29/4/24, 16:58 Estudio de un caso clínico_informe_psicológico

Estudio de un caso clínico. Charca Padilla, José Carlos

INFORME PSICOLÓGICO:

La evaluación psicométrica se llevó a cabo luego de seis meses de tratamiento, ya que en

un inicio el paciente mostraba una gran demanda para con su problema; como más
adelante se detalla, había una fuerte carga emocional que no toleraba otra situación
contraria a la de tratar de "curar" a su esposa. Es por ello que en un inicio no se pudo
implementar la aplicación de un instrumento Psicológico o evaluación formal que se
efectúa en el abordaje de todo paciente.
Es luego de seis meses en que habiéndose atendido "el foco" de su problema y
observándose además que Juan había logrado comprender algunos aspectos de su
dificultad, se le plantea la posibilidad de tener una información más completa para así
ayudarlo mejor y pueda conocer algunos aspectos más de su personalidad.
Ante esta propuesta Juan estuvo de acuerdo, no obstante mostrar un ligero miedo y
desconfianza ya que lo asumía como "exámenes" para lo cual se le aclaró que no eran
"notas" las que iba a obtener; ni mucho menos iba a "aprobar o desaprobar."
Una vez efectuado este reacomodo, se procedió a la aplicación de las pruebas psicológicas,
que permitieron aclarar el diagnóstico, el cual habíamos esbozado a través de la
construcción de la historia, el examen psicopatologico, y nuestras formulaciones
psicodinámicas que detallamos en el análisis dinámico.
Cabe aclarar que se acordó con el paciente suspender el tratamiento durante la recogida
de información que se efectuó aproximadamente durante el séptimo mes del proceso
terapéutico.

I DATOS GENERALES:

Nombre: "Juan"
Edad: 29 años.
Fecha de Nacimiento: 16 de Junio de 1971
Lugar de Nacimiento: Lima.
Grado de Instrucción: Superior Técnico (incompleta)
Ocupación: Transportista (taxista)
Estado Civil: Casado
Fecha de Evaluación: Mayo del 2000 (3 sesiones)
Lugar de Entrevista y Evaluación: Consultorio Particular
Examinador: José Carlos Charca Padilla.

II MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente al llegar a la consulta acude en compañía de su madre, quien es la que

inicialmente solicita la cita. Juan refiere problemas en su relación conyugal, su esposa
muestra dificultad en su desenvolvimiento normal, no quiere hacer los quehaceres
domésticos ni salir a la calle, además no desea permanecer en su casa ya que manifiesta
que sus propios familiares la molestan. Ante estas manifestaciones del comportamiento de
su esposa han acudido a ayuda profesional psicológica y psiquiátrica, pero agrega que su
esposa no colabora y acepta que necesita ayuda, además, sus familiares (padres y
hermanos) no se muestran interesados con lo que le ocurre a su hija, ya que la
sobreprotegen y engríen cual si fuera una niña, y no le hacen sentir que es ya una persona
adulta y está casada. Esto genera en Juan impotencia ya que no encuentra una forma de
ayudar a su esposa.

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Esta situación se desencadena a partir del segundo aborto, ocurrido hace cinco meses y
han generado en ella estos comportamientos, que en Juan le producen ansiedad y
preocupación que lo desborda en llanto al no poder comprender esta situación tan difícil
por la que atraviesa, y por lo mismo se siente mal y con sentimientos de culpa al no poder
atender a su esposa.
Además manifiesta que esto influencia mucho en irritarlo y molestarlo ya que dice tener un
carácter, "poco tolerante e impulsivo, con falta de orden y estabilidad para con su vida," y
por ello estaría dispuesto a seguir un tratamiento psicológico.

III OBSERVACIONES GENERALES DE CONDUCTA:

Durante las sesiones de evaluación sus tardanzas descendieron considerablemente,

además no faltó a ninguna sesión, aun así, había cierta duda y temor que se observaba
ante la posibilidad de ser evaluado (lo asumía como exámenes) luego de haberle
informado que se trataba de una forma más de poder conocerlo para ayudarlo, se sentía
más tranquilo, a lo que se concluye, que se le observó colaborador en los reactivos que se
le formulaban; aun así quisiéramos precisar lo siguiente:
En la primera sesión de Evaluación (dibujo de la Figura Humana de Karen Machover) se le
observó preocupado, ya que temía "no aprobar." situación que aclaramos en el paciente,
desde nuestra presencia y las indicaciones técnicas, que se recomiendan como el situarse
cerca suyo, y estar en disposición de absolver alguna duda o interrogante que necesite
saber. De esta manera la evaluación le significaba una situación diferente a las otras en
que el contexto de su desenvolvimiento no le ha permitido transitar cómodamente. Es así
que no se observó signo significativo de ansiedad, aunque hubieron algunas borraduras y
se tomó más tiempo para la realización del dibujo de la figura de la mujer, dejando este
comentario para el final: "esto me ha hecho recordar a mí y a mi esposa."

En esa misma sesión al aplicársele la Prueba de Frases incompletas de Sackz, notamos en

Juan cierta parálisis y confusión para asociar o en todo caso escribir lo "primero que se le
ocurriera" las preguntas que formulaba dejaban apreciar, cierta duda e incertidumbre, pero
sobretodo el tono en que se decían dejaba notar la necesidad de apoyo y ayuda. Es por
esto que nuestras respuestas apuntaban a ese plano, (connotativo) pretendiendo también
como en el anterior test que su temor ante lo desconocido no le perturbe, al sostener
aquello, sus asociaciones se fueron dando progresivamente. Una vez más le hacíamos
sentir que no estaba solo ante la dificultad; estábamos ahí, para aclarar sus dudas, para
acompañarlo. Esto permitió que complete sus asociaciones escritas, de manera calmada y
dándose su propio tiempo de respuesta, comentaba al final que: "le fue en un inicio algo
confuso, pero que al final se sintió bien."

En la siguiente sesión se aplicó el test de inteligencia, para lo que creímos conveniente así
como en todo el proceso evaluativo tomarnos unos minutos previos
de conversación, en el cual se le informaba lo que haríamos en esa sesión y en la
siguiente.
Cuando comenzamos a evaluar con el test de Inteligencia para adultos (WAIS), aplicamos
en un inicio la escala verbal y observamos en Juan signos de tranquilidad y comodidad,
que se evidenciaba en un cómodo _ "no sé"_ al referirnos alguna respuesta, que no sabía.
Pero cabe resaltar que se observó claras dificultades en el Subtest de retención de dígitos,
el cual además decidió no continuar, aduciendo que su memoria le era frágil, por lo que
pensamos que debido a su sintomatología asiogena, esta interfirió en el desarrollo del
Subtest.
En la escala ejecutiva observamos que Juan se desenvuelve con más comodidad que en la
anterior, se le percibe más concentrado y por lo mismo esto le permite obtener un
desempeño de nivel superior en el Subtest de Composición de Objetos. Comentando al
final que la segunda parte le "gustó más."

En la siguiente sesión al aplicar el Psicodiagnostico de Rorschach, se le observó menos

intranquilo con la evaluación, aunque por el número de sus respuestas, podremos
interpretar de modo general que se mostró motivado por la tarea de asociar lo que en la
mancha observaba. Además de ello, observamos que su tiempo de reacción ante las
laminas cromáticas era superior al tiempo de reacción para las laminas acromáticas, lo que
nos confirmaba su dificultad para con sus afectos y emociones. Cuando rotaba las laminas
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se observaba también ese deseo de curiosidad, a lo que seguía una asociación o un "no se
me ocurre más"en un tono tranquilo y relajado.

IV PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:

_ Dibujo de la Figura Humana de Karen Machover.

_ Test de Frases Incompletas de Sackz.
_ Escala de Inteligencia para Adultos WAISS
_ Psicodiagnostico de Rorschach.

V INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

Juan es una persona de 29 años, con grado de Instrucción Superior incompleta, separado
de su esposa vive en la casa de sus padres y su ocupación es chofer de taxi. La primera
vez que lo entrevisté a solicitud y en compañía de su madre, su rostro evidenciaba una
gran preocupación y tensión emocional. De estatura alta y contextura gruesa con menos
edad de la que aparentaba físicamente, me impresionaba como una persona, dependiente,
ansiosa y pasiva, su tono de voz denotaban queja al expresarnos las dificultades que
atravesaba por la situación de su pareja.
Luego de ese primer encuentro, el haber acudido a solicitud y en compañía de la Madre,
me hicieron pensar en una situación edípica no elaborada con la figura de esta, y que por
consiguiente me explicaba porque estaba discurriendo de manera insatisfecha con su
pareja actual.
El pedido que realiza en el transcurso de las siguientes sesiones van a estar cargadas de
una gran demanda y de una pronta solución tipo "receta" que requería para su problema,
donde además, era notoria su incapacidad de conectarse con su mundo interno, y elaborar
una respuesta en beneficio de su propio esclarecimiento. De otro lado, estaban la baja
tolerancia a la frustración y el total desconocimiento de nuestra labor, ya que era la
primera vez que acudía a solicitar ayuda psicológica.

Dado que era un problema sobre su relación de pareja el plano afectivo es el más delicado,
y forma parte de una situación estresante y presión psicológica que el entorno le genera y
difícilmente él tolera, por lo mismo pudimos comprobar como estos afectos inundan su
capacidad de atención, concentración y reflexión.
Al no dársele "la receta" que demandaba se tornaba ansioso e impulsivo, mas aun, si es
que desde la formalidad en principio se pretendía evaluarlo bajo la percepción de un caso y
un abordaje típico, no hallamos comodidad y disposición para ello.
El haber prestado nuestra escucha en favor de su necesidad que él expresaba sin palabras,
con actuación y parcial conciencia de su problema, permitió que luego de seis meses se
pueda evaluar y confirmar a través de las pruebas psicológicas el proceso ansiogeno que
tenía como fondo de su problema.

En lo que se desarrolló el proceso de tratamiento, pudimos enterarnos que Juan era una
persona muy necesitada de "información y pautas" para un mejor desenvolvimiento, esto
tendría que ver con su insatisfacción primaria de ser "llenado y significado" en sus etapas
tempranas, ya que la percepción que tiene de su dinámica familiar (sus padres) es de una
situación inconclusa en donde no lo proveyeron de atención y cuidados, dejando en él ese
sentimiento insatisfecho, que va a significar la arista principal de su dificultad ante el
contexto donde se desenvuelva.
Es por ello que si tuviéramos que sustentar estas observaciones y datos que Juan refiere y
actúa (sin darse cuenta) nos remitimos a los instrumentos psicológicos. Por lo que
comprendemos que a nivel intelectual Juan no hace uso de todo su potencial ya que este
presenta un CI de 120 (ver anexo) frente a su CI general de 102, que obtiene al responder
al test de Inteligencia para Adultos WAIS, lo cual indica que se limita únicamente a realizar
lo que se le pide y exige en la tarea que se le asigna.

Su CI Verbal presenta un valor tipo promedio (CI de 100). En esta escala se puede
observar como sus síntomas ansiogenos se manifiestan cuando por ejemplo en el subtest
de comprensión responde que ante un incendio en el Cine optaría por "avisar a los demás."
Lo cual nos conduce a pensar que su adaptación al medio presenta dificultades, y por lo
mismo su nivel de pensamiento en muchos aspectos es de tipo concreto, ya que al
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responder al Subtest de semejanzas en el reactivo entre mesa y silla refiere: "sirven para
comer" es decir se observa en el evaluado que el nivel conceptual o abstracto esta
interferido por cubrir una necesidad básica, por lo que pensamos que su desarrollo del
pensamiento llamado también desarrollo psíquico, presenta limitaciones, para acceder a
aspectos más elaborados. Ahora una de las dificultades principales sino la principal que no
permite a Juan tener una mejor performance en la solución de los problemas es su
sintomatología ansiosa que no le permite por ejemplo en el subtest de memoria de dígitos
manejarse en la atención pasiva que implica un esfuerzo y tolerancia para la espera, ya
que además deja inconcluso dicho test. Es aquí en donde comprendemos a nivel no sólo
del instrumento sino por el entendimiento de su historia y los aspectos que Juan ha ido
desarrollando que ante las dificultades que su capacidad no puede tolerar opta por dejar la
tarea, que es lo que ocurre también para con la solución de este subtest, para el cual
comenta: "que esas cosas no son para él."

En la parte Ejecutiva, su CI obtiene un nivel de tipo Promedio, con un ligero incremento

(CI de 103) que estaría corroborado por el nivel de desarrollo concreto en el cual
permanece, y del cual a manera de comentario refiere que: "la segunda parte le gustó
más" que se relacionaría, otra ves con su historia por la preferencia en desarrollar tareas
sencillas, (las cuales no lo perturben) y como observamos le posibilita un puntaje de nivel
superior en el test de composición de objetos, donde su coordinación visomotora,
expresada como organización visual, y formación de anticipación, le permiten un buen
desempeño, por tanto: entendemos que Juan opta por preferir situaciones y actividades
sencillas y simples, ya que de ese modo aun así pierda oportunidades para un mejor
desarrollo, él va a tener el control y manejo de los estímulos que del mismo modo tienen
que ser sencillos y de fácil procesamiento para evitar sentirse afectado.

Si tuviéramos que remitirnos a su Historia veremos que esto se explica en la forma en que
Juan elige sus actividades, ya que asume oficios en lugar de tareas complejas, que le
demanden esfuerzo como lo son sus estudios en el Senati los cuales no concluye refiriendo
además, bajo el mecanismo de racionalización "que esas cosas no son para él."
Esta falta de continuidad rodea a Juan a lo largo de su desarrollo y como ya lo señalamos,
su actuación sin conciencia se hace repetitiva ya que no se la proveído de una significación
que evite esa falta de compromiso y permanencia con lo que asume desde sus inicios, de
ahí podemos entender que ante problemas y responsabilidades como: el tener una familia,
comprometer su vida y obtener los bienes y objetos materiales (ropa y electrodomésticos)
su capacidad de resolución se ve afectada, y se enfrenta a la realidad con signos de
pasividad esperando lo dirijan y le ordenen ya que por sus propios medios le es difícil y
para ello se apoya en lo circunstancial y doloroso de su vida.

Estos desempeños a nivel intelectual están muy relacionados con la personalidad que Juan
presenta ya que esta refleja a un individuo con demanda de afecto y cariño, el cual se deja
llevar por lo que los demás le dicen, prefiere desempeñarse en entornos conocidos y
cercanos, como lo es su círculo de amigos, donde además se siente
protegido ante las dificultades ansiogenas. Ante medios desconocidos prefiere mantener
distancia y poco contacto, evidenciando inseguridad y falta de confianza "no veo nada
concreto solo manchas" comentario que refleja su relación con el medio y la realidad
externa en la que se encuentra, a la cual necesita nominar, tocar y conocer, de lo contrario
se incrementan sus síntomas ansiosos.

Su autoestima se observa poco valorada ya que se percibe con rasgos negativos hacia sus
recursos y habilidades, como lo señalamos anteriormente, su satisfacción esta en función
de la aprobación de los demás lo que le hace desplegar un afán de reconocimiento en
elementos fuera de su entorno familiar, ya que los propios (sus padres) se hallan
inconstantes.

La figura de su padre es percibida distante, como una "mascara" la cual no le ha prodigado

de seguridad y continuidad, en donde resalta el vinculo poco significativo que hay entre
ellos. Es por eso que comprendemos que ante las figuras de autoridad Juan se muestra
demandante y con signos de resentimiento y desvalorización que proyecta hacia estos. En
ese sentido concluimos que la estructuración de una figura o modelo positivo
representante de Autoridad en él, no está consolidada ya que como se observa no se
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siente en condiciones de ejercerla con firmeza, sino más bien espera lo hagan con él. Es
por eso que ante las figuras de Autoridad se muestra demandante y utiliza el mecanismo
de desplazamiento para justificarse en la situación en la que se encuentra, ya que les
otorga control y capacidad de manejo, que él no tiene, y que no se la supieron exigir, y
aun teniéndola, no se sentiría capaz de desenvolverse en las responsabilidades que
asumiría ante el medio que lo rodea.

La figura de su madre le representa conflicto significativo ya que se vuelve a destacar la

distancia pero sobretodo la disociación que proyecta hacia el objeto femenino, en el cual se
destacan sus verbalizaciones que hacen referencia a "mascaras" y "tiburón como animal
feroz", que está en intima relación con sus primeras experiencias o vínculos de tipo
primario que estableció con esta, en la que se deja observar a través de sus
verbalizaciones "cabeza de niño de pollo que están muertos" o "esta triste y con los ojos
hinchados" sentimientos asociados a la tristeza, dolor y la muerte, es decir Juan ha
interiorizado al modelo primitivo (biológico) de la madre con esas sensaciones, y que
además entendemos está en intima relación a su pareja, que de algún modo también le
representa a esta en su maternidad, en donde se resalta por lo anecdótico y cisrcustancial,
el aborto y la muerte de sus dos hijos.
Esta disociación con la figura de la madre que se evidencia en su relación con la realidad
no le van a permitir una adecuada percepción y elaboración de su parte afectiva la cual
muestra como lo observamos una dificultad para integrar sus afectos y pensamientos. De
esa forma al no haber hecho un adecuado transito con la figura de su madre, sin darse
cuenta y movilizado por esta necesidad primaria y de vinculo basado en el sostén, va a
elegir una pareja con esas características "buena, tierna y espiritual" a la que coloca "en
un altar" y espera de ella lo provea de apoyo y cuidados para su desarrollo.
Al no ser gratificado en ello surge la desilusión, que su poca tolerancia transforma en
impulsos destructivos a favor de obtener lo que su necesidad requiere, que lo llevan a
asumir roles femeninos vía identificación introyectiva, lo que significa que asume
comportamientos de la persona que lo desilusionó, para así destruirla e incorporarla como
parte suya.

Estas imagos paternas, que Juan tiene internalizadas no han contribuido a que su
percepción en cuanto a su sexualidad le sea sana y favorable, verbalizaciones como: "dos
osos amarrados, o algo parecido, los han amarrado sus dos patas, una pata cada uno, en
un palo y el palo lo están quemando" correspondiente a la lamina VI (conocida como la
lamina de la sexualidad ) del Psicodiagnostico del Rorschach nos indican que la proyección
además en cuanto a su vida sexual y de pareja le representa muerte y desestructuracion.
Ahora, sabemos que en términos dinámicos esta sexualidad no va a posibilitar el acceso a
niveles mayores de producción de tipo genital adulto y que en realidad se explica por su
dificultad para desenvolverse y acceder a realizaciones personales y laborales.
Siendo así su sexualidad esta cubierta por muerte y dolor, la cual es generadora de
ansiedad y por lo mismo prefiere evitarla, lo que nos lleva a pensar que ante esta
desilusión con la figura femenina asume roles que satisfagan su necesidad de ser acogido,
y que lo llevan a colocarse en situación de dependencia y pasividad, que le dificultan esa
persistencia y continuidad ante las labores que asume.

En sus relaciones interpersonales esta presente un estilo de respuesta bastante peculiar e

inusual que construye a partir de su percepción que atiende a las cosas y detalles que
necesita percibir en las relaciones que establece, y además lo llevan a elaborar un
pensamiento que esta influenciado por la fantasía, y su deseo de que las personas
respondan de acuerdo a su necesidad, como son los afectos y la poca presencia que recibió
de parte de sus padres. Al no ser gratificado en ello aprendió de manera habitual que la
agresividad y la actitud rabiosa eran la mejor forma de ser escuchado y atendido. Es por
ello, que al desplegar esos impulsos básicos de agresión y destrucción, se evidenciaría el
poco control que tiene de si mismo, y que lo situarían en una fijación primaria de tipo oral
que expresa a través de quejas y protestas también ante las figuras de autoridad que no le
permitieron un adecuado desarrollo de su Capacidad y maduración del Yo, que además no
le han permitido elaborar un sentimiento claro y saludable de su capacidad de
identificación, ya que en su verbalización a la lamina I del rorschach señala: "la parte de
un hueso, de la cadera o de la columna" que estarían dando como referencia la
desprotección y fragilidad en cuanto a su personalidad y su ubicación frente al contexto o
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hábitat de desenvolvimiento.

En la verbalizacion que da a la lamina II refiere: "dos aves que se están quitando la cabeza
o un cráneo de alguien," podemos entender que Juan es un sujeto con poca tolerancia
para la espera, y sobretodo con dificultades para la capacidad de intimar (establecer
vínculos estrechos y significativos) ya que, ante la frustración por su necesidad de atención
no cubierta su agresividad aflora y nos dicen en la realidad como es, y como se
desenvuelve en el contexto que ocupa, es así que ante las ofensas no tiene otra forma que
responder agresivamente, razón por la cual finalmente se siente mal y se percibe "bruto"
que en el fondo entenderíamos es la única forma en que Juan tiene para buscar apoyo, ya
que además si se trata de entender su historia así aprendió a relacionarse y a convivir.

Esta incomodidad también se observa en la relación Terapéutica a través de la

Transferencia, ya que en sus verbalizaciones a la lamina VIII del rorschach Juan hace
referencia a "mascaras" ante los "ojos" y "animales roedores, que quieren levantar algo"
(su privacidad) lo que nos indica el temor a ser descubierto y señalado en su problema que
presenta, y que nos llevan a comprender porque Juan prefiere hablar de su esposa, y de lo
mal que está, que como ya sabemos en realidad dicen de lo doloroso que le representa
estar atravesando una constante presión y angustia que no le permite un desenvolvimiento
adecuado.

Aun así, Juan ha logrado diferenciar entre él y su esposa, por lo que su sentido del juicio y
la Realidad no presenta deterioro significativo por lo que, desearía que sea ayudada, para
luego él acceder a otras relaciones y nuevas parejas, y alcanzar esos ideales a los que
aspira. Es ahí donde su motivación por el logro, lo muestran como una persona
colaboradora ya que su visión del futuro le es alentadora; porque siente además que "al
tener la Educación e Información" que sus padres no le han proveído, puede ahora y en la
situación nueva que se genera en el tratamiento, vislumbrar otros alcances y beneficios
que se traducirían en: una familia, tener un hijo, y una nueva pareja, que lo ayudarían a
salir de su dificultad y sintomatología ansiosa.
Hay un aspecto "cooperativo" con la obtención de su bienestar, y realización como persona
ya que, como lo apreciamos en los recursos que ha logrado alcanzar, es muy importante
para él la presencia de un Modelo u objeto que le posibilite una mayor continuidad y por lo
mismo un desarrollo psicológico adecuado.

VI CONCLUSIONES:

Por lo anterior expuesto podemos decir que el sujeto se encuentra atravesando por una
dificultad, y malestar que su entorno le genera, y que le son difíciles de manejar ya que
además de ello, este entorno es una constante situación de presión y estrés que lo
desborda e inunda y que esta situación estrosogena está cronificada en el tiempo
llevándolo a responder de manera habitual, descargando sus impulsos en donde se
evidencia el poco control y manejo de los mismos.
El sujeto tiene una visión negativa de su imagen, que se expresan en su inhabilidad social
y recursos a los que no puede acceder, para enfrentar mejor el contexto que lo abruma.
Recurriendo por ello a poner distancia en sus relaciones interpersonales, en donde también
recurre a la fantasía y a la demanda, para gratificarse, en su entorno (circulo de amigos),
donde busca refugiarse y protegerse.

Aun cuando presenta esta dificultad para entablar un contacto interpersonal estrecho y
estable, y que no le permiten una continuidad y un vinculo significativo. El sujeto muestra
una motivación y afán por solucionar entender y comprender sus dificultades, ya que
avizora un futuro mejor en donde se observa sano y con la posibilidad de crecer a nivel
psicológico, familiar y social.

VII RECOMENDACIONES:

Creemos conveniente que el sujeto tenga la posibilidad de acceder a una continuidad y una
revisión de su dificultad la cual incida en ayudarlo y apoyarlo en la comprensión y manejo
de su problema, el cual por lo ya señalado, el paciente no puede expresar con claridad,
generándole por consiguiente acrecentar sus niveles de ansiedad.
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Es por ello que también recomendamos al paciente posibilitar la atención urgente de la
problemática de la esposa, la cual nos impresionaba como un cuadro Psiquiátrico, y que
debe ser atendida con la mayor prontitud en una institución correspondiente.

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