experimentamos irrumpe como figura en
nosotros, a veces con tal brusquedad y evidencia, que pone en cuestión nuestra
particular manera de ser.
Es posible que, como señala Peñarrubia, se haya oscurecido nuestra capacidad
para percibir. Al mismo tiempo, podemos considerar que este “darse cuenta” de
los síntomas (cualquiera que sea su forma) angustiosos son un indicativo de que,
al menos en el ámbito de la neurosis, no hemos perdido del todo el contacto con
nosotros mismos.
Si en un primer momento nos damos cuenta de nuestro desajuste, a lo largo del
proceso terapéutico este “percatarse” lo convertimos, en gestalt, en la
herramienta esencial a través de la cual realizamos el viaje al encuentro con
nuestra esencia.
Como terapeutas, es significativo observar cual y cómo es el nivel del “darse
cuenta” del paciente (y del nuestro propio) y permanecer en el señalamiento
continuo de cómo ocurren los procesos que experimentamos en el presente.
Si el primer darse cuenta del paciente, aunque rudo, es el malestar que le
encamina hacia la terapia, con demasiada normalidad advertimos las
incongruencias que se desvelan en la interrelación atencional de las tres zonas a
las que prestamos atención: la interna, la externa y la intermedia. En nuestro
crecimiento como personas con falso o deteriorado contacto, en nuestra
identificación con el carácter aprendido, cobra excesiva relevancia el desarrollo
de esta zona intermedia, escindiéndose de las demás. Como señala
Peñarrubia,“tradicionalmente se considera esta zona como el lugar privilegiado de la

21
neurosis: aquí residen los prejuicios, fobias, paranoias, distorsiones en general de lo
que nos llega de fuera o de dentro” [4]
Una actitud permeable al continuo atencional nos permitirá descifrar, entre otras
cosas, dónde y cómo se producen las interrupciones en el contacto, en qué
zonas resulta más dificultoso para el paciente dirigir su atención, cual es la
manera y cuando se produce, de evitar una relación más sana con nosotros
mismos.

Ciclo de necesidades y mecanismos neuróticos

Como organismos vivos, nos desarrollamos en una continua dinámica de tensión
– relajación. La tensión la percibimos como expresión de una necesidad que
surge; la relajación como expresión de la necesidad satisfecha. Este ciclo,
hundiendo sus raíces en el ámbito biológico (como señala Castanedo) se
extiende a todos los planos de nuestra existencia: corporal, afectivo, psicológico,
espiritual y ocurre como continua experiencia en el contacto con nuestro
entorno.
El ciclo de necesidades o ciclo gestáltico lo describimos como el proceso que se
desarrolla cuando una necesidad emerge como figura y pugna por lograr su
satisfacción, de manera que, en el contacto con nuestro entorno, que es donde
se produce nuestra experiencia, ocurren ajustes o desajustes en el cumplimiento
placentero de nuestras necesidades.
Considerando nuestro propósito diagnóstico, atenderemos a la manera como el
paciente va estableciendo el proceso natural de contacto y retirada en la
satisfacción de sus necesidades, así como el particular modo de interrumpirlo. Es
en este contexto donde harán su aparición lo que denominamos gestalt
inconclusas, es decir, aquellas experiencias que, habiendo ocurrido en el pasado,
reiteradamente emergen en el presente perturbándolo, y que nos dan cuenta de
las necesidades no satisfechas o no satisfechas adecuadamente. El modo de
interrumpir el ciclo natural de necesidades, de este modo, nos dará cuenta de los
rasgos de personalidad de cada persona.
En términos de Perls, este ciclo que regula nuestro organismo queda
interrumpido por los mecanismos neuróticos o perturbaciones en el trastorno
del crecimiento. En este trabajo, prestamos especial atención a:

a) Introyección
Mecanismo mediante el cual incorporamos a nuestra existencia lo que recibimos
de nuestro entorno sin un proceso adecuado de digestión y asimilación.

b) Proyección
Lo que ocurre en la proyección es que depositamos en los demás aquellos
elementos que no aceptamos de nosotros mismos. Es una manera de no
apropiarnos de nuestra propia realidad.

c) Confluencia
Es el mecanismo que señala la distorsión en el contacto mediante la cual se
pierden los límites entre uno mismo y el medio.

22
d) Retroflexión
Es un mecanismo de retirada del entorno por el cual, en lugar de completar el
contacto, la persona dirige hacia sí misma la acción destinada a otro.

Polaridades
El concepto de polaridades ha sido un elemento presente en el pensamiento
religioso y filosófico desde épocas remotas. Desde la concepción holística e
integrativa del hombre que sostiene la terapia gestalt asumimos que nuestra
existencia deviene en una secuencia de polaridades que nos configuran.
El trabajo gestáltico de diferenciación e integración de nuestras polaridades nos
permite, antes que dividir a la persona, propiciar la unificación al permitir que se
haga figura la polaridad más oculta o desconocida. Un modo típico de desarrollar
esta exploración en gestalt es la técnica de la silla vacía. Mediante esta estrategia
tenemos la oportunidad de poner frente a nosotros la parte oculta o
desconocida, la sombra que no reconocemos y que evitamos. Reconocerla, darle
cuerpo y expresión, darnos cuenta de cómo es su existencia en nosotros nos
posibilita la reconciliación con lo que somos, la auto regulación organísmica
como una integración más completa de nuestra personalidad.
Prestar atención a esta falta identidad que el paciente nos muestra, con la
sobreidentificación con una parte y el olvido de su opuesta, se convierte en una
herramienta para el diagnóstico y el trabajo terapéutico.
Las polaridades en que nos detendremos son:
a) “Perro de arriba” – “Perro de abajo”
b) Interno – Externo
c) Masculino – Femenino

Parte cuarta: el proceso de Desiré

Como último capítulo de esta tesina presento el proceso terapéutico de una
paciente con la que estoy desarrollando un trabajo supervisado desde hace dos
años. Es una mujer diagnosticada por el psiquiatra de la seguridad social de TOC
y trastorno delirante de contenido somático. Tiene medicación prescrita. En el
inicio del proceso terapéutico la idea delirante de contenido somático no se
encuentra activa y permanece la ideación paranoide de que todo el mundo la
enjuicia, se burla y la rechaza.
Mi objetivo es mostrar el proceso seguido para la elaboración de una hipótesis
diagnóstica con esta paciente, utilizando las herramientas descritas en las partes
anteriores de la tesina. Y cómo se han ido entrelazando estas aportaciones en mi
quehacer como terapeuta gestáltico.
Estas herramientas nos servirán para ir conociendo no solo lo que se presenta
como figura en este momento para esta paciente, sino lo que se presenta
también como fondo. De manera que nos sirven para facilitar y apoyar el
desarrollo del acompañamiento terapéutico: apoyar lo sano y confrontar lo
neurótico, propiciar un contacto auténtico y frustrar el falso contacto, resaltar lo

23
obvio, señalar contradicciones, etc. En definitiva, detectar y reconocer las
Gestalt inconclusas y recuperar el manejo de su vida.
En primer lugar, hago una breve presentación del caso: notas autobiográficas,
cómo se presenta (el relato de sus crisis de angustia), el diagnóstico que aporta y
la motivación que trae a la terapia, las primeras observaciones como terapeuta y
el encuadre.
En segundo lugar, expongo un informe detallado de lo que el Perfil de Valores
Hartman del inicio de la terapia muestra como descripción de su vivencia: la
manifestación de sus síntomas como expresión de su angustia, el peso de un
super – yo rígido que la asfixia, sus conflictos de autoestima, el mecanismo de
proyección de su hostilidad negada y reprimida, la represión de su impulso y las
dificultades para el reconocimiento de la propia necesidad y la entrega amorosa.
En tercer lugar, desarrollo las notas significativas que la teoría energética aporta
para la comprensión y la elaboración de la hipótesis diagnóstica en este caso.
Profundizando en el diario de sesiones con esta paciente, vamos descubriendo el
significado de los síntomas clínicos que presenta y la angustia que disfrazan.
Releemos el relato de Desiré sobre su dinámica familiar y lo relacionamos con la
dinámica familiar en la estructuración del carácter rígido.
Ahondamos aún más en la gestión del impulso propia del carácter rígido en su
vertiente fálico – narcisista obsesivo.
Cómo se expresa en ella la inhibición del impulso tierno: la experiencia
instaurada de la polaridad deseo – temor al deseo, tanto en la relación
terapéutica como en la relación con la figura paterna y en la relación afectiva con
sus hijas.
Cómo se manifiesta el manejo contenido del impulso agresivo a través de las
formaciones reactivas: la ira disfrazada de perfeccionismo, el encubrimiento de la
necesidad de intimidad por medio de la distancia, su autocrítica y acusación
llevada al límite en la proyección paranoide de que los demás se burlan y la
rechazan, el autocontrol, etc.
Por último, revisamos cómo es su manejo en el ámbito de la sexualidad:
sexualidad como defensa por cuanto queda disociada de la entrega amorosa, la
ternura y la intimidad.
En el apartado siguiente, desarrollo cómo va discurriendo el proceso desde el
enfoque gestáltico, atendiendo a lo que se presenta como figura y lo que
permanece en el fondo, a sus dificultades para el contacto emocional y la
prevalencia de su atención en la escucha de la zona intermedia, lo que nos
descubre el trabajo con polaridades, cómo queda interrumpido el ciclo gestáltico
de necesidades y los mecanismos que se presentan.

Conclusión
Mediante la exposición del recorrido terapéutico con Desiré, en el marco de la
supervisión, concluyo que la aplicación de las herramientas desarrolladas en la
parte teórica de este trabajo significan una excelente aportación para la
clarificación de una hipótesis diagnóstica que, de manera procesual, nos permite,
como terapeutas, profundizar en los conflictos nucleares de nuestros pacientes

24
de forma que, en el encuentro terapéutico, nuestro trabajo clínico sea más útil y
acertado.
Las herramientas tenidas en cuenta me han permitido afinar mis sentidos y
focalizar mi escucha (la mía propia y la del paciente) y esto, a su vez, me ha
permitido identificar y comprender las raíces estructurales que sustentaban la
vivencia de Desiré.
La angustia (cualquiera que sea su grado y manifestación) como manifestación
del desajuste existencial irrumpe en nosotros y se convierte en motor para iniciar
un proceso terapéutico. Atender a sus manifestaciones, explorar los modos en
que acontece, escudriñar la infección de fondo y la manera en que quedó
instaurada y permanece la herida original nos permite acompañar en
profundidad un proceso terapéutico.
Si una de las notas de identidad de la Gestalt es desarrollar una actitud holística
y fenomenológica para contemplar al ser humano, podemos reconocer que, en el
apasionante oficio de la terapia, percibir las consonancias y disonancias en el
cuerpo, la emoción y el pensamiento (del paciente y las nuestras propias) es una
buena herramienta para nuestro trabajo.
Así está siendo mi experiencia en el trabajo clínico, inspirado y estimulado por la
orientación integradora de la formación transmitida por el IPETG de Alicante. Las
herramientas presentadas en esta tesina, integradas en el enfoque gestáltico,
vienen acompañando el proceso terapéutico con Desiré e, imbricadas en la
riqueza de su propia vivencia, están posibilitando el reencuentro con su “propia
amorosa compañía”.

FUENTES

[1] Hartman, R. S. (1956). Axiología formal. La ciencia de la valoración. México:

UNAM – Seminario de problemas científicos y filosóficos. Pg. 19.
[2] Naranjo, C. (1994). Carácter y neurosis. La Llave. Prólogo.
[3] Yontef, G. (1995) Proceso y diálogo en psicoterapia gestáltica. Santiago de
Chile: Cuatro Vientos. Pg. 372 y ss.
[4] Peñarrubia, F. (1998). Terapia Gestalt. La vía del vacío fértil. Madrid: Alianza
Editorial. Pg. 99.

25
 Una propuesta inicial de Evaluacion y
diagnóstico en Gestalt
COMO EVALÚA Y DIAGNOSTICA YONTIEF…

Comienzo centrándome y poniendo entre paréntesis… permitir que lo obvio (lo “dado”) me
impresione, entonces nos planteamos auto-cuestionamientos… ¿Qué veo, que oigo,
como me afecta? Etc..

CATEGORIZACIÓN PARA DIAGNOSTICAR EN EL DARNOS CUENTA:

INICIATIVA (como se define nuestra relación)

COHERENCIA DE LA HISTORIA (coherencias, incoherencias, vacios)
CAMBIOS DURANTE LA SESION (estar en el proceso)
ESCUCHAR LA HISTORIA DEL PACIENTE (el pasado se presenta)
COMO SE VE AFECTADO EL TERAPEUTA (responsabilizarnos de nuestras emociones)
PERMITIR QUE SE FORME UNA FIGURA (dejarse impresionar por lo obvio)

26
PATRONES DE LA SESIÓN Y PARALELOS CON LA HISTORIA DEL PACIENTE ( aquí y
ahora actualiza su historia)
QUE HACE QUE ESTO SEA COMPRENSIBLE (como explicamos lo que observamos,
investigamos proponiendo hipótesis)

FACTORES RELEVANTES
PARA

ANTECEDENTES DIAGNOSTICOS Y CORRELACIONES

NIVEL DE APOYO.- Discriminaciones respecto al nivel de organización de la personalidad

(psicótica, neurótica, neurótica normal, desorden del carácter) / factores biológicos,
culturales y étnicos / estructura del carácter.

HABILIDAD DE CONTACTO.- Empatía / Intimidad / Dialogo/ Agresión/ Alegría.

PROCESO DE DARSE CUENTA..- como siente, percibe, infiere, imagina, desea / flujo y
bloqueo/ que entra y que deja fuera del darse cuenta/ que evita y como/ auto-apoyo o no/
velocidad de la formación de figura.

HABILIDAD PARA DISCRIMINAR.- precisión y exactitud/ categorías y-o bueno-malo,

etc./ polaridades por ejemplo, yo-no yo; autoridad-autoritario; libertad-libertinaje;
responsabilidad-culpa; importante-urgente; esperanza-ilusión; sueño-fuga…etc.

POSEER Y SENTIR.- reconocimiento de lo propio por sentimiento o por inferencia racional/

confusión de limites- proyección.

27
EXPRESION DEL DARSE CUENTA.- expresión de sus emociones, deseos, pensamientos,
fantasía, necesidades / desvía, desplaza, reduce a chisme/ transmisión de energía
emocional y significado asociado con el sentimiento, deseo o pensamiento o solo un
acercadeísmo

TRABAJO.- dedicación, compromiso en relación a sus condiciones y capacidades/

satisfacción y adecuación a necesidades financieras/ sacrificio por una causa/ renuncias
para equilibrar su vida/ involucramiento y desconexión del trabajo

“no ser sistemático acerca del diagnostico, equivale a no hacer la mejor terapia posible, sin
cumplir, por lo tanto, con el objetivo de nuestra profesión… tomar en cuenta la información
conductual y otros datos fenomenológicos, es decir, ninguna información queda
sistemáticamente excluida.”…”Lo esencial de la obligación profesional para un diagnóstico
preciso, es algo que también está en el centro de la disciplina fenomenológica: conocer la
diferencia entre hipótesis y hechos.” (389)

BIBLIOGRAFIA
YONTEF, GARY (1995) Proceso y dialogo en psicoterapia gestalt. Ed. Cuatro Vientos,
Chile.
2 ed. Español 1997. Cap. 13 pp.363-390.

Las hipótesis sistémicas en la

intervención con familias
Las hipótesis son planteadas por el terapeuta o el equipo de profesionales
que trabaja con el sistema familiar. Éstas empiezan a ser planteadas des
del inicio (y durante) del proceso de trabajo con la familia. Es el punto de
partida en el trabajo de investigación del terapeuta. Las hipótesis, tanto
acertadas como erróneas, son fundamentales en el trabajo con familia, ya
que éstas nos ayudarán a guiar la terapia o, por otro lado, nos ayudarán a
descartar aspectos concretos.
El terapeuta familiar o el equipo de profesionales que trabaja con la
familia se plantea una o varias primeras hipótesis en el primer momento

28
de contacto con la familia; cuando se realiza la ficha telefónica, ya sea con
un propio miembro de la familia, como con un profesional externo, como
por ejemplo puede ser un Trabajador Social que deriva el caso. Estos
primeros planteamientos tomarán forma o serán descartados durante el
proceso de trabajo con la familia.
A partir de las sesiones de trabajo familiar se realizarán hipótesis
concretas:

 En primer lugar, se realizará un trabajo conjunto con la familia, en

el cual podemos plantearnos distintas hipótesis sobre el sistema
nuclear concreto con el que nos encontramos.
 Poco a poco el terapeuta desfragmentará el sistema familiar
trabajando sobre el sistema conyugal, parental, filial y fraternal. En
este punto de trabajo aparecerán nuevas hipótesis concretas sobre
los sistemas abordados.
 A medida que se avanza en el trabajo con el sistema, se abordará
las familias extensas para poder conocer mejor los antecedentes
familiares. En este punto, el terapeuta podrá formularse nuevas
hipótesis acerca de toda la estructura familiar global. Será
fundamental el trabajo que el terapeuta realice con la familia
nuclear. Es decir, a través de la elaboración del genograma
trigeneracional y de éste en concreto el terapeuta obtendrá nuevas
hipótesis de trabajo.
Elementos y características que hacen de las hipótesis relacionales
una herramienta útil en el trabajo terapéutico con las familias.

 Como la propia definición de hipótesis dice, éstas nos darán

provisionalmente una base de investigación que durante el proceso
terapéutico confirmaremos o descartaremos. Desde el inicio y
durante el proceso de intervención el/la terapeuta se planteará
distintos interrogantes relacionados con la información recogida. El
terapeuta trabajará sobre estas cuestiones y planteará hipótesis
que le permitirán poner en marcha la línea de actuación.
 Las hipótesis se deben plantear de manera explicativa y referirse al
contexto y sus participantes y describir relaciones. Estas hipótesis
se construyen en base al análisis de la información sobre las
relaciones. A medida que el terapeuta profundice en el sistema
familiar podrán plantear ideas concretas sobre lo que
supuestamente está pasando (plantearse hipótesis).
 Estas hipótesis nos darán una primera supuesta explicación de la
situación de malestar o conflicto familiar.
La Escuela de Milán (Selvini 1980) nos plantea unas características
básicas y comunes sobre las hipótesis relacionales. Éstas tienen que

29
 tener en cuenta a todos los miembros del sistema, la información
que nos aportan será sobre el funcionamiento relacional del
sistema y producen información que posteriormente
comprobaremos si es acertada o errónea, él y trabajo y
planteamiento de estas hipótesis requieren la participación activa
del terapeuta en el proceso.
 Tenemos que tener en cuenta que para poder plantear hipótesis el
terapeuta debe hacer una buena recogida de información, des del
primer contacto que se tiene con el sistema familiar.
 Podríamos resumir que a través del planteamiento de hipótesis
podremos orientar el trabajo terapéutico, como anteriormente se
ha mencionado establecer unas líneas concretas de actuación
teniendo en cuenta la importancia de confirmar estas hipótesis o
descartarlas.
Aspectos más relevantes en la adquisición de información para la
elaboración de Hipótesis relacionales
Para que el terapeuta pueda hacer una buena recogida de información
debe tener en cuenta el planteamiento de aquellas cuestiones que le
ayudarán a plantearse hipótesis concretas.
Como bien nos dice el texto de Ana Baldero, tenemos que tener en cuenta
cuatro tipos de preguntas con las que el terapeuta puede guiarse:

1. Preguntas lineales. Sobre aspectos concretos evidentes en el

trabajo en la terapia, es decir, por ejemplo cuando se exterioriza un
síntoma de un hijo con absentismo escolar plantear preguntas
directas sobre ello.
2. Preguntas Circulares. Plantear a uno de los miembros qué hace un
tercero frente a una situación concreta. En muchas ocasiones estas
preguntas nos permitirán abarcar el síntoma des de otra
perspectiva y obtendremos información muy relevante.
3. Preguntas Estratégicas. Profundizar en cuestiones concretas
planteando realidades que quizás los mismos miembros no
aceptan, ver cuáles son las justificaciones, las explicaciones de cada
miembro.
4. Preguntas reflexivas. Hacer pensar a los miembros del sistema
sobre todos los prismas del síntoma, ir más allá de la situación
concreta y recoger todos aquellos datos que cada miembro da de
una manera más profunda.
Des de la Escuela de Palo Alto y la Terapia Breve se nos plantea una guía
útil para la adquisición de información en referencia a las hipótesis.
Incidiríamos sobre tres puntos concretos: el problema/ síntoma,
profundizando sobre lo que se ha exteriorizado en forma de problema y

30
que puede cubrir otros malestares familiares; ver las opiniones de la
propia persona que exterioriza el síntoma (paciente identificado), ver las
visiones de los otros miembros de la familia, las reacciones de cada uno
de ellos, cuando empieza a darse la situación concreta.
Las soluciones intentadas, ver qué es lo que el propio sistema por si solo
ha trabajado; qué soluciones se plantean, qué miembros han tomado
alguna iniciativa, la diferencia de opiniones de cada miembro, qué
miembros se ven implicados y qué miembros creen que están al margen
de lo que está sucediendo. Sobre los objetivos, poder recoger información
sobre si la familia se ha planteado alguna cosa y si lo ha hecho como ha
llegado a marcarse aquellos objetivos; donde quieren llegar, como
hacerlo, con que situación se conformarían.
Señala y explica los elementos que consideres más relevantes para la
elaboración de hipótesis relacionales iniciales, hipótesis relacionales
sobre el funcionamiento familiar e hipótesis relacionales acerca del
síntoma. También, elabora un ejemplo de cada una ellas, ya sea a partir de
tu experiencia laboral, de experiencias laborales de otros profesionales
que tú conozcas o de películas.
Hipótesis relacionales iniciales
En este momento nos situaríamos en el inicio del proceso terapéutico.
Esta hipótesis inicial será la considerada más especulativa ya que el
trabajo con la familia no habrá tenido aún un desarrollo.
Tendremos en cuenta:

 El momento de la derivación: quién realiza la demanda, si la familia

está de acuerdo con esta demanda, qué miembros están de acuerdo
o desacuerdo con ella, la información dada en el momento sobre lo
sucedido, si el derivante formará parte del proceso de intervención
y de qué manera lo hará.
 La demanda: que está ocurriendo, la situación concreta, quién ha
pedido la ayuda (algún miembro de la familia o un profesional
externo), qué opinan los miembros del sistema sobre esta
demanda.
 El problema. Profundizar en aquello concreto que está sucediendo
y observar como está planteado este problema.
 Relación entre el síntoma y sistema: ver qué ocurre y cómo la
familia reacciona y actúa frente a esto, qué produce el síntoma en
cada uno de los miembros del sistema.
Ejemplo
Pongamos el caso de una Trabajadora Social que deriva a terapia familiar
una familia donde el hijo menor ha empezado a mostrar un absentismo
31
escolar, conflictos y enfrentamientos tanto con adultos como con grupo
de iguales. En el traspaso de información entre Trabajadora Social y
terapeuta (la derivación) se da información sobre toda la situación
familiar. La hija mayor de la pareja muere hace 1 año en un accidente de
tráfico, al padre está absolutamente volcado en el trabajo, y la madre está
en plena fase de duelo pero en la etapa de la negación de lo sucedido.
Hipótesis planteada por el terapeuta: la familia no ha sido capaz de
elaborar el duelo por la muerte de su hija, el hijo menor ha necesitado
superar esto y ser mirado por sus padres, pero esto no ha sucedido
porque no han podido trabajar su duelo. El chico acaba cambiando su
actitud (exteriorizando un síntoma) para llamar la atención de sus
padres, “gritar que él sigue vivo”.
Hipótesis relacionales sobre el funcionamiento familiar
En este momento entraríamos ya en un trabajo más profundo con el
sistema familiar. Podremos observar el funcionamiento del sistema y
plantear hipótesis.
Tendremos en cuenta:

 ·El ciclo Vital por el que pasa la familia. Podemos ver con qué
dificultades se enfrenta la familia en el momento, tanto observar la
familia nuclear con la que trabajamos y las familias extensas.
 El nivel emocional, cognitivo y pragmático. En lo emocional cómo la
familia se expresa, qué nivel de conocimiento tiene de lo que está
sucediendo y qué expresan y sienten frente a ello. Observaremos la
comunicación analógica. A nivel pragmático, las conductas, los
hechos y cómo se viven y describen por el sistema familiar. A nivel
cognitivo podremos ver como la familia se expresa a nivel verbal,
que explican como lo hacen, qué causas observan.
 ·La conyugalidad y parentalidad. Incidir sobre estos dos
subsistemas para poder observar cuál es la relación. Qué
características de esta situación pueden influir en lo sucedido.
 Reglas y patrones relacionales. Identificar reglas y patrones
familiares. Este punto será fundamental para comprender el
funcionamiento familiar.
 Sistemas de creencias. Observar el sistema de creencias tanto en la
familia nuclear como de origen. Identificar estas creencias y ver
qué influencias tienen éstas sobre lo que ocurre en la familia.
Ejemplo
Una familia donde la hija mayor denuncia a la madre por maltrato y a la
vez ésta dice que sospecha de una relación entre su hija y su pareja (no
padre de la chica) y justifica la agresión a través de esto. Durante el

32
trabajo del caso y la exploración de la familia nuclear y las extensas la
madre explica que ella es fruto de una violación de su abuelastro a su
madre.
Hipótesis planteada por el terapeuta, la madre no ha sido capaz de
elaborar esta situación tan traumática de si vida y proyecta en su hija
aquello que le sucedió a su propia madre y marcó su vida.
Hipótesis relacionales acerca del síntoma
En este punto tendremos en cuenta:

 Función del síntoma en el sistema familiar. Observar y clarificar la

relación que tiene el síntoma con el sistema familiar, qué ocurre en
el sistema para que se exteriorice el síntoma. Por qué se exterioriza
en un miembro concreto.
 Pautas relacionales en el mantenimiento del síntoma. Cómo se
establecen las relaciones entre los miembros del sistema con
relación al síntoma que ha aparecido. ¿Los miembros se muestran
iguales que antes de la aparición de este? ¿Qué ha cambiado en
cada miembro de la familia? ¿en sus relaciones? ¿en los
subsistemas?
 Dilema de cambio: morfostásis y morfogénesis. Ver la familia que
tendencia manifiesta a través del síntoma, ¿hay una conservación o
un cambio en el sistema familiar?
Ejemplo
Una pareja que se vuelca en su hijo, este tiene un problema con el
consumo de tóxicos. La pareja tiene una mala relación y está al borde de
la separación, pero están totalmente entregados, juntos, a la ayuda de su
hijo. A través del trabajo realizado acerca del síntoma se observa que este
inicia cuando la pareja está en su momento más álgido de crisis.
Hipótesis del terapeuta el hijo exterioriza este síntoma para captar la
atención de sus padres y así tapar la crisis entre ellos, de la misma
manera los padres se vuelcan en él y no tienen que afrontar su crisis.
Mireia Gómez.
Postgrado ‘Intervención familiar socioeducativa 2010-2011. Escola
Itinere

33
ESTRATEGIAS DE COMPROBACIÓN DE HIPÓTESIS
CLÍNICAS
Antonio Godoy, Aurora Gavino y Mª Teresa Anarte

Universidad de Málaga

Una parte importante de la evaluación clínica consiste en recabar información para

comprobar hipótesis diagnósticas. Ante una hipótesis pueden adoptarse varias estrategias:
recabar datos que la apoyen (estrategia confirmatoria) o datos que la refuten (estrategia
refutadora). En general, se entiende por estrategia confirmatoria la tendencia a buscar,
utilizar o recordar información que resulta de utilidad para apoyar, pero no para refutar, una
determinada hipótesis, considerándose perniciosa para la calidad del razonamiento clínico.

Aunque la estrategia confirmatoria ha recibido gran

atención, las causas por las que se produce han sido
poco investigadas, no existiendo prácticamente
investigación empírica sobre cómo podría reducirse la
predilección por su uso.

La estrategia confirmatoria se ha investigado en el

razonamiento clínico de profesionales y de estudiantes.
La conclusión que arroja dicha investigación es que los
clínicos suelen recoger datos que permiten tanto
confirmar como refutar. Sin embargo, recuerdan mejor
las características del paciente que concuerdan con el
diagnóstico que las que no concuerdan (para una
revisión sobre este tema, ver Garb, 1998).

La investigación que vamos a presentar a continuación pretendía comprobar: (1) si los

estudiantes de Psicología de nuestro entorno utilizan con frecuencia estrategias
confirmatorias, en el sentido de que tienden a utilizar información confirmatoria y a no
utilizar información refutadora; (2) si utilizar expresiones numéricas al describir
probabilidades, en lugar de etiquetas verbales, disminuye este tipo de estrategia, ya que se
sabe que las expresiones numéricas elicitan razonamientos más formales y menos intuitivos
que las expresiones verbales; (3) si una de las causas que produce que se utilicen
estrategias confirmatorias es la búsqueda de seguridad (Godoy, 1996); y (4), si la
importancia clínica de la tarea disminuye la estrategia confirmatoria.

Método

En el estudio que hemos llevado a cabo participaron en total 206 estudiantes de tercer curso
de Psicología. Todos ellos recibieron una tarea en la que debían elegir entre dos pruebas
diagnósticas, una de las cuales permitía confirmar la hipótesis, y la otra, refutarla. Algunos
de los estudiantes podían elegir entre utilizar una de las pruebas, la otra, las dos, o ninguna
de ellas; en tanto que otros recibieron únicamente tres opciones de respuesta (les faltaba la
opción consistente en elegir las dos pruebas diagnósticas). De la misma forma, algunos
participantes recibieron expresiones numéricas (y otros, expresiones verbales) para indicar
la probabilidad de la hipótesis; algunos, información que dotaba a la tarea de especial
importancia clínica; y, por último, en otros casos, las pruebas diagnósticas permitía
aumentar la seguridad en la hipótesis previa.

Resultados

Con cuatro opciones de respuesta, el resultado principal obtenido ha sido que pocos sujetos
han intentado refutar la hipótesis, bastantes han manifestado que no utilizarían ninguna de
las pruebas, y un número muy similar al esperado por azar (25%) los que dicen que

34
utilizarían la prueba que permitía apoyar la hipótesis. No se ha dado, pues, tendencia a
utilizar ambas pruebas, lo que habría proporcionado un máximo de información, ni tampoco
a confirmar la hipótesis. Entre los que disponían de tres opciones de respuesta, también
fueron muy pocos los que eligieron la prueba que permitía refutar la hipótesis.

La conclusión general, pues, que permite extraer

el conjunto de los resultados obtenidos no es la de
que los participantes tendían a recabar toda la
información posible, ni tampoco a apoyar la
hipótesis, sino la de que tendían a desinteresarse
de la prueba diagnóstica que permitía refutarla.
Así, entre un 25% y un 50% eligió la prueba que
apoyaba la hipótesis, y un porcentaje similar
manifestó que no elegiría ninguna. La prueba que
permitía refutar fue elegida, en todos los casos,
por menos del 25% de los participantes. También
menos del 25% manifestó que utilizaría las dos
pruebas.

Por otra parte, ni la utilización de expresiones numéricas, ni dotar la tarea de importancia

parecen influir sobre los juicios diagnósticos. Sin embargo, el aumento de seguridad sí afecta
la tendencia a confirmar la hipótesis, aunque dicho efecto es poco acusado.

Discusión y conclusiones

La finalidad del presente trabajo era investigar si, entre los estudiantes de Psicología, la
estrategia de confirmación de hipótesis se da con frecuencia. Los resultados mostraron que,
en general, los estudiantes tendían, más que a confirmar la hipótesis, a no elegir la prueba
que permitía refutarla, lo que coincide con los resultados encontrados por la mayoría de
autores que han investigado este asunto en el área clínica (Garb, 1998).

Expresar las probabilidades de forma numérica mejoró poco las decisiones clínicas, lo mismo
que dotar la tarea de importancia. Sin embargo, la posibilidad de aumentar la seguridad en
la hipótesis sí incrementó el número de sujetos que recabó información, bien confirmatoria,
bien refutadora. Este aumento en la utilización de ambos tipos de información sugiere que
los estudiantes utilizaron la tarea más para aumentar la seguridad en sus juicios que para
comprobar la hipótesis.

En resumen, la presente investigación ha puesto de manifiesto que, entre nuestros

estudiantes de Psicología, la estrategia que siguen se caracteriza por el desinterés en la
información refutadora. Los resultados parecen sugerir, no obstante, que lo que se pretendía
era, más que comprobar la hipótesis, buscar información que aumentara la seguridad en la
misma.

Referencias

Garb, H. N. (1998). Studying the clinician. Judgment research and psychological assessment. Washington, DC:
American Psychological Association.

Godoy, A. (1996). Toma de decisiones y juicio clínico. Madrid: Pirámide.

El artículo original en el que se basa este trabajo puede encontrarse en la revista Psicothema: Gody,
A., Gavino, A., y Anarte, Mª T. (2008). Estrategias de comprobación de hipótesis clínicas. Psicothema, Vol. 20
(2), pp. 188-192).

35
¿Saber como elaboramos las hipótesis diagnósticas,
nos puede ayudar a evitar errores?

El proceso diagnóstico es uno de los temas más problemáticos de la

medicina, y la capacidad de hacerlo correctamente en mi opinión
no es un arte sino mucha ciencia.

Desde la entrada en contacto con el paciente ya se generan una

serie de hipótesis diagnósticas, dependiendo de los síntomas que
refiera, su edad, sexo, aspecto, ..Por desgracia existen pocos signos
patognomonicos reales.

La pregunta planteada es la que todos los clínicos en algún

momento nos llegamos ha hacer, y yo me he hecho en muchas
ocasiones sin saber las bases conceptuales en las que se
sustentaba, pero he encontrado un artículo que parece esclarecer
algo estas cuestiones que yo, ya venía desarrollando desde la
experiencia clínica .

El diagnóstico precoz de la enfermedad y su seguimiento adecuado

que contribuye a verificar el diagnóstico, constituyen uno de los
pilares básicos de la Atención Primaria , y para esto son
fundamentales tres características inherentes a AP, una es la
accesibilidad , otra longitudinalidad y por último la atención
continuada.

El artículo reseñado en la bibliografía plantea este un esquema

diagnóstico para enfermedades raras, pero en realidad es el
esquema que seguimos para cualquier diagnóstico.

36
¿Como generamos las hipótesis diagnósticas?

Estrategia probabilística

Se fundamenta en la selección de las hipótesis más factibles en la

probabilidad de los diagnósticos según el cuadro clínico
existente. En esta estrategia, el error se establece cuando la
probabilidad de un proceso no se estima de una forma adecuada.
Dos ejemplos en entradas : un paciente de Malí o otra vez cefalea.

Estrategia causal:

Se basa en la explicación del mecanismo. Puede tener una base

anatómica, fisiológica o bioquímica de los síntomas y signos. Es una
estrategia «más científica», porque permite decidir a favor de una
entre varias hipótesis, que desde el punto de vista probabilístico
pueden plantearse, e integrar todas las conclusiones en un marco
coherente. Esta estrategia es más fácil de aplicar en medicina
hospitalaria. Supone un tiempo y una batería de pruebas
complementarias coste beneficio poco viable en primaria.

Estrategia determinística:

37
Se basa en la información de experiencias previas que se
transforman en algoritmos clínicos con sistemas de puntuación,
escalas y cuestionarios. Se conoce como clinimetría es una medida
cuantificable de los datos clínicos.

Verificación de la hipótesis

Es el sometimiento de las hipótesis elaboradas a una serie de

definiciones finales como

La adecuación :

El diagnóstico previsible debe incluir todos o el mayor número de

hallazgos en el paciente.

La parsimonia:

La explicación más sencilla es la más adecuada

El criterio de falsación:

Que considera otras hipótesis alternativas que podrían explicar

también el cuadro del paciente.

El procesos para desarrollar el diagnóstico ha de ser coherente y

adecuado para describir todos los aspectos clínicos ( de hay “la
mirada microscópica”) es decir debemos educar primero la
atención y luego se realizará la percepción adecuada para poder
distinguir signos y síntomas y síndromes comunes los
discriminativos y patognomónicos .

38
El signo clínico patognomónico es aquel distintivo de una
enfermedad y sólo de ella. El médico AP debe tener una formación
específica tanto en signos positivos, como en negativos. Y luego
esta lo que yo denomino signos discriminativos positivos y
negativos asociados o no , no son típicos de una sola enfermedad,
pero nos deben poner alerta sobre otras hipótesis diagnósticas ,
por ejemplo en el caso de un ojo Gollum: el exoftalmos o hematuria
microscópica terminal sin leucocituria en caso clínico un paciente
Malí.

La búsqueda del diagnóstico correcto está dominada por dos

procesos mentales: El método deductivo consiste en explicar la
realidad a partir de la lógica. Es un proceso que va desde lo general
o abstracto hasta lo particular. Y según este concepto hemos
estudiado la carrera los médicos con más solera (años).

El método inductivo consiste en explicar la realidad a partir de su

observación. Es un proceso que va desde lo particular hasta lo
general. Ahora más incluido en aprendizaje pregrado, y es la base
de la formación MIR.

Kahneman et al., las intuiciones adecuadas (sistema 1) serían

aquellas en las que personas con experiencia sobre un asunto
reconocen elementos familiares en situaciones nuevas y actúan a
partir de la información recordada; en el resto de las situaciones, el
empleo de procedimientos del sistema 1 (heurísticos), según
Kahneman et al. predispone al error.

La palabra “intuición” es la habilidad de los expertos para

responder a situaciones en sus dominios de especialización casi
instantáneamente y con relativa precisión .

39
Por esto para Gigerenzer, por el contrario, los heurísticos serían
una estrategia adecuada ante la incertidumbre, al tomar decisiones
de forma más rápida, precisa y eficiente que mediante un
procedimiento analítico (guías, protocolos o algoritmos).

Los médicos nos enfrentamos a una cantidad considerable de casos

en la práctica cotidiana y es probablemente imposible evitar los
atajos sesgados como tampoco es posible forzarse a sí mismo a ser
consciente de cosas sobre las que uno no puede ser consciente.

¿Qué medidas considero podrían disminuir los sesgos heurístico?

Si nos planteamos que es la pericia nos damos cuenta que “es la

capacidad de reconocer un gran número de claves relevantes
específicas cuando están presentes en cualquier situación, y luego
recuperar de la memoria información sobre qué hacer cuando se
notan esas claves particulares“. Por lo tanto debemos saber lo
importante de llenar nuestra memoria de información organizada y
patrones correctos. Debe haber un puente de lo particular a
general y vuelta… la intuición por si misma no alcanza para el juicio,
porque el juicio necesita conceptos, que son producidos por el
entendimiento… detectar un síntoma discriminativo es reconocerlo
pero para reconocerlo hay que conocerlo….

Durante la etapa de formación de estudiante la valoración de signos

y síntomas y síndromes comunes, discriminativos y
patognomonicos asociando las patologías es fundamental.

Durante la etapa de MIR realizar un estudio exhaustivo de guías y

algoritmos diagnósticos de las patologías más relevantes para la

40
especialidad, en cada una rotaciones. Es decir, hacernos expertos
de lo frecuente .Educar la intuición es primordial.

Y durante la etapa de desarrollo profesional evaluar en qué

problemas somos menos expertos, pensar que el conocimiento es
como el río de Heráclito, y recurrir a guías actualizadas.

La identificación correcta de signos y síntomas patognomonicos y

o discriminativos sostendrá la sospecha diagnóstica y
desencadenara el proceso deductivo para llegar a el diagnóstico
clínico temprano o facilitar la estimación probabilística de la
enfermedad.

En nuestros casos un ejemplo es : la identificación del exoftalmos e

caso clínico un ojo de Gollum.

Saber ayuda siempre, en este caso tener conocimientos de como

actuamos para de forma puntual evaluar, corregir, llenar nuestro
disco duro particular de la evidencia actual , podría evitar algunos
errores sin perder la eficiencia en Atención Primaria.

Posdata: espero que no habite en el olvido, la actualización del

programa cardiovascular.

Bibliografía

Mapas conceptuales para el diagnóstico de enfermedades raras en

atención primariaLos mapas conceptuales como herramienta para el
diagnóstico de enfermedades raras

41
Los enlaces de autor abren el panel de
superposiciónManuel Ortega Calvo aJosé Luis Gómez-Chaparro
Moreno bAntonio González-Meneses López cJavier Guillén
Enríquez dAnton

Proceso de evaluación psicológica desde

una perspectiva integradora

Para la descripción del proceso de evaluación nos basaremos en la

propuesta realizada por Fernández Ballesteros. Esta autora describe
el proceso de evaluación psicológica en cada una de las dos variantes
del método hipotético-deductivo: correlacional y experimental,
mientras que nosotros presentamos el proceso de evaluación
psicológica integrando ambas técnicas metódicas.

Fases del proceso de evaluación psicológica

Las nueve fases del proceso de evaluación psicológica están basadas

en el proceso descrito por Fernández Ballesteros. El proceso debe
realizarse de forma flexible, dinámica e interactiva entre las distintas
fases o momentos, es decir, es habitual que cuando se recibe por
primera vez al cliente o paciente y se está recabando información
sobre su demanda, casi de forma automática nuestra mente va
postulando hipótesis sobre el caso, quizás por ello en las GAP se ha
incluido en la primera fase de Análisis del caso, la Formulación de
hipótesis de evaluación comprobables.

En un estudio que recoge Godoy estudiaron a 24 médicos expertos y

los compararon en su ejecución con otro grupo de médicos
considerados normales, no se encontraron diferencias entre ambos
grupos en su proceder y las diferencias se encontraron en función del
tipo de problema que se tenía que resolver, y se observó que: los
evaluadores formulaban hipótesis en los primeros minutos del
proceso diagnóstico presentaban más atención a la información

42
redundante y llamativa frente a las más relevante buscaban la
verificación de sus hipótesis en lugar de la refutación de las mismas la
cantidad total de hipótesis que planteaban oscilaban entre 4-7 y
dependía de la tarea diagnóstica evaluaban las hipótesis de forma
secuencial, los errores parecían relacionados con la combinación e
interpretación de la información, la elección de las hipótesis correctas
dependía principalmente del conocimiento básico del evaluador.

Fase 1: Primera recogida de información: especificación de la demanda y del problema

Los objetivos de este proceso son:

 especificar la demanda,
 fijar los objetivos sobre el caso y
 establecer las condiciones históricas y actuales potencialmente
relevantes.

La primera toma de contacto con el cliente se realiza generalmente a

través de la entrevista psicológica inicial con el fin de averiguar el
motivo de la consulta, las conductas-problema principales y cuáles
son los objetivos o expectativas del cliente. Se trata de realizar un
análisis de las demandas, quejas y metas.

Los objetivos que pueden solicitarnos son los de descripción,

clasificación, predicción y explicación del comportamiento con la
finalidad de orientar y planificar un tratamiento y modificar la
conducta problema. Una vez conocido el motivo de la consulta
deberemos recabar información acerca de las condiciones pasadas y
actuales del sujeto. Mientras que en la evaluación adulta se realiza
una autobiografía, en la evaluación psicológica infantil son los padres
quienes informan de la mayor parte de los datos del niño desde su
nacimiento hasta la actualidad. La recogida de información debe
incluir todos los aspectos del desarrollo del niño tanto físicos,
biológicos, neurológicos, comportamentales, psíquicos, cognitivos,
familiares, sociales, etc.

Resulta imprescindible la información de los padres, pero también de

otras fuentes como el maestro u otras personas que estén en
contacto diario con el niño, con el fin de saber si se generaliza a otros
ambientes. También se utilizará la información que da el niño, y
dependiendo de su edad se podrá obtener información. Cuanto más

43
pequeño, más dificultades pueden aparecer en el primer contacto con
el mismo, por lo que se deberá crear un ambiente agradable y
escoger el mejor momento del día para realizar la evaluación.

En algunas ocasiones puede ser imprescindible observar la

interacción padres-hijo para conocer los estilos interactivos entre
ambos, que pueden estar relacionados con el problema.

Fase 2: Primera formulación de hipótesis y deducción de enunciados verificables

Los objetivos son:

 plantear supuestos (momento inductivo) y

 plantear deducciones verificables sobre el caso (momento
deductivo).

La información recopilada antes sirve ahora para conseguir los

objetivos, que resultarán más fiables mientras más información tenga
del problema el evaluador. Cuatro son los tipos de supuestos o
hipótesis que pueden hacerse sobre un caso: cuantificación,
semejanza, asociación predictiva y relación funcional o explicativa. Los
supuestos de cuantificación se formularán en casos que requieran
verificar la frecuencia con la que se da una determinada conducta.
Los de semejanza cuando queramos comparar una determinada
conducta frente a otras de otros sujetos. La asociación predictiva
presupone relaciones entre antecedentes y consecuentes de la
conducta. Y utilizaremos supuestos de relación funcional o explicativa
cuando la conducta pueda relacionarse con aspectos funcionales;
este supuesto sólo podrá ser comprobado mediante pruebas
experimentales requiere haber verificado previamente supuestos de
asociación predictiva.

Con el fin de comprobar las hipótesis o suposiciones, se establecen

enunciados que puedan ser verificables. Para ello, se parte del
análisis de las variables relevantes asociadas al problema y de la
selección de las técnicas o instrumentos que servirán de base para
deducir los enunciados.

En la evaluación psicológica infantil, una vez formulados los

supuestos del caso, las variables que se deberán escoger deben estar
claramente especificadas y referirse a distintos aspectos del

44
funcionamiento general del niño y en distintos ambientes. Los
instrumentos con los que se evaluarán las variables seleccionadas,
deben ser susceptibles de cuantificación y por lo tanto serán más
específicos que los utilizados en la fase anterior. Se deberán elegir
instrumentos que evalúen específicamente el problema y otros
relativos a aspectos que puedan estar relacionados directa o
indirectamente con el problema. En la elección de instrumentos de
evaluación psicológica infantil, se debe tener en cuenta los procesos
evolutivos, el propósito de la evaluación, las características del niño, la
familia, el contexto, las características del evaluador y el método
elegido. Además es imprescindible utilizar distintos informadores.

En la evaluación psicológica infantil se deber realizar una evaluación

multicomponente, que analice distintas variables a través de distintos
instrumentos y varias fuentes de información.

Fase 3: Contrastación inicial de hipótesis

El objetivo es contrastar las hipótesis y enunciados formulados en la
fase dos.

Tres son las tareas que se realizan:

1. preparación del material y del procedimiento de

administración,
2. preparar al cliente y en su caso, a sus allegados implicados en
la evaluación y
3. aplicar los procedimientos de recogida de información
establecidos para recoger la información pertinente.

Las fases 2 y 3 son flexibles y están interconectadas.

En la preparación del material, es importante resaltar que la

elaboración de autorregistros o registros observacionales específicos
requieren más tiempo de preparación que otros instrumentos. Por
otro lado, las pruebas estandarizadas requieren conocer la forma de
aplicarlas, instrucciones de administración, corrección e
interpretación.

En cuanto al procedimiento de administración de las técnicas

seleccionadas se deberá tener en cuenta tanto el orden de aplicación
como el tiempo o sesiones necesarias. La aplicación de pruebas a
45
niños pequeños es preferible realizarlas por la mañana con el fin de
que el cansancio no dificulte la evaluación.

La preparación del demandante y en su caso el cliente, se realiza con

el fin de conseguir una actitud activa frente a la evaluación, y si el caso
lo requiere, prepararle para observaciones en situaciones naturales.
Este aspecto es fundamental en el proceso infantil debido a que
conlleva distintas connotaciones respecto del proceso de evaluación
adulto. Silva recomienda evitar actitudes condenatorias de sus
conductas hacia el niño. Para ello es necesario planificar acciones que
puedan ser fácilmente realizables por los padres y/o maestros.

La aplicación de los procedimientos de recogida de información

supone el grueso de la evaluación, y se deberán emplear distintas
sesiones hasta recopilar la información necesaria para contrastar las
hipótesis y enunciados formulados. Existe unanimidad en
recomendar la evaluación de los aspectos instrumentales e
intelectuales del niño, debido a que son la vía de integración social y
son criterios que sirven para agrupar o diferenciar a los niños en la
escuela. Otra cosa importante es que la exploración a los niños debe
realizarse preferentemente de manera individualizada.

La tarea de corrección, valoración y análisis de la información

obtenida puede incorporarse al final de esta fase o al principio de la
siguiente.

Fase 4: Resultados
El objetivo es comunicar los resultados del proceso evaluativo.

Estos resultados habrán servido para verificar las hipótesis y

enunciados planteados en la 2a fase y que deberán hacer respondido
a los objetivos y metas propuestos en la 1a (recogida de información).
La comunicación de los resultados se lleva a cabo mediante una
entrevista en la que por escrito y oralmente se dan respuesta a los
objetivos planteados.

El informe psicológico escrito sobre la evaluación infantil debe

expresar claramente el problema que presenta el niño/a y al mismo
tiempo conviene poner el máximo cuidado y cautela en no emitir,
según los casos, conclusiones definitivas e inamovibles. Con el

46
informe oral se pueden subsanar algunas de las dificultades que a
veces puede presentar el escrito, sin embargo las expectativas de
cambio de los padres pueden generar posibles sesgos en la recepción
de la información.

Si el objetivo de la demanda es la de diagnóstico, orientación o

selección, el proceso psicológico terminará en este momento, pero si
nos solicitan un programa de intervención psicológica específico,
entonces el proceso continúa hasta la novena fase.

Fase 5: Formulación de hipótesis funcionales

Los objetivos son establecer los supuestos funcionales sobre el caso y
deducir predicciones verificables.

En esta fase las hipótesis que se establezcan tendrán relación con la

propuesta de intervención o tratamiento, que se contrastarán a
través de un diseño experimental en el que se seleccionen tanto las
variables dependientes como las independientes, que se manipularán
a través de técnicas de intervención.

La formulación de hipótesis está en función de un modelo funcional

explicativo del problema del sujeto, que supone la interacción entre
unas variables (conductas-problema) y otras variables (personales,
biológicas...) con las que mantienen una asociación predictiva y
permiten su explicación funcional. A la conducta problema se le
considera variable dependiente, mientras que a las variables que
explican el problema de conducta se consideran independientes. Para
conseguir estos objetivos se deberán realizar las siguientes tareas:

1. Selección de las variables dependientes y de los criterios de

cambio u objetivos

El evaluador deberá seleccionar las conductas que deberán ser

modificadas y ordenarlas para su tratamiento. Una vez seleccionadas
las conductas-objetivo y el orden se deben operativizar a través de
técnicas de evaluación, con el fin de observar de forma objetiva los
cambios que se produzcan.

Algunos criterios que deben seguirse para su selección son: a) se

deberán escoger aquellas que evalúen conductas específicas del
sujeto, b) deberán ser lo suficientemente sensibles para ser
47
modificadas, c) ser suficientemente estables en el tiempo con el fin de
que no se confunda el efecto del tratamiento. Este aspecto tiene
especial importancia en la evaluación psicológica infantil, debido a
que los rápidos cambios evolutivos que experimentan los niños
pueden interferir en los efectos del tratamiento.

Los criterios de cambio deben establecerse en función de: 1)

responder a las necesidades del niño, 2) ser realistas y 3) establecerse
jerárquicamente y en un tiempo determinado.

2. Selección de las variables independientes

Aquí se seleccionan las variables explicativas del caso, que son las que
supuestamente se mantienen, controlan o explican el problema, y
serán las que posteriormente se manipulan con el fin de lograr un
cambio.

Debemos tener en cuenta que un mismo problema puede tener

causas distintas, algo que se llamamulticausalidad de la conducta.
Respecto a las variables personales y ambientales, se deberán
escoger las condiciones actuales, debido a que solamente éstas
pueden ser manipuladas. Con relación a las variables biológicas, se
precisará la intervención de otros profesionales.

3. Selección de las técnicas de manipulación de las variables

independientes

Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos. En primer lugar,

elegir aquellas técnicas que hayan mostrado mayor efectividad en las
variables a manipular y en el control del problema de conducta. En
segundo lugar, elegir aquellas técnicas que respondan a las
características de personalidad del sujeto con el fin de obtener un
mayor beneficio de las mismas.

4. Elaboración de un modelo explicativo

Se trata de formalizar un modelo funcional establecer asociaciones

entre las variables independientes y dependientes.

5. Deducción de predicciones

48
La consecución de las tareas citadas anteriormente posibilitará la
deducción de predicciones sobre los cambios que supuestamente se
darán en el niño, una vez aplicado el programa de intervención. Estas
predicciones se verificarán en la fase siguiente por medio de la
aplicación de un diseño experimental.

Fase 6: Recogida de datos pertinentes a las hipótesis funcionales

Los objetivos son el establecimiento del diseño de intervención y
valoración, el control de posibles variables potencialmente
contaminadoras y la aplicación del tratamiento.

Para conseguir estos objetivos Fernández Ballesteros propone seis

tareas fundamentales:

1. Elección del diseño apropiado. Para la elección es importante

que el psicólogo conozca los diferentes diseños
experimentales de series temporales, caso único o de
replicación intrasujeto. El registro que se lleva a cabo en el
pretratamiento (ausencia de tratamiento) se denomina línea
base, mientras que la evaluación que se realiza en el post-
tratamiento (después de la intervención) es la fase
experimental.
2. Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y control
de posibles variables contaminadoras de los efectos del
tratamiento. Se deberá controlar que los datos procedentes
del tratamiento estén lo más libres posibles de errores y
sesgos.
3. Preparación del demandante y, en su caso, del cliente.
4. Aplicación del tratamiento.
5. En su caso, evaluación continua del progreso del tratamiento.
6. Finalización del tratamiento. Se puede establecer por distintas
formas: se han conseguido los objetivos, se ha terminado el
plazo previamente establecido o por voluntad del
demandante.

Fase 7: Valoración de resultados

Los objetivos son la segunda evaluación de las conductas-problema y
de las metas establecidas,comprobar si se han alcanzado las medidas
de las variables relevantes, comprobar si los datos avalan las
hipótesis funcionales formuladas y valoración del tratamiento.

49
Para la consecución de estos objetivos se deberán realizar las
siguientes tareas:

1. Aplicación de las técnicas de medida de las conductas

problema y/o de las metas de tratamiento y, en su caso, de las
variables relevantes.

Una vez finalizada la intervención, se repite la evaluación

correspondiente de las VD.

2. Análisis de datos

Dos son las posibles formas de análisis de datos, la primera a partir

de un análisis estadístico y la segunda a partir de la interpretación
gráfica de los datos. Esta segunda forma ha recibido críticas como
que la representación gráfica realizada a distintas escalas puede
provocar interpretaciones visuales erróneas o que la correlación
serial suele darse con valores bastantes altos en los diseños de sujeto
único. A pesar de ello es la más utilizada. En los análisis estadísticos,
se presenta el mismo problema de correlación serial. Para ello se
proponen los análisis estadísticos no paramétricos y los análisis de
series temporales. Además del análisis cuantitativo, se recomienda
hacer un análisis cualitativo a través de entrevistas, etc.

3. Comprobación de las hipótesis formuladas y valoración del

tratamiento

Los resultados obtenidos en el análisis de datos nos permiten

comprobar por un lado las hipótesis funcionales formuladas en la
quinta fase y por otro, la efectividad del tratamiento. La verificación se
deberá realizar en dos direcciones:

 para comprobar la relación funcional entre VD y VI. Las

diferencias significativas en la medida de la VD entre la línea
base y la fase experimental confirmarán las hipótesis
explicativas del caso.
 para comprobar si existe relación funcional entre la variable
independiente y un determinado tratamiento. Las diferencias
significativas en la medida de la VI entre la línea base y la fase
experimental confirmarán la efectividad del tratamiento
aplicado.
50
Si no se hubieran confirmado los supuestos formulados o se hubieran
producido trastornos, sería necesario volver a la 5 fase o en su
defecto a la 2. También puede encontrarse cambios en la VD sin
haber surtido efecto el tratamiento, lo que puede indicar que no se
han elegido adecuadamente las VI explicativas del caso, pero se ha
producido el efecto placebo. También puede pasar que no se
modifiquen las medidas de la VD, ni de las independientes, lo que
podría indicar que no se ha elegido o aplicado correctamente el
tratamiento.

Los resultados obtenidos deberán ser informados al demandante

oralmente y/o por escrito.

Durante la exposición de resultados se establece comunicación

bidireccional en la que el demandante puede aportarnos su punto de
vista.

Fase 8: Resultados
El objetivo es comunicar los resultados obtenidos después de la
aplicación del tratamiento. El informe en evaluación psicológica
infantil debe contemplar además de los cambios post-tratamiento,
otros posibles cambios evolutivos que puedan darse posteriormente
en el niño y que puedan afectar a los resultados de la intervención.

Fase 9: Seguimiento
Los objetivos son la nueva recogida de datos y la comprobación de si
se mantiene los resultados del tratamiento. Para realizar esto se
deberán llevar a cabo algunas de las tareas realizadas en distintos
momentos del proceso: nueva toma de contacto con el cliente, nueva
evaluación de las conductas objetivo, nuevo análisis de los datos,
comparándolos con los anteriores, comprobación de la estabilidad y
mantenimiento de los resultados del tratamiento y, en su caso,
informe al cliente y sus allegados.

51
 HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

La paciente se encuentra dentro del ciclo evolutivo de la edad adulta que es un

momento de transición y de replanteo de la vida, es una etapa difícil para la mayoría de
personas puesto que aquí se consolidan las decisiones de un proyecto de vida y es una
etapa donde se evalúan si se alcanzó la cumbre vital de la madurez.
La paciente se refleja un proceso de duelo patológico lo que es un duelo no resulto,
siendo causado a la perdida de sus esposo e hijos, en ella se han desarrollado
conductas que han afectado la calidad de vida y su esquema mental.
Aunado a esto posiblemente, la paciente presenta inestabilidad y rasgos de
personalidad depresiva; el factor que puede influir en este puede ser el antecedente
clínico que presenta la madre (depresión). Lo anteriormente mencionado género en la
paciente una posible situación de crisis con pensamientos e ideas de tipo alucinatorias
y psicóticas.

En algún momento de nuestra vida somos conscientes que la pérdida de un ser querido

llegara. Pero en las condiciones que la paciente perdió a su familia no, fue una muerte

inesperada a la que la conllevo a que desencadenara una serie de temores, que hicieron

que perdiera su estabilidad emocional, ocasionando un momento de tristeza,

desorientación, soledad, abandono de su propia familia provocando cambios es todo su

estilo de vida, dejando su éxito laboral y su vida personal.

En el caso de la paciente no ha logrado superar el duelo, el cual es la respuesta

emocional generalmente caracterizada por tristeza, ante la ausencia de sus
seres queridos. Es un conjunto de adaptación ante el hecho de perder a alguien
importante de su vida, este conjunto de respuestas que incluye reacciones
personales como pesar, ira, culpa, ansiedad, soledad, distintos procedimientos
para afrontar estas reacciones, el exceso de racionalización, la incredulidad o el
control de las emociones.

52
Ansiedad: Forma parte de la condición humana y sirve para afrontar situaciones de
peligro o riesgo. Sin embargo, cuando es demasiado intensa, se convierte en una fuente
de sufrimiento que es necesario controlar. Es un sistema de alerta que se activa en
previsión de un peligro o amenaza futuro. Como respuesta intensa que es, resulta muy
fácil que se asocie a diferentes estímulos o situaciones. Genera una marcada activación
del organismo que sirve para que se pongan en marcha conductas como el
escape, la evitación o la lucha con los elementos amenazantes.

Paranoia: Enfermedad mental que se caracteriza por la aparición de ideas fijas,

obsesivas y absurdas, basadas en hechos falsos o infundados, junto a una
personalidad bien conservada, sin pérdida de la conciencia ni alucinaciones.

53
Miedo: El miedo o temor es una emoción caracterizada por una intensa sensación,
habitualmente desagradable, provocada por la percepción de un peligro real o supuesto,
presente, futuro o incluso pasado. Es una emoción primaria que se deriva de la aversión
natural al riesgo la amenaza, y se manifiesta en todos los animales lo que incluye al ser
humano. La máxima expresión del miedo es el terror. Además el miedo está relacionado
con la ansiedad.

Incoherencia: Lenguaje o pensamiento que resulta esencialmente

incomprensible a los demás porque las palabra o las frases se unen sin una
conexión lógica o significativa. La irregularidad ocurre dentro de las oraciones, a
diferencia del descarrilamiento o dispersión, en el que la alteración se produce
entre las oraciones.

54
Disociación
El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mediante una alteración temporal de las funciones de integración de la conciencia,
memoria, percepción de uno mismo o del entorno, o comportamiento sensorial/motor

55
Crisis de angustia
Períodos discretos en los que se produce inicio súbito de aprensión, miedo o terror
intensos, a menudo asociados a la sensación de muerte inminente. Durante estas crisis
hay síntomas como alteración de la respiración o sensación de ahogo; palpitaciones,
opresión precordial o pulso acelerado; dolor o molestias torácicas; sofocación, y miedo
a volverse loco o a perder el control. Las crisis de angustia pueden ser inesperadas (no
suscitadas) cuando el inicio de la crisis no se asocie con un precipitante situacional,
ocurriendo como «llovido del cielo»; determinada situacionalmente, cuando la crisis
ocurra casi invariablemente después de la exposición a un precipitante situacional
(«señal») o en su anticipación; y predispuesta situacionalmente, cuando la crisis tienda
a producirse en la exposición a un precipitante situacional, pero no se asocie
invariablemente con él

Episodio depresivo mayor

Características del episodio La característica esencial de un episodio depresivo mayor
es un período de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de ánimo
deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. En los niños
y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. El sujeto
también debe experimentar al menos otros cuatro síntomas de una lista que incluye
cambios de apetito o peso, del sueño y de la actividad psicomotora; falta de energía;
sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar
decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos
suicidas. Para indicar la existencia de un episodio depresivo mayor, un síntoma debe
ser de nueva presentación o haber empeorado claramente si se compara con el
estado del sujeto antes del episodio. Los síntomas han de mantenerse la mayor parte
del día, casi cada día, durante al menos 2 semanas consecutivas. El episodio debe
acompañarse de un malestar clínico significativo o de deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos con episodios
leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy importante.

56
Psicología de la Anormalidad

La anormalidad es una característica definida en forma subjetiva que se asigna a

aquellas personas que poseen condiciones raras o disfuncionales. Definir si una
persona es normal o anormal es un tema difícil en el campo de la psicología de la
anormalidad.

Una persona que manifiesta niveles

elevados de depresión, ansiedad,
infelicidad, etc. se considera que posee un
comportamiento anormal porque su propio
comportamiento la perturba.
Desafortunadamente muchas personas no
se percatan de su propio estado mental y
aunque podrían beneficiarse con ayuda, no
ven la necesidad de buscar apoyo.

Teniendo en cuenta otros diagnósticos

como el delirio, la demencia y la
depresión los cuales encajan dentro del
reporte brindado por la Dra. Sara Tobin.
Según Ardila & Ostrosky (2012) La
demencia implica un pérdida de las
funciones cognoscitivas (lenguaje,
memoria, razonamiento, etc.)
suficientemente grave para interferir o
imposibilitar la actividad social y laboral del
paciente. El diagnóstico de demencia

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requiere criterios neuropsicológicos, que deben considerarse especialmente cuando se
quiere establecer un diagnóstico diferencial con un cuadro depresivo o con un proceso
normal de envejecimiento.
La demencia es un síndrome debido a la disfunción cerebral, que produce
desintegración de la conducta en los planos intelectual y emocional, alterando
significativamente la función social y laboral del paciente. Contrario a la opinión clásica,
puede ser reversible o irreversible, según la causa del daño y la oportunidad del
tratamiento.
El delirium o estado confusional puede coexistir con un síndrome demencial. Además
de los datos de confusión, el delirium se caracteriza por una alteración prominente en la
percepción con alucinaciones y sueños vívidos, fantasías e ilusiones absurdas,
incapacidad para dormir, e intensas alteraciones emocionales.
De acuerdo a lo antes mencionado y lo manifestado por la doctora Sara Tobin la
paciente presenta varios diagnósticos, el trauma cráneo encefálico que tubo a raíz del
accidente automovilístico y la pérdida sufrida de sus familiares, fueron los
desencadenantes que la llevaron a vivir esa situación de abandono e indigencia

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA DEL PACIENTE

La paciente se encuentra transitando por un periodo de altibajos emocionales que la
han llevado a una depresión mayor. todo esto causado por la pérdida del esposo y los
hijos, con los cuales tenia un vínculo afectivo muy estrecho.

La paciente presenta alucinaciones, altibajos emocionales, desorientación y

desmotivación para salir a delante debido a que se quedo en una de las etapas del
proceso de duelo, llamado duelo patológico.

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