CAPITULO I

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL A LA

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LA SALUD

1.1. Antecedentes Históricos

Una breve reseña nos permitirá llegar al aquí y ahora de este área de la
psicología; siguiendo la especial división tripartita realizada por R.
Fernández Ballesteros en su libro "Psicodiagnóstico, concepto y
metodología" (1980), distinguimos los intentos primitivos instalados aún en
contextos pre-racionales, los que se producen en un plano más
estrictamente lógico y los que podrían ser considerados dentro del ámbito
científico.
El primer período conceptualizado como "mítico" resume el interés del
hombre de todos los tiempos por comprender, describir, categorizar,
predecir y explicar a las personas. Es la astrología y el horóscopo la forma
evaluativa más antigua y permanente de todos los tiempos ya que tal como
lo señala Fernández Ballesteros (1980), en todas las prácticas astrológicas
hay un sujeto a evaluar y un evaluador que predice el futuro según
determinadas categorías, de una taxonomía previa. El sujeto escucha lo
que le sucederá y ajusta su conducta consecuentemente, podemos
observar que esto acontece aún en nuestros días con amplia repercusión.
En un segundo momento "racional-especulativo", encontramos las raíces
de la evaluación psicológica en disciplinas tales como la filosofía y la
medicina. Es la filosofía de Aristóteles en su doctrina hilemórfica
(Physiognomica) la que posibilita un primera aproximación al diagnóstico
psicológico a través de la interpretación del carácter y hábitos psicológicos
a partir de las características corporales. Autores posteriores se refieren a
esta forma de establecer "tipos" de hombres como Cicerón, Séneca y
Sexto Empírico, otros la atacaron como los Padres de la Iglesia. Tanto en
la Edad Media como en el Renacimiento tuvo sus seguidores, Miguel
Escoto y Giambatista Porta sirven de ejemplo, respectivamente;

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reapareciendo en la versión actual de los trabajos topológicos de
Kretschmer o Sheldon.
Otras elaboraciones diagnósticas se enraizaron en corrientes filosóficas
como el racionalismo cartesiano o el empirismo. Desde la primer
concepción, la cartesiana, la dualidad en la composición humana permite el
surgimiento de una psicología cuyo objeto es el estudio de la conciencia a
través de la intuición, lo cual dificulta los procedimientos de evaluación
provocando escasos desarrollos en esta disciplina. La tercera raíz filosófica
que aparece con el empirismo tiene en Thomas Wright (1601) su mayor
exponente ya que sustenta que son los hechos externos, las acciones, sin
mediaciones inferenciales las unidades de análisis sobre las que debe
basarse la evaluación psicológica.
Luego de los aportes filosóficos son los biológicos los que más
contribuyeron a la psicología y al diagnóstico. Desde que Hipócrates
esbozara la teoría de los "cuatro temperamentos", múltiples "tipologías
psicológicas" se desarrollaron con Galeno (S. I y II d. C.), Juan Huarte de
San Juan (S. XVII). En el S. XVIII J. Barthes establece dos métodos,
directo e indirecto, para el conocimiento del temperamento individual o
particular de cada hombre, fue uno de los que más se preocupó por
encontrar procedimientos de evaluación y diagnóstico.
Durante los S. XVIII y XIX los avances de la medicina y la influencia de
corrientes filosóficas como el empirismo y el positivismo ayudan a la
constitución de la Psicología como disciplina científica y a la evaluación.
Los logros, científicos, producidos en la tercer etapa de esta historia de la
evaluación psicológica se encuentran en el S XIX con los hallazgos de
Weber luego continuados por Fechner creando una nueva disciplina la
psicofísica que permite por primera vez medir un aspecto de lo subjetivo, la
sensación, a través del autoinforme.
Pero es importante aclarar (Nunnally, 1973) que ninguno de ellos se
preocupó por constatar diferencias individuales, sin embargo, la psicofísica
contribuye a la actual Psicometría cuyo objeto es hallar tales diferencias.
Otros aportes fundamentales fueron las elaboraciones matemáticas
producidas durante el S XVIII y XIX por Laplace y Quetelet ,

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fundamentalmente éste último que demostró la aplicabilidad de métodos
estadísticos al estudio del comportamiento humano.
También durante el SXIX se producen hallazgos dentro de la Medicina y
una escisión en la psiquiatría en dos corrientes opuestas en la atribución de
la etiología de los trastornos mentales: la organicista y la psicologista.
Así tal como refiere Fernández Ballesteros, 1980;..." De una parte, un afán
clasificatorio y, de otra, la búsqueda de procedimientos evaluativos de los
padecimientos psiquiátricos se convierten en dos objetivos básicos del S
XIX. Personalidades como Pinel, Esquirol, Guislan, Von Grashley y Rieger
son algunos de los precursores de éste área que culmina con el trabajo de
Kraepelin creando entidades nosológicas aún hoy utilizadas en la
evaluación psicológica.
No podemos olvidar los antecedentes proporcionados por la Educación que
a partir de la escolarización obligatoria en algunos países europeos de la
segunda mitad del S XIX, brinda un campo de aplicación fructífero a los
principios psicológicos y es motivo de abundantes investigaciones
psicosociológicas. Así, la Evaluación Psicológica surgirá entroncada con la
Psicología Diferencial, dada la necesidad de evaluar las características
individuales diferenciales presentes en los seres humanos; y compartirán la
paternidad de la constitución del Psicodiagnóstico como disciplina
científica: Francis Galton, McKeen Cattell y Alfred Binet. F. Galton (1882-
1911) utilizó procedimientos de evaluación de algunas funciones
psicológicas creando pruebas y aparatos para medir funciones psicológicas
por ejemplo tiempos de reacción, y su depuración del método de
correlaciones en 1877 es considerada como hito en el origen de los tests.
Es McKeen Cattell (1861-1934) en 1890 quien acuña el término "test
mental" cuyo objetivo es ser "un sistema uniforme que permite comparar y
combinar en lugares y momentos diferentes", la medida de las funciones
mentales (Cattell, 1890, p.374). La evaluación psicológica comienza a
esbozarse en 1896 cuando publica un estudio realizado con dos baterías
de tests para medir aspectos psicológicos y realiza trabajos no solo sobre
funciones perceptivas sino también sobre procesos superiores como
memoria y asociación verbal.

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En relación con la Evaluación Psicológica, A. Binet (1875-1911) define los
tres grandes problemas de la Psicología individual: estudiar las diferencias
individuales de los procesos psicológicos, estudiar las diferencias psíquicas
en individuos aislados o en grupos de individuos y estudiar las relaciones
de diferentes procesos psíquicos en un mismo individuo. Así, centra la
instrumentación de su metodología en los "tests mentales" cuyas reglas
fundamentales serán: 1) Que los métodos sean simples y no lleven mucho
tiempo; 2) que los medios de determinación sean independientes de la
persona del examinador; 3) que puedan compararse los resultados
obtenidos por un observador con los de otro” . En 1903, publica el primer
test de inteligencia, hecho de influencia positiva a diferencia de la influencia
negativa que tuvo el utilizar una terminología "médica" con constante
referencia al diagnóstico de la inteligencia que forjó la aceptación del
término "psicodiagnóstico", con las consecuencias correspondientes en el
objeto de ésta disciplina.
En un breve análisis histórico, la Evaluación Psicológica parece perdida
entre hitos marcados por la pura elaboración de instrumentos de medida
por parte de psicólogos de muy diversas corrientes teóricas, lo cierto es
que el psicodiagnóstico ha progresado con los desarrollos provenientes de
la Psicología correlacional o diferencial y la Psicología experimental
siguiendo las demandas de la Psicología aplicada, tal como lo plantea, R.
Fernández Ballesteros, 1987.
A partir de la primera década del S. XX, se produce un incremento
significativo de los instrumentos de medición tanto en EEUU como en
Europa y Rusia, surgen nombres como Bell, Burt, Claparede, Stern,
Baranov, Solovieff, etc. Gesell, tratando de establecer las diferencias
individuales en cuanto al desarrollo y maduración de los procesos mentales
depura una escala de desarrollo de las primeras edades. Piaget y su
escuela tienen planteos que abarcan el diagnóstico del pensamiento con
escalas estandarizadas para medir la inteligencia sensomotriz y el
pensamiento lógico con las que se brinda alternativa a la medida de la
inteligencia con instrumentos clásicos y se facilita la exploración cognitiva
de sujetos seriamente perturbados.

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En 1930, para evitar las influencias culturales en los procedimientos
diagnósticos, aparecen trabajos como el de Grace Arthur sobre Escala de
Ejecución o la batería de Inteligencia Técnica de Paterson, Elliot y
Anderson; o el Test de Dibujo de la Figura Humana de Florence
Goodenough en 1926 que utiliza material expresivo. Un punto importante
en la constatación de las diferencias individuales en las habilidades
intelectuales es la aparición de las Escalas de Inteligencia de David
Weschler, 1939, 1949 , 1955, 1960; y en la evaluación de la personalidad
es importante la publicación en 1921 de Herman Rorschach con su
“Psichodiagnostik”, con la consecuente avalancha de instrumentos que se
dedicarán a este área como son los Inventarios de Intereses de Strong y
Allport, en 1937 Bell publica un test para evaluar el ajuste psíquico, en
1942 Hathaway y McKinnley editan el Inventario Multifásico de
Personalidad de Minnesota que evalúa diferentes rasgos.
La psicometría se convierte así en uno de los pilares básicos de la
psicología de las diferencias individuales, en cuanto a la medición de los
atributos psicológicos, dando a la evaluación y al diagnóstico una
productividad tecnológica invalorable. Uno de los primeros representantes
de esta rama, Spearman, en 1927, publica "The Ability of Man"
vinculándose al movimiento de los tests al propugnar desde una teoría de
los dos factores de la inteligencia, la existencia de un factor general del que
participan distintas técnicas de medida de la inteligencia. Luego, en 1938
Thurstone publica su "Primary Mental Ability" con el análisis multifactorial
centroide y los fundamentos de su teoría de la estructura simple. En 1955,
Cronbach y Meehl proponen la "validez de constructo" y Campbell y Fiske
la "validez convergente y discriminante" en 1959; todas ellas esenciales en
los instrumentos psicodiagnósticos.
En cuanto a los fundamentos de la Evaluación Psicológica en sus aspectos
psicométricos, son dignos de mención los trabajos de Guilford y Cattel en
EE.UU y Eysenck en Inglaterra. El primero estableció un modelo basado en
la estructura factorial del intelecto y, además, intentó depurar instrumentos
para la evaluación de aptitudes mentales. Cattell, es un prolífico psicólogo
que, desde la perspectiva diferencialista, ha editado trabajos sentando
bases conceptuales tanto para el área de la personalidad como para el de

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 las aptitudes, así como también ha depurado instrumentos de evaluación
psicológica. En el área de personalidad, H. J. Eysenck ha construido
instrumentos para medir las dimensiones de la personalidad por él
obtenidas a través de una metodología psicométrica, 1959,1969 y 1976. Su
interés se centró en hallar el sustrato fisiológico de los atributos
psicológicos hallados factorialmente.
La Evaluación Psicológica en esta etapa se caracteriza por la medición de
atributos psicológicos tanto en la cognición como en la personalidad,
preocupándose por constituirse en disciplina de la Psicología científica al
utilizar procedimientos de medición para constructos psicológicos tales
como inteligencia, aptitudes o rasgos de personalidad, en función a una
clasificación y comparación de sujetos. En cuanto a la Psicología Aplicada
y su entroncarse con las antes mencionadas ramas de la psicología,
podemos ver que en interacción con la constitución de ésta como disciplina
científica, se produce la aplicación de los hallazgos conseguidos a los
distintos ámbitos de la realidad social. Tanto desde el campo escolar, como
del industrial o el militar o el clínico, se demandan procedimientos de
evaluación. Los instrumentos que se elaboran en Universidades y
Laboratorios de investigación psicológica son esenciales en distintos
ámbitos de aplicación y para diversas instituciones sociales.

1.2. Delimitación Conceptual

Para conocer cabalmente una disciplina no podemos conformarnos con
una aproximación histórica o conceptual, debemos incursionar en un
análisis profundo de los modelos relevantes en esa disciplina. En la historia
de la evaluación psicológica se han visto representados distintos tipos de
evaluaciones por tener su referente en determinada forma de
conceptualizar la Psicología. Es decir que cada tipo de evaluación se
sustenta en una teoría que se caracteriza por determinados presupuestos
conceptuales, objetivo, unidades de análisis, método y ámbito de
aplicación.
Los distintos modelos de evaluación psicológica nos facilitarán la
comprensión de las teorías y sus formas de entender la evaluación, porque
los modelos serían generalizaciones realizadas por el científico a partir de

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datos u observaciones concretas derivadas de un cierto número de casos
particulares con el fin de realizar predicciones acerca de la conducta de las
personas (Carrobles, 1989).
Será importante, entonces, que se aclaren algunos términos:

a) Evaluación Psicológica, Psicodiagnóstico y Valoración

Evaluación Psicológica es la traducción del término anglosajón
psychological assessment, el cual aparece por primera vez en la
literatura psicológica en el año 1948 con la publicación del libro
Assessment for men, donde se describen los procedimientos
estadounidenses para selección de sujetos especialmente calificados
para misiones militares especiales. En este libro se defiende el uso del
término “evaluación” argumentando que sé priorizan los aspectos
positivos de la conducta humana mientras que con el término anglosajón
“psicodiagnóstico” se detectan patologías. Goldstein y Hersen(1990) en
su Handbook of Psychological Assessment afirman que assessment
implica que hay muchos caminos para evaluar las diferencias
individuales, uno de ellos serían los tests, pero también podría utilizarse
la entrevista, la observación de la conducta en los ambientes naturales y
el registro de variables psicofisiológicas. Esta diversidad que caracteriza
a la evaluación psicológica también está presente en sus objetivos; así
entre estos se señalan la identificación de conductas problemas y sus
relaciones causales, el diagnóstico, la evaluación de los resultados del
tratamiento, los peritajes jurídicos y la predicción de riesgos de futuras
conductas problemas.
R. Fernández Ballesteros define la evaluación psicológica (1992 p.17)
…”es aquella disciplina de la psicología científica que se ocupa de la
exploración y el análisis del comportamiento (a los niveles de
complejidad que se estime oportunos) de un sujeto humano o grupo
especificado de sujetos con distintos objetivos básicos o aplicados
(descripción, diagnóstico, selección, predicción, explicación, cambio y/o
valoración) a través de un proceso de toma de decisiones en el que se
encardinan la aplicación de una serie de dispositivos, tests y técnicas de
medida y/o evaluación…”

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Psicodiagnóstico etimológicamente está compuesto por tres vocablos
psykhe (posibilitante de la vida), día (a través de) y gignosko
(conocimiento) que conjuntamente significarían distinción o conocimiento
diferenciado de la psique. La mayoría de los autores coincide en situar el
nacimiento de este término en la publicación en 1921 del libro de
Rorschach Psychodianostik. A partir de aquí el término se asoció a las
técnicas proyectivas y al modelo médico de evaluación psicológica y
colabora en el surgimiento de una nueva orientación de carácter más
psicométrico bajo el nombre de psychological testing. Este concepto
estudiado por Blanco y León (1983) en un laborioso estudio que incluyó
los programas de psicodiagnóstico y materias afines a nivel
internacional, ha mostrado encontrarse en una etapa de transición ya
que muchos países han considerado que no tenía sentido seguir
utilizando el vocablo psicodiagnóstico para referirse a una disciplina
cuyos contenidos se correspondían exactamente con lo que en el resto
de los países se denominaba evaluación psicológica. Por tanto en
España por ejemplo en especial en la década de los años ochenta, el
término psicodiagnóstico es sinónimo de lo que los anglosajones
denominan psychological assessment (evaluación psicológica) mientras
que para ellos este vocablo no es sinónimo de psychodiagnostics.
A. Blanco sostiene que el psicodiagnóstico (1986 p.25)…” es la
asignatura que capacita para el conocimiento, comprensión y aplicación
de la conducta de un sujeto y que permite la orientación y predicción,
orientación y/o tratamiento del sujeto individual con datos procedentes
de la confluencia de fuentes múltiples y con dependencia de la
intervención psicológica que se realice en ella”…
Valoración según el diccionario de la Real Academia Española es la
acción de reconocer, estimar o apreciar el valor o mérito de una persona
o cosa; lo cual añade un matiz positivo al concepto de evaluación. Si
bien el término assessment ha sido traducido como evaluación y el
término evaluation por valoración; la realidad es que esta diferenciación
no está demasiado clara ya que existen ejemplos de que se utilizan
indistintamente ambos. Otros autores como Pelechano (1988) defienden
su complementariedad. En síntesis podemos afirmar que cuando

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 hablamos de valoración es posible entender su diferencia con evaluación
si nos centramos en los resultados de la intervención por comparación
con las metas últimas del tratamiento, tal como lo postula R. Fernández
Ballesteros (2000) al decir …”Cabe destacar que existe una diferencia
significativa, contrastada empíricamente, entre los dos términos
etimológicamente idénticos; evaluación y valoración, ya que el primero
se refiere al examen o exploración de personas mientras que la
valoración implica semejantes actividades referidas a objetos, como
pueden ser puestos de trabajo, tratamientos, etc.”

b) Constructos Explicativos
El constructo es un proceso de síntesis relacional del conocimiento que
convencionalmente no alcanza aún la complejidad de una teoría, es
decir, sería un proceso previo que conduce a una teoría.

c) Teorías
La teoría sería un constructo explicativo de orden superior,
considerándose como un proceso de conocimiento que ha ido
constatando hechos observables y describiéndolos en forma operativa;
su interpretación relacional implica hacer inferencias deductivas,
analíticas y estructurales; y la formulación de hipótesis explicativas de
los problemas planteados.

d) Modelo
Modelo y teoría son dos conceptos epistemológicamente distintos
(Monserrat, 1984) para comprender el concepto de modelo debemos
tener en cuenta los tres sentidos principales en que se utiliza: analógico,
formal y aplicado. El modelo analógico es la acepción propia y estricta
del concepto de modelo y puede definirse como aquella representación
(aproximativa o analógica) de la idea de un evento real contenida en un
constructo o teoría, que cumple la misión de inspirar la comprensión de
su significado real. Es el tipo de modelo que utilizamos al hablar de
modelos en evaluación psicológica.

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En la evaluación psicológica, Avila (1992) postula ciertos requisitos para
que un modelo pueda ser considerado como tal:
 Que se haya desarrollado dentro del campo conceptual de alguno de
los paradigmas de la psicología científica - Que cuente con un objeto
de estudio específico a través de las precisiones que efectúe sobre el
concepto de conducta.
 Que tenga un diseño de tecnología propia.
 Que responda a las necesidades de evaluación propias de una
época, cultura o problemática de amplio alcance social.
 Que tenga un desarrollo histórico propio, caracterizado por su
introducción y progresiva implantación en el ámbito profesional.

Si no queremos caer en una atomización de la evaluación psicológica o en

una reducción excesiva de la cantidad de modelos tal como opinan Avila
(1992) y Fernández Ballesteros (1992) será importante considerar estas
características.

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 CAPÍTULO II
PROCESO DE EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

2.1. Exploración inicial

En la mayoría de los casos, de forma previa al primer contacto personal,
el psicólogo ya puede conocer algunos detalles del paciente que le
permiten formarse una idea respecto a la persona que va encontrar. Esta
información preliminar puede provenir de varias fuentes, entre las que
pueden destacarse en primer lugar los informes previos de otros
profesionales. Contar con un historial clínico del paciente correctamente
realizado puede ser de gran utilidad, no sólo en este momento inicial, sino
a lo largo de la evaluación del desarrollo de los problemas.
En segundo lugar, resulta interesante la información obtenida a partir de
sencillas pruebas biográficas, generalmente cuestionarios, que pueden
administrarse de forma rutinaria al paciente en el momento en el que
solicita la primera cita. La información que suele incluir ayuda a situar a la
persona en un contexto cultural y puede guiar en la identificación de los
grupos de referencia que determinan los valores y normas de la persona.
Las pruebas de detección, al ofrecer un diagnóstico probabilístico del
caso y permitir en muchas ocasiones identificar algunas de las áreas
problemáticas, pueden cumplir una función orientadora sobre la
asignación del caso a un terapeuta u otro dependiendo de su
especialización y, pueden guiar el proceso de generación de las primeras
hipótesis. Por último, parece adecuada la puesta en marcha de
minientrevistas, efectuada a la persona cuando se dirige al servicio.
Fuentes Información
Problemas e historia de cada problema, estudios
Historial clínico y otros médicos previos, tratamientos anteriores, grado de
informes cronicidad, datos específicos: intentos de suicidios,
hospitalizaciones, etc.
Pruebas biográficas: Edad, género, convivencia, familia, nivel económico,
cuestionarios biográficos grupo cultural y etnia, etc.

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Pruebas de detección psico- Posibles trastornos y diagnóstico inicial probabilístico e
diagnóstica identificación de problemas principales
Mini-entrevista al solicitar la
Motivo de consulta
cita

2.1.1. La exploración inicial

Incluso antes de formular la primera pregunta de la primera
entrevista con el paciente se debe haber realizado una exploración
de las principales funciones psicológicas implicadas: apariencia
personal, nivel de conciencia, comportamiento psicomotor,
atención, concentración, lenguaje, pensamiento, orientación
espacio-temporal, memoria, afecto, estado de humor, energía,
percepción, contenido del pensamiento, introspección, juicio,
funcionamiento psicosocial, sugestionabilidad, pensamiento
abstracto e inteligencia. Así como haber formulado las primeras
hipótesis y probablemente se ha de haber reunido suficientes
pruebas para refutar alguna. Además, haber tomado las primeras
decisiones respecto al paciente, incluyendo la elección del estilo
terapéutico que se va emplear en los primeros momentos de la
entrevista. Cuando esta evaluación se hace de modo sistemático
se denomina exploración inicial.

Observación
La primera tarea a la que se enfrenta el evaluador al ver a la
persona por primera vez consiste en observar de forma sistemática
todos los aspectos acerca de su imagen y comportamiento: la
apariencia física (género, edad, grupo étnico, estado nutricional,
higiene y vestido), el nivel de conciencia que presenta o la actividad
psicomotora que desarrolla y que puede percibirse (contacto
ocular, comportamientos exploratorios, tics, gestos y expresión

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afectiva facial y corporal). Todo ello se aprecia incluso antes de
iniciar la conversación y, sin duda, ayuda a situar mejor a la
persona en su contexto cultural y personal, además que permite
avanzar algunas hipótesis y desechar algunos problemas.
Apariencia Conciencia Actividad psicomotora
Sexo Postura
Edad Alerta Movimiento psicomotores
Grupo étnico Letargia Movimientos que expresen afecto:
Estado nutricional Estupor faciales y corporales
Higiene Coma Contacto ocular
Vestido Movimientos anormales

Respecto a la actividad psicomotora del paciente, puede brindar

algunos aspectos relevantes. En primer lugar, la postura del cuerpo
y los principales movimientos psicomotores pueden indicar
problemas relacionados con la motricidad, obviamente, pero
también pueden orientar hacia otro tipo de problemas. No pueden
olvidarse los gestos extraños, tics o movimientos estereotipados
que puede presentar la persona desde estos primeros instantes y
que serán objeto de evaluación, como problemas en sí mismos o
como claves e indicadores de estados emocionales y afectivos del
paciente.
Debe quedar claro que la primera observación solamente sirve
como fuente de hipótesis, nunca supone un diagnóstico y mucho
menos modelos de funcionamiento etiológicos o de mantenimiento.

Conversación
Se trata de mantener una pequeña conversación informal y sobre
temas casuales con el paciente antes de dar comienzo a la
entrevista. Este periodo de acercamiento puede aprovecharse para
continuar la observación emprendida anteriormente y, a la vez,
para ir introduciendo aspectos relacionados con el examen del
estado mental. Otorga la ventaja de que el paciente no se siente
evaluado en variables que podrían levantar cierta suspicacia por su
parte.

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 En esa misma línea, y aprovechando la ocasión para ir avanzando
en la recogida de información, éste puede ser un buen momento
para recabar información acerca de la estructura familiar y de
convivencia del paciente o, confirmarla si ya disponíamos de una
avance en un informe preliminar. Así puede ser un buen momento
para realizar un genograma de la persona, que además de aportar
una información familiar básica, puede ayudar a iniciar la
identificación de posibles problemas o apoyos en las relaciones
personales próximas.

Exploración
Una vez realizada una observación sistemática que incluye algunos
minutos de conversación con el paciente, se está en disposición de
iniciar a primera entrevista. Sin embargo, es posible que durante
los momentos anteriores se haya evidenciado algún síntoma
claramente problemático o susceptible de serlo que puede requerir
atención antes de continuar la entrevista. De esta forma pueden
presentarse distintas alternativas como las siguientes:

Situación Decisión
El paciente presenta algún problema que
requiere atención inmediata (p. ej. sufre Atención clínica inmediata
un ataque de pánico)
El paciente presenta déficit permanentes
Interrumpir la entrevista y proponer o
que impiden o desaconsejan la utilidad de
iniciar otras estrategias de evaluación
la entrevista (p. ej. retraso mental severo)
El paciente presenta problemas agudos
Posponer la entrevista para otro
que desaconsejan la entrevista (p. ej.
momento
intoxicación alcohólica)
El paciente parece presentar problemas Realizar pruebas de exploración antes
que podría desaconsejar la entrevista, de empezar la entrevista y
pero no se tiene evidencia suficiente (p. reconsiderar la decisión en función de
ej. estado de ánimo problemático) los datos obtenidos
Todos los problemas identificados, si los
hay, pueden ser evaluados mediante la
Iniciar propiamente la entrevista
entrevista y pruebas específicas
posteriores (p. ej. trastornos de ansiedad)

14
2.1.2. Miniexamen del estado mental (Mini-Mental)
Es la prueba más empleada como detección del déficit cognitivos.
Se ha usado para identificar demencias, delirios y valoración
gruesa del déficit cognitivo. Es un test que reúne 30 preguntas
sencillas, su aplicación no lleva más de 5 min y sus índices de
fiabilidad son elevados. Si se utiliza de forma repetida, tiene una
adecuada sensibilidad para identificar cambios en el tiempo. Pero
no debe confundirse con una prueba diagnóstica, ya que ofrece
solamente una indicación inicial de posibles problemas.

2.1.3. Motivo de consulta

La primera pregunta de la entrevista reviste una importancia
especial porque probablemente es la única para la que los
pacientes traen una respuesta preparada y, generalmente, refleja el
problema principal de la persona desde su punto de vista. Esta
primera pregunta debe indagar necesariamente sobre el motivo de
consulta.
Generalmente esta argumentación puede extenderse durante
algunos minutos y refleja el problema principal del paciente tal y

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 como él lo ve. Es mejor formular preguntas abiertas y muy
generales al principio y, posteriormente, después de la primera
respuesta dejar un silencio o realizar verbalizaciones mínimas.
Al pedirle si desea referir algo más al respecto, suele aportar
información interesante, comienza a haber algo más de
espontaneidad y aparecen algunos de los aspectos que el paciente
no quiso incluir en su primera intervención.

2.2. Evaluación para el diagnóstico

Las relaciones existentes entre el diagnóstico y la evaluación psicológica
clínica son múltiples y complejas, hasta el punto de que para algunos
autores ambos términos se refieren al mismo proceso, mientras que para
otros son conceptos que se excluyen mutuamente y que representan los
polos de dos acercamientos distintos a los problemas clínicos. Por todo
ello, es necesario definir cada uno de estos términos.
La evaluación psicológica clínica puede definirse como el proceso de
evaluación y medida de los factores psicológicos, biológicos y sociales y
sus relaciones en una persona o grupo de personas con posibles
trastornos psicológicos. Por su parte, diagnóstico es el proceso por el cual
se determinan si los problemas que afectan a una persona cumplen todos
los criterios de un trastorno psicológico, que vienen especificados en las
clasificaciones diagnósticas al uso. De esta manera, se conceptúa el
diagnóstico como un aspecto del proceso global de la evaluación
psicológica clínica, es decir, ésta engloba el diagnóstico como una de sus
tareas y posibilidades de actuación.

2.2.1. Formas de proceder en el diagnóstico de los trastornos

mentales

a. Cuestionarios
Supone una primera alternativa que reúne diversas ventajas,
como son la escasa formación necesaria para su utilización, la
rapidez y la facilidad de análisis. Su papel en la intervención
clínica cotidiana resulta igualmente frecuente, especialmente en

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 las labores de detección inicial del paciente para su admisión y
derivación, si procede; como ayuda en la identificación de
problemas; como instrumentos de contraste de hipótesis y
confirmación por convergencia del diagnóstico; y como
medidores del cambio a lo largo del tratamiento.
Criterios de calidad de los cuestionarios diagnósticos:
 Sensibilidad: es el porcentaje de casos verdaderos que se
clasifican correctamente (verdaderos positivos); una baja
sensibilidad provoca infradetección de casos.
 Especificidad: se refiere al porcentaje de no casos que se
identifican correctamente (verdaderos negativos); una baja
especificidad provoca sobredetección.

A pesar de las evidentes ventajas derivadas de su aplicación

siempre y cuando cumplan unos criterios de calidad adecuados,
los cuestionarios reúnen un número de limitaciones igualmente
importantes. Entre ellas, cabe destacar que son muy pocos los
que realmente llegan a ofrecer un diagnóstico DSM O CIE la
mayoría se quedan en ofrecer clasificaciones en los principales
grupos de trastornos; otros consiguen indicar la probabilidad de
que la persona sufra algún trastorno, pero no revisan los criterios
diagnósticos; y, finalmente, la mayoría ofrecen información
partiendo del enfoque teórico que los sustenta, aunque algunos
presentan unos índices de validez de criterio relativamente altos
para diferencias personas con o sin trastornos diagnosticados.

b.Entrevistas estructuradas
Reúnen algunas ventajas importantes que han justificado su
difusión en los últimos años a pesar de no ofrecer información
funcional y de resultar en algunas ocasiones largas y costosas
para el entrevistado, quien debe repasar todos los aspectos de
su vida respondiendo en muchas ocasiones con monosílabos.
Las principales ventajas pueden resumirse en las siguientes:

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  Aumentan la validez de contenido al incluir preguntas
relacionadas directamente con los criterios a medir.
 Incrementan la concordancia entre entrevistadores a niveles
muy altos.
 Permiten obtener los diagnósticos de los trastornos
psicológicos por entrevistadores con poca formación clínica.
 Facilitan la investigación para obtener bases de preguntas
diagnósticas con alta calidad.
 Operativizan los criterios diagnósticos.
 Facilitan enormemente la puesta en marcha de estudios
epidemiológicos de salud mental y permiten la comparación
entre distintos momentos y poblaciones.

c. Entrevistas semiestructuradas
Uno de los inconvenientes mayores de los cuestionarios y de las
entrevistas estructuradas revisadas hasta el momento se refiere
a su rigidez y falta de flexibilidad, tan necesaria en la clínica
habitual. La forma lógica de solventar este tipo de problemas ha
sido la de intentar proponer esquemas semiestructurados de
entrevistas que ofrezcan al clínico una guía pero que le permitan
cierta flexibilidad y capacidad de adaptación al cliente y a las
circunstancias de la entrevista. Este tipo de esquemas o pautas
puede resultar de utilidad en la práctica clínica habitual, pero
resulta especialmente útil cuando es necesario obtener un
diagnóstico rápido, fiable y válido sin posibilidad de realizar una
evaluación psicológica más completa.
Entre todas las propuestas de este tipo de entrevistas ha
destacado la de la pareja de origen sueco Othmer, la cual
incluye siete fases o momentos que pueden aplicarse en una
sola sesión alrededor de 1h. de duración. Estas fases son:

Entrevista semiestructurada de diagnóstico DSM-IV

1. Exploración inicial

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 2. Diagnósticos probables (ejes I: Trastornos Clínicos y eje II: Trastornos de
la Personalidad)
Preguntas generales y abiertas y dejar hablar
Listas de trastornos:
1) Posibles
2) Excluidos
3) No explorados
3. Criterios diagnósticos (ejes I y II)
Principales criterios (preguntas claves)
Examinar la lista 1:
 Duración
 Gravedad
 Relaciones temporales
Examinar el eje III: Enfermedades Médicas
Aumento de la lista 2 (disminuye la 1) y eliminación de la 3
Posible evaluación de los trastornos de la personalidad: entrevistas
específicas y test psicológicos.
4. Factores psicosociales y funcionamiento global
Eje IV: Factores psicosociales: entrevista psicosocial e informes
psicosociales. Incluir todos los ámbitos
Eje V: Evaluación de la actividad global.
5. Historia clínica de los trastornos
Confirmar diagnósticos con datos históricos (premórbidos, curso e
historia familiar)
Posible reducción de la lista 1.
6. Diagnóstico
5 ejes
7. Pronóstico
Con y sin tratamiento

2.2.2. El Diagnóstico a través de la Evaluación Clínica

Resulta útil recordar que la mejor estrategia diagnóstica posible
consiste precisamente en completar el proceso de la evaluación
psicológica clínica. La información recogida durante el proceso de
evaluación psicológica clínica a través de los distintos momentos,
técnicas e informadores y su interpretación mediante los análisis
funcionales y la formulación del caso constituye la opción más

19
 completa para contrastar el cumplimiento o no de los criterios
diagnósticos de cualquier clasificación.

2.3. Evaluación para los Programas Preventivo-Promocionales

La psicología de la salud tiene como objetivo principal la promoción y
mantenimiento de la salud, la prevención y tratamiento de la enfermedad,
la identificación y los correlatos y diagnósticos de la salud, enfermedad y
disfunciones afines (Matarazzo, 1980 citado en León, Medina, Barriga,
Ballesteros y Herrera, 2004), y en este sentido la educación para la salud,
enseñanza de conductas de salud, representa un conjunto de
conocimientos y prácticas que se transmiten a la población a través de
estrategias de enseñanza-aprendizaje, para que las personas, por ellas
mismas, puedas, voluntaria y concientemente, modificar comportamientos
individuales y/o sociales, y adoptar aquellos que favorecen la salud (Rivas
y Fernández, 1996; p.p. 918), y ello se realiza mediante los programas
preventivo-promocionales que conocemos.
Entonces, a partir de una justificación razonada, planteamiento adecuado
de objetivos y un sector de intervención beneficiario de la intervención, se
pueda preparar al individuo para conocer su organismo desde el punto de
vista físico, mental y social, recordando en este punto que estamos bajo el
enfoque biopsicosocial, con el objetivo de saber vivir en salud y de
participar con la comunidad en la protección de la salud colectiva (San
Martin y Pastor, 1988 citado en Rivas y Fernández, 1996).

2.3.1. Evaluación en la educación para la salud

En base a lo planteado anteriormente, la principal meta de la
educación para la salud es promover en los sujetos los
conocimientos relativos al cuidado de la salud, propiciándoles
comportamientos facilitadores de la misma en el marco de
programas de instrucción en materia de salud. De acuerdo con ello,
los objetivos de la educación para la salud tienen que ser amplios,
de ahí que incluyan la promoción de la salud, o la incorporación de
actividades encaminadas tanto a prevenir las enfermedades.

20
El proceso de evaluación
Considerando que el proceso de evaluación va a permitir tasar el
grado de efectividad de la enseñanza en materia de salud, tanto en
el proceso como en el producto, es conveniente el planteamiento
de Rivas y Fernández (1996), el cual hace referencia a:
Evaluación inicial: Aquí el objetivo básico es establecer en el
programa de instrucción unas prioridades conforme a la estimación
de las necesidades reales de la población objeto en materia de
salud. Los pasos fundamentales son:
a. Estimación del grado de “bienestar” a partir del examen de los
problemas sociales que experimenta una determinada
comunidad.
b. Análisis epidemiológicos de diferentes problemas de salud, los
cuales impiden una óptima calidad de vida.
c. Identificación de conductas especificas vinculadas con
problemas de salud, como por ejemplo fumar cigarrillos o
consumir cantidades excesivas de alcohol, así como otras
prácticas de salud que, aunque de modo estricto no son
factores conductuales, se encuentran igualmente unidas a la
conducta, como los niveles altos de colesterol o estar obeso.
En este punto, que de acuerdo a Hernández (1996) correspondería
a la evaluación de la planificación, se comienza con la evaluación
de las necesidades para determinar cuál es el alcance del
programa, y si éste realmente es urgente para la población
beneficiaria. En este punto ya se sientan las bases de la evaluación
de la implementación. Un segundo paso, siguiendo con el autor,
sería la evaluación de las necesidades para determinar cuál es el
alcance del programa, el análisis de los objetivos del programa, el
conocimiento de los recursos con los que la organización cuenta y,
por último, el análisis “medios-fines”, que aclara si los medios
existentes pueden consentir que se alcancen los fines.
Asimismo, según Hernández (1996), un segundo punto a
considerar es evaluación formal del programa, en el cual se realiza

21
un análisis de la documentación que soporta tal programa desde un
punto de vista estrictamente teórico.
Evaluación del proceso: Esta segunda parte de la evaluación
permite identificar aspectos que puedan dificultar la implantación
del programa de educación para la salud, es decir, la constatación
de que, efectivamente, el programa está siendo recibido por
aquellas personas a quienes estaba destinado (Hernández, 1996).
En este sentido, la evaluación se debe centrar en la estimación de:
 La exactitud de las experiencias de aprendizaje en las distintas
partes del programa.
 La adecuación de los recursos humanos, materiales y
financieros utilizados en el programa para cada actividad.
 Aspectos intrínsecos al programa en lo relativo a su ventaja
con respecto a la situación previa de la población, a su
compatibilidad y a su utilidad.
Mediante la evaluación de estos aspectos se pueden introducir
modificaciones encaminadas a mejorar el programa antes de su
implantación definitiva.
Evaluación del programa: Se refiere a estimar los logros del
programa una vez puesto en funcionamiento, permitiendo de esta
forma efectuar e incorporar posibles cambios futuros en el
programa para su completa eficacia. Esta evaluación permite
extraer conclusiones fidedignas acerca del impacto que el
programa pueda tener sobre la vida de quienes son instruidos
mediante el mismo.

La determinación de la efectividad y eficacia

La estimación de la eficacia y la efectividad de un programa
representan la evaluación propiamente dicha del mismo, aunque
ambos conceptos obedecen a análisis independientes. Esto lo
podemos ver, por ejemplo, cuando un programa de reducción del
consumo del tabaco consigue su propósito pero a costa del
aumento de peso de los sujetos ya que no ha sido capaz de
disminuir el nivel de ansiedad y ésta se ha canalizado a través de

22
 la ingesta de comida. Entonces, el programa habrá conseguido no
fumadores pasados de peso. Por el contrario, pensemos en otro
programa que consigue los mismos resultados, pero además,
provoca sin haberlo perseguido una disminución sustancial en el
consumo de alcohol. Por último, un programa que persigue el
mismo objetivo que los anteriores, pero que no conlleva ninguna
consecuencia adicional sobre la vida de los participantes. Los tres
programas tienen una alta eficacia, consiguen que los sujetos dejen
de fumar, pero una efectividad inversa. El primero, produce efectos
colaterales negativos en las personas; el segundo, por el contrario,
efectos negativos. Sólo el tercero representa un acierto en cuanto a
la adecuación y precisión a la hora de formular sus objetivos
(Hernández, 1996).
Con lo que respecta a la efectividad, dos son las variables que
marcan la facilidad de establecer comparaciones entre los
momentos previo y posterior a la implantación del programa. Se
evalúa a los usuarios del programa antes del inicio del mismo, y se
les vuelve a evaluar tras su finalización. Esto representa la
denominada evaluación del impacto del programa; y, a nivel
metodológico, implica la aplicación de un diseño de “antes-
después” (Hernández, 1996).
2.3.2. Técnicas e instrumentos de evaluación
Rivas y Fernández (1996) proponen dos aspectos a tener en
cuenta al momento de definir la forma que se evaluará, y lo hacen
enfocándose tanto en el tipo de evaluación que se realizará
(formativa o sumativa), así como el objeto de medida (problemas
de salud, aspectos psicológicos, etc.).

Evaluación formativa
Este tipo de evaluación enfatiza en la descripción de un “blanco” de
la población y los procesos de feedback necesarios para las
propuestas diagnósticas y para el desarrollo e implementación del
programa, por lo que requiere herramientas de tipo descriptivo.
Además de ello, siendo la salud función de tres componentes:

23
físico, psíquico y social, se especificará la forma de evaluar estos
aspectos desde la evaluación formativa.
Los factores físicos se refieren al estado de salud física, factores
físicos de riesgo para la enfermedad. En la evaluación de este
aspecto, suelen usarse estudios epidemiológicos, como por
ejemplo cuestionarios destinados a la población sobre determinada
problemática de salud. También suelen usarse escalas de estado
de salud.
En cuanto a los factores psicológicos, éstos se analizan por medio
de técnicas tanto cualitativas como cuantitativas, referidas a las
entrevistas, cuestionarios, escalas y tests. En este sentido, los
aspectos que se toman en cuenta son:
 El conocimiento acerca de la salud.
 Las creencias sobre la salud.
 Las actitudes hacia la salud.
 El valor de la salud.
 El locus de control.
 El autoconcepto.
 La autoestima.

En cuanto a los factores sociales, es importante evaluar la

estructura y apoyo social, el estatus socioeconómico, la cultura y
las influencias del grupo de referencia.

Evaluación sumativa
Este tipo de evaluación está implícito en la evaluación del
programa en tres niveles:
a. La comparación de los niveles existentes antes de la
implantación del programa y las condiciones que se dan
después del programa.
b. El objeto de interés, dependiendo del factor que se intenta
modificar y al cual se dirige el programa.

24
 c. El modelo (propósito, meta u objetivo del programa),
comparando los logros obtenidos con las metas planteadas.

En este tipo de evaluación se utilizan los mismos instrumentos que

en la etapa formativa, por lo que se consignarán las técnicas que
se usan.
 Autoinformes.
 Medidas pre-post.
 Índices objetivos (informes de terceros).
 Técnicas de observación.

Los resultados de la evaluación del programa deben permitir

obtener:
 Un análisis cuantitativo y cualitativo de los datos.
 Conclusiones pormenorizadas de los resultados.
 Recomendaciones orientadas a la toma de decisiones y a la
aplicación de medidas pertinentes sobre la continuidad del
programa y sobre la optimización del funcionamiento.

CAPITULO III
ÁREAS DE EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

A. EVALUACION DESDE LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE

3.1. Evaluación de la autoeficacia en psicología de la salud
3.1.1. Autoeficacia y expectativas
La autoeficacia se definió originalmente como “la creencia de que
uno es capaz de ejecutar con éxito un determinado
comportamiento requerido para obtener unos determinados
resultados” (Bandura, 1977, p. 133).

25
 Es importante distinguir entre autoeficacia (expectativas de
eficacia) y expectativas de resultados. Estas últimas se definen
como “la creencia que un determinado comportamiento producirá
unos determinados resultados” (Bandura, 1977, p. 193).
Las expectativas, tanto de eficacia como de resultados, se
conciben no como variables globales y estables, sino como
cogniciones específicas y cambiantes, que se forman y reelaboran
a partir de la información procedente de diferentes orígenes: los
propios logros y fracasos en el pasado, la observación del
comportamiento de los demás, la persuasión verbal y la
autopercepción de diferentes estados fisiológicos propios. Estas
fuentes de información constituyen los diferentes modos de
influencia de que disponemos para intervenir sobre las
expectativas.

3.1.2. Autoeficacia, expectativas de resultados y salud

Las expectativas de eficacia y de resultados pueden influir en la
salud a través de dos mecanismos principales: uno motivacional y
otro emocional.
En cuanto a las variables motivacionales de carácter cognitivo que
determinan en gran medida la elección de comportamientos y el
esfuerzo y la persistencia en los comportamientos iniciados, las
expectativas pueden:
a. Regular los intentos para abandonar los hábitos perjudiciales
para la salud (conductas de riesgo), tales como las
conductas adictivas, el sedentarismo o las dietas insanas
(exceso de grasas animales, de azúcares o de sal).
b. Determinar el esfuerzo y la persistencia en la adopción de
nuevas conductas promotoras de la salud y preventivas de
la enfermedad (ejercicio físico, uso del preservativo, uso del
cinturón de seguridad, adhesión a las terapias
farmacológicas).
c. Influir en la rapidez y magnitud de la recuperación de los
hábitos cotidianos (de autocuidado, familiares, laborales,

26
 sociales) después de traumas y enfermedades
incapacitantes, tales como accidentes de tráfico, accidentes
cerebro-vasculares o infartos de miocardio.

Por otra parte, las expectativas pueden influir también en la salud a

través de sus efectos emocionales, entendidos éstos básicamente
como la capacidad de modulación de la reactividad biológica ante
estímulos estresantes. En este sentido, una serie de
investigaciones realizadas por el equipo de Bandura han puesto de
manifiesto que el nivel de autoeficacia modula algunos de los
parámetros indicadores de la activación autonómica (frecuencia
cardiaca y presión sanguínea), la secreción de catecolaminas
periféricas (adrenalina y noradrenalina), la actividad de los
mecanismos opiáceos y no opiáceos del dolor, y la
inmunocompetencia. En general, una alta autoeficacia para afrontar
las situaciones estresantes actúa como un mecanismo psicológico
protector de la enfermedad (Bandura, 1997; Sanz y Villaramarín,
2001).

3.1.2. Utilidad en la evaluación de la autoeficacia y expectativas de

resultados
Por todo ello, en el ámbito de la promoción de la salud, la
evaluación de la autoeficacia y las expectativas de resultados
posee utilidades diversas, que podríamos desglosar del modo
siguiente:
a. Las medidas de la autoeficacia sobre conductas promotoras
de la salud, aunque no son un reflejo exacto de las
habilidades reales del sujeto, pueden utilizarse como
indicadores relativamente fiables de las mismas, sirviendo
de guía para planificar programas de intervención con
fundamento teórico (Juarez, 2000).
b. La autoeficacia y las expectativas de resultados son, según
la Teoría Cognitivo Social, los mecanismos a través de los

27
 cuales actúan las intervenciones para promover cambios en
las conductas favorecedoras de la salud, por ello el cambio
que consignamos en estas variables mediadoras puede ser
un buen indicador de la eficacia de la intervención.
c. Las medidas de las expectativas evaluadas al final de la
intervención, en la medida en que son un buen predictor de
a conducta posterior evaluada durante el seguimiento,
pueden ser de gran ayuda para diseñar intervenciones de
prevención y recuperación de las recaídas, sobre todo en
algunas conductas adictivas, como el tabaquismo y el
alcoholismo. Las medidas de las expectativas
postratamiento pueden predecir hasta cierto punto qué
usuarios tienen mayor probabilidad de recaída y qué
circunstancias (externas o internas) constituyen las
ocasiones de mayor riesgo.

3.1.3. Instrumentos de evaluación de la autoeficacia y las

expectativas de resultados
Conductas de Autores Expectativas evaluadas Fiabilidad Validez
Riesgo/Salud (n° de ítems)
Fumar Condiotte y Lichtenstein Sólo autoeficacia (48) No consta Análisis
(1981) factorial (07
subescalas)

DiClemente (1981) Sólo autoeficacia (12) No consta Predictiva

Godding y Glasgow Autoeficacia (28) No consta Predictiva

(1985) Expectativa de resultados (27) Consistencia Predictiva y
Interna (CI) = análisis
0,78 factorial (02
subescalas)

Devins y Edwards Autoeficacia (10) CI = 0,65 Predictiva

(1988) Expectativa de resultados (10) CI = 0,64 Predictiva

Beber alcohol Salomon y Annis (1989) Expectativa de resultados (34) Test-retest Análisis
 Beneficios (21) r = 0,48 Factorial (02
 Costes (13) r = 0,41 subescalas)

Salomon y Annis (1990) Autoeficacia (100) No consta Discriminante

28
 y análisis
factorial (08
subescalas)

Young, Oei y Crook Sólo autoeficacia (31) CI Análisis

(1991)  Presión social α = 0,87 factorial
 Beber oportunista α = 0,91

 Emociones negativas α = 0,94

Dieta Glynn y Ruderman Sólo autoeficacia (25) CI Análisis

(1986)  Inducción emocional (10) α = 0,82 factorial (02
 Emociones negativas (15) α = 0,85 subescalas)
Test-retest Predictiva
r = 0,7

Scotland y Zuroff (1991) Sólo autoeficacia (40) CI Divergente y

 Situacional (25) α = 0,92 predictiva
 Conductual (15) α = 0,85

 Objetivos (15) α = 0,85

VHS/SIDA Kasen, Vaughan y Sólo autoeficacia (22) CI Predictiva

Walter (1992)  Rechazo relaciones (9) α = 0,81
 Uso de preservativo (8) α = 0,76

 Informarse (5) No consta

Kalichman y Nachinson Sólo autoeficacia (18) CI Predictiva

(1999)  Comunicación seropositividad α = 0,94
(6) α = 0,92
 Discutir relaciones seguras (6) α = 0,95
 Rechazar relaciones (6)

Actividad Física Ewart y Taylor (1985) Sólo autoeficacia (18) Predictiva

(pacientes  Levantar objetos No consta
coronarios)  Caminar, correr, subir escaleras No consta

 Relaciones sexuales No consta

 Hacer flexiones No consta

3.2. Evaluación de estilos de vida saludables: actividad física y control de

peso.
3.2.2. Estilos de vida saludable
La Organización Mundial de la Salud define el estilo de vida como
un conjunto de patrones de comportamientos identificables y
relativamente estables en el individuo o en una sociedad
determinada. Dicho estilo de vida resulta de la interacción entre las
características individuales, la interacción social y las condiciones
de vida socioeconómica y ambiental en que viven las personas.

29
 3.2.3. Estilos de vida saludable y salud
Los estilos de vida que se han estudiado en mayor profundidad han
sido fundamentalmente: el consumo de tabaco, los hábitos
alimenticios inadecuados y la inactividad física (WHO, 2000;
IUHPE, 1999). Otros estilos de vida contemplados en los
programas de promoción de la salud o prevención de la
enfermedad son: el descanso y ocio, la higiene, la educación
sexual y planificación familiar, el consumo de alcohol y drogas, la
automedicación, las revisiones sanitarias, el seguimiento de
prescripciones médicas o las prácticas de seguridad y protección
(Godoy, 1999; Fernández del Valle, 1996).

3.2.4. Instrumentos de evaluación de los estilos de vida saludable

Nombre Áreas de Población Año Autor País
evaluación
Salubris Lifestyle Alcohol y drogas Jóvenes de 17-27 1999 Winston, Miller y EE UU
of the Student años Cooper

Developmental Ejercicio Estudiantes 2001 Bates, Cooper y EE UU

Task and Lifestyle Nutrición universitarios. Wachs
Assessment
(SDTLA)

The Berne-Munich Alcohol y tabaco Adultos --- Abel, Walter, Suiza

Lifestyle Panel Nutrición Niemann y Alemania
(BMLP) Ejercicio Weitkunat
Actitudes
Recursos sociales
Factores de cambio

Perfil de riesgo de Cuestiones médicas Adultos 1999 DHHS (cfr. EE UU

salud Manejo del estrés Rodriguez-Marin,
Nutrición 1994)
Consumo de alcohol
Contacto con drogas
ilegales
Seguridad vial

Escala de Barreras para el Adultos 1989 Hart, Leary y ---

ansiedad social ejercicio Rejeski (cfr.
relacionada con la Buceta y cols.,
apariencia física 2001)
(Social Physique
anxiety Scale,
SPAS)

Cuestionario de Barreras para el Adultos 1993 ---

30
pensamientos de ejercicio
riesgo sobre el Kendziersky y
ejercicio (Exercise Jonson (cfr.
Thoughts Buceta y cols.,
Questionnaire, 2001)
ETQ)

Exercise/Activity Barreras para el Adultos/Mujeres 1999 GUan y Zhu EE UU

Barrier Instrument ejercicio (1999)
Zhu, Timm y
Ainswoth (2001)

The Physical Topografía (número de Adultos 1993 Washburn y cols. ---

Activity Scale for actividades y tiempo (cfr. Clark y
the Elderly (PASE) ocupado en la ultima Hampson, 2001)
semana)

Cuestionario de Chequeo previo a la De 15 a 69 años 1994 Scfeff (cfr. Canadá

Disponibilidad actividad Summerfiel, 2001)
para la Actividad
Física (C-DAF)

3.3. Instrumentos de evaluación del estrés

3.3.1. Estrés
Fernández y Blasco (2003), indican que se la naturaleza de aquello
que se considera estrés puede cambiar profundamente según el
punto de vista de cada autor. En este sentido, se pueden hallar
hasta cinco diferentes clases de definiciones de estrés, según se
considere el estrés como:
a. Una condición ambiental, es la orientación que sostienen autores
como Holes y Rahe (1967). La crítica que puede hacerse a este
enfoque es la que no en todas las situaciones provocan el mismo
nivel de estrés en todas las personas.
b. Una apreciación personal de la situación en que uno mismo se
halla. Este enfoque es desarrollado por Dhorenwend y
Dhorenwend (1981). Esta perspectiva supera las críticas que se
plantean al enfoque basado en considerar exclusivamente las
condiciones ambientales, ya que tienen en cuenta el grado en que
cada individuo experimenta malestar ante cada situación
concreta.
c. Una respuesta a ciertas condiciones ambientales. Los autores
representativos de este enfoque pueden ser Näätänen (1973),

31
 Frankerhaueser (1979), Gray (1982) o Nixon (1982). Dicha
respuesta es valorada a partir de aspectos fisiológicos, o bien a
partir de aspectos psicológicos, entendiendo como tales las
emociones y los estados de ánimos desencadenados por la
situación.
d. Una relación de desequilibrio entre las demandas ambientales y al
competencia para cumplir con ellas. Esta perspectiva es asumida
por Lazarus y Folkman (1986) e integraría las fuentes del estrés
(evaluación primaria) y la capacidad del individuo para superarlas
(evaluación secundaria). El estrés aparecería cuando la
evaluación secundaria fuera inferior a la primaria; esto es, cuando
el individuo considerase que no es capaz de solucionar un
problema muy importante para él. No obstante, e incluso en este
caso, el sujeto puede movilizar sus recursos para tratar de
superar el problema. Dichos recursos constituyen los recursos de
afrontamiento.
e. Una consecuencia nociva derivaba de alguna de las anteriores.
Esta perspectiva asume que el estrés aparece cuando la
respuesta del individuo supera los niveles que pueden
considerarse normales y da lugar a resultados que afectan
negativamente su bienestar.

3.3.2. Instrumentos de evaluación del estrés

Conductas de Nombre Autor Áreas de evaluación Población
Riesgo/Salud
Valoración de la Escalas de Fernandez Seara, J. Estrés general General
fuentes de estrés apreciación del L. y Mielgo, N. Estrés laboral
estrés - EAE (1992) Estrés en conducción de
vehículos
Estrés en tercera edad

Valoración de los Perfil de Estados de Mc.Nair, D. M.; Lorr,  Tensión ---

efectos inmediatos Ánimo - POMS M., y Droppleman,  Depresión
del estrés L. F. (1971)  Cólera
 Vigor
 Fatiga
 Confusión

32
  Amistad

Valoración de las Cuestionario COPE Carver, Ch, S.;  Búsqueda de apoyo General
respuestas de Scheier, M. F. y  Religión
afrontamiento Weintraub, J. K.,  Humor
(1989)  Consume de alcohol y drogas
 Planificación y afrontamiento
activo
 Abandono de los esfuerzos
de afrontamiento
 Centrarse en las emociones y
desahogarse
 Aceptación
 Negación
 Refrenar el afrontamiento
 Concentrar esfuerzos para
solucionar la situación
 Crecimiento personal
 Reinterpretación positiva
 Actividades distractoras de la
situación
 Evadirse

Valoración de las Medida de burnout - Pines, A. y Aronson, Evaluación del grado de burnout Profesionales
consecuencias MB E. (1988) de servicios
nocivas de ayuda

3.8. Instrumentos de evaluación en trastornos del comportamiento

alimentario y obesidad
3.8.1. Trastornos del comportamiento alimentario y obesidad
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) incluyen la bulimia
y la anorexia nerviosa, la ingesta compulsiva y los denominados
trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE).
La obesidad no esta incluida en la categoría de TCA en los
sistemas clasificatorios actuales, pero su investigación y
tratamiento guarda mucha relación con la investigación y trabajo
clínico realizado con TCA y viceversa (Saldaña, 1994). Además,
muchos de los instrumentos de evaluación utilizados en obesidad y
TCA son los ismos o guardan muchas similitudes entre sí.
En la génesis y desencadenamiento de los trastornos alimentarios
y de la obesidad intervienen factores psicológicos, biológicos y
sociales, por lo que una evaluación eficaz deberá ser múltiple y
tenerlos todos en cuenta.

33
3.8.2. Medidas antropométricas
En la actualidad existe una mayor tendencia a emplear el índice de
masa corporal de Quetelec (IMC) como indicador de estado
nutricional del individuo y como evaluación del grado de obesidad
y/o infrapeso. El índice consiste en la relación entre el peso
expresado en kilos y la talla al cuadrado expresada en metros
cuadrados y es aplicable a los dos sexos y a la edad adulta hasta
los 65 años.

3.8.3. Evaluación psicológica de los TCA

Han de considerarse relevantes explorar aspectos como el
seguimiento de dietas, la velocidad de ingesta, el papel de los
alimentos prohibidos, los episodios de descontrol alimentario y los
sistemas de control de peso, y las cogniciones distorsionadas
sobre la ingesta.
Con respecto al seguimiento de as dietas han de considerarse
cuestiones tales como la historia de dietas, el tipo de dietas
realizadas, el volumen calórico diaria, el tipo de alimentos que
configuran la dieta, la regularidad de los horarios de comidas y la
presencia o no de los periodos de ayuno y sus características.
La velocidad de ingesta suele ser otro aspecto alterado que deberá
ser contemplado, especialmente, en el caso de las anoréxicas,
donde la ingesta de alimentos trascurre a un ritmo my lento y se
acompaña de conductas anómalas como repartir la comida por el
plato, trocearla, aplastarla, quitarle la grasa, masticarla y escupirla,
dejar pasar largos intervalos de tiempo observando la comida sin
ingerirla, etc.
Resulta de interés especial la evaluación de los episodios de
descontrol alimentario, siendo recomendable recabar información
sobre su frecuencia, los alimentos que típicamente se ingieren y el
volumen calórico promedio de los atracones. Además, cara a
obtener información de especial utilidad para la intervención,
conviene detectar aquellos factores que afectan al

34
 desencadenamiento de estos episodios, así como a las
consecuencias posteriores, tanto las emocionales como las
conductuales. Muy importante resulta la evaluación detallada de las
conducta compensatorias y diversas estrategias de control del
peso, tales como la provocación del vómito, uso de laxantes,
diuréticos, enemas, ejercicio físico, etc.
Finalmente, también resulta de interés recoger la información sobre
las cogniciones distorsionadas.

3.8.4. Evaluación conductual de la obesidad

La exploración biomédica resulta imprescindible para detectar
causas organizas de obesidad y determinar el riesgo de salud
asociados. La determinación del balance energético (relación entre
el aporte y el gasto energético), básicamente realizado mediante el
control de la evolución del peso y análisis de os registros
alimentarios, resultara clave para conocer los requerimientos
energéticos de la persona y poder ajustar la dieta a sus
características individuales.
Con respecto al funcionamiento psicológico, y especialmente
debido al rechazo social que la obesidad genera en nuestra
sociedad, conviene evaluar aspectos como la presencia o no de
ansiedad social, depresión y problemas de imagen corporal.
Resulta conveniente recoger información sobre el papel que los
estados emocionales desempeñan en la regulación de la ingesta
de la persona.

3.8.5. Instrumentos de evaluación de los TCA y la obesidad

Nombre Autor Áreas de evaluación Población
Eating Disorder Fairburn, C. G., Wilson, G.  Preocupación por la ingesta Personas con posible
Examination - EDE I. (1993)  Preocupación por el peso trastorno alimentario

 Preocupación por la figura

 Restricción

Body Dysmorphic Rosen, J. C., y Reiter, J.  Sintomatología dismórfica Personas con posible
Disorder Examination - T. (1995) trastorno dismórfico
BDDE

35
Eating Attitudes Test - Garner, D. M., y Garfinkel,  Dieta y preocupación por la comida Jóvenes y
EAT P. E. (1979)  Presión social percibida y malestar adolescentes
con la alimentación
 Trastornos psicobiológicos

Three Factor Eating Stunkard, A. J., y  Restricción Población general,

Questionnaire - TFEQ Messick, S. (1985)  Desinhibición población obesa y

 Hambre población con TCA

Body Shape Cooper, P. J.; Taylor, M.  Insatisfacción corporal Mujeres jóvenes y

Questionnaire - BSQ J.; Cooper, Z., y Fairburn,  Preocupación por el peso adolescentes
C. G. (1987)

Cuestionario de Toro, J.; Salamero, M., y  Influencia de anuncios Mujeres jóvenes y

influencias del modelo Martinez, E. (1994)  Influencia de mensajes verbales adolescentes entre
estético corporal  Influencia de los modelos sociales 12 y 24 años

 Influencia de las situaciones

sociales

3.9. Evaluación psicológica en el abuso de alcohol y otras sustancias

3.9.1. Abuso de alcohol y otras sustancias
Las personas con problemas por abuso de alcohol y otras
sustancias (AAOS) buscan ayuda en prácticamente todo el
espectro de entornos de asistencia: educativos, centros de salud
mental, programas de intervención comunitaria, clínicas
psicológicas/psiquiátricas privadas, servicios de urgencia y diversas
secciones de asistencia hospitalaria.
La evaluación clínica en el abuso de sustancias suele incluir
sucesivamente los procesos de identificación o detección
(screening), evaluación (assessment), diagnostico y evaluación de
las intervenciones. El proceso de identificación y evaluación
iniciales tienen por objeto identificar a las personas que pueden
experimentar algún problema por abuso de alcohol u otras
sustancias y la necesidad de una evaluación clínica detallada. Una
vez que una detección inicial o screening alerta al clínico o
consejero sobre la posibilidad de un abuso de sustancias, es
necesario llevar a cabo un estudio y diagnostico detallado y más
definitivo. Este proceso de diagnóstico establecerá la existencia y
alcance de estos problemas y servirá de guía para la planificación y
aplicación de las intervenciones necesarias. Finalmente, durante el

36
 proceso de asistencia se realizaran nuevas reevaluaciones con el
objeto de valorar la eficacia de las intervenciones y revisarlas si es
necesario.

3.9.2. Identificando personas con trastornos por abuso de alcohol y

otras sustancias
La identificación de personas con un posible o actual trastorno por
AAOS requiere que estas personas sean evaluadas utilizando
instrumentos sensibles a los indicadores conductuales del
trastorno. El propósito del proceso de screening es identificar el
mayor número y porcentaje de personas con un abuso actual o
posible de sustancias y hacerlo lo antes posible en su historia de
consumo. Dado que el fracaso en identificar un posible o actual
trastorno de este tipo puede conllevar mayores y más negativas
consecuencias que la identificación de un “falso positivo”, la
mayoría de los instrumentos diseñados para identificar estos
trastornos intentan reducir al máximo los “falsos positivos”. Las
personas con un abuso potencial o actual de sustancias pueden
ser identificadas a través de la observación conductual, la
información de personas allegadas, las pruebas objetivas de
laboratorio y las medidas de autoinformes.

3.9.3. Instrumentos de evaluación en el abuso de alcohol y otras

sustancias
Nombre Autor Áreas de evaluación Población
Drug Abuse Sreening Skinner, H. A. (1982)  Características de la Adultos y
Test - DAST drogodependencia como adolescentes de
incapacidad para dejar de consumir ambos sexos
drogas o para estar una semana sin
consumir.
 Otras consecuencias relativas al uso
o abuso de drogas

Inventory of Drug - Annis, H. M., y Graham,  Emociones desagradables Adultos de ambos

Taking Situations – IDTS J. M. (1992)  Malestar físico sexos con trastornos

 Emociones agradables por abuso de

 Intentos de control sustancias

 Tentaciones/urgencias de consume

37
  Conflicto con otros
 Presión social de consumo
 Momentos agradables con otros

Drug-Taking Confidence Annis, H. M., y Martin, G.  Emociones desagradables Adultos de ambos

Questionnaire-DTQC (1985)  Malestar físico sexos con trastornos

 Emociones agradables por abuso de

 Intentos de control sustancias

 Tentaciones/urgencias de consume
 Conflicto con otros
 Presión social de consumo
 Momentos agradables con otros

Cuestionario sobre el Becoña, E. (1994)  Variables demográficas Adultos

habito de fumar  Consumo de tabaco
 Intentos de abandono o reducción
de cigarrillos
 Razones para dejar de fumar en
intentos previos y actuales
 Procedimientos seguidos para dejar
de fumar
 Creencias sobre la incidencia del
tabaco en la salud
 Síntomas y molestias que padece o
ha padecido por fumar cigarrillos
 Consumo de alcohol, café, otras
drogas o medicación
 Deseos de dejar de fumar y
expectativas sobre el problema

The Fagerström Test for Heatherton, T.; Kozlowski,  Tiempo que tarda en fumar el 1er Jóvenes y adultos
Nicotina Dependence- L.; Frecker, R., y cigarrillo de la mañana
FTND Fagerström, K. (1991)  Restricción de locales
 Renuncia más difícil
 Frecuencia cigarrillos/día
 Restricción en caso de enfermedad

Smoking: Decisional Velicer, W.; DiClemente,  Variables a favor de fumar Adultos

Balance Scale C.; Prochaska, J., y  Variables en contra de fumar
Branderberg, N. (1985)

3.10. Evaluación del insomnio

3.10.1. Insomnio
El insomnio hace referencia a aquellos trastornos del sueño que
se caracterizan por la percepción subjetiva del paciente de
dormir poco y mal durante la noche. Como consecuencia, las

38
 personas que sufren insomnio pueden sentirse cansadas y
somnolientas durante el día, hasta el punto de ver afectada su
actividad cotidiana. Cabe destacar, sin embargo, que estos
pacientes aprecian mejor la vigilia que el sueño, por lo que
tienden a sobre-estimar el tiempo que permanecen despiertos al
inicio, a la mitad y al final de la noche (Raich y De la Calzada,
1992).

3.10.2. Instrumentos de evaluación del insomnio

Nombre Autor Áreas de evaluación Población
Entrevista sobre el Raich, R. M., y Vila, J. R.  Características y naturaleza del Adultos con
insomnia (1987) insomnio alteraciones de
 Problemas médicos sueño
 Análisis funcional
 Factores cognitivos
 Factores iatrogénicos
 Hábitos o comportamientos diurnos

Sleep Higiene Lasks, P., y Rotert, M.  Conocimiento de la higiene del Personas con
Awarense and Practice (1986) sueño alteraciones del
Scale  Práctica de la higiene del sueño sueño en general

Pre-Sleep Arousal Scale Nicasio, P. M.;  Problemas del sueño, en especial Pacientes con
Mendlowitz, D. R.; Fusell, del insomnio insomnio
J. J., y Petras, L. (1985)

Existen otro grupo de instrumentos que suele usarse en los

laboratorios de las Unidades de Sueño, de denominan pruebas
objetivas y permiten detectar alteraciones de forma confiable,
deben realizarse dos o más exploraciones en noches
consecutivas. El estudio objetivo del sueño consta de tres tipos
de exploraciones: del sueño nocturno, de la somnoliencia diurna
y de registros polisomnográficos.

3.11. Evaluación cognitiva y funcional del envejecimiento y de la

demencia
3.11.1. Tercera edad y demencia

39
 La tercera edad puede definirse como la etapa final de la vida,
caracterizada por una pérdida progresiva de la capacidad de
adaptación y de las funciones propias del periodo adulto que
culmina con la muerte del individuo (Porras-Chavarino, 2002). La
tercera edad cursa con un decline intelectual no lineal y no
afecta por igual las diferentes funciones cognitivas (Claver-
Martín, 2002).
La demencia puede definirse como un síndrome adquirido, de
naturaleza orgánica, caracterizado por un progresivo deterioro
de las funciones intelectuales sin alteración del nivel de
conciencia y, frecuentemente, acompañado de otras
manifestaciones psicopatológicas, que afecta al normal
funcionamiento social y ocupacional del individuo (SEP, 2000).
La comorbilidad entre demencia y tercera edad, o involución
normal, motiva la necesidad de una valoración del deterioro
cognitivo, con instrumentos fiables que permitan discernir entre
ambos procesos.

3.11.2. Evaluación cognitiva y funcional de la demencia

La evaluación neuropsicológica está constituida por un conjunto
de métodos y técnicas que posibilitan definir de forma clínica el
estado de las funciones cognitivas (Lezak, 1995). Ello es
fundamental en la evaluación de las demencias, puesto que los
trastornos cognitivos constituyen el núcleo semiológico central
de todo su curso clínico (Del ser, Morales y Bermejo, 1993).

a. Escalas de cribado o escalas breves de evaluación del

estado cognitiva. Son instrumentos psicométricos que
permiten determinar rápida y transversalmente la presencia
de deterioro cognitivo. Útiles y sensibles en la detección de
grados moderados de demencia frente a sujetos normales,
puesto que la edad no afecta el rendimiento en dichos
instrumentos clínicos. Destacan entre otros: Mini-Examen
Mental (MMSE), Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), Escala

40
 de demencia de Blessed, Cuestionario Portátil del Estado
Mental de Pfeiffer, Test Cognoscitivo de Crichton, Examen de
Cribaje de la Capacidad Cognoscitiva (CCSE) o la Escala de
Evaluación Cognoscitiva de Ancianos (CAS).
b. Instrumentos de Evaluación Cognoscitivo Específicos.
Evalúan un aspecto cognoscitivo particular. Se pueden
indicar: Set-test de Isaacs y Test del Reloj de Schulman.
c. Métodos Evolutivos de Detección del Deterioro. Globalmente
se definen como test intermedios. Son pruebas
neuropsicológicas más extensas que aportan una
información más completa, pero precisan de mayor tiempo y
adiestramiento para su aplicación. Se pueden desglosar en
escalas que valoran la severidad del deterioro y entrevistas
estructuradas. Aquí podemos encontrar: Alsheimer´s
Disease Assessment Scale (ADAS) y el Cambridge Mental
Disorders of Elderly Examination (CAMDEX).
d. Baterías Fijas o Estandarizadas de Evaluación
Neuropsicológica. Precisan de personal especializado en su
manejo, los neuropsicólogos. Además, no están
especialmente diseñadas para el estudio de la demencia,
sino que evalúan un amplio abanico de las funciones
mentales superiores que pueden alterarse por diferentes
síndromes clínicos que afectan al sistema nervioso central.
Entre ellas pueden destacar: Batería de Luria-Nebraska o el
Test Barcelona del Programa Integrado de Exploración
Neuropsicológica (PIEN).
e. Protocolos Específicos de Evaluación Cognitiva. Se trata de
realizar una adecuada selección de los test o instrumentos
más sensibles, baterías o subbaterías estandarizadas, de
acuerdo con las áreas cognitivas supuestamente más
alteradas en la entidad o síndrome clínico a estudiar (Peña-
Casanova, 1998)

3.11.3. Instrumentos de evaluación de la demencia

41
 Nombre Autor Áreas de evaluación Población
Mini-Examen Lobo, A., y Ezquerra, J.  Orientación Persona de tercera
Cognoscitivo de Lobo y (1979)  Memoria verbal de fijación edad y/o paciente
Ezquerra  Concentración y calculo mental con sospecha de

 Memoria verbal de trabajo deterioro cognitivo

progresivo o de inicio
 Retención verbal a corto plazo
agudo
 Razonamiento verbal abstracto
 Lenguaje
 Praxis constructiva

Test del Dibujo del Reloj Schulman, K. L.;  Visopercepción Persona de tercera
Sheolesky, R., y Silven, .  Praxis visoconstructiva edad y/o paciente
C. (1986) con sospecha de
deterioro cognitivo
progresivo o de inicio
agudo

The Barthel Index Mahoney, F. I., y Barthel,  Valoración funcional de actividades Persona de tercera
D. W. (1965) básicas de la vida diaria edad. En paciente
con patología
cerebrovascular y/o
con demencia
vascular

Philadelphia Geriatric Lawton, M. P., y Brody, E.  Valoración funcional de actividades Persona de tercera
Center-Instrumental M. (1969) básicas de la vida diaria edad normal
Activities of Daily Living

Escala de Actividades Devi Bastide, J. (1999)  Actividades básicas de las vidas Enfermos de
de la Vida de Alzheimer diarias (ABVD) Alzheimer
 Actividades instrumentales de la
vida diaria (AIVD)
 Actividades avanzadas de la vida
diaria (AAVD)

B. EVALUACION DESDE LA PERSPECTIVA DEL SISTEMA DE SALUD

3.12. La necesidad de la evaluación de políticas de salud
La evidencia actualmente disponible sobre los efectos en la salud como
resultado de las políticas del gobierno es muy irregular. En resumen,
existe buena evidencia para algunas intervenciones, en particular para
las intervenciones de tipo individual, pero no así para las otras. Esto se
muestra mejor a través de la reciente y extensa revisión (CDR 2000) la
cual estaba dirigida a sintetizar la evidencia sobre las intervenciones de
políticas que abordaban directamente las necesidades de la salud

42
mental o que estaban dirigidas a abordar factores estrechamente
asociados con salud mental deficiente; esta ultima categoría incluyó a
personas desempleadas, indigentes y de bajos ingresos. Las
intervenciones para las que hubo evidencia de efectividad incluyeron
apoyo social brindado en el hogar para mujeres embarazadas en alto
riesgo de depresión, y apoyo social y capacitación en resolución de
problemas o habilidades cognitivo-conductuales para personas
desempleadas. Algunas intervenciones parecieron perjudiciales,
incluyendo el interrogatorio psicológico posterior al trauma. Otras
intervenciones parecieron ser efectivas al abordar determinantes de la
salud mental deficiente, en lugar de la salud mental deficiente en si
ofreciendo intervenciones de apoyo sobre educación, empleo,
beneficencia u otras. Los centros de atención preescolar parecen ser
beneficiosas, ya que aumentan las probabilidades de tener empleos bien
remunerados de la vida adulta y por tanto, reducen el riesgo de
desarrollar problemas de salud mental. También se identifican muchas
intervenciones efectivas que estaban dirigidas a combatir el abuso de
alcohol y droga.
Hay muchas intervenciones de políticas plausibles que se pueden
esperar que afecten directamente o indirectamente la salud, pero para
las cuales no parece haber evidencia convincente. Quizás lo más
importante de estas intervenciones plausibles es el complemento en el
ingreso. La salud mental deficiente está consistentemente asociada con
pobreza y privación, y pudiera esperarse que al aumentar el ingreso de
los más pobres de la sociedad mejoraría la salud mental y física. Sin
embargo, aún no parece haber suficiente evidencia sobre el efecto
positivo que el aumento de ingreso tiene en la salud mental y física, los
autores de la revisión se lamentan de que fue “una oportunidad pérdida”.
La misma frase puede aplicarse a mucha otras intervenciones sociales.
Esta “ausencia de evidencia” no se debe confundir con “evidencia de
ausencia”. Las intervenciones plausibles se pueden aplicar en la
ausencia de evaluaciones de resultados, basados, por ejemplo, en
investigación etiológica observacional; sin embargo, este ejemplo si
muestra nuevamente la necesidad de fomentar la investigación

43
 evaluativa de la salud mental y otros resultados de políticas. La
investigación evaluativa de esta clase, sobre las consecuencias en la
salud mental que resultan de las intervenciones conductuales,
organizacionales, psicológicas y políticas, todavía es relativamente
inusual en muchos países. Además, todavía no existen datos
económicos importantes sobre los costos y beneficios relativos de estas
intervenciones.

3.13. Dificultades con la investigación evaluativa

Se han sugerido cinco razones para la ausencia de evaluaciones de los
impactos de las políticas sobre la salud mental. Primero, la ventana de
oportunidades en el diseño de políticas es pequeña, lo que deja muy
poco tiempo para elaborar evaluaciones de resultados que requieren
periodos muy largos de acción; segundo lugar, los ambientes de las
políticas cambian rápidamente y los datos se vuelven obsoletos; tercero,
las evaluaciones experimentales con frecuencia no responden
adecuadamente a las preguntas sobre políticas; cuarto, los efectos son a
menudo pequeños y ampliamente distribuidos, lo que significa que se
requieren grandes muestras y grandes unidades de aletoriedad, y,
finalmente, el financiamiento para este tipo de investigación evaluativa
es limitado (Sturm 1999). Aunque muchos de estos obstáculos se
pueden superar (y algunas veces ha sucedido), es razonable sugerir
como lo hace Sturm, que todavía existe un rol valioso para estudios de
observación longitudinales que pueden brindar información para las
políticas de salud mental al proporcionar datos sobre el monitoreo de la
salud mental. La necesidad de evaluaciones más sólidas de los
resultados no impide, por lo tanto, el aporte que pueden realizar los
datos observacionales a los determinantes e indicadores de la salud
mental (Herrman 2001).
Los diseñadores de políticas exigen mejor evidencia de los efectos de
las intervenciones a niveles iniciales, tales como políticas. Sin embargo,
hay problemas específicos con la recopilación de dicha evidencia, ya

44
 que por razones prácticas o políticas, muchos de los principales
determinantes sociales de la salud mental y física no son sensibles a la
aleatoriedad. Los ejemplos incluyen nuevas carreteras, nuevas viviendas
y regeneración basada en el área, todos los cuales tienen en teoría un
efecto sobre la salud mental. Recientemente, los investigadores en el
campo de las desigualdades de la salud han recomendado que se debe
hacer un mayor uso de los experimentos “naturales” (por ej., cambios en
las oportunidades de empleo, otorgamiento de vivienda u otras
iniciativas de políticas) como oportunidades para estimar los impactos
que las políticas del sector no relacionado con la salud ejercen sobre la
salud. Existe un claro potencial para que la salud mental positiva sea
promovida a través de políticas no relacionadas con la salud, y las
evaluaciones de los efectos “secundarios” de dichas políticas harán una
importante contribución a la base de evidencia de la salud mental.

3.14. Evaluaciones del impacto de salud

Es claro que aunque las políticas dirigidas a mejorar la vivienda pública
pueden tener efectos positivos sobre la salud mental, hay también un
considerable potencial de impactos negativos que sugiere nuevamente
la necesidad de monitorear y evaluar las ganancias reales (y pérdidas)
en la salud causada por cambios importantes a la vivienda u otras
políticas sociales. La expansión de esta actividad de monitoreo y
evaluación será fundamental para el éxito de la evaluación del impacto
sobre la salud mental, la cual (al igual que con la evaluación del impacto
genérico sobre la salud) tiene el objetivo de recomendar cambios a las
políticas, programas o proyectos públicos con el fin de maximizar
cualquier beneficio que surja para la salud, mitigar cualquier efecto
negativo y/o priorizar las áreas de inversión para mejorar la salud
mental. La evaluación exitosa e importante del impacto sobre la salud
mental depende, entre otras cosas, de la disponibilidad de buena
evidencia evaluativa sobre la naturaleza, magnitud y probabilidad de los
impactos previstos sobre la salud mental. También hay diferentes clases
de evidencia que son igualmente importantes, especialmente si se tiene

45
 en cuenta que las evaluaciones de las intervenciones de salud pública
son a menudo escasas. Los datos de estudios cualitativos, por ejemplo,
se pueden utilizar para identificar la existencia, naturaleza y posibles
mecanismos para impactos negativos o positivos no previstos de las
intervenciones (Thomson, Petticrew & Douglas 2003). Datos
longitudinales durante el transcurso de la vida pueden examinar los
efectos a largo plazo sobre la salud debido a las exposiciones a
condiciones sociales y económicas deficientes y pueden identificar
aspectos del ambiente social o poblaciones donde en efecto la mayoría
de las intervenciones deberían dirigirse (Kuh y otros, 2003). Los datos
epidemiológicos transeccionales se pueden utilizar para informar y
priorizar las intervenciones propuestas basados en la solidez de las
asociaciones observadas, en lo que se refiere a datos existentes sobre
el desempleo y salud mental deficiente.

3.15. Enfoque intersectorial en la promoción de la salud

Los factores que promueven la salud radican fuera del sector salud
(Marmot 1999). La Carta de Ottawa “coloca la salud en la agenda de los
diseñadores de políticas en todos los sectores y en todos los niveles”
(OMS 1986, p. 2). La Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la
Salud va aún más allá al enfatizar la necesidad de la colaboración
intersectorial:
Existe una necesidad de abrirse paso a través de las fronteras
tradicionales dentro de los sectores del gobierno, entre las
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, y entre los
sectores públicos y privados. La cooperación es esencial… esto exige
la creación de nuevas alianzas… (OMS 1997a, p. 3).
Esto es incluso más importante para la promoción de la salud mental.
Las personas que trabajan en colaboración necesitan:
 Fundamentarse en la actividad actual en los sectores, entornos y
organizaciones;
 Crear diferentes alianzas para diferentes propósitos, en diferentes
niveles; y

46
 Crear acción de colaboración "horizontalmente" dentro de los
departamentos del gobierno y organizaciones y entre aquellos
expertos en políticas, práctica e investigación.

La necesidad de una práctica de colaboración en la promoción de la

salud mental está firmemente establecida por los determinantes
sociopolíticos y económicos de la salud. Es decir, al influir sobre los
determinantes de la salud, tales como el mejoramiento de la
conectividad social, la garantía de ausencia de discriminación y
violencia, y el cambio en el lugar de trabajo y el ambiente físico, no se
logrará con la sola acción del sector salud sino más bien a través de un
enfoque intersectorial. El enfoque multidisciplinario que involucra la
investigación, políticas y práctica en el empleo, educación, justicia,
asistencia social, las artes, deportes y el ambiente constituido, intenta
mejorar la salud mental a través de una creciente participación y
conectividad social.
Los entornos para esta práctica pueden incluir escuelas, lugares de
trabajo y artes o deportes comunitarios.
Los grupos de población incluyen estudiantes, empleados, empleadores,
personas mayores, comunidades de bajo ingreso, jóvenes y personas de
grupos inmigrantes o minoritarios. Se utilizan diversas estrategias en
estos entornos œ elaboración de políticas; cambio organizacional; teatro,
procesos narrativos y consultivos; desarrollo y participación comunitaria;
y cambios en el ambiente físico y social. La naturaleza de la
colaboración variará de acuerdo al entorno y los sectores, y de acuerdo
a los diferentes niveles. Casi siempre los buenos resultados exigen
planificación y pertenencia compartida de los sectores involucrados.
Sin embargo, la colaboración y la alianza toman tiempo y exigen un
compromiso para garantizar metas y resultados compartidos. Los retos
incluyen el financiamiento vertical dentro de los sectores, diversos tipos
de profesionales y perspectivas, prioridades contrapuestas, diferentes
modelos de financiamiento y con frecuencia injustos, modelos de salud
para los grupos de población y procesos complejos para la toma de
decisiones.

47
 Los componentes más importantes de un enfoque intersectorial para
lograr mejores resultados en la salud incluyen:
 La adopción de un lenguaje unificado con el cual trabajar en los
diferentes sectores;
 Un enfoque de alianza para asignar y compartir los recursos; y
 Un fortalecimiento del potencial a través de las dimensiones
individuales, organizacionales y comunitarias.

Los modelos de salud que se derivan de paradigmas indígenas

actualmente son vistos como modelos de buenas prácticas para todos.
Por ejemplo, las comunidades de Samoa tienen un modelo “fonofale” de
salud, que está basado en la casa tradicional o “fale“. El techo
representa los valores y creencias culturales; la base es la familia,
nuclear y extendida; y los cuatro postes representan el aspecto
“físicoœbiológico”, “espiritual”, “mental y emocional” y “otro” bienestar
(incluyendo variables tales como el género, orientación sexual, edad y
clase social) (Anae y otros, 2002). Los australianos indígenas, como las
comunidades de Samoa y Maorí no reconocen una división entre mental
y físico. La interacción de los elementos es crucial para establecer el
bienestar (Anae y otros, 2002). Este punto de vista sobre salud mental
necesita la formación de alianzas con las comunidades para desarrollar
la promoción de la salud mental que es culturalmente sensitiva.

3.16. Evaluación de los Sistemas y Servicios de Salud Pública

La Organización Panamericana de al Salud (OPS), indica que entre los
instrumentos más frecuentemente usados se pueden citar:

 Instrumento de Medición de las Funciones Esenciales de Salud

Pública - FESP (OPS)
 Instrumentos del Programa Nacional de Normas de Desempeño en
Salud Pública (CDC)
 Instrumento de evaluación de las capacidades en vigilancia y
respuesta (OPS y los países miembros)

48
  Herramienta de autoevaluación de gestión del desempeño (Public
Health Foundation y Turning Point Performance Management
National Excellence Collaborative, EEUU)
http://www.phf.org/infrastructure/resources/FandRPM/PM_Self_Asses
s_Tool.pdf
 Herramienta de medición de desarrollo saludable (San Francisco
Departamento de Salud Publica, EEUU) http://www.thehdmt.org/
 Proyecto de desempeño de salud pública Australiana (Australia).
New South Wales Public Health Bulletin, Volume 16 Number 1 & 2
2005 http://www.publish.csiro.au/nid/227/issue/4215.htm y
www.nphp.gov.au

Así mismo, la OPS indica que a pesar de los logros que el instrumento
de medición de los FESP ha tenido, hay todavía una necesidad de una
herramienta o las herramientas que permita los países medir el
desempeño de sus sistemas y servicios de la salud publica a los niveles
locales y estaduales en el detalles adicionales que la metodología del
instrumento FESP no permitia. Estas herramientas también deben
proporcionar un camino claro hacia la ejecución de un plan de acción
para mejorar el desempeño en las áreas que se identificaron como
puntos flacos. El objetivo es mirar las necesidades del país individual a
los niveles subnacionales y locales. Hay diferentes mecanismos para
evaluar e intervenir según las necesidades del país, por consiguiente
esta presentación identificará algún de las herramientas que actualmente
existir y un que están en desarrollo a medir el desempeño del sistema de
salud pública. La idea es para los países a examinar estas herramientas
de evaluación y decidir cómo quieren seguir adelante con fortalecer el
desempeño.

3.17. Experiencias de Evaluaciones de Programas de Salud Pública en el

Perú
Se realizo un estudio a cargo de tres instituciones Observatorio del
Derecho a la Salud – CIES, Cooperación Belga al Desarrollo y Consorcio

49
de Investigación Económica y Social (2010), presentado en el XXI
Seminario Anual CIES, con el objetivo de Identificar las tendencias en
las evaluaciones a los programas de salud pública en los últimos 20
años y plantear una propuesta de agenda para la evaluación en salud.
Usando como metodología:
Fase 1:
a. Indicador:
 Tendencias generales
b. Estrategias:
 Mapeo de programas y políticas de salud.
 Matriz de evaluaciones

Fase 2:
c. Indicador:
 Marco institucional para evaluar
 Capacidad de evaluar
 Uso de las evaluaciones
d. Estrategias:
 12 procesos de evaluación 3 programas: SIS, CLAS y TBC
 Entrevistas a evaluadores y operadores

Los resultados indicaron:

Tendencias Generales
a. Según el tipo de evaluaciones:

50
b. Según el tipo de programa:
 Mejora de la gestión: 37%
 Problemas específicos: 67%

c. Según en número de evaluaciones realizadas:

 Con sólo 01 evaluación
 Con más de 01 evaluaciones
 Con más de 02 evaluaciones
 Con más de 03 evaluaciones

d. Según el organismo evaluador

e. Según la procedencia del financiamiento

51
f. Según el impacto de la evaluación
Impacto de la evaluación Número de evaluaciones
Si No Total
Validación de resultados con 5 7 12
operadores de programa
Evaluaciones difundidas 8 4* 12

Evaluaciones utilizadas para realizar 5 7 12

cambios en los programas

Obstáculos para evaluar:

 Sólo un caso señaló injerencia desde los operadores
 Tiempo, Poco acceso a información

Las conclusiones que arribo el estudio fue:

 Tendencia creciente a evaluar, 70% de programas con más de 2
evaluaciones.
 Interés por evaluar: Sector público (operadores e instancias con
responsabilidad de evaluación).
 Recursos para evaluar: Gran presencia de multilaterales y
cooperación. Escaso financiamiento público.
 Influyen para evaluar: liderazgo, voluntad política, acceso a
recursos, competencias.
 Herramientas para evaluar: existencia de bases de datos,
sistemas de seguimiento, formatos.
 Tipo de evaluación: Resultados. En los 90s nuevos tipos de
evaluación (impacto) y evaluaciones multipropósito.
 Validación. Tiene efecto en apropiación por parte de operadores.
Las del sector público son más validadas.

52
  Difusión: Mayoría fue difundida bajo algún mecanismo. No
necesariamente asociado al uso.
 Factores que habrían promovido el uso de las evaluaciones:
 Liderazgo del responsable del programa
 Factores políticos y coyunturales
 Apropiación y factores organizacionales
 Confianza en evaluaciones hechas por “terceros”
 Oportunidad en difusión de resultados (cambios al programa o
para ganar legitimidad)

CAPITULO IV
CONCLUSIONES

 La Psicología de la Salud explora y analiza el comportamiento de un

sujeto o grupo con distintos objetivos a través de un proceso de toma de
decisiones en el que se emplean una serie de dispositivos tanto para la
evaluación de aspectos positivos como patológicos.
 Cabe destacar, que no es posible recurrir a una visión unidimensional de
la historia de la Evaluación Psicológica; en su devenir influyen
movimientos sociales, guerras, política, etc., que han dirigido el foco de
atención de esta.

53
  El proceso de evaluación va a permitir tasar el grado de efectividad de la
enseñanza en materia de salud, tanto en el proceso como en el
producto.
 La evaluación de un programa permite extraer conclusiones fidedignas
acerca del impacto que el programa pueda tener sobre la vida de
quienes son instruidos mediante el mismo.
 Dentro de las áreas de evaluación, desde la perspectiva individual y
comunitaria, se destacan 02 grandes factores protectores: autoeficacia y
calidad de vida.
 El Sistema de salud en el Perú, reciben un bajo monitorio de forma
directa por parte del Estado. En efecto, ello se evidencia en la casi
ausencia de investigaciones sobre el tema, manuales de atención al
usuario y capacitación al personal de salud.
 Disciplina que explora y analiza el comportamiento de un sujeto o grupo
con distintos objetivos a través de un proceso de toma de decisiones en
el que se emplean una serie de dispositivos tanto para la evaluación de
aspectos positivos como patológicos.
 No es posible recurrir a una visión unidimensional de la historia de la
Evaluacion Psicologica; en su devenir influyen movimientos sociales,
guerras, política, etc., que han dirigido el foco de atención de esta.

REFERENCIAS

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54
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XXI Seminario Anual CIES (2010). Balance de las Experiencias de

Evaluaciones de Programas de Salud Pública en el Perú. Obtenido el
08/06/2011, disponible en: http://www.cies.org.pe/files/BA/ba2.pdf

55