TRASTORNOS DEL ESTADO

DE ÁNIMO
DR. CARDENAS
 Estado de ánimo: Sentimiento
dominante y sostenido que se
experimenta internamente y que influye
en el comportamiento de una persona y
su percepción del mundo.

Afecto: Expresión externa

Del estado de ánimo.
Las personas sanas experimentan
una amplia variedad de estados de
ánimo, tienen un repertorio grande
de expresiones afectivas y se
sienten en control de sus estados
de ánimo y afectos.
SÍNDROME
DEPRESIVO

SÍNDROME
MANÍACO
 CIE DSM V

Un único episodio Trastorno de depresión

Episodio depresivo
depresivo mayor (episodio único)
Trastornos
depresivos
Varios episodios Trastorno Depresivo
Trastorno depresivo
depresivos persistente (distimia)

Un único episodio
Episodio maníaco Trastorno bipolar I
maníaco
Trastornos
bipolares
Varios episodios
Trastorno bipolar Trastorno bipolar II
maníacos o depresivos
DEPRESIÓN
UNIPOLAR VS
DEPRESIÓN
BIPOLAR
 1. Trastorno de disregulación disruptiva del
estado de ánimo
 2. Trastorno de depresión mayor (incluye
episodio de depresión mayor)
 3. Trastorno depresivo persistente
(distimico)
 4. Trastorno disfórico premenstrual
 5. Trastorno depresivo inducidos por una
sustancia o medicamento
 6. Trastornos depresivo debidos a otra
afección médica
 7. Otro trastorno depresivo especificado
 8. Otro trastorno depresivo no especificado
 1. Trastorno bipolar I
 2. Trastorno bipolar II
 3. Trastorno ciclotímico
 4. Trastorno bipolar y relacionados inducido
por sustancias
 5. Trastorno bipolar y relacionados debido a
otra afección médica
 6. Trastorno bipolar y relacionados no
especificado
SÍNDROMES DEPRESIVOS
CLINICA
 SÍNTOMAS
FUNDAMENTALES

 SÍNTOMAS
BIOLÓGICOS O
SOMÁTICOS.

 ALTERACIONES DEL
COMPORTAMIENTO

 PENSAMIENTOS O
COGNICIONES
DEPRESIVAS
1.-SINTOMAS FUNDAMENTALES
El carácter subjetivo hace que sean
difíciles de recoger en la entrevista

 Todo trastorno depresivo tienen un

ESTADO DE ÁNIMO BAJO

 Lo mas especifico es la TRISTEZA

VITAL : formará parte de la
melancolía

 Depresiones graves, FALTA

TOTAL DE REACTIVIDAD ante su
entorno. (anestesia afectiva) el
individuo vive con gran
sufrimiento, “como si no fuera
capaz de sentir nada”
No confundir anestesia
afectiva con estados donde el
px responde escasamente a
personas o situaciones como:

Frialdad: trastorno antisocial

aplanamiento afectivo o
indiferencia: esquizofrenia
 IRRITABILIDAD

 SÍNTOMAS DE ANSIEDAD
(su presencia tiene peor
pronostico, resistencia tx, mas
cronicidad, mas riesgo de
suicidio.

 RITMO CIRCADIANO DEL

ESTADO DE ÁNIMO en la
mañana, mejor en la tarde) ---
relacionado con alteraciones
en la secreción de cortisol:
formará parte de la melancolía

 Pacientes distimicos refieren

que estado de ánimo fluctúa
de acuerdo a factores externos
como nivel de actividad o la
presencia de determinadas
personas.
 ANHEDONIA PARCIAL O DE
INICIATIVA

 ANHEDONIA COMPLETA O DE
CONSUMACIÓN (MAS GRAVE)
2.-SÍNTOMAS BIOLÓGICOS O
SOMÁTICOS
Sx fáciles de objetivar sobre todo en px
que sufren problemas médicos o qx.

 ALTERACIONES DEL SUEÑO

(INSOMNIO) (INSOMNIO POR
DESPERTAR PRECOZ: Formará parte de la
melancolía
 HIPERSOMNIA

 En depresiones leves y aquellos con perfil

distimico: insomnio por conciliación

 ALTERACIONES DEL APETITO Y PESO

(disminución) Formará parte de la
melancolía

 FATIGABILIDAD, CANSANCIO EXTREMO

 TRASTORNOS SEXUALES
(DISMINUCIÓN LIBIDO)
 QUEJAS SOMÁTICAS

Algias, preocupaciones
hipocondriacas.
Cuando somatizaciones
dominan cuadro clinico,
el dx se complica,
(depresión enmascarada)

Depresión enmascarada
frecuente en niños,
ancianos y personas de
nivel cultural bajo.
3.-ALTERACIONES DEL
COMPORTAMIENTO
 Sx fáciles de objetivar

 DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN
Y CONCENTRACIÓN (INDECISIÓN
Y FALLO DE MEMORIA)

 ABANDONO DEL
“AUTOCUIDADO”

 INHIBICIÓN O AGITACIÓN
PSICOMOTRIZ
Cuando es grave formará parte de la
melancolía

Grados extremos, estupor depresivo

puede ocasionar síndrome catatonico
con inanición y deshidratación lo que
requiere ingreso hospitalario y TEC
 4.-PENSAMIENTOS Y
COGNICIONES DEPRESIVAS
Altamente especifico pero
subjetivo lo que dificulta su
dx.
ALUCINACIONES AUDITIVAS
PX TIENE VISIÓN NEGATIVA
DE SU VIDA:
PASADO (reproches)
PRESENTE (minusvalía)
FUTURO (desesperanza)

Estas ideas pueden alcanzar

carácter delirante
(depresión psicótica o
delirante)
DELIRIOS CONGRUENTES
(DEPRESIVOS)

DELIRIOS INCONGRUENTES
(PERSECUCIÓN) -----
CONSIDERAR TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO
IDEAS Y PENSAMIENTOS DE
MUERTE

 TEDIO VITAL
(DESEO QUE
TERMINE ANTES LA
VIDA)

SUICIDIO
 PENSAMIENTO
 PREMEDITACIÓN
 TENTATIVA DE
SUICIDIO
 CONSUMACIÓN
 SUICIDIO
FRUSTRADO
FACTORES DE RIESGO SUICIDA
INMODIFICABLES MODIFICABLES

 Se asocian al propio  Se trata de factores

sujeto o al grupo psicológicos,
social al que psicopatológicos y
pertenece, y se sociales que pueden
caracterizan por su modificarse
mantenimiento en el clínicamente o
tiempo y, aunque mediante
algunos sufren intervenciones
modificaciones su poblacionales
cambio es ajeno al
clínico.
FACTORES INMODIFICABLES
 Sexo
 Edad:
 Situación laboral:

 Apoyo sociofamiliar: Mayor riesgo en separados /

divorciados y viudos y menor riesgo en casados con hijos.

Aumenta el riesgo: vivir sólo, pérdida reciente de un ser querido y fracaso

de relación amorosa en último año.
 Acontecimientos vitales estresantes:
- Pérdidas personales (divorcio, separación, muerte).
- Financieras (pérdida de dinero o trabajo).
- Problemas legales y conflictos interpersonales.
- Pérdidas de salud física.
- Mayor riesgo si antecedentes de maltrato físico / abuso sexual durante
infancia.
 Genéticos:

 Factores neurobiologicos:
-Hipofunción serotoninérgica relacionada con suicidio

 Conducta suicida previa:

-Factor de riesgo más sólido de suicidio consumado (desde por 25 a por 40).
-Aproximadamente el 50% de personas que se suicidan han realizado tentativas
previas.
- Mayor riesgo si la tentativa previa fue de elevada letalidad y baja rescatabilidad

(suicidio frustrado).
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

 Enfermedad física:
-Mayor riesgo si cronicidad, discapacidad, dolor crónico o enfermedad terminal.
- La aparición de sintomatología depresiva comórbida es un factor determinante
en la asociación suicidio- enfermedad física.

 Dimensiones psicológicas
- La impulsividad agresiva es una de las dimensiones psicológicas más asociadas con
suicidalidad.
- La desesperanza es un factor psicológico muy relacionado con conducta suicida.
- El pensamiento dicotómico, la rigidez cognitiva y la escasa capacidad de resolución de
problemas favorecen la desesperanza y se asocian con riesgo suicida.
 Trastorno mental:
-Más del 90% de suicidios se asocian a enfermedad mental.

-Los trastornos afectivos uni o bipolares son los de mayor riesgo (60% casos de
suicidio y riesgo 15-20 veces superior a población general).

-La comorbilidad con otros trastornos mentales incrementa el riesgo (alcoholismo o

consumo de otras sustancias, trastornos de la personalidad…).

-Especial riesgo en fase inicial o final del episodio depresivo

(en fase de estado el retardo psicomotor y la inhibición atenúan el riesgo).

FACTORES PROTECTORES
Son factores que contrarrestan la probabilidad del comportamiento
suicida ante la presencia de factores de riesgo.
 PERSONALES :
- Habilidad en resolución de problemas.
- Elevada autoestima.
- Habilidades sociales / interpersonales.
- Flexibilidad cognitiva.
- Estrategias de afrontamiento adecuadas.
- Hijos en el hogar (más en mujeres).
 MEDIOAMBIENTALES:

- Adecuado apoyo familiar y social.

- Religiosidad.
- Accesibilidad a los cuidados de salud.
- Relación terapéutica positiva.
 El modelo explicativo más aceptado en la
actualidad es el de de estrés-vulnerabilidad
que integra:

- Factores predisponentes (generan

vulnerabilidad): genes, acontecimientos
vitales adversos (sobre todo en infancia),
rasgos de personalidad .

- Factores precipitantes (desencadenantes del

comportamiento suicida en personas
predispuestas)
Evaluación de la ideación
suicida

El riesgo suicida es
dinámico y no
estático.
APARTADOS DE LA EVALUACIÓN
DEL RIESGO DE SUICIDIO
 Ideación suicida (esporádica versus
persistente).

 Determinación (si el suicidio es una

posibilidad o una decisión firme).

 Plan suicida (nivel de elaboración: a

mayor elaboración de un plan suicida
mayor riesgo; la disponibilidad de medios
para el suicidio incrementa el riesgo).
 Soledad (falta de apoyo social y familiar
incrementa el riesgo).

 Consumo de alcohol u otras sustancias (la

limitación de la capacidad de autocontrol
del individuo puede favorecer
comportamientos suicidas).

 Dificultades sociales (la marginación, el

desempleo o la falta de expectativas
incrementan el riesgo).
Escalas que pueden ayudar a
evaluar la gravedad de la ideación
suicida:

Escalas que no son específicas para la

evaluación de riesgo suicida, pero que
contienen ítems específicos que pueden
resultar de utilidad al clínico:

- Escala de Hamilton para la Depresión – ítem 3

- Escala de Depresión de Montgomery- Asberg – ítem 6

- Módulo C de la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional

Escalas adolecen de un elevado número de
falsos positivos.

 Escala de Ideación Suicida de Paykel:

escala diseñada para evaluar la gravedad de los pensamientos suicidas de
modo gradual

 Escala Columbia para Evaluar el

Riesgo de Suicidio: instrumento semiestructurado para la
evaluación conjunta de pensamientos suicidas (ideación suicida) y de
comportamientos suicidas.

 En el ámbito ambulatorio puede ser

de gran utilidad la Escala de
Impresión Clínica Global para
Gravedad de Riesgo Suicida, ya que permite,
de una forma muy breve, evaluar la gravedad del riesgo suicida y su
evolución de dicha durante el seguimiento ambulatorio del paciente.
 Para corrección e interpretación de las
mencionadas escalas:

“Banco de instrumentos básico para la

práctica de la psiquiatría clínica. 6ª
edición.”
Manejo del
comportamiento
suicida en los servicios
de urgencias
Evaluación de un paciente con un intento
suicida reciente:
 Peligrosidad del método elegido.
 Grado de convicción sobre eficacia del
método elegido.
 Posibilidad de ser descubierto.
 Grado de alivio al ser salvado.
 Propósito del comportamiento suicida
(intentaba transmitir un mensaje o morir).
 Grado de planificación.
 Existencia (o no) de cambios en la situación
psicológica o vital que desencadenó el
comportamiento suicida.
 Existencia de antecedentes de
comportamiento suicida.
Criterios para decidir el
lugar idóneos de
tratamiento del paciente
con ideación suicida
 Los pacientes en los que se descubre que
tienen ideas, intenciones o planes suicidas
u homicidas requieren una estrecha
vigilancia.

 Se pueden considerar medidas como la

hospitalización para aquellos con un
riesgo significativo.
 Se ha encontrado que la severidad
de la sintomatología depresiva es un
fuerte predictor de ideación suicida a
lo largo del tiempo en pacientes de
edad avanzada.
 SÍNTOMAS DE
ACUERDO A EDAD
 Depresión en niños y
adolescentes:
Bajo rendimiento escolar
Quejas somáticas
Promiscuidad sexual
Abuso de alcohol y drogas
Irritabilidad

 Adolescentes: trastorno por

disregulación disruptiva del estado
de ánimo

 Lactantes y niños: trastorno

reactivo de la vinculación (o del
apego) por privación de cuidado y
afecto.
Se asocia con:
- Retraso del crecimiento (enanismo
por privación afectiva y desarrollo
intelectual
- Retraso del desarrollo intelectual
 Depresión en adultos mayores:

Quejas somáticas
Disminución de memoria
Ansiedad
Agitación

MELANCOLÍA

Depresión secundaria es el síndrome depresivo ocasionado

por otra enfermedad psiquiátrica, enfermedad medica y tx
farmacológicos
DURACIÓN
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

TRASTORNO DEPRESIVO
PERSISTENTE (DISTIMIA)
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
 2 semanas de duración

 Intensidad de sx :
Leve
Moderado
Grave (alucinación y delirio)

Recurrencias a lo largo de la
vida= trastorno depresivo
mayor

Episodios depresivos y
maniacos= trastorno afectivo
bipolar
Diferencia entre duelo y depresión mayor

DUELO= sensación de perdida o vacío,

disminuye en intensidad en días-semanas y se
produce en oleadas en las llamadas punzadas
de duelo. Puede ir acompañado de humor o
emociones positivas.

DEPRESIÓN MAYOR= depresión

persistente e incapacidad de esperar felicidad o
placer, presencia de autocritica y rumiación
depresiva, aumento de sentimientos de no
valer nada y desprecio a uno mismo
TRASTORNO DEPRESIVO
PERSISTENTE (distimico, distimia,
recurrente)
 Síndromes depresivos de
intensidad leve y con curso crónico
(2 años) (DSM-1 año para niños y
adolescentes)

 Niños y adolescentes predominan

alteraciones de personalidad, crisis
de ansiedad, sx obsesivos, fobias)

 Inicio temprano antes de los 21

años asociado con trastornos de
personalidad y abuso de
sustancias

 Inicio tardío, edad adulta.

 En su curso puede aparecer

episodio depresivo mayor por lo
cual se denomina depresión
doble
 Especificar:

-con ansiedad
-con características mixtas
-con características melancólicas
-con características atípicas
-con características psicóticas congruentes con
el estado de ánimo
-con características psicóticas no congruentes
con el estado de ánimo

• Especificar:
Inicio antes de los 21 años
Después de los 21 años
 CRITERIOS DX DEL DSM V
DEPRESIÓN MAYOR
A. 5 o mas de los siguientes sx durante 2
semanas y representan un cambio del
funcionamiento previo. Al menos uno de los
síntomas es (1) edo. De animo deprimido o
(2) pérdida de interés o placer.
Nota: no incluir síntomas que se pueden
atribuir a otra afección médica.

1.Edo. De ánimo deprimido la mayor parte del

día, casi todos los días, según se desprende
de la información subjetiva o la observación
de los demás. (se le ve lloroso)
2. Disminución importante del interés o el
placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día, casi todos los días según se
desprende de la información subjetiva o la
observación de los demás.

3. Perdida importante de peso sin hacer dieta o

aumento de peso (modificación de mas del 5% del
peso en un mes).

4. Insomnio o hipersomnia.

5.Agitación o retraso psicomotor casi todos los días

(observable por otros, no simplemente sensación
subjetiva)
6. Fatiga o perdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva

o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos
los días (no simplemente el autorreproche o culpa
por estar enfermo)

8. Disminución de la capacidad para pensar o

concentrarse, o tomar decisiones, casi todos los
días ( a partir de la información subjetiva o de la
observación por parte de otros).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo

miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un
plan determinado, intento de suicidio o un plan
especifico para llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir al efecto

fisiológico de sustancias u otra afección médica.

NOTA: los criterios A y C constituyen un

episodio de depresión mayor.
NOTA: las respuestas a una pérdida
significativa (duelo, ruina, perdida
económica, desastre natural) pueden
incluir el sentimiento de tristeza intensa,
rumiación acerca de la perdida, insomnio,
perdida del apetito que figuran criterio A y
pueden simular un episodio depresivo.

ESTOS SINTOMAS SON COMPRENSIBLES Y

APROPIADOS A LA PERDIDA PERO DEBE
PRESTARSE ATENCIÓN A LA PRESENCIA
DE UNA DEPRESIÓN ADEMAS DE LA
RESPUESTA NORMAL.
D. El episodio de depresión mayor no se explica
mejor por un trastorno esquizoafectivo, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante u otro trastorno psicótico.

E. Nunca ha habido un episodio maniaco o

hipomániaco
 CRITERIOS DX DEL DSM V
TRASTORNO DEPRESIVO
PERSISTENTE
Se incluye trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno
distímico del DSM-IV

A. Estado de ánimo deprimido durante la

mayor parte del día, presente mas días que
los que está ausente, según se desprende de
la información subjetiva o de la observación
por parte de otras personas, durante un
mínimo de 2 años.
NOTA: niños y adolescentes 1 años
(irritabilidad)
B. Presencia, durante la depresión, de 2 o más
de los siguientes síntomas:
1. poco apetito o sobrealimentación
2. insomnio o hipersomnia
3. poca energía o fatiga
4. baja autoestima
5. falta de concentración o dificultad para
tomar decisiones.
6. desesperanza

C. Durante el periodo de 2 años (1 años niños y

adolescentes) de la alteración, el sujeto nunca
ha estado sin los síntomas de los criterios A y
B durante mas de 2 meses seguidos
D. Los criterios para un trastorno de depresión
mayor pueden estar continuamente presentes
durante 2 años.

E. Nunca ha habido un episodio maniaco o

hipomániaco y nunca se han cumplido los
criterios para el trastorno ciclotímico.

F. La alteración no se explica mejor por un

trastorno esquizoafectivo persistente,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno delirante u otro trastorno
psicótico.
G. El episodio no se
puede atribuir al efecto
fisiológico de sustancias
u otra afección médica.

H. Los síntomas causan

malestar clínicamente
significativo o deterioro
en lo social, laboral u
otras áreas del
funcionamiento.
Causas órganicas de depresión
 Enfermedad neurologica:
-alzheimer -enfermedad desmielinizante
-parkinson -epilepsia
 Enfermedad endocrina:
-síndrome Cushing -enfermedad de Addison
-hipotiroidismo
 Infección sistemica:
-tuberculosis -hepatitis
-VIH/SIDA
 Tóxicos:
-alcoholismo
 Fármacos:
-metildopa -amantadina
-benzodiacepinas -bromocriptina
EPIDEMIOLOGÍA
Trastornos afectivos ocupan el 2do lugar de trastornos
psiquiátricos mas frecuentes.

 Trastorno depresión mayor: prevalencia 10-25% mujeres

vida 5-12% hombres

 Trastorno depresivo recurrente: prevalencia vida

Distimia o distimico 6% mujeres>hombres
 10-20% pacientes padece un trastorno afectivo
enmascarado con sx somáticos.

 10% es atendido por psiquiatra

 90% es atendido por medico familiar y con tx inadecuado.
MARCADOLRES EPIDEMIOLOGICOS
 SEXO

 AFINIDAD BIOLOGICA Y CULTURA

 EDAD (18-29 años)

 ESTADO CIVIL

 CLASE SOCIAL

 OTRAS VARIABLES (PERDIDAS RECIENTES, VIOLENCIA)

ETIOLOGÍA
FACTORES DESENCADENANTES:

-Ritmo estacional.

-Mujeres: influencia hormonal:

1.-trastorno disforico premenstrual

2.-Puerperio: -psicosis puerperal en puerperio inmediato

( suicidio, infanticidio)
- episodio depresivo mayor puerperal (en su domicilio)
(sin psicosis, fatiga)
- maternity blues (tristeza de la maternidad)
(trastorno adaptativo por
factores sociales, sx leves)
FACTORES NEUROBIOLOGICOS:

 FACTORES GENÉTICOS

 FACTORES BIOQUÍMICOS

 ALTERACION NEUROENDOCRINA

 ALTERACIÓN NEUROFISIOLOGICA

 ALTERACION NEUROANATOMICA
FACTORES GENÉTICOS
 Se ha implicado a diversos cromosomas como el 5, 11 y el
cromosoma X pero no hay un mecanismo de herencia
concreto.

 Familiares de primer grado con depresión aumentan riesgo.

 Variaciones genéticas de factores neurotroficos y citocinas

proinflamatorias

 Concordancia entre gemelos monocigoticos 50% depresión

mayor.
FACTORES BIOQUÍMICOS

 Se basa en la teoría monoaminergica a traves de sistemas

serotoninergicos y noradrenergicos.

 Datos de hipoactividad serotoninergica:

-disminución del principal metabolito de serotonina en LCR.

-menor captación de serotonina en las plaquetas en

pacientes suicidas.

-disminución de serotonina en cerebros de pacientes que se

suicidaron.
-disminución de la concentración de triptófano (principal
precursor de serotonina)
ALTERACIONES
NEUROENDOCRINAS

 Eje adrenal: Presencia de hipercortisolismo en px

deprimidos.

 Eje tiroideo: hipotiroidismo y en menor medida

hipertiroidismo.

 Alteración de secreción de melatonina relacionado con

depresión estacional.
ALTERACIONES
NEUROFISIOLOGICAS
 Aumento de la densidad del sueño REM durante la primera
mitad de la noche y disminución de fase
 3-4 NO-REM.

 En algunas depresiones se emplea el tx de privación de

sueño con el fin de potenciar la acción de los
antidepresivos.

 Activación de corteza cingulada anterior subgenual y el

tálamo que conducen a una cascada de otros síntomas

 Regulación emocional ineficaz a pesar de una mayor

activación de la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza
prefrontal ventrolateral durante el procesamiento afectivo
que puede revertir en todo el desarrollo o la evolución
clínica
FACTORES NEUROANATOMICOS
 Alteración estructural: dilatación de ventrículos
cerebrales depresión grave, reducción del núcleo
caudado y lesión de sustancia blanca subcortical
(trastorno bipolar) en tomografía y resonancia
magnética.

 Anomalías funcionales: disminución de flujo

sanguíneo en corteza prefrontal, ganglios basales
y núcleos tálamicos, de lo que se desprende
hipoactividad de sistema límbico.
El uso de neuroimágenes puede estar
indicado en:
 Pacientes con un primer episodio de
depresión observado en edades tardías o
muy tardías
 Pacientes que tienen signos neurológicos

 Pacientes que tienen depresión resistente

al tratamiento.
FACTORES PSICOSOCIALES:

1.-Teoría psicoanalitica: perdida del “objeto amado” y la

dirección de la rabia hacia uno mismo en vez de dirigirla
hacia el objeto responsable. (situado en fase oral de
desarrollo psicosexual).
2.-Factores sociales:
-acontecimientos vitales estresantes

3.-Personalidad previa: un trastorno de la personalidad

aumenta el riesgo de un trastorno depresivo.
Teoría conductista y cognitiva
 La teoría de Seligman = “indefensión aprendida”

 “repetición de experiencias negativas frente a las que uno

no puede defenderse termina por producir en el sujeto una
reacción de pasividad cercana a los sentimientos de
inutilidad/desesperanza”

 Beck & Ellis defienden “que sería la existencia de unos

patrones distorsionados de pensamiento (pesimismo, baja
autoestima, culpabilización) la que conduce a sentimientos
depresivos
 La evaluación de la historia clínica también tiene en
cuenta la relación del inicio de la depresión con el
cambio de estación (trastorno afectivo estacional),
el período periparto y la fase del ciclo menstrual.

 Además, el enfoque de curso longitudinal también

puede tener en cuenta la respuesta al tratamiento
anterior y si el paciente logró una remisión
total, una remisión parcial y no respondió al
tratamiento.
En caso de que el paciente haya recibido
tratamiento en el pasado, es importante evaluar la
siguiente información:
1. Tipo de antidepresivo utilizado
2. Dosis de medicación utilizada
3. Cumplimiento de la medicación
4. Motivos del cumplimiento deficiente--- motivos
de suspensión de la medicación
5. Respuesta al tratamiento
6. Efectos secundarios experimentados.

Si se cambiaron los medicamentos, también se

evaluará el motivo del cambio.
DIAGNÓSTICO
IMPORTANTE: descartar el trastorno bipolar.

 Muchos pacientes con trastorno bipolar consultan

a los médicos durante la fase depresiva de la
enfermedad y espontáneamente no informan sobre
episodios maníacos o hipomaníacos previos.

 La historia cuidadosa del paciente y otras fuentes

(miembros de la familia) a menudo brindan pistas
importantes para el trastorno bipolar.
 El tratamiento de un paciente con depresión bipolar
como trastorno unipolar puede aumentar el riesgo de
cambio inducido por antidepresivos.

 Presencia de rasgos psicóticos, marcado retraso

psicomotor, síntomas neurovegetativos inversos
(exceso de sueño y apetito), irritabilidad del estado de
ánimo, ira.
ESCALAS EVAUATORIAS
 ESCALA DE HAMILTON -
Hamilton Depresion Rating
Scale (HDRS)

Escala heteroaplicada
diseñada para ser utilizada en pacientes
diagnosticados previamente de depresión, con
el objetivo de evaluar cuantitativamente la
gravedad de los síntomas y valorar los cambios
del paciente deprimido

 Su versión original constaba de 21 ítems

 Su versión reducida con 17 ítems ,que es la

recomendada por el Instituto Nacional de
Salud Mental de los Estados Unidos.
 La puntuación total va de 0 a 52.

 Pueden usarse diferentes puntos de corte

a la hora de clasificar el cuadro depresivo.

 La Guía de Práctica Clínica elaborada por

el NICE , guía con una alta calidad global
en su elaboración y una puntuación de
"muy recomendada" según el instrumento
AGREE, recomienda emplear los
siguientes puntos de corte:
 No deprimido: 0-7
 Depresión ligera/menor: 8-13
 Depresión moderada: 14-18
 Depresión severa: 19-22
 Depresión muy severa: >23

•Para la evaluación de la respuesta al

tratamiento se ha definido como:
-respuesta una disminución mayor o igual
del 50% de la puntuación inicial de la
escala
-respuesta parcial como una disminución
entre el 25-49%
-no respuesta como una reducción de
menos del 25%
 Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de
inutilidad)
 Sentimientos de culpa
 Suicidio
 Insomnio precoz
 Insomnio intermedio
 Insomnio tardío
 Trabajo y actividades
 Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje,
facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora)
 Agitación psicomotora
 Ansiedad psíquica
 Ansiedad somática
 Síntomas somáticos gastrointestinales
 Síntomas somáticos generales
 Síntomas genitales
 Hipocondría
 Pérdida de peso
 Introspeccción (insight)

ITEMS
 La escala de Ansiedad y
Depresión Hospitalaria (HAD-Hospital
Anxiety and Depression Scale-HADS,
Zigmond y Snaith, 1983)

 Ha sido el instrumento de autoevaluación

más usado para detectar malestar
emocional (ansiedad y depresión) en
poblaciones con enfermedad física.
 ESCALA DE MONTGOMERY-ASBERG
PARA DEPRESIÓN (MADRS)
La evaluación se basa en una entrevista clínica que va de preguntas
generales a mas detalladas que permiten evaluar la gravedad.
 INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK
TIPOS DE DEPRESIÓN (IMSS)
 Depresión leve
Presenta baja del estado de ánimo y dos o tres manifestaciones más,
como fatiga, alteraciones del sueño, del apetito, de la atención o
concentración. Pero no afecta sus actividades de la vida diaria.
 Depresión moderada
Presenta baja del estado de ánimo de forma importante, asociado a llanto
fácil, agotamiento, molestias físicas, alteraciones del sueño, del apetito.
Pensamientos de que “no vale nada”, “todo le sale mal”, aislamiento
familiar o social. También se puede asociar ansiedad, nerviosismo. afecta
las actividades de la vida diaria.
 Depresión grave
Presentan baja del estado de ánimo de forma severa, llanto, tristeza,
aislamiento, pérdida del sueño, del apetito, de interés en todas sus
actividades. Piensan que no deben seguir viviendo porque afectan a los
demás, que no son capaces de hacer nada, que no valen nada. Por lo
tanto, comienzan a planear como podrían quitarse la vida.
se afectan por completo todas sus actividades de la vida diaria.
Les incapacita.

Fuente: https://www.imss.gob.mx/salud-en-linea/depresion
TRATAMIENTO
 La formulación del plan de tratamiento
implica decidir sobre el entorno de
tratamiento, los medicamentos y los
tratamientos psicológicos que se
utilizarán.

 Se puede consultar activamente a los

pacientes y cuidadores mientras se prepara
el plan de tratamiento.
 Se puede formular un plan de tratamiento
práctico, factible y flexible para abordar
las necesidades de los pacientes y
cuidadores.

 Además, el plan de tratamiento puede

reevaluarse y modificarse continuamente
según sea necesario.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO INDICADO
EN TODOS LOS PACIENTES
CON DEPRESIÓN LEVE-GRAVE
ELECCIÓN DE LOS AJUSTES DE
TRATAMIENTO
 La regla general es que los pacientes pueden ser tratados en el
entorno que sea más seguro y eficaz.

ALIANZA TERAPÉUTICA

 Independientemente de las modalidades de tratamiento

seleccionadas para los pacientes, es importante que el psiquiatra
establezca una alianza terapéutica con el paciente.

 Una fuerte alianza de tratamiento entre el paciente y el psiquiatra

es crucial para los pacientes deprimidos, pesimistas y poco
motivados que son sensibles a los efectos secundarios de los
medicamentos. Una alianza terapéutica positiva = esperanza de
buen resultado.
LA MAYOR PARTE DE
PACIENTES SE TRATAN EN
ATENCIÓN PRIMARIA.
(leve-moderado)

OBJETIVO: REMISIÓN TOTAL

DE SINTOMAS
 INGRESO HOSPITALARIO OBLIGADO FACTIBLE:

-Riesgo de suicidio (IDEACIÓN Y TENTATIVA)

-Síntomas psicóticos

-Resistencia al tratamiento antidepresivo

ambulatorio.

-Depresión catatónica

-Malnutrición y mal estado de salud

FASES DE ENFERMEDAD/
TRATAMIENTO

AGUDA

FASE DE CONTINUACIÓN

MANTENIMIENTO
FASE AGUDA

Objetivo: lograr la remisión, ya que la presencia

de síntomas residuales aumenta el riesgo de
depresión crónica, mala calidad de vida y también
perjudica la recuperación de la enfermedad física.

El tratamiento generalmente da como resultado

una mejora en la calidad de vida y una mejor
capacidad funcional.
FASE DE MANTENIMIENTO
Objetivo: mantener los logros alcanzados en la
fase aguda del tratamiento y prevenir la recaída de
los síntomas.
Los pacientes que han sido tratados con
antidepresivos en la fase aguda deben mantenerse
con la misma dosis de estos agentes durante 16 a
24 semanas para prevenir recaídas (período total
de 6 a 9 meses desde el inicio del tratamiento).

Existen evidencias que apoyan el uso de

psicoterapia específica en fase de continuación
para prevenir recaídas.
FASE DE CONTINUACIÓN
Objetivo: prevenir la recurrencia de los episodios
depresivos. En promedio, el 50-85% de los pacientes
con un solo episodio de depresión mayor tienen al
menos un episodio más.

Por lo tanto, se puede considerar el tratamiento de la

fase de mantenimiento para prevenir la recurrencia. La
duración del tratamiento se puede decidir teniendo en
cuenta el historial de tratamiento previo y el número de
episodios depresivos que la persona ha tenido en el
pasado.

En la mayoría de los casos, el tratamiento que fue

efectivo para la fase aguda y de continuación debe
usarse en la fase de mantenimiento. Se consideran las
mismas dosis de antidepresivos a los que el paciente
había respondido en la fase anterior.
ERROR EN TX
FARMACOLOGICO RADICA EN
DOSIS INSUFICIENTE Y
PERIODO CORTO DE TIEMPO.
CUMPLIMIENTO MEJORADO DEL
TRATAMIENTO
 Tratamiento exitoso del trastorno depresivo
mayor requiere un cumplimiento adecuado del
plan de tratamiento.

 Los pacientes con trastorno depresivo pueden

estar poco motivados y ser excesivamente
pesimistas sobre sus posibilidades de
recuperación con el tratamiento.
 Además, el efecto secundario o los requisitos del
tratamiento pueden conducir a la falta de
adherencia.

 Se debe alentar a los pacientes a expresar

cualquier inquietud con respecto a la adherencia y
los médicos deben enfatizar la importancia de la
adherencia para un tratamiento exitoso.
 MEDIDAS QUE MEJORAN EL
CUMPLIMIENTO DE LA
MEDICACIÓN
Cuando y como son las tomas el medicamento

Preferiblemente tomar 1 dosis por día

Prescribir un mínimo de tabletas

Preguntar al paciente sobre preferencias de elección (tabs-caps)

Checar prescripción para evitar duplicación

Explicar que beneficios empezarán 2-4 semanas

Explicar efectos adversos

Explicar al paciente que hacer en caso de detectar efecto adverso

Valoración por psiquiatría para iniciar descontinuación

Fármacos antidepresivos
Grupo heterogéneo de fármacos que potencian la
neurotransmisión monoaminergica mediante mecanismos
como:

 Bloqueo de recaptación presinaptica

 Acción sobre receptores presinapticos

 Disminuye degradación de neurotrasmisores

Cambios en neurotrasmisión se dan en pocas hrs.

Tiempo de 4-6 semanas para alcanzar maximo efecto.
indicaciones
 Depresión

 Trastornos de ansiedad: profilaxis en trastorno de pánico,

TOC, fobia social generalizada grave, TEP, TAG.

 Trastornos síntomas somáticos

 Trastornos del control de impulsos, bulimia

 Trastorno por sustancias

 Insomnio

 Indicación medica: dolor crónico (triciclicos), cefalea tensional

(amitriptilina), prurito psocogéno (doxepina), incontinencia
urinaria de esfuerzo (duloxetina)
 GRUPOS DE
ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE AMINAS
(duales, serotoninergicos, noradrenergicos)

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
(duales, serotoninergicos, noradrenergicos)

 INHIBIDORES DE LA MAO
(clasicos, modernos)

ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS
Bloqueantes, inhibidores de dopamina,
agonistas de melatonina
Inhibidores no selectivos de la
recaptación de aminas (triciclicos)

 Actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y de

noradrenalina, aumentando así sus niveles en la hendidura
sináptica y con ello su actividad.

 Bloquean receptores anticolinergicos, muscarinicos.

Efectos adversos:

 Efecto anti colinérgico:

-centrales: confusión, trastornos de memoria.

-periféricos: visión borrosa y midriasis, sequedad de boca,

estreñimiento, retención urinaria, inhibición de la
eyaculación.
 Efecto cardiovascular:
-taquiarritmias:
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Fibrilación ventricular.

-alteración de la conducción:
Prolongación del intervalo PR, QRS Y QT
Bloqueo AV
Bloqueo de rama

Sobredosis:
Midriasis
Íleo paralitico
Hipertermia
Retención urinaria
Bloqueos
Arritmias
Muerte súbita
Contraindicado en infarto agudo
reciente de forma absoluta,
embarazo y lactancia
 Tx. Soporte ventilatorio y hemodinamico

 Lavado gástrico y carbón activado después de varias hr.

 Bicarbonato reduce riesgos de arritmias, si aparecen se

puede usar lidocaina o bretilio.

 Fisostigmina puede revertir síntomas anti colinérgicos

graves.
Fármacos

 NO SELECTIVOS DUALES: IMIPRAMINA, AMITRIPTILINA,

NORTRIPTILINA

 SEROTONINERGICOS: CLORIMIPRAMINA

 NORADRENERGICOS: MAPROTILINA, DESIPRAMINA

Inhibidores de la
monoaminooxidasa (A,B)

 Inhiben la MAO, enzima intraneural que degrada

neurotransmisores monoaminergicos que han sido re
captados de forma irreversible. Aumentando asi la
disponibilidad de serotonina, noradrenalina y dopamina.

 Escaso uso en la actualidad

 Efecto adverso:
 Crisis hipertensivas (junto con fármacos antigripales
o si se ingieren con alimentos ricos en tiramina, ya
que no pueden degradarse por el bloqueo de la MAO
intestinal.
 Hepatotoxicidad
 Trastornos sexuales, insomnio.
Fármacos
 CLASICOS: FENELZINA, TRANILCIPROMINA

 MODERNOS:
-REVERSIBLES: MOCLOBEMIDA
-SELECTIVOS FORMA B: SELEGILINA

RESTRICCIONES DIETETICAS:
-QUESOS
-EMBUTIDOS, CARNES CURADAS
-PESCADOS
-AGUACATES, HABAS
-EXTRACTOS DE CARNE-LEVADURA
-VINO,CERVEZA
-BEBIDAS CON CAFEINA
INHIBIDORES DE LA RECAPTURA
DE SEROTONINA
 MENOS EFECTOS SECUNDARIOS

 NO SON LETALES EN SOBREDOSIS POR NO SER

CARDIOTÓXICOS Y NO POTENCIAN EFECTOS DEL
ALCOHOL.
 PRIMERA OPCIÓN COMO FÁRMACO

 Efecto adverso:
-gastrointestinales: naúseas, vómitos, anorexia, diarrea muy
frecuente
-disfunción sexual
-dosis altas de citalopram preocupan cardiotoxicidad
-ansiedad,insomnio
-temblor
Síndrome serotoninergico
Fármacos

 DUALES: VENLAFAXINA, DULOXETINA

 SEROTONINERGICOS: FLUOXETINA, PAROXETINA,

SERTRALINA, CITALOPRAM, ESCITALOPRAM,
FLUVOXAMINA

 NORADRENERGICOS: REBOXETINA, ATOMOXETINA

ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS
(NUEVOS)

 INHIBIDORES DUALES DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Y NORADRENALINA. VENLAFAXINA, DULOXETINA

 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE

NORADRENALINA REBOXETINA, ATOMOXETINA

 INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE DOPAMINA.

BUPROPIÓN

 INHIBIDOR Y BLOQUEANTE SEROTONINERGICO.

TRAZODONA, NEFAZODONA

 BLOQUEANTES DE RECEPTOR PRESINAPTICO

ADRENERGICO. MIANSERINA
TERAPEUTICA
 Los pacientes deben ser monitoreados
cuidadosamente para evaluar la respuesta a la
farmacoterapia, así como la aparición de efectos
secundarios y la seguridad.

 Los factores a considerar al determinar la

frecuencia de la monitorización incluyen la
gravedad de la enfermedad, la cooperación del
paciente con el tratamiento, la disponibilidad de
apoyo social y la presencia de problemas médicos
generales comórbidos.
 Las visitas pueden mantenerse con la frecuencia
suficiente para controlar y abordar las tendencias
suicidas y promover la adherencia al tratamiento.

 La mejoría con la farmacoterapia se puede

observar después de 4-6 semanas de tratamiento.

 Si no se observa al menos una mejora moderada

en este período de tiempo, se debe considerar la
reevaluación y el ajuste de la farmacoterapia.
 USO POR 6 MESES MINIMO

 AJUSTAR DOSIS DE ACUERDO A

RESPUESTA CLINICA Y VIGILANCIA DE
EFECTO ADVERSO

 SUSPENDER GRADUALMENTE ANTE

MEJORIA SUSTANCIAL
Manejo terapéutico del riesgo
suicida en los trastornos afectivos
 Dos tercios de los pacientes que acaban
suicidándose padecen depresión mayor y
casi la mitad de ellos han contactado los
servicios de salud en el mes previo al
suicidio.

 Casi el 80% de los pacientes suicidas con

depresión mayor no reciben tratamiento o
no son adecuadamente tratados.
TRATAMIENTO CON ISRS O ISRN
EN PX CON IDEACIÓN/TENTATIVA
SUICIDA

 Riesgo de suicidio sigue siendo elevado en

pacientes no respondedores y durante los
primeros 10-14 días de tratamiento.

 Durante cortos períodos de tiempo, uso

de ansiolíticos, hipnóticos o antipsicóticos
atípicos.
 La posibilidad de que aparezca ideación
suicida durante el tratamiento con ISRS (u
otros antidepresivos) podría ser edad-
dependiente y más marcada en
adolescentes o jóvenes adultos con cuadros
depresivos complejos con bipolaridad
subyacente
 Único ISRS con indicación en ficha técnica
para tratamiento de depresión en niños y
adolescentes=fluoxetina

 El tratamiento a largo plazo con litio ha

demostrado tener efecto anti-suicidio tanto
en depresión mayor recurrente como en
trastorno bipolar.

 La retirada rápida del litio se asocia con

incremento de la conducta suicida, por lo que
se recomienda una retirada gradual del
mismo, al menos durante dos semanas.

 El único antipsicótico con efecto anti-suicidio

=clozapina, en pacientes con esquizofrenia.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
 Provocación de crisis convulsivas generalizadas tónico-
clonicas.

 Reservado a tercer nivel, hospitalización psiquiátrica.

 Técnicas de seguridad y supervisión de un comité de

bioética, consentimiento del paciente o familiar.

 Anestesia general y miorrelajación.

 Se aplica corriente de forma bilateral bifrontal.

 Depresión mayor se realizan 9 y 12 sesiones en días

alternos
Principal indicación: depresión
mayor

Empleado TEC en depresiones

resistentes a tx.
MANEJO EN DEPRESIONES
RESISTENTES A TX
 El primer paso en el cuidado de un paciente
que no ha respondido a la medicación es llevar a
cabo una revisión exhaustiva y una reevaluación
de la base de información psicosocial y biológica,
con el objetivo de reevaluar el diagnóstico e
identificar cualquier factor descuidado y
posiblemente contribuyente, incluidos los
problemas médicos generales, abuso o
dependencia de alcohol o sustancias, otros
trastornos psiquiátricos
Complicaciones

 Cardiovascular por patología previa.

OTROS TX. BIOLÓGICOS NO

FARMACOLÓGICOS EN DEPRESION
RESISTENTE A TX..

 Fototerapia: indicación; trastorno afectivo estacional en

tratamiento de la depresión invernal. Consiste en la
exposición a luz artificial de gran intensidad 2-3 hrs. dia,
generalmente al amanecer. Mejoria rapida pero corta si no
se acompaña de antidepresivos.

 Privación del sueño (agripnia). Se propone su uso para

potenciar los fármacos antidepresivos.
 Estimulación magnética transcraneal repetitiva
(EMTr),

 Estimulación directa transcraneal

 Estimulación del nervio vagal

 Estimulación cerebral profunda

 En muchos casos, las benzodiazepinas se
utilizan como tratamiento adyuvante,
especialmente durante la fase inicial del
tratamiento.

 Además, en algunos casos, los

suplementos de litio y tiroides pueden
usarse como un agente potenciador cuando
el paciente no responde a los
antidepresivos.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
EFECTIVA EN PACIENTES CON IDEACIÓN-
TENTATIVA DE SUICIDIO

TX NO FARMACOLOGICO
Las características clínicas que pueden sugerir el
uso de una psicoterapia específica incluyen:
 Presencia de factores estresantes psicosociales
significativos
 Conflicto intrapsíquico y dificultades
interpersonales.
 Psicoterapia específica y efectiva como una
modalidad de tratamiento inicial para pacientes
con trastorno depresivo leve a moderado.

 La psicoterapia puede atenuar la desesperanza

depresiva inherente y la desmoralización que
refuerza la falta de respuesta repetida a la
medicación.

 Los pacientes que se quejan: “Nada me ayuda”

pueden estar informando un historial de
tratamiento, no un pensamiento distorsionado.

 Aún no se ha probado si las psicoterapias tienen

ventajas sobre los medicamentos en subgrupos
clínicamente definidos.
Tratamiento psicológico
 Psicoterapia de apoyo: explica al paciente su
enfermedad y a su familia la capacidad de
afrontarlo.

 Ténicas cognitivas y psicoterapia interpersonal en

compañía de tx farmacológico..
 La terapia cognitivo conductual es la única
intervención psicoterapéutica que ha
demostrado evidencia de cierto nivel de
efectividad en la reducción del riesgo
suicida.
 Terapia marital

 Terapia familiar

 Terapia interpersonal

 Psicoterapia psicodinámica
FACTORES AL DETERMINAR LA
FRECUENCIA DE LAS SESIONES
 La frecuencia de las visitas ambulatorias durante
la fase aguda generalmente varía desde una vez
por semana en los casos de rutina hasta varias
veces por semana.

 Independientemente del tipo de psicoterapia

seleccionada, la respuesta del paciente al
tratamiento debe ser monitoreada
cuidadosamente.
 Después de la interrupción del
tratamiento activo, se debe recordar a
los pacientes la posibilidad de una recaída
depresiva.

 Se puede informar nuevamente al

paciente sobre los primeros signos de
depresión y se puede formular un plan
para buscar tratamiento en caso de
recurrencia de los síntomas.
SÍNDROME MANÍACO
¿Qué es el trastorno bipolar?
 Es una enfermedad cerebral que se caracteriza por estados
alternantes entre dos polos opuestos, la manía o euforia y
la depresión. Existen períodos en los que el paciente está
bien, sin alteraciones.

 Puede ser grave y con muchos episodios o leve con

episodios poco frecuentes.
CLINICA
 SÍNTOMAS
GENERALES

 SÍNTOMAS
BIOLÓGICOS O MANÍA
SOMÁTICOS.

 ALTERACIONES DEL
COMPORTAMIENTO

 PENSAMIENTOS
MANÍACOS
SINTOMAS GENERALES
 ESTADO DE ANIMO ALEGRE A
EUFORIA EXTREMA.

 IRRITABILIDAD CUANDO NO
PONEN LIMITES A SU
CONDUCTA.

 MANÍAS DISFORICAS
SINTOMAS SOMATICOS
 TRASTORNOS DEL SUEÑO:
individuos que duermen poco sin
notar cansancio durante el día.

 TRASTORNOS DEL APETITO:

comen de forma desordenada, no
suben de peso por ejercicio.

 TRASTORNOS SEXUALES:
aumento de deseo y actividad
sexual, desprecian riesgos de ETS
y embarazos no deseados.

 DEMASIADA ENERGIA
ALTERACIONES DEL
COMPORTAMIENTO
 AUMENTO DE ACTIVIDAD
FISICA Y MENTAL.

 DESPRECIO DEL RIESGO Y

LAS CONSECUENCIAS DE SU
CONDUCTA.

 SU ASPECTO ES LLAMATIVO.
PERO MANÍAS GRAVES
DESCUIDAN SU ASPECTO.

 HIPERACTIVIDAD MENTAL
(lenguaje rapido, fuga de ideas,
juegos de palabras)
 AUMENTO EXAGERADO DE
ATENCIÓN. (distracciones)
PENSAMIENTOS MANÍACOS
 GRAN OPTIMISMO

 PLANEA MUCHAS ACTIVIDADES

DE FORMA SIMULTANEA

 CREEN QUE ESTAN POR

ENCIMA DE LOS DEMÁS POR
TENER UN TALENTO ESPECIAL.

 GRAN CANTIDAD DE IDEAS

DELIRANTES DE GRANDEZA.

 LES CONMUEVE LA MUSICA

 SIENTEN QUE DIOS LES HABLA

 FALTA DE CONCIENCIA DE
ENFERMEDAD POR LO CUAL
NO SUELEN ACEPTAR
NINGÚN TRATAMIENTO.

 SE VUELVEN IRRITABLES Y
AGRESIVOS SI SE LES
INTENTA CONTENER.
 ATENDIENDO A LA
COMBINACIÓN DE
SINTOMAS, INTENSIDAD
Y DURACIÓN
EPISODIO MANIACO

 Síntomas maniacos que deterioran al paciente al menos 1

semana, salvo que sean tan graves que requiera ingreso
inmediato.
EPISODIO HIPOMANIACO

 Es una forma leve que le da un funcionamiento normal.

 Su dx no es fácil ya que los pacientes no demandan

tratamiento.

 La duración es mínima de 4 días

 <5 síntomas
SINTOMAS MIXTOS

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR TIPO I

PACIENTES CON CUADROS DE DEPRESIÓN Y MANÍA
PACIENTES MANIACOS PUROS “EPISODIOS
MANIACOS”

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR TIPO II

PACIENTES CON CUADROS DEPRESIÓN MAYOR Y
EPISODIOS HIPOMANIACOS.
TRASTORNO CICLOTIMICO

 SINDROME DE DURACIÓN PROLONGADA, 2 AÑOS

 EQUIVALENTE A LA DISTIMIA .

 SE SUCEDEN PERIODOS DE SINTOMAS DEPRESIVOS Y

MANIACOS DE INTENSIDAD LEVE Y MODERADA CON
ESCASAS SEMANAS DE NORMALIDAD.
 Px con depresión y mania (hipomania)
sec. A tx. Antidepresivo.

 Algunas formas de trastorno

esquizoafectivo

 Px. Con depresión mayor y sx

hipomaniaco que no alcanza criterio de
episodio hipomaniaco.

Formas alterantivas no oficiales

La fase maníaca
◦ Durante varios días el paciente presenta varios
de estos problemas
◦ Gastos excesivos
◦ Hiperactividad
◦ Aumento del impulso sexual
◦ Disminución de la necesidad de dormir
◦ Irritabilidad
◦ Alegría desmedida
◦ Habla sin parar
◦ Pensamiento muy rápido
◦ Ideas de grandeza
La fase depresiva
◦ Durante varios días el paciente presenta los
siguientes problemas:
◦ Apatía
◦ Tendencia a estar en la cama o tumbado
◦ pesimismo
◦ Dificultad para disfrutar con lo que habitualmente le gusta
◦ Tristeza
◦ Falta de actividad
◦ Ideas de culpa
◦ Baja autoestima
◦ Ideas de suicidio
ENFERMEDAD BIPOLAR
Psicosis Maniaco-depresiva?
MANIA

UMBRAL PARA MANIA

severidad

UMBRAL PARA DEPRESION

DEPRESION

Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;

 BIPOLARIDAD: Fases
Mania Mixta
Depresion Depresion

Mania
Depresion

Ciclacion rápida
¿LOS PACIENTES SE MANTIENEN
ALGUNA VEZ EN EL ECUADOR ?
 SINTOMAS CLINICOS
The Bipolar Illnesses
Mania

Hypomania

Normal
Eutimia

Depression

Severe
Depression
Normal Cyclothymic Cyclothymic Bipolar II Unipolar Bipolar I
Mood Personality Disorder Disorder Mania Disorder
Variation
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.
¿Cuándo se sospecha bipolaridad?

 Antecedentes familiares de trastorno

bipolar

 Cuando se producen respuestas

eufóricas con los antidepresivos

 Cuando el debut de la enfermedad fue

antes de 20 años.

 Cuando el debut de la enfermedad

depresiva haya sido puerperal.

 Para ser considerado

“oficialmente” bipolar se debe
producir episodios maníacos o
hipomaniacos sin relación con
antidepresivos.
LA MANÍA COMO FORMA
SECUNDARIA SE DEBE A
ENFERMEDADES MEDICAS O
FARMACOS

EPISODIO MANIACO EN
MAYORES DE 45 AÑOS HAY
QUE DESCARTAR CAUSA
ÓRGANICA
Causas de manía secundaria
 Enfermedad neurológica: accidente cerebro vascular,
encefalitis, epilepsia, enfermedades desmielinizantes.

 Enfermedades endocrinológicas: síndrome carcinoide,

hipertiroidismo.

 Fármacos: esteroides, isoniacida, IECA

 Tóxicos: cocaina, anfetaminas

EPIDEMIOLOGIA

 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR-I:

Prevalencia 0.4-1.6% (no diferencia de sexo)

 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR-II:

Prevalencia 0.5% (predominio mujeres)

 TRASTORNO CICLOTIMICO.
Prevalencia 0.4 % (no diferencia de sexo)
 ERRORES DIAGNOSTICOS
 Tiempo para correcto dx: 9 –11 años

 Profesionales consultados antes de dx: 3,3- 5

 70% tuvo uno o dos dx incorrectos anteriores

 60% depresión
 27- 50% esquizofrenia,
 26% ansiedad,
 17 % Trast personalidad cluster B,
 14% abuso de alcohol

◦ SOLO 1/3 TIENE DX INICIAL CORRECTO

MARCADORES EPIDEMIOLOGICOS
Sexo:
Hombre bipolares: mayor episodios maniacos
Mujeres bipolares: mayor episodio depresivo

 Edad:
Trastorno bipolar inicia a los 20 años.

 Clase social: trastorno afectivo bipolar frecuente en clase

socioeconómica alta y depresivos en zonas de aislamiento
social.

 Estado civil: mayor incidencia en divorciados/separados.

Factor determinante= existencia de mala relación conyugal

 Otras variables: historia de depresión, eventos vitales

estresantes, violencia doméstica, perdidas recientes
COMORBILIDAD

ECA (Epidimiologic Catchment Area Study)

Abuso de sustancias 33 - 70%

Trastornos de ansiedad 12 - 37%
Trastornos obsesivos compulsivos 13 - 25%
Déficit atencional hiperactivo 24%
Patología no psiquiátrica 3 - 13%
FACTORES GENÉTICOS
 20-50% pacientes bipolares
tienen un familiar primer grado
con trastorno psiquiátrico grave.

 Concordancia gemelos
monocigoticos 80-90%

 Alteraciones tiroideas se
relacionan con la aparición de
ciclación rápida en px bipolares.

 10% presentarán anticuerpos

tiroideos.
FACTORES NEUROANATOMICOS

 Lesión de sustancia blanca

subcortical.

 Dilatación de ventrículos.
Drevets WC, et al. Nature. 1997; 306:824-827
HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
 Desbalance de la neurotransmisión:
◦ ACh/NA (alteraciones de sueño y MOPEG)
◦ DA (relacionado con estimulantes)
◦ 5-HT (regulación de ciclos endógenos)
◦ glutamato (regulación de neurocognición)

 Desbalance de neuropéptidos:
◦ Corticotropina (stress y depresión),
◦ NP-Y (stress, ansiedad, ingesta de HC)
◦ sustancia P (dolor y depresión)
ESCALA EVALUATORIA

 Escala de Young para

la Evaluación de la
Manía (Young Mania
Rating Scale, YMRS)
 Escala de Beigel

 The modified manic state, Blackburn 1977

 Escala Petterson

 Bech-Rafaelsen Mania Scale

Antecedentes
Generalidades
 Instrumento valido y viable para evaluar
intensidad de síntomas maniacos

 Facilita su uso en investigaciones de

trastornos bipolares

 De elección en ensayos clínicos de manía

(puede discriminar entre placebo y
fármacos)

 El objetivo de cada ítem es evaluar la

(hipo) manía del paciente
 Puntuar basado en todas las fuentes de
información disponibles

 Posibilidad de cambiar puntuación durante

entrevista
 1. Euforia
 2. Hiperactividad
 3. Impulso sexual Actos o incitaciones
sexuales evidentes (hacia pacientes, personal
o entrevistador)
 4. Sueño
 5. Irritabilidad
 6. Expresión verbal
 7. Trastornos del curso del pensamiento y el
lenguaje
 8. Trastornos del contenido del pensamiento
 9. Agresividad
 10. Apariencia
 11. Conciencia de enfermedad

ITEMS
Punto de corte
 1. Euforia
 2. Hiperactividad
 3. Impulso sexual Actos o incitaciones sexuales evidentes (hacia pacientes, personal
o entrevistador)
 4. Sueño
 5. Irritabilidad
 6. Expresión verbal
 7. Trastornos del curso del pensamiento y el lenguaje
 8. Trastornos del contenido del pensamiento
 9. Agresividad/ conductas disruptivas
 10. Apariencia
 11. Conciencia de enfermedad

Para cada ítem las respuestas se asignarán de 0-4

puntos.

Para los ítem en rojo se asignará el doble de

puntaje (0,2,4,8 puntos) para contrarrestar la falta
de colaboración en px graves.
PUNTAJE
 Puntuación total = suma de 11 ítems

 Entre 0 y 60 puntos

Clasificación general:
<6: eutimia

>12: hipomanía

>20: manía

Entre 7 y 11 sintomatología subclínica (mixto)

 ESCALA KSADS (Kiddie Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia for
School-Age Children)

 ESCALA CMRS (Child Mania Rating Scale)

 Antes de comenzar con el tratamiento:

1. Diagnóstico de bipolar

2. Diagnóstico de episodio actual

3. Gravedad, psicosis y riesgo suicida

3. Incluir en marco evolutivo

3. Garantizar cumplimiento tratamiento

3. Diagnóstico comorbilidades
TRATAMIENTO
 Fármacos estabilizadores
del estado de ánimo.

 Litio

 Ión monovalente que se

administra via oral en forma
de carbonato de litio.

 Atraviesa lentamente la
barrera hematoencefalica.
Vigilar intoxicaciones a largo
plazo y tiene eliminación vía
renal con reabsorción en
túbulo proximal.
Mecanismo de acción
 Inhibe la regeneración de PIP-2
(fosfatidil-inositol-bifosfato).

 Reduce excitabilidad neuronal que

repercute en la concentración de
neurotransmisores.

 Inhibe adenilatociclasa lo que

produce disfunción tiroidea y
diabetes insipida.

 Latencia de 7-10 dias por lo cual se

debe administrar AP y BZD hasta
que comience el efecto del litio
 Niveles plasmáticos (litemias) se corroboran semanalmente
al principio y despues de 3 a 6 meses .

 Dosis inicial 400 mg/dia.

 Contraindicación absoluta: ____________

 Paciente debe tomar agua y sal en cantidad normal y evitar

diuretico como espironolactona, triamtereno.
Indicación

 Primera línea en la prevención de

recaídas del trastorno bipolar.

 Control de trastornos del

espectro bipolar como ciclotimia.

 Potenciador de antidepresivos
EFECTO SECUNDARIO
NO AFECTA PULMÓN E HÍGADO

Al inicio: nauseas, vómito,, debilidad muscular, aumento de

peso
Toxicidad neurologica: temblor fino de manos.

Toxicidad renal: polidipsia, poliuria

Toxicidad tiroidea: aumento de TSH

Toxicidad cardiovascular: interferencia con potasio que

provoca inversión de onda T
Leucocitosis, acné, psoriasis, teratogenia
Controles
 Biometría hemática

 Pruebas de función renal

 Medición de Na, K y Ca

 Pruebas de función tiroidea

 EKG

 Test embarazo

 Pruebas de sed.
Anticonvulsivos
 Tratamiento alternativo en caso de resistencia al litio o
intolerancia a efectos secundarios.

 Efectivo en pacientes cicladores rapidos, episodios mixtos y

mania secundaria.

 ACIDO VALPROICO: primera línea mejor tolerado

que el litio y carbamacepina. Teratogeno,
complicación hépatica. POTENCIADOR DEL LITIO

 CARBAMAZEPINA: efecto neurologico (ataxia, visión

borrosa, sedación)
 LAMOTRIGINA : buena respuesta antidepresiva en
dosis de 200 mg-dia, observándose la mejoría a
partir de la tercera semana de tratamiento
 Globalmente, las indicaciones para el uso de antiepilepticos
en el tratamiento del trastorno bipolar serian .-
. falta de respuesta o intolerancia al litio.
. potenciación del litio.
. algunos subtipos de trastorno bipolar como cicladores
rapidos, episodios mixtos.
. pacientes con disfunción neurológica.
. trastornos afectivos secundarios a
enfermedades medicas.

mejoran las perspectivas terapeuticas al ampliar la población

de pacientes que pueden responder a los estabilizadores del
animo.
OTROS ESTABILIZADORES DEL
ESTADO DE ÁNIMO

 Clozapina

 Risperidona

 Olanzapina

 Quetiapina de liberación prolongada

ANTIPSICOTICOS . EPISODIO DEPRESIVO
MAYOT CON SINTOMAS PSICOTICOS
 Los antipsicoticos con efecto neuroleptico (tipicos) estarian
contraindicados porque pueden empeorar la fase depresiva.
su uso continuo se asocia con la induccion de episodios
depresivos y el aumento de la frecuencia del ciclado.

 Los antipsicoticos atipicos (sin efecto neuroleptico) se deben

añadir al tratamiento en caso de edm con sintomas
psicoticos, fundamentalmente en caso de sintomatologia
psicotica incongruente con el estado de animo.

 los antipsicoticos atipicos parecerian tener un efecto sobre el

estado de animo independiente del efecto antipsicotico, y
hay varios mecanismos de accion de estas drogas que
podrian generar un efecto antidepresivo (bloqueo 5ht2a,
bloqueo alfa2)
ANTIDEPRESIVOS

Todos los ad son igualmente eficaces para tratar un episodio

depresivo mayor en un bipolar pero su uso trae aparejados
algunos riesgos.

 a corto plazo el viraje a mania o hipomania.

 a largo plazo el de acelerar la velocidad de ciclado de la
enfermedad y transformar en un ciclador rapido a un
paciente que no lo era (menor respuesta a los
estabilizadores del animo que los que no lo son con peor
pronostico de su enfermedad).
 el viraje suele verse en un 30 a 70 %.
 el uso concomitante de un estabilizador del animo no
siempre lo evita.
 mayor probabilidad con atc.
 menor riesgo con isrs (evitar fluoxetina), bupropion,
venlafaxina, nefazodona y mirtazapina.
 El tratamiento ad siempre debe realizarse acompañando al
tratamiento estabilizador del humor .

 Se debe estar atento a signos y sintomas de viraje, en cuyo

caso se debe suspender de inmediato el ad.

 Si no se produjera viraje y se obtuviera la eutimia, la duración

del tratamiento será por el menor periodo posible, retirándolo
generalmente cuando remiten los síntomas o pudiendo
aguardar de 6 a 12 semanas de eutimia.

 En los cicladores rápidos no se deben utilizar ad.

 En los pacientes bipolares no se realiza tratamiento profilactico

con ad sino con estabilizadores del animo.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
- Después de remisión,los pacientes siguen en riesgo
de recaída durante, al menos seis meses

- Mantener el mismo fármaco que ha resuelto el

episodio agudo más reciente, ya sea depresivo o
maníaco.

- También puede considerarse la TEC en el mantenimiento

para pacientes que respondieron a ella en la fase aguda

APA. Guias de tratamiento 2004.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
- Eficacia comprobada en ambas fases.

- Considerar indicación en:

- episodios mixtos,
- fases maníacas graves en embarazo,
- depresión grave o resistente a tto.,
- episodios con caract. catatónicas.
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
• Incrementar la adherencia a la medicación.
• Enseñar a reconocer los síntomas prodrómicos.
• Retrasar las recaídas.
• Disminuir las hospitalizaciones.
• Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral.
• Aumentar la calidad de vida.

PSICOEDUCACION
CENTRADO EN LA FAMILIA
PRONOSTICO VARIABLE
 PRONOSTICO
•Tasa mortalidad: población general por 2 o por 3
•Tasa suicidios: 10% - 15%
•Mayor riesgo de enf. cardiovascular y cáncer

PEOR PRONOSTICO
•Primer episodio depresivo o mixto
•Ultimo episodio mixto
•Mayor proximidad del último episodio
•Mayor número de episodios previos
•Ciclado rápido
•Estacionalidad
•Abuso de sustancias
 PREDICTORES DE MAL
PRONOSTICO

•Enfermedad orgánica
•Síntomas psicóticos
•Antecedentes familiares positivos
•Mayor número de acontecimientos
vitales negativos
•Personalidad anormal
•Escaso apoyo social
•Disfunción laboral
 COMPLICACIONES
•Suicidio
•Ciclado rápido
•Abuso de sustancias
•Ruptura conyugal
•Conflictos familiares
•Pérdidas económicas
•Deterioro laboral
•Deterioro de la red social