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Atención Primaria

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EDITORIAL

Nuevas perspectivas en el abordaje del dolor

Una de cada 5 personas de la población general padece dolor estímulos: el dolor se presenta antes, con más intensidad,
persistente o crónico. En la mayoría no se puede demos- de localización más difusa y puede durar más.
trar daño, lesión o patología que explique o justifique tanto El mecanismo fisiopatológico de los SSC implicado tanto
dolor. El dolor se convierte en la propia enfermedad1 . en el desarrollo como en la cronificación del dolor se va
Los antes llamados síndromes somáticos funcionales se conociendo cada vez más gracias a los avances de la neuro-
engloban hoy bajo el paraguas de síndromes de sensibilidad ciencia (resonancia magnética funcional, neurobiología del
central (SSC). Aquí encontramos entidades donde el dolor es aprendizaje, la memoria, las emociones, neuronas espejo y
el síntoma predominante: la fibromialgia, el colon irritable, la plasticidad neuronal)7,8 .
muchos dolores lumbares, cervicales y pélvicos persistentes La hipótesis neurobiológica más aceptada de los SSC
y la migraña, entre otros, pero también se incluyen el sín- se centra en una hipervigilancia de la amenaza de daño
drome de fatiga crónica y la sensibilidad química múltiple. (real, potencial o que es vivido como tal a pesar de no
Estas patologías comparten variedad de síntomas, siendo haberlo) por parte del cerebro y el sistema neuroinmune:
los más comunes el dolor, la fatiga, el sueño no repara- esta hipervigilancia sería el «motor» de la sensibilización8,9 .
dor, y los problemas de concentración/memoria y afectivos Metafóricamente se podría decir que: «en la comunica-
(depresión, ansiedad)2 . Además, deben albergar otros datos ción íntima existente entre cerebro y cuerpo hay una
clínicos que hagan pensar en sensibilización central3 . conversación temerosa entre dolor y daño que conduce
El dolor es siempre real. El dolor agudo generalmente es al sistema nervioso a dotarse de más sensores y ampli-
útil (alerta, protección, huida, lucha, reparación), pero el ficadores para buscar ese daño que el cuerpo reclama
dolor persistente ya no suele cumplir su función de protec- encontrar». Un sistema de alerta-protección hipervigilante,
ción y supervivencia, no es útil y puede ser más mortificador muy sensible/sensibilizado puede «equivocarse» e inter-
que el dolor con daño. Los SSC tienen un gran impacto en pretar la amenaza de daño como daño real de forma
la calidad de vida del paciente y conllevan enormes cos- parecida a como el sistema inmunológico «se equivoca»
tes tanto directos (atención médica, medicamentos) como en las alergias. Si a pesar de no haber daño real el
indirectos (pérdida de trabajo, absentismo laboral, etc.). cerebro evalúa (opina) que hay peligro y puede haberlo,
El manejo farmacológico sigue siendo el recurso más utili- hace saltar la alarma del dolor (elabora y experimenta
zado en nuestro país para tratar el dolor persistente, pero dolor nociplástico10,11 ). El paradigma es el dolor de miem-
su eficacia es escasa. Las intervenciones no farmacológicas bro fantasma («se puede tener dolor sin cuerpo, no sin
como el ejercicio físico y la terapia cognitivo-conductual cerebro»).
proporcionan beneficios moderados4,5 . ¿Qué puede hacer que el cerebro/sistema neuro-
En los SSC se evidencia una activación persistente del inmune-endocrino esté hipervigilante?, ¿Qué cosas pue-
sistema nervioso central con hiperexcitabilidad de la red den sensibilizar? Son potenciales factores sensibilizado-
neuronal (inflamación microscópica o de bajo grado6 ) y una res/cronificadores del dolor las informaciones alarmistas
disregulación en el procesamiento del dolor donde intervie- erróneas de profesionales sanitarios y otros medios (sobre
nen las vías descendentes inhibitorias, las de facilitación el dolor, la artrosis, las posturas), las experiencias traumá-
ascendentes y los centros superiores que interpretan las ticas vividas relacionadas con dolor y miedo (accidentes,
señales de daño. Como resultado se produce una disminución abusos, episodios largos de dolor no explicado, infecciones,
del umbral sensitivo con alteración perceptiva (alodi- etc.), convivir con alguien con dolor persistente (imita-
nia, hipersensibilidad) y una respuesta amplificada a los ción/neuronas espejo), entre otros12 .

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2023.102841
0212-6567/© 2023 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
 EDITORIAL

El dolor se puede aprender y la sensibilización es un énfasis en tratar eficazmente el dolor agudo y/o reiterativo,
mecanismo de aprendizaje preferentemente no consciente previniendo la inmovilidad excesiva, evitando informaciones
(«usted no tiene la culpa ni está mal de la cabeza»). amenazantes, especialmente en pacientes con historia per-
Es un aprendizaje a largo plazo (long term potentiation) sonal que acumule factores potencialmente cronificadores
que condiciona memoria del dolor e implica cambios en el del dolor, e incluso procurando un buen nivel de resiliencia
cerebro (en estructuras como la amígdala y otras de la neu- (dando afecto y seguridad) ya en los primeros años de vida24 .
romatriz del dolor). Son caminos que se hacen y se deshacen Todos estamos aprendiendo una nueva cultura del dolor,
(neuroplasticidad)11 . los pacientes y profesionales de la salud. Hay que incenti-
Afortunadamente la plasticidad neuronal también hace var la educación a todos los niveles. Los profesionales de
posible desaprender lo aprendido. Conociendo y compren- atención primaria deberían promover su propia formación,
diendo cómo se puede llegar a sufrir dolor persistente sin la educación de pacientes en la consulta y las intervenciones
daño se puede reducir la hipervigilancia de amenaza de grupales con pacientes.
daño, cambiar la visión que tiene el cerebro del cuerpo que Los profesionales con rol docente en los cursos de grupos
duele (dolor = siempre daño; artrosis = daño) y las actitudes de pacientes de fibromialgia y dolor crónico con sensibi-
que se derivan (miedo a moverse). En esto se fundamenta lización son habitualmente un médico y/o enfermera, un
la educación en neurociencia del dolor (END): dar a conocer fisioterapeuta y un psicólogo (a veces colaboran trabajo
de una manera sencilla a los pacientes los procesos neuro- social, nutricionistas u otros). Sería deseable que todos ellos
biológicos implicados en la experiencia del dolor13---15 . pudieran asistir a todas las sesiones, al menos en las prime-
En el dolor persistente con sensibilización central (para- ras ediciones de los cursos. El motivo, familiarizarse con el
digma: la fibromialgia) el ejercicio físico junto con la terapia «lenguaje» que debe ser el hilo conductor e integrador de la
cognitivo-conductual han sido el pilar básico del trata- terapia multicomponente: la END. Los directivos de los cen-
miento. En los últimos años la END se ha mostrado como tros de salud deberían facilitarlo. También deberían promo-
otro pilar fundamental pero siempre debe ir acompañada de ver la investigación de la atención primaria en este campo.
ejercicio terapéutico y alguna terapia o técnica psicológica
conformando una terapia multicomponente16 . Conclusión
La educación sanitaria, implementada por enfermería,
incluye educación en estilos de vida (sueño, alimenta- La atención primaria de salud tiene la oportunidad de mane-
ción, sexualidad) y representa a su vez un refuerzo clave jar el dolor desde una nueva perspectiva: la educación en
en el manejo más saludable del dolor5,17 . La experiencia neurociencia del dolor. Es necesaria una nueva cultura del
terapéutica acumulada en nuestro país proviene, casi exclu- dolor.
sivamente, de intervenciones grupales con pacientes18---21 .
También hay evidencia de que la educación individual en la
Bibliografía
consulta también es efectiva22 .
En función de la sintomatología acompañante (depresiva
1. Centro Cochrane Iberoamericano y Agència de Qualitat i Ava-
y/o insomnio) puede ser útil añadir temporalmente algún
luació Sanitàries de Catalunya. Evaluación y abordaje de la
fármaco (amitriptilina, duloxetina, pregabalina)16 . fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica. Barcelona: Agència
Así, el ejercicio terapéutico debe ir precedido y de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de
acompañado de END, ser muy progresivo, de menos a más Salut. Generalitat de Catalunya;2017.
movimiento, de menor a mayor impacto, para evitar la qui- 2. Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: The unif-
nesofobia y el «bloqueo». Incluye trabajar la conciencia ying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis
corporal, imaginar el movimiento delante de un espejo, imi- Rheum. 2007;36:339---56.
tar el movimiento por parejas, introducir la propiocepción, 3. Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen P, lluch Girbés E, Struyf F,
la coordinación, la emoción (juegos), actividades valiosas, Roussel N. Applying modern pain neuroscience in clinical prac-
tice: Criteria for the classification of central sensitization pain.
etc. El objetivo: reeducar al cerebro reduciendo la hipervi-
Pain Physician. 2014;17:447---57.
gilancia de amenaza de daño, moverse sin miedo y recuperar
4. Informe AQUAS (Agencia de Qualitat i Avaluació Sanitàries de
la confianza en el propio cuerpo17 . Si las actividades se rea- Catalunya) 2017. Disponible en: https://aquas.gencat.cat/ca/
lizan en un entorno natural supone un valor añadido18 . publicacions/publicacions segons tematica/tractament del
La intervención psicológica (preferentemente cognitivo- dolor
conductual) y/o técnica de meditación-relajación (p. ej. 5. Kundakci B, Hall M, Atzeni F, Branco J, Buskila D, Clauw D, et al.
Mindfulness), también se dirige a restablecer la confianza International, multidisciplinary Delphi consensus recommenda-
mente-cuerpo y la aceptación del dolor (aprender a convivir tions on non-pharmacological interventions for fibromyalgia.
amablemente con él reducirá su intensidad)23 . Semin Arthritis Rheum. 2022;57:152101.
No se ha podido determinar todavía la efectividad de la 6. Hansson E, Skiöldebrand E. Low-grade inflammation causes gap
junction-coupled cell dysfunction throughout the body, which
terapia multicomponente a largo plazo. Todo apunta a que
can lead to the spread of systemic inflammation. Scand J Pain.
para que persista la mejora a medio-largo plazo es necesaria
2019;19:639---49.
una convicción profunda de lo aprendido por los pacien- 7. Brodal P. A neurobiologist’s attempt to understand persistent
tes, profundizar y entrenarlo en el tiempo e ir incorporando pain. Scand J Pain. 2017;15:140---7.
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asistencial de expertez del Institut Català de la Salut en
Luco M, Angón-Puras LÁ, Romón-Gómez AJ, Azkuenaga M,
et al., FIMIDOC Working Group researchers. Effectiveness of Síndromes de Sensibilización Central)
a structured group intervention based on pain neuroscience Correo electrónico: bcasabellaa@gmail.com
education for patients with fibromyalgia in primary care: A