UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE QUINTANA ROO

LICENCIATURA EN TERAPIA FÍSICA

FORMATO GENERAL DE HISTORIA CLÍNICA

CARDIORESPIRATORIO

DOCENTE:
LIC. ALEJANDRO HUMBERT
HERNÁNDEZ ÁGUILAR

CASO CLÍNICO:
INSUFICIENCIA CARDÍACA

ALUMNOS
ADRIÁN RAMOS CELAYA
NESTOR DANIEL EK CHAN

GRUPO:
57 AM

23 DE OCTUBRE DEL 2023

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FORMATO GENERAL DE HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha de elaboración: 20/10/23 Folio:

Nombre: Pedro Luis Pech Pérez Género: M Edad: 35

Fecha y lugar de nacimiento: Ocupación: ingeniero en sistemas Estado civil: casado

15/06/1988

Nacionalidad: mexicano Lateralidad: Religión: Teléfono:

9981847563

Domicilio actual: villas sur, #33 Referido por: no refiere

Persona a quien contactar en caso de emergencia: María Leona Cruz Teléfono del contacto:
Hernández 9981767543

Domicilio del contacto: villas sur, #33

Diagnóstico previo: insuficiencia cardiaca

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Si No Parentesco Vivo Muerto

Cáncer X

Diabetes X PADRE X

Artritis X

Cardiopatías X PADRE X

Enfermedades Neurológicas X

Alergias X

Hipertensión X MADRE X

Alcoholismo X

Tabaquismo X

Drogadicción X

Otros X

Observaciones:
Su padre murió a los 68 años debido a un infarto de miocardio, y su madre falleció a los 72 años a causa de un accidente
cerebrovascular (ACV).

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Padecimientos en la infancia Padecimientos en la adultez

Patología Edad en que se Secuelas Patología Edad en que se Secuelas

presentó presentó
X 30 NINGUNA
Parásitos Hipertensión
intestinales arterial
16 NINGUNA X
Varicela Diabetes
mellitus
10 NINGUNA 35
Sarampión Padecimientos
vasculares
X X
Rubeola Depresión
X X
Amigdalitis Síndromes de
ansiedad o estrés
X X
Paperas Padecimientos
neurológicos
X X
Alergias Padecimientos
psiquiátricos
X X
Fracturas Padecimientos
infecciosos
X X
Meningitis Toxicomanías

Traumatismos y cirugías
Hace aproximadamente 10 años, Juan sufrió un accidente automovilístico en el cual sufrió una fractura en el brazo derecho.
Esta fractura fue tratada con éxito mediante una reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos.
Afortunadamente, su recuperación de esta fractura fue completa, y no ha tenido problemas significativos en ese brazo.
Hace 7 años, Juan se sometió a una cirugía de vesícula biliar debido a cálculos biliares.

Inmunizaciones y transfusiones
NO REFIERE

Otros:

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación

No. De comidas al día: 3 Cantidad: moderada Calidad:

Litros de agua al día: 1 Grupos alimenticios que consume: carnes rojas, blancas, tortillas, comida
rápida
Vivienda

Piso: 1 Ventilación: si/buena Iluminación: si

Agua potable: si Drenaje: si Gas: si

Higiene

Higiene bucal: 1 vez al día Baño: 1 al día Cambios de ropa: 1 al día

Ocio y tiempo libre

Actividad física: sedentario Deportes: sedentario

Actividades del ocio: ver películas

Ocupación

Anterior: profesor de preparatoria, 7 hrs de 7 am a 2 pm Actual: profesor de preparatoria, 7 hrs de 7 am a 2 pm

Y profesor de universidad de 4 a 8 pm

Otros:

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ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

x
Menarquia:

x
Características de la menstruación: (periodicidad,
duración, cantidad de flujo, dolor)
x
Fecha de Última Regla (FUR):

x
Número de embarazos:

x
Número de partos, prematuros, abortos y mortinatos:

x
Número de productos nacidos vivos:

xx
Uso de métodos anticonceptivos ¿cuáles?

Toxemias gravídicas distocias y atención de sus partos:

Observaciones:

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PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta:
experimenta una fatiga extrema, incluso después de realizar tareas mínimas. presenta dificultad para respirar, tanto durante la
actividad física leve como en reposo. ha notado inflamación en las piernas y tobillos ha experimentado un aumento de peso
reciente
Cronología del padecimiento actual:
Hace 3 semanas: pedro comenzó a notar un aumento progresivo en la fatiga, dificultad para respirar con la actividad física leve y
un aumento de la inflamación en las piernas y tobillos. También ha experimentado un aumento de peso no explicado.

Hace 2 semanas: Decidió aumentar la dosis de su diurético en casa, pensando que la retención de líquidos era la causa de sus
síntomas. Sin embargo, no experimentó una mejoría significativa.

Hace 1 semana: Sus síntomas empeoraron, y pedro comenzó a experimentar episodios de dificultad para respirar incluso en
reposo, así como una tos persistente y con expectoración rosada, lo que lo llevó a preocuparse y buscar atención médica.

Mapa corporal

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Hábitos exterior

Signos vitales

Temperatura: 36.8 °C Tensión Arterial: Pulso: 80 latidos/min Frecuencia Respiratoria:

16 respiraciones/min
138/90 mmHg
Saturación de O2: Peso: Talla: IMC:
97% 75 kg 1.70 m 25.95 kg/m²

Observaciones: presenta signos vitales dentro de los rangos normales en términos generales. Sin embargo, se encuentra en
una situación de exacerbación de insuficiencia cardíaca, por lo que es fundamental realizar una evaluación más detallada para
determinar el estado actual de su salud cardiovascular y pulmonar. Además, se observa un índice de masa corporal (IMC) en el
rango de sobrepeso, lo que puede ser relevante para su manejo clínico y su plan de tratamiento.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

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Goniometría
Cabeza y cuello
Rango
Movimiento Derecha Izquierda Rango esperado Observaciones
Flexión
Extensión
Flexión lateral
Rotación

Hombros
Rango
Movimiento Derecha Izquierda Rango esperado Observaciones
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rot. Interna
Rot. externa

Codos
Rango
Movimiento Derecha Izquierda Rango esperado Observaciones
Flexión
Extensión

Muñecas
Rango
Movimiento Rango esperado Observaciones
Derecha Izquierda
Flexión
Extensión
Desv. Radial
Desv. Cubital
Pronación
Supinación

Columna
Rango
Movimiento Derecha Izquierda Rango esperado Observaciones
Flexión
Extensión
Flexión lateral
Rotación

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Cadera
Rango
Movimiento Rango esperado Observaciones
Derecha Izquierda
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rot. Interna
Rot. Externa

Rodilla
Rango
Movimiento Derecha Izquierda Rango esperado Observaciones
Flexión
Extensión

Tobillo
Rango
Movimiento Rango esperado Observaciones
Derecha Izquierda
Plantiflexión
Dorsiflexión
Inversión
Eversión
Abducción
Aducción

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PRUEBAS Y EVALUACIONES

Semiología del dolor

Antigüedad:

Localización:

Irradiación:

Circunstancias:

Tipo de dolor:

Apariencia de la
zona del dolor:

Evaluación del dolor

Observaciones

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PRUEBAS Y EVALUACIONES

Pruebas especiales y complementarias

Prueba Resultado y análisis

Troponina T 0.15 ng/ml (valor normal 0.04)

Triglicéridos 250 mg/Dl (valor normal -150)

ECG VD dilatado, insuficiencia funcional del tricúspide

Observaciones
Paciente presenta valores elevados de la proteína Troponina en corazón (problemas con posible infarto) triglicéridos
elevados debido a los alimentos que ingiere y el ECG refleja problemas en la funcionalidad del corazón, aunque en
medida elevada, son signos aun estables y moderados con los cuales se puede trabajar bajo la correcta supervisión.

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DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO (CIF)

Evaluación Funcional: El paciente presenta limitaciones funcionales significativas, manifestadas por fatiga extrema incluso con
tareas mínimas, disnea con actividad física leve y en reposo, y reducción en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.

Disfunciones Musculo esqueléticas o Neuromusculares: Se observa debilidad muscular generalizada, especialmente en los
músculos de las extremidades inferiores, lo que contribuye a la fatiga y la disminución de la capacidad funcional. Además, se
identifican contracturas musculares secundarias a la inmovilidad.

Evaluación del Dolor: El paciente informa de dolor en el pecho relacionado con la insuficiencia cardíaca, así como dolor muscular y
articular debido a la inmovilidad y afecciones musculo esqueléticas.

Evaluación Respiratoria: Se observa disnea con la actividad física, tos persistente y expectoración rosada, lo que sugiere
congestión pulmonar relacionada con la insuficiencia cardíaca.

OBJETIVOS FISIOTERAPÉUTICO
Aliviar la Disnea: Reducir la dificultad para respirar del paciente a corto plazo mediante técnicas de
Corto plazo respiración y ejercicios para mejorar la expansión pulmonar.

Mejorar la Tolerancia al Ejercicio: Incrementar gradualmente la capacidad del paciente para realizar
actividad física leve sin experimentar dificultad respiratoria.

Controlar el Edema: Reducir el edema en las piernas y tobillos mediante ejercicios específicos y
elevación de las extremidades inferiores.
Mejorar la Capacidad Funcional: Aumentar la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida
Mediano plazo diaria sin fatiga excesiva.

Control de la Presión Arterial: Contribuir a mantener la presión arterial dentro de los rangos
recomendados.

Monitoreo y Autogestión: Capacitar al paciente en la monitorización regular de signos y síntomas,

Largo plazo como la presión arterial, el peso corporal y la frecuencia cardíaca, y fomentar la comunicación activa
con el equipo de fisioterapéutico.

Mantenimiento de la Capacidad Funcional: Asegurar que el paciente mantenga su capacidad funcional

y autonomía en las actividades de la vida diaria a lo largo del tiempo.

Optimización de la Tolerancia al Ejercicio: Aumentar gradualmente la tolerancia al ejercicio,

permitiendo al paciente participar en actividades físicas más intensas y variadas.

PRONÓSTICO FUNCIONAL

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PLAN DE TRATAMIENTO

Modalidad terapéutica Descripción Dosis

Ejercicio de movilidad Movilidad de cadera y piernas: estiramiento dinámico, elevar Realizar una serie por
una pierna flexionada y estirarla al pecho con ayuda de los estiramiento dinámico
(estiramientos brazos durante 1 a 2 segundos, *alternan entre piernas alternando entre piernas
dinámicos) durante 40 a 60 segundos
Llevar una pierna flexionada hacia atrás y jalar hacia el glúteo por serie y descansando
con ayuda de un brazo durante 1 a 2 segundos *alternar entre 30 segundos entre
piernas ejercicio

Movilidad de tobillo (dorsiflexión): sobre un banco o escalón

elevar, flexionar pierna y apoyar un pie en el material,
estirando la pierna contraria y llevando el cuerpo hacia
delante durante 1 a 2 segundos *repetir con la pierna contraria
Planti y dorsiflexion Uso de silla y piso, acostarse a nivel del piso en posición, Realizar los ejercicios 3
con elevación de brazos a los costados y realizar flexion dorsal seguido de veces con descansos de 1
Piernas flexión plantar continua durante 30 segundos, descansar 15 minuto entre series
segundos y en la misma posición elevar las piernas extendidas
(ejercicios para apoyándolas en el asiento de la silla para realizar el mismo
circulación) ejercicio durante 1 a 2 minutos

Ejercicio de contra Elevación pélvica: acostado en piso, flexionar las piernas y Realizar los ejercicios en
resistencia abrir pies a la altura de hombros, mantener brazos a los orden, 2 series por cada
costados, contraer abdomen, y elevar la pelvis apretando uno, de 8 a 10
glúteos repeticiones con 1 a 2
minutos de descanso
Sentadilla en silla: sentarse y pararse de la silla con apoyo en entre serie y cambio de
manos en una mesa o superficie para ayudar el movimiento ejercicio

Dorsi y plantiflexión: parado, colocar una playera doblada en

4 en el tercio distal de cada pie, con piernas en extensión,
apoyarse ligeramente con las manos en una pared o mesa y
realizar planti y dorsiflexión estirando y contrayendo al subir
Caminata Caminar diario de 15 a 20 minutos en un solo momento o
dividirlo en dos momentos del día, 10 min en un horario y en
el segundo horario del día otros últimos 10 minutos

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UNIDAD DE REHABILITACIÓN

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Cancún, Quintana Roo a de del _ .

Yo, por mi propio derecho o en representación

del (la) menor o persona con discapacidad expreso
mi amplio CONSENTIMIENTO para recibir la valoración y el tratamiento fisioterapéutico necesario en mi
persona o mi representado (a), hago constar que el personal de la clínica de la licenciatura en terapia física de
la Universidad Politécnica de Quintana Roo me ha explicado lo relacionado con el padecimiento, el tipo de
tratamiento que recibiré y/o recibirá mi representado, las secuelas y posibles riesgos que se pudieran
presentar como consecuencia del padecimiento y del tratamiento en fisioterapia, así mismo autorizo al
personal del área de fisioterapia para la atención de eventualidades y urgencias derivadas del mismo. Al ser
una clínica universitaria también se me ha informado y estoy de acuerdo con que la información recopilada
durante el tratamiento se utilice para fines educativos y de investigación.

USUARIO
Nombre:
Diagnóstico:
Edad: Número de expediente:

TUTOR DEL USUARIO

Nombre del tutor:
Edad: Parentesco:

FISIOTERAPEUTA
Fisioterapeuta encargado(a): Cédula:
Alumno(a) tratante: Matrícula:

TESTIGO.
Nombre:
Edad: Sexo: Teléfono:

Firma del usuario o tutor Firma del fisioterapeuta Firma del testigo

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NOTAS DE SEGUIMIENTO

Nombre: Folio:

Diagnóstico:

Fecha: Número de sesión:

Notas:

Nombre y firma del tratante

Fecha: Número de sesión:

Notas:

Nombre y firma del tratante

Fecha: Número de sesión:

Notas:

Nombre y firma del tratante

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