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    Guía Jerusalén Apendicitis

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    La guía presenta controversias en torno al diagnóstico, tratamiento y manejo quirúrgico de la apendicitis aguda. No existe consenso sobre el sistema de puntuación clínica más efectivo, si la imagenología es necesaria en todos los casos o cuál es el momento óptimo para la apendicectomía. También se debaten las ventajas de la cirugía laparoscópica versus abierta, el uso de lavados intraoperatorios y el cierre del muñón apendicular. No hay evidencia concluyente sobre la mejor estrateg

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    Guía Jerusalén Apendicitis

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    La guía presenta controversias en torno al diagnóstico, tratamiento y manejo quirúrgico de la apendicitis aguda. No existe consenso sobre el sistema de puntuación clínica más efectivo, si la imagenología es necesaria en todos los casos o cuál es el momento óptimo para la apendicectomía. También se debaten las ventajas de la cirugía laparoscópica versus abierta, el uso de lavados intraoperatorios y el cierre del muñón apendicular. No hay evidencia concluyente sobre la mejor estrateg

    Título original

    GUÍA JERUSALÉN APENDICITIS

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    La guía presenta controversias en torno al diagnóstico, tratamiento y manejo quirúrgico de la apendicitis aguda. No existe consenso sobre el sistema de puntuación clínica más efectivo, si la imagenología es necesaria en todos los casos o cuál es el momento óptimo para la apendicectomía. También se debaten las ventajas de la cirugía laparoscópica versus abierta, el uso de lavados intraoperatorios y el cierre del muñón apendicular. No hay evidencia concluyente sobre la mejor estrateg

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    Guía Jerusalén Apendicitis

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    La guía presenta controversias en torno al diagnóstico, tratamiento y manejo quirúrgico de la apendicitis aguda. No existe consenso sobre el sistema de puntuación clínica más efectivo, si la imagenología es necesaria en todos los casos o cuál es el momento óptimo para la apendicectomía. También se debaten las ventajas de la cirugía laparoscópica versus abierta, el uso de lavados intraoperatorios y el cierre del muñón apendicular. No hay evidencia concluyente sobre la mejor estrateg

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    GUÍA BOLOGNA APENDICITIS

    La apendicitis aguda se presenta más en hombres ♂; pero la apendicectomía se realiza


    más en mujeres ♀. Entre 10 – 30 años.

    - Eficacia diagnostica del sistema de puntuación clínica.


    ¿Pueden usarse como base?
    Puntajes:
     Alvarado o Mantrels
     Puntaje de respuesta inflamatoria (AIR)
     PAS (Puntaje de apendicitis pediátrica)
     RIPASA
     AAS (el más reciente).

    Alvarado.
    Puntuación corte clínica <5 (S: 99% y E: 43%) <7 (S: 82% y E: 81%)

    AIR (mejor que la del Alvarado).


    8 variables

     2 puntos de Corte para obtener tres zonas de prueba:


     <4 (baja probabilidad) descartar apendicitis
     5-8 (probabilidad intermedia) probabilidad intermedia (observación e
    investigación).
     >8 (alta probabilidad)
    RESPUESTA:

    NINGUNO DE LOS ACTUALES SISTEMAS DE PUNTUACIÓN DE DIAGNÓSTICO PUEDE


    ALCANZAR SUFICIENTE ESPECIFICIDAD PARA IDENTIFICAR CON CERTEZA ABSOLUTA EN QUÉ
    PACIENTES JUSTIFICAN UNA APENDICECTOMÍA.
    ¿Clínica o exámenes de laboratorio?
    Historia, exámenes clínicos y datos de laboratorio (se realizan debido a las quejas del
    paciente) por separado son débiles. El diagnostico clínico se basa en todo lo
    mencionado anteriormente.
    Principalmente:

     Irritación peritoneal
     Migración del dolor
     Datos de laboratorio
    Laboratorio:
    >2 valores normales= poco probable

    >2 valores anormales=probable


    Los síntomas y signos de laboratorio típico pueden estar ausentes (20-33% de pacientes) y
    cuando están presentes suelen ser similares a otras afecciones.
    Diagnostico difícil en:
    1. Niños
    2. Ancianos→Diverticulosis (se presentan más frecuente lado izquierdo en jóvenes)
    3. Mujeres embarazadas y en edad fértil →EPI

    Imagen selectiva se puede utilizar para enfermedades alternativas, que pueden no


    necesitar cirugía (por ejemplo, infarto omental, divertículo cecal solitario y torsión del
    apéndice epilploica).
    El retraso en el diagnóstico después de las 24 horas aumenta el riesgo de perforación

    - Imagen.

    Radiografía→ Más barato; se observa fecalito.

    TC→ Pacientes jóvenes y mujeres en edad fértil se asocia con tasas de


    apendicectomías más bajas; pacientes de edad avanzada cancer atípico, hombres
    jóvenes con resultados y antecedentes típicos.

    Mujeres embarazadas→ US no requiere más pruebas confirmatorias; si no se visualiza


    se recomienda el MRI.

    En niños→ Se recomienda el uso de productos no basados en radiación.

    Cada vez hay más pruebas de que la resolución espontánea de AA es común y esa
    imagen puede conducir a ↑ de la detección de formas benignas de la condición.

    ¿Rutina o imagen selectiva?


    ¿TC o US?
    Ultrasonido.
    + Apendicectomía
    - Observación adicional o TC.

    Comprensión gradual puede ser beneficioso(?)


    Contraste IV para mejorar precisión de TC no está claro; ni la reducción.
    Hallazgos sugestivos de apendicitis.

    - Pared engrosada
    - Luz no compresible
    - Diámetro > 6 mm (Signo más sensible)
    - Ausencia de gas en la luz
    - Apendicolitos
    - Grasa peri apendicular hiperecogénica
    - Liquido de colección consistente con un absceso
    - Dilatación local e hipoperistalsis
    - Liquido libre
    - Linfadenopatía
    La RM + TC en la identificación apendicitis perforada (1/2).
    Los sistemas de puntuación mejorarán la capacidad de categorizar si la apendicitis es
    simple o compleja= LA IMAGEN NO ES UN REEMPLAZO PARA EXAMEN CLÍNICO

    - Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis no complicada.


    ¿Cuál es la historia natural?

    No todos los pacientes con apendicitis no complicada progresarán a perforación y la


    resolución espontanea puede ser común.
    2 formas de apendicitis:

    - Apendicitis: leve que responde a antibióticos o autolimitada.


    - Complicada: parece perforar antes que el paciente llegue al hospital.
    Mortalidad ↓, las complicaciones postoperatorias con comunes.

    ¿Se puede resolver sin tratamiento?


    La apendicectomía debería considerarse la terapia de primera línea en apendicitis
    no complicada y recomendada al paciente.

    La terapia con antibióticos puede ser exitosa en pacientes seleccionados con


    apendicitis no complicada que desea evitar la cirugía y acepta el riesgo hasta el 38%
    de recurrencia.
    Primero antibiótico intravenoso, después VO.
    ¿Qué tan común es?
    - Tiempo de apendicectomía y retraso hospitalario.
    ¿El retraso en el hospital no crea tasa de complicación o perforación?
    Puede ser necesario por varias razones (ensayo de tratamiento conservador con
    antibióticos, pruebas de diagnóstico clínico o permitir la provisión segura de servicios y
    usos efectivos re recursos).
    ¿Es seguro retrasar la apendicectomía?

    Controversial; el peligro de perforación es exagerado y la exploración negativa no es


    benigna. El manejo conservador ↓ numero de exploraciones negativas.

    EL RETRASO DE APENDICECTOMÍA NO SE ASOCIA CON MAYOR TASA DE


    PERFORACIÓN. (Teixeria).

    RIESGO DE DESARROLLAR PATOLOGÍA AVANZADA Y SE ASOCIO A MAYOR TIEMPO


    TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN, TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Y COMPLICACIONES
    POSTOPERATORIAS (Ditillo)
    3 Factores predictores:
    - Edad>55 años
    - GB >16.000
    - ♀

    ¿Momento de la apendicectomía?

    - 75% en 6 horas
    - 15% entre 6-12 horas
    - 10% >12 horas

    No se encontró una diferencia clínicamente significativa.


    Factores de riesgo independientes para perforación:

    - Retraso hospitalario > 12 horas


    - Edad > 65 años
    - Tiempo de ingreso durante las horas regulares
    - Comorbilidad
    La perforación estaba asociada con una mayor tasa de reintervención y una mayor
    duración de la estancia hospitalaria.
    EL MOMENTO DE OPERACIÓN NO ESTABA RELACIONADO CON RIESGO DE APENDICITIS
    COMPLEJA.

    12-24 horas→ OR 0,98

    Después de 48 horas, el riesgo de sitio quirúrgico la infección y los eventos adversos a


    los 30 días aumentaron.

    Un retraso de 12 a 24 horas después del ingreso no aumentó el riesgo de complejo


    apendicitis.
    Horario nocturno; no todos los hospitales están con personal o equipado para una
    disponibilidad segura de quirófano las 24 horas.
    Apendicitis no complicada la operación de emergencia no es necesario y hasta un
    retraso 12-24 horas es segura y no aumenta las complicaciones o perforación.
    - Tratamiento quirúrgico.
    ¿Abierto o laparoscópico?

    - La apendicectomía laparoscópica debe representar la primera opción donde el


    equipo y las habilidades laparoscópicas están disponibles
    - Laparoscópico se asocia con tiempos quirúrgicos más largos (10 minutos) y ↑$; y
    menos dolor postoperatorio (↓8/100), regresar antes al trabajo (1,1 día)= ↓ de costos
    hospitalarios y sociales.
    - Estética
    - ↓ Complicaciones de infección de herida; ↑ infección intraabdominal y
    colecciones de pus en apendicitis complicada (?)
    - La laparoscopía diagnóstica reduce el riesgo de un negativo apendicectomía
    (mujeres fértiles)
    Laparoscópico: >65 años, pacientes con comorbilidades, apendicitis complicada
    (cirujano experimentado), pacientes obesos.
    Mujeres embarazadas: Resultado AO>LA. Complicaciones maternas AO=LA. LA↑
    pérdida fetal.
    Niños: ↓ hospitalización, morbilidad=

    ¿Lavado o aspiración de pus?

    Solo ha mostrado utilidad en peritonitis generalizada

    Perjudicial→ de bajo volumen y pequeñas cantidades.

    Absceso >500 ml >6-8 litros.

    Se asocia con tiempos operativos más largos; sin disminución de complicaciones


    postoperatorias, mayor tiempo de hospitalización.
    Irrigación intraoperatoria no mostraron ventaja para prevenir absceso intraabdominal
    (solo extiende el tiempo de la cirugía) sobre la succión sola en apendicitis
    complicada.

    EVITAR EL RIEGO ABUNDANTE ANTES DE LOGRAR UNA SUCCIÓN CUIDADOSA; DE CADA


    CUADRANTE QUE TENGA COLECCIONES PURULENTAS Y PARA LAVAR USANDO
    PEQUEÑAS CANTIDADES DE SOLUCIÓN SALINA Y SUCCIÓN REPETIDA PARA EVITAR
    DISEMINACIÓN DIFUSA DE LA MATERIA INFECTADO AL RESTO DE LA CAVIDAD
    ABDOMINAL.

    Niños→ sin drenaje.

    ¿Desagües?
    No probaron ninguna eficacia en prevención de abscesos
    Cierre de tocón: ¿grapadora o endoloop? ¿Ligadura o invaginación del tocón?

    Dispositivos móviles ciego: 2 endoloops o pequeño # de endoclips.


    Clip: Cuerpo extraño no absorbible en peritoneo; más experiencia del cirujano.

    La grapadora redice el tiempo operatorio e infecciones de heridas superficiales, ↑$,


    =IAA; cierre de bucle.
    Complicaciones intra o postoperatorias =, cierre de tocón endostapler o endoloops
    ($↓).

    Endoloop > endoGIA: más tiempo para asegurar el muñón

    Perforación: Seguridad→endoloops >endostapler.

    ¿Ligadura o invaginación del muñón?


    Disección del mesoapéndice: endoclip, endoloop, electrocoagulación (monopolar y
    energía bipolar son las más rentables), bisturí armónico o LigaSure (lesión termina más
    minimca)

    Se sugiere ligasure en mesoapéndice inflamado y edemtosos, con tejido gangrenoso.

    Ligasure ↑$.

    Electrocoagulación no requiere instrumentos adicionales; necesidad de evacuar el


    humo afecta el nemoperitoneo.

    No hay ventajas de inversión de tocón sobre ligadura simple.


    ¿Cierre primario o secundario?

    Estadia→ Retraso de cierre primario (no disminuye el riesgo de heridas


    contaminadas/sucias en apendicectomía abierta) > Cierre primario

    Pacientes no obstétricos→ cierre peritoneal no hay ventaja

    - Sistema de puntuación para la clasificación intraoperatoria de apendicitis y su


    utilidad clínica.
    ¿Criterios histopatológicos para la apendicitis de importancia clínica?
    - Apariencia Macroscopia
    - Hallazgos microscópicos
    - Clínica.

    Diagnóstico de AA→ INFLAMACIÓN TRANSMURAL → ENDOAPPENDICITIS

    Periappendicitis→ se refiere a la inflamación fuera del apéndice y sus causas más


    comunes son trastornos ginecológicos como la salpingitis y la peritonitis pélvica.
    Si se realiza la extirpación aun con un aspecto normal (1/3 inflamación histológica).

    Estudios: AAST (2014) gravedad de enfermedades de cirugía general

    Hamminga (2013) LAPP→ 6 criterios.

    Estudio de Gómez: El sistema de puntuación de calificación intraoperatoria de Gomes

    es capaz de distinguir apendicitis complicada de casos no complicados


    Apariencia visual:

    - Grado 0→ aspecto normal


    - Grado 1→ enrojecimiento y edema
    - Grado 2→ Fibrina
    - Grado 3A→ Necrosis segmentaria
    - Grado 3B→ Necrosis de base
    - Grado 4A→Absceso
    - Grado 4B→Peritonitis regional
    - Grado 5→Peritonitis difusa.

    Después se comparaba con la evaluación bioquímica-histológica del apéndice


    extirpado.
    Calificaciones incorrectas en grado 0-1

    La histopatología de rutina es necesaria.


    - Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis complicada: absceso o flema.

    Metaanálisis de Smillis (2010).


    Tratamiento conservador se asoció a menos complicaciones generales, no hubo
    diferencia encontrada en la duración de la primera hospitalización; reciente estudio
    tratamiento conservador requirió más intervenciones adicionales.
    Varios factores apoyan el uso de la cirugía inmediata en pacientes con absceso
    apendicular

    Apendicectomía laparoscópica→ abordaje de primera línea

    Papel del drenaje percutáneo y apendicectomía de intervalo (cirugía inmediata)


    Drenaje percutáneo de un absceso periapendicular, si es accesible, es un tratamiento
    apropiado además de antibióticos para apendicitis complicada
    No se recomiendan apendicectomía de intervalo electivo después del tratamiento
    conservador.
    - Antibióticos preoperatorios y postoperatorios SOLO EN APENDICITIS COMPLICADAS
    Cefuroxima y Metronidazol:

     Una dosis
     Tres dosis
     5 días→más complicaciones

    No se relacionaron con la estancia hospitalaria

    PERFORACIONES→ Antibiótico postoperatorio

    Principales patógenos involucrados en la apendicitis adquirida en la comunidad son

    Enterobacteriaceae, especies de Streptococcus y anaerobios.


    IV= VO.
    Duración: Basarse en criterios clínicos y de laboratorio como fiebre y leucocitosis
    generalmente 3-5 días

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