RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Datos Generales

Nombre Eidan Alexis Florian Cruz

Registro:323885
Sexo: Masculino
Edad: 4 años
Originario y residente: Escuintla
Religión: Evangélico
Fecha de ingreso 5/01/2017
Fecha de traslado: 10/01/17

MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre de 7 días de evolución

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Madre refiere que 3 semanas previas a consultar lo ve decaído, con malestar general
consulta a MP quien realiza laboratorios toxoplasma IgM + para lo que receta pirimetamina +
sulfadoxina 1 tableta al día por 1 mes. 14 días previos inicia con fiebre 39°-39.5°C le auto médica
acetaminofén a 15mg/kg/do con lo que mejora, 3-4 picos febriles al día. Asociado nota la aparición
de lesiones rojas en todo el cuerpo, las cuales le provocan prurito intenso, por lo que consulta a
MP y le dice que es reacción a medicamentos e indica realizar laboratorios. Hematología
leucocitos 7.22, neu 77%, linf 14% HGB 9.3g/dl, HCT 27.3%, PLT 216,000, VS 88, por lo que indica
clorfeniramina a 0.35mg/kg/día loratadina 0.2mg/kg/día y acetaminofén 15mg/kg/dosis. Fiebre
persiste, lo nota decaído, con disminución de ingesta. Por lo que 3 días previos reconsulta a MP
quien indica que suspenda clorfeniramina, indica que realice laboratorios control. El día del
ingreso consulta a MP por persistir febril y decaído, con anorexia y dolor abdominal quien lo
refiere a este centro.

ANTECEDENTES
Perinatales: Peso al nacer: 6 libras 5 onz
Talla: NR
Perímetro cefálico: NR
Control prenatal: si, con médico privado
Nació en Hospital de Escuintla
Parto eutócico simple sin complicaciones

Patológicos: Tratamiento con metronidazol por molestias intestinales, administra por 10 días
ambulatoriamente
Familiares: Abuela materna HTA y familiares del padre con problemas de tiroides
ANTECDENTES NO PATOLÓGICOS

Hábitos alimentarios
 Lactancia materna exclusiva: no
 Duración de lactancia materna: 1año 10 meses
 Introducción de alimentos: 6 meses
 Biberón actual: si
 Fórmula: leche entera semidescremada
 Alimentación actual: selectivo con alimentos, dieta variada. Consume comidas fuera de
casa

Desarrollo
 Sonrisa social: 5 meses
 Gira: 6 meses
 Sostiene cabeza: 4 meses
 Levanta su cabeza: 4 meses
 Sentarse sin apoyo: 7 meses
 Gateo: no
 Marcha sin apoyo: 1 año 1 mes
 Primeros dientes: 6 meses
 Controla esfínteres: 3 años
 Sonidos guturales: NR
 Disilabos: NR
 Palabras completas: 1 año
 Frases completas: 2 años
 Comportamiento enojado
 Escolaridad: Prekinder

Vacunación
Madre refiere completa para la edad, vacunado en centro de salud. No porta carné

PERFIL SOCIAL
Techo de lámina, paredes de block, piso de cemento, cuenta con todos los servicios
básicos, viven 4 personas en casa, madre soltera, oficios domésticos, nadie enfermo en casa,
mascotas 1 perro, 1 loro. Madre refiere que hace 1 mes encontró una garrapata en el abdomen
del paciente.
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

Peso: 17.2kg Talla: 105cm PC: 49cm P/E: 0 T/E: 0 P/T: 0

P/A 110/60mmHg FC: 126lpm FR: 32rpm °T: 40°C SatO2: 95%
activo, colaborador, entra caminando acompañado de madre, piel lesiones hiperpigmentadas
generalizadas, bordes no definidos, pruriginosas, ojos pupilas isocóricas fotorreactivas, oídos
conducto auditivo izquierdo con tapón de cerumen, derecho permeable, nariz tabique central, no
secreción, orofaringe normocoloreada, no exudados, boca mucosas semi húmedas, cuello móvil,
palpables múltiples adenomegalias aprox. 4x5mm, no dolorosas a palpación, tórax simétrico,
expandible, no retracciones, corazón rítmico, no soplos, sincrónico con el pulso, pulmones buena
entrada de aire bilateral, no ruidos patológicos audibles, abdomen blando, depresible, RGI
presentes, dolor difuso a la palpación, no se palpan visceromegalias, periné/ano: genitales
externos aspecto sano, ambos testes en saco escrotal, extremidades móviles, simétricas,
neurológico conservado. Glasgow 15 puntos.

PROBLEMAS DIAGNOSTICO DE INGRESO

1. Fiebre + reactantes de fase aguda elevados
2. Deshidratación hidroelectrolítica leve

TRATAMIENTO DE INGRESO
Acetaminofén 15mg/kg/dosis PRN por fiebre
Metamizol 15mg/kg/dosis IV STAT
Suero oral #60 a libre demanda

ESTUDIOS REALIZADOS AL INGRESO

Hemocultivo Urocultivo Coprocultivo Mielocultivo

Hematología de ingreso

Orina simple
 Color amarilla
Aspecto: limpida
Examen químico: pH 7.0 Densidad 1.005
Examen microscópico
Bacterias + leucocitos: eventuales por campo epitelios +

Química Sanguínea
 ASAT 164 U/L
 ALAT 98 U/L
 BUN 6.59 mg/dl
 Creatinina 0.67 mg/dl
 Tasa de filtrado glomerular 86

Epstein barr IgM: negativo 0.1

Gota gruesa #1: negativa

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

1er Día (06/01/17)

Listado de problemas
1. FOD + transaminitis
2. Máculas hiperpigmentadas
3. Anemia normocítica-normocrómica

E/F: FC120lpm FR 21rpm °T38.5°C SatO2 94% sin cambios

Paciente continúa presentando picos febriles, hasta el momento se informan cultivos negativos. Se
decide iniciar tratamiento antibiótico con Cefriaxona (75mg/kg/día) considerando país endémico
para fiebre tifoidea. Se cambia antipirético por ibuprofeno por transaminitis.

Laboratorios:
• Heces simples normal
• Gota gruesa #2 y #3 negativas
2do Día (07/01/17)

Listado de problemas
1. FOD + transaminitis
2. Máculas hiperpigmentadas
3. Anemia normocítica-normocrómica

E/F: FC121lpm FR 23rpm °T38.4°C SatO2 94% sin cambios

Paciente continúa con ceftriaxona en su primer día efectivo, continúa con picos febriles. Inicia de
nuevo con prurigo generalizado por lo que se inicia loratadina 0.2mg/kg/día. Poca tolerancia oral.
Se presenta caso a infectología quien indica realizar exámenes: VIH, Toxoplasmosis y CMV.

Laboriatorios:

Gota gruesa #4 y #5: negativa

VIH: negativo
Toxoplasma: IgM negativo IgG negativo
Leptospira: Negativo
CMV: IgM negativo IgG negativo

Frote periférico
Serie eritrocitaria: Anisocitosis, con hipocromia moderado
Serie leucocitaria: Segmentados 63%, linfocitos 26%, monocitos 5%, eosinófilos 6%
Segmentados se observan con granulaciones tóxicas.
Serie plaquetaria: Plaquetas número y morfología normal.

Diagnóstico:
1. Anemia dimórfica predominantemente hipocrómica
2. Serie mieloide con signos de proceso inflamatorio infeccioso.

3er Día (08/01/17)

Listado de problemas
1. FOD + transaminitis
2. Máculas hiperpigmentadas
3. DHE leve
4. Urticaria
5. Anemia normocítica-normocrómica
E/F FC 130lpm FR 24rpm °T 38°C SatO2 96% Edema bipalpebral y en pabellones auriculares,
ronchas +/- 5cm eritematosas generalizadas y adicional máculas hiperipigmentadas generalizadas,
mucosas semihúmedas, abdomen: blando, depresible, no visceromegalia, dolor a la palpación
profunda difuso.

Paciente luce decaído, escasa tolerancia a alimentos, con signos de DHE leve, se colocan
soluciones 2000cc/m2/día por 6hrs con ganancia de peso 3% se disminuyen soluciones a
1500cc/m2/día, continúa con picos febriles +/- 4 al día en espera de resultados de cultivos,
continúa cumpliendo tratamiento antibiótico y para la urticaria se asocia otro antihistamínico
(Clorefeniramina).

4to día (09/01/17)

Listado de problemas
1. FOD + transaminitis
2. Máculas hiperpigmentadas
3. Urticaria
4. Anemia normocítica-normocrómica

E/F FC130lpm FR 30rpm °T 38.5°C SatO2 95% Paciente irritado, edema en parpados, manos y pies
sin fóvea, continúan las lesiones generalizadas y pruriginosas, abdomen: globoso, RGI
aumentados, se palpa hepatomegalia 4cm debajo del reborde costal, dolor a la palpación.

Continua con picos febriles, baja ingesta y excreta urinaria por lo que se ordenan soluciones a
1500cc/m2/día, continúa con tratamiento antibiótico y antihistamínico.

Labororatorios:

Brucelosis: Negativo
Ricketsia:Negativo
FANA negativo
5to Día (10/01/17)

Listado de problemas
1. FOD + transaminitis
2. Máculas hiperpigmentadas
3. Urticaria
4. Anemia normocítica-normocrómica

E/F FC 145rpm FR 33rpm T° 38.3°C SatO2 86% Paciente irritable, decaído, no tolera por vía oral,
continúa con edema duro en miembros superiores e inferiores, pulmones con buena entrada de
aire bilateral, sin auscultar ruidos patológicos, se palpa hepatomegalia 4cms DRC

Pacientes es evaluado por infectología se decide omitir ceftriaxona e iniciar tratamiento con
clindamicina considerando shock tóxico y soluciones a 1500cc/m2/día, Por presenta SatO2 baja se
decide iniciar con O2 en CBN a 2litros SatO2 94%-96%, sin embargo paciente en el trascurso del
día FC 180, FR 36 P/A 90/60mmHg, se decide realizar nueva hematología y GSA considerando
poder deterioro clínico

Mielocultivo: Negativo
Hemocultivo:Negativo

El mismo día, 4 horas después con mayor deterioro clínico E/F PA 90/60 FC 150lpm FR 34rpm
T°37.6°C SatO2 97% (O2 8lt) Paciente con edema y rash generalizado, piel reseca, edema
bipalpebral, llenado capilar 3 segundos, multiples máculas hiperpigmentadas diseminadas,
mucosas húmedas, abdomen blando, hepatomegalia 4cm DRC, extemidades móviles y simétricas.

Se traslada a hospital nacional por lista de problemas:

1. Sindrome de Respuesta Inflamatoria sistémica
2. Urticaria
3. Acidosis metabólica con hiperlactatemia
4. Anemia normocítica- normocrómica
Evolución en Hospital Nacional:
Paciente es ingresado a UCIM Inician tratamiento con Inmunoglobulinas e inician tratamiento
antibiótico con cefepime, clindamicina y metilprednisolona. Inician furosemida en infusión.

Paciente hace fallo ventilatorio por lo que colocan tubo orotraqueal lo evolucionan como:
1. Choque tóxico
Shock séptico
Síndrome de DRESS
2. Estado nutricional normal
3. Fallo Ventilatorio a 1.
4. Derrame pericárdico leve

Paciente con mejoría cclínica se retira TOT EL 16/1/17.

El 23/01/17 se obtiene resultado de coombs directo positivo por lo que se descarta anemia
hemolìica.