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Clínica del dolor y cuidados paliativos

Enero-Agosto 2021

Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Medicina

Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”

Curso de Cuidados Paliativos

Producto Integrador de Aprendizaje

APLICACIÓN DE ESCALAS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Y NO


ONCOLÓGICOS

Asesoras:

Dra. Teresa Nava

Dra. Paulina Leal

Grupo 01, Equipo 02:

Vania Yatrizi Antonio Cervantes 1944668


Arturo Avila Castillo 1866772
Andres Daniel Balderas Betancourt 1944525
Norma Elizabeth Barrientos Ochoa 1840942
Jorge Antonio Bernal Chavez 1802449
Maricela Michelle Cantu Lotina 1677575
Dayra Judith Cardenas Guel 1794348
Valeria Cardona Solorio 1734180
Amairany del Pilar Carranza Alonso 1746779
Alma Fernanda Castañeda Quiroga 1683479
Valeria Elizabeth Castro CIenfuegos 1880340
Jorge Alejandro Ceballos Catche 1725284

Monterrey, Nuevo León, a 17/05/2021


1. Concepto de Cuidados Paliativos

La organización Mundial de la Salud define a los cuidados paliativos como un


“enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias ante problemas
asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a traves de prevención y
alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana e impecable
evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y
espirituales”

2. Caso clínico:

● Femenina de 77 años con antecedentes de hipercolesterolemia y diabetes


mellitus, diagnosticada hace tres años con cáncer de Mama estadio IIIB el
cual ya presentó metástasis ósea, a la exploración física presenta palidez,
deshidratación, edema de extremidades inferiores e incontinencia urinaria y
fecal, la paciente actualmente está encamada sin presencia de úlceras por
presión con una dependencia total para realizar actividades básicas, se
presenta dificultad en la comunicación debido a su estado de confusión y
desorientación, además de un comportamiento nervioso e intranquilo.
requiere la administración de Oxígeno por gafas nasales a 2 L/min para
disminuir esfuerzos respiratorios y suero fisiológico (250cc/24horas). Desde
hace 2 días dejó de tolerar la vía oral.

Signos vitales: PA 81/40 mmHg, FC 62 lpm, 37,1º C, PaO2 95%. BHE:


Leucocitos 10.167cel/L (Normal: 4.800 a 8.500) y Linfocitos 11% (Normal: 20
a 40%).1

3. Patología relacionada al cuidado paliativo:


Cáncer de mama estadio IV con metástasis ósea.

4. Criterios de terminalidad:

● Administración de Oxígeno y suero fisiológico de mantenimiento.

● Desorientada y confusa.

● Incontinencia urinaria y fecal.

● Edema en extremidades inferiores.

● Dependencia total para actividades básicas.


● Leucocitosis y linfopenia

4.1 Escalas de cuidados paliativos:

A. Índice de Karnofsky: 30

B. ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): 4

C. PPS (Palliative Performance Scale): 20


D. PPI score: 12
E. PaP score: 11.5

5. Equipo multidisciplinario

Hacía 20 años atrás, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) dentro


de sus primeras recomendaciones hablaba del equipo interdisciplinarios como eje
básico en la atención del paciente paliativo debido a que es imposible establecer
una atención de calidad en cuidados paliativos sin establecer un trabajo en equipo,
ya que es necesario contar con personal capacitado de manera específica en una
ciencia y/o atención. Es importante destacar que las tareas en cuidados paliativos
no siempre requieren de un equipo multidisciplinario, sin embargo, una composición
de este tipo nos ayudará a enriquecer, jerarquizar y disponer de las habilidades de
cada profesional en la atención del paciente y su entorno.

De manera esencial el equipo se conforma de médicos, personal de enfermería,


psicólogos, tanatólogos, nutriólogos y trabajadores sociales. También podemos
añadir al equipo de trabajo a un acompañante espiritual o pastoral.

Cada elemento realiza actividades específicas y esenciales en los cuidados


paliativos, mencionados a continuación:

● Médicos: informar de manera oportuna, realista y culturalmente apropiada a


la familia sobre la condición clínica, el proceso de muerte y los tratamientos
para el manejo de síntomas. A esto se suma la orientación sobre los
procesos administrativos y médico-legales relacionados con el fallecimiento
de los pacientes
● Personal de enfermería: miembro del equipo más próximo al paciente
paliativo. Al otorgar los cuidados de enfermería busca mejorar la calidad de
vida del paciente, aunado a educar y aconsejar a la familia y el paciente
acerca de la dieta, higiene, cambios posturales, etc.

● Psicólogos. La actuación del profesional se presenta en cuatro periodos tanto


en los pacientes como en sus familiares, estos periodos son: antes de la
aparición de la enfermedad, tras el diagnóstico y el comienzo de la
intervención, durante el avance de la enfermedad y tras la muerte del
paciente. Respecto al paciente la atención psicológica se centra en la
evaluación del bienestar, dolor y sufrimiento, mientras que en la familia se
centra en la sobrecarga de trabajo e impacto emocional (síndrome del
cuidador).

● Tanatólogos: contrarrestar los efectos destructivos de la "cultura de la


muerte", mediante una existencia cargada de sentido, optimismo y
creatividad, en la que el trabajo sea un placer y el humanismo una realidad.

● Nutriólogos: la planificación nutricional del paciente con cuidados paliativos


es importante ya que mejora la calidad de vida y el control sintomatológico.
Se realiza una dieta individualizada en base a las preferencias y capacidad
de deglución del paciente.

● Trabajadores sociales: satisfacer las dificultades que el paciente y su familia


presentan y que entorpecen la atención, por lo que el principal objetivo del
trabajador social es el tiempo.

● Acompañante espiritual o pastoral: en busca de mejorar la calidad de vida, la


espiritualidad es importante en el paciente paliativo y su familia. Otorgando
herramientas para sobrellevar la enfermedad.

6. Tratamiento y uso de opioides

Los cuidados paliativos tienen tres objetivos fundamentales que son:

● Control de los síntomas de la enfermedad, o de los que resulten del


tratamiento.

● Mejorar su calidad de vida.

● Brindar apoyo a las personas allegadas


Respecto al control de síntomas hay que resaltar que lo más importante no es
solamente el tratamiento del síntoma como tal, sino también el impacto que éste
genera sobre el paciente.

Los síntomas pueden ser causados directamente por la enfermedad, o ser también
secundarios a la terapia médica que el paciente recibe. Dentro de los síntomas
físicos, los más comunes son el dolor, la disnea, la pérdida de peso, los trastornos
gastrointestinales, las alteraciones de la piel y faneras, así como la astenia y la
adinamia, entre otros. En el área mental, la depresión, la ansiedad y el miedo son
los más sobresalientes.

Se inicia tratamiento por vía subcutánea, debido a intolerancia digestiva a los


fármacos por náuseas y vómito

La vía subcutánea es una de las cuatro vías parenterales que existen para la
inyección de medicamentos, es más segura que la vía intravenosa, es una vía
cómoda y poco dolorosa al paciente, además de fácil manejo en la colocación, como
en el mantenimiento por los familiares.

Se administra una dosis en bolo de metoclopramida de 10-120mg/24h como


tratamiento de las náuseas y vómito.

El uso de opioides en adultos de la tercera edad es muy efectivo con precauciones;


dosis iniciales más bajas, ajustes más lentos, intervalos de dosis mayores,
monitoreos más frecuentes

Se administra una dosis de morfina en bolo de 5 mg cada 4 horas, se incrementa la


dosis gradualmente valorando la efectividad y mejoría del funcionamiento, se utiliza
como tratamiento para el dolor y disnea, contando con oxigenoterapia de apoyo
Los bifosfonatos funcionan como coadyuvantes para el manejo del dolor, potencian
el efecto de los analgésicos opioides y disminuyen la dosis de los mismos.

• Reducen el dolor de huesos

• Retardan el daño óseo causado por el cáncer

• Reducen los altos niveles de calcio en la sangre (hipercalcemia)

• Reducen el riesgo de fracturas

Más importante que el control de síntomas en el paciente terminal, la base esencial


de ésta terapia es la búsqueda de la calidad de vida, condición que puede
alcanzarse cuando se contextualiza la realidad del paciente y se logra enmarcar
todo el tratamiento en bienestar y en confort, de acuerdo a lo que el paciente
considera y necesita, dándole más importancia a lo subjetivo del enfermo, que a lo
dogmático y rígido de los tratamientos convencionales.

Es de capital importancia un sólido apoyo a los allegados del paciente durante la


enfermedad, muerte y duelo, ya que constituyen un grupo que puede o no, favorecer
la terapia del enfermo y que a su vez sufren muchos de los síntomas, causados por
la preocupación, la rabia, el temor o la culpa, ante este proceso.

7. Aspectos psicológicos

«Curar a veces, aliviar a menudo,


consolar siempre»
Adolfhe Gubler

Para llevar a cabo un buen plan de cuidados paliativos se debe abordar la


enfermedad no solo desde el punto de vista médico sino incluyendo también el
psicológico, social y espiritual, ya que el paciente representa un todo. Según Robert,
Álvarez y Valdivieso (2013) Una visión integral del paciente oncológico, incluye el
factor psicológico como aspecto relevante en el fenómeno de la enfermedad, porque
ésta trasciende el aspecto somático, volviéndose fundamental en la vivencia de la
vida, la muerte y los aspectos emocionales asociados. 2

Cuando una persona se entera de que tiene cáncer, una enfermedad terminal o una
enfermedad que no tiene cura, puede reaccionar de distintas maneras, puesto que
hacer frente a una enfermedad con la posibilidad de que no se pueda resolver o se
complique y termine en la muerte causan múltiples emociones en los pacientes que
se pueden identificar mediante las etapas del duelo: negación, ira, negociación,
4
depresión y aceptación , además de que puede condicionar a un burnout.

Por lo anterior se debe entender que el dolor del paciente no se limita a las
9
manifestaciones físicas que puedan ocasionarse principalmente por el tratamiento
de cáncer, sino que afecta la calidad de vida, las condiciones y el desarrollo de la
persona, por lo que también debe englobarse el estado psicológico y espiritual. El
dolor y frustración que siente, puede prolongarse y causar estrés emocional; ya que
el equilibrio entre la percepción de la enfermedad y la falta de evaluación en cuanto
a sus recursos (apoyo familiar, comprensión de la enfermedad, identidad, calidad de
vida) se pierde y puede originar tanto en el paciente como en la familia sufrimiento,
que se define como:

“Un complejo estado afectivo, cognitivo y negativo, caracterizado por la


sensación que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por
el sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el
agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitirían
7
afrontar dicha amenaza” (Chapman y Gravin) 1993

3
Además, según Bandeali (2020) en un estudio que se realizó en pacientes
oncológicos y no oncológicos donde se comparaban sus necesidades físicas y
psicológicas, se estimó que principalmente son la ansiedad y la depresión, a causa
estrés psicológico prolongado. Principalmente por el miedo a la evolución de la
enfermedad, la pérdida de la identidad y el sentimiento de soledad.

La ansiedad es un estado emocional protector ante un peligro o amenaza hacia el


organismo, en el que el individuo se siente tenso, atemorizado o alarmado de forma
desagradable y se correlaciona clínicamente con síntomas somáticos como tensión
muscular, temblor, disnea, palpitaciones, inestabilidad, sudoración anormal, diarrea,
poliuria; síntomas conductuales como irritabilidad e inquietud y síntomas cognitivos:
como pensamientos negativos, miedo o preocupación por el futuro. En cambio, la
depresión puede manifestarse a través de trastornos del sueño, cambios en el
apetito, pérdida de autoestima, sentimientos de culpa, falta de concentración,
deseos de morir o ideas suicidas. Por lo anterior, también debe de combinarse con
el aspecto espiritual como complemento hacia la perspectiva psicológica de lo que
está pasando con su vida. Además de que los pacientes usualmente se encuentran
preocupados por el pronóstico de la enfermedad y la calidad de vida.

Para resolver, prevenir y atender los problemas antes descritos, se deben de poner
en práctica habilidades básicas de la comunicación como la empatía, escucha activa
y evitar falsas expectativas en cuanto a la esperanza de vida. Acompañar al
paciente y a la familia durante el proceso en el cual se validan sus necesidades,
miedos y se resuelven dudas. Se hace una evaluación en cuanto a los recursos del
paciente y la familia y se implementan estrategias para un manejo adecuado sobre
sus emociones, pensamientos y conductas.

“la importancia del apoyo emocional es transversal a todo tipo de


tratamiento e intervención en oncología; ... tiene que ver con la creación de
un ambiente de contención, amor y empatía, de manera que el paciente que
sufre de cáncer y su familia, transite por este proceso de la manera más
tranquila y acogedora posible. Significa también darle una importancia; que
sienta que el equipo de salud lo escucha, atiende, lo entiende y conoce sus
preocupaciones, molestias, miedos, temores y estados de angustia, ansiedad
8
e incertidumbre en el presente y frente al futuro”

Por lo tanto para evitar el acumulo de estrés emocional, las estrategias antes
planteadas deben ponerse en práctica desde que se dan las noticias, haciendo uso
de los diferentes modelos propuestos como SPIKES.

8. Sedación paliativa

Cuando el dolor u otro síntoma llegan a ser intratables a pesar de los esfuerzos de
su manejo, la sedación paliativa es un recurso que debe utilizarse. Esto puede
hacerse con la administración de medicamentos no opioides. (GPC Cuidados
Paliativos España, 2008; Institute for Clinical Systems Improvement,2009)

Existen varios tipos de sedación: Intermitente (presenta períodos de alerta),


Continua (disminución del nivel de conciencia de forma permanente); Superficial
(permite la comunicación del paciente, verbal o no verbal) o Profunda (mantiene al
paciente en estado de inconsciencia). (GPC Cuidados Paliativos España, 2008)

La sedación paliativa se define como la disminución del nivel de conciencia de un


paciente sin expectativa curativa con la administración de fármacos, en dosis y
combinaciones requeridas, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno
o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito. (GPC Cuidados
Paliativos España, 2008)

Los fármacos más utilizados para la sedación son las benzodiazepinas (midazolam),
los neurolépticos (levomepromazina), los barbitúricos (fenobarbital) y los
anestésicos (propofol). El 75%-100% de los pacientes responden a la sedación;
midazolam es el fármaco más usado. (GPC Cuidados Paliativos España, 2008)
El proceso de sedación paliativa o en la agonía requiere:

a) Una indicación terapéutica correcta efectuada por un médico e idealmente,


validada por otro médico.

b) Consentimiento explícito del enfermo, o de la familia cuando el paciente se


considere incompetente.

c) Los profesionales implicados deben tener una información clara y completa del
proceso y efectuar el registro en la historia clínica.

d) La administración de los fármacos debe ser en las dosis y combinaciones


necesarias hasta lograr el nivel de sedación adecuado.

La correcta prescripción de la sedación paliativa en la agonía requiere:

a) Una cuidadosa evaluación del diagnóstico del final de la vida.

b) Presencia de síntomas y de sufrimiento físico o psíquico refractario.

c) Una evaluación de la competencia del paciente a la hora de tomar la decisión.

El consentimiento verbal aunque se considera suficiente, se recomienda se realice


por escrito. Siempre debe quedar constancia en la historia clínica.

En el caso clínico presentado se requiere la utilización de sedación paliativa ya que


la paciente se ha limitado en sus actividades básicas, debido a la metástasis ósea
causante del dolor en la paciente.

Se recomienda la utilización de midazolam como primera opción para la sedación


para la mayoría de los síntomas, y levomepromazina cuando el delirium es el
síntoma predominante.Se recomienda monitorizar el nivel de sedación del paciente,
utilizando para ello la escala de Ramsay.
9. Tanatología

Se puede decir que la tanatología es el enfoque científico y humanista de estudiar a


la muerte como un proceso inevitable mientras que también considera las
implicaciones socioculturales como las diferentes maneras en que es percibida y los
ritos religiosos que esta conlleva; además de ver al humano como un ser biológico
considera en su estudio su psicología y espiritualidad. A pesar que su nombre viene
del griego thanatos que significa muerte y del dios de la muerte no violenta del
mismo nombre, no solo se dedica a ayudar con el duelo de perder a un ser querido
o de tener una enfermedad terminal ya que también ayuda a aquellos pacientes que
han perdido otra cosa, como su salud o independencia entre otras cosas.

Debido a que los cuidados paliativos están involucrados en el cuidado de pacientes


con enfermedades terminales, es indispensable que entre el equipo de trabajo se
encuentre un tanatólogo que pueda atender a las necesidades psicológicas,
sociales y espirituales de los enfermos para poder aliviar su angustia, distrés
psicológico y existencial; al igual, le otorgan sus servicios a los familiares cuando
sea necesario, (12).

Según el Instituto Mexicano de Tanatología, el estudio de la tanatología incluye:


ayudar en la creación de sistemas de creencias, aceptar a la muerte como un
proceso natural, aceptar las pérdidas, educar de una manera humanista y asertiva al
círculo cercano del paciente que está cerca de fallecer, orientar al enfermo sobre
cómo ejercer su autonomía para realizar decisiones y la realización de testamentos,
legados y voluntades anticipadas, (13)

El tanatólogo requiere de ciertas habilidades para poder formar y preservar las


relaciones de apoyo, capacidad de intervenir en trastorno psicológicos clínicos o
específicas a la situación y las habilidades para poder ayudar al enfermo terminal
avanzado y sus familiares a través de la historia natural de su enfermedad y duelo,
integrando aspectos físicos, sociales, culturales y espirituales, al igual de poder
trabajar con el equipo multidisciplinario que trabaja proveyendo los cuidados
paliativos. Además pueden proveer un apoyo especial cuando se trata de
situaciones difíciles como dinámicas familiares complicadas, cuando el pacientes es
un infante o adolescente, casos donde la familia trata de establecer la conspiración
del silencio, entre otros, (3).
10. Nutrición e hidratación

La valoración de la ingesta de alimentos y el estado nutricional son elementos


cruciales para la calidad de vida de estos pacientes y deben formar parte de la
valoración integral y de las estrategias de tratamiento.

Nutrición enteral:
Cuando se ha determinado que un paciente es candidato a este tipo de nutrición, se
selecciona la vía de acceso más adecuada. En este caso, la vía seleccionada es la
vía nasoentérica.

Se debe administrar una fórmula completa: estas fórmulas pueden administrarse por
sonda o también vía oral, ya que contiene la cantidad suficiente de los nutrientes
esenciales y no esenciales requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades
nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional.

Hidratación

• Volúmenes de líquidos para su hidratación; entre 1.000 y 1.500 ml al día.

a. Evitar la deshidratación porque produce confusión.

b. La deshidratación se ha asociado a un aumento del riesgo de padecer


úlceras por presión y estreñimiento.

c. No existen pruebas que demuestren que la deshidratación no produce


malestar como: boca seca y sed intensa.
11. Ética y Legalidad

● Directrices anticipadas

Según el caso presentado las directrices anticipadas podrían servir de gran apoyo
para el mejor abordaje terapéutico. Será necesario por alguno de sus hijos o esposo
el documento de un poder notarial duradero donde establezca quién ha sido elegido
para que pueda tomar las decisiones sobre la atención médica en representación
del enfermo terminal. Se activa cada vez que se encuentre inconsciente o no se
puedan tomar decisiones médicas, y pueden llamarse, Poder permanente de
representación médica, otro documento que también puede ser parte de un
documento con directivas anticipadas es la Orden de no reanimar debido a su edad
se debe considerar con mayor enfoque la decisión por parte del familiar.

Una orden de no reanimar (DNR, por sus siglas en inglés). El personal del hospital
intenta ayudar a cualquier paciente cuyo corazón se haya detenido o que haya
dejado de respirar. Lo hacen con reanimación cardiopulmonar (RCP).

Otro aspecto a considerar serían los cuidados paliativos (cuidados de hospicio)


donde la familia siempre tenga en consideración el manejo del dolor y la comodidad
que ayudan a que sea tolerable. Se incluyen la administración de analgésicos o la
muerte en el hogar.

● Aspectos éticos

Los principales aspectos éticos que aplican el caso es el principio de no


maleficencia donde este principio hace referencia a la obligación de no infringir daño
intencionadamente, y en todo momento recibir la atención médica adecuada. Otro
principio importante es el de beneficencia donde en todo momento se va producir la
intención de dar un beneficio al paciente paliativo terminal.

En conclusión, son los profesionales de la salud que se encargan de ayudar al


paciente y su círculo cercano a sobrellevar su duelo de una manera respetuosa,
otorgando compasión, cariño y orientación, además tiene como objetivo mantener la
mejor calidad de vida hasta el momento de su fallecimiento, otorgar resolución a
problemas o angustias, respetar sus deseos, presentarle opciones verídicas y reales
al no dar falsas esperanzas, buscando siempre llegar a una muerte digna sin
encarnizamiento terapéutico, como también dar las mejores atenciones por parte del
médico y cuidadores hacia el paciente con el principio de beneficencia al paciente
en enfermedad terminal y no maleficencia (Qué es Tanatología, 2021).
12. Conclusión

Los cuidados paliativos son un enfoque que permite mejorar la calidad de vida del
enfermo terminal no solo físicamente, en cuanto a sus síntomas y la enfermedad,
sino que también en el aspecto psicológico, social y espiritual. Por lo anterior es
necesario un equipo multidisciplinario, en el que cada profesional de determinada
ciencia o atención se encarga de esa parte y de manera integrada benefician al
paciente y su entorno.

La toma de decisiones en los cuidados paliativos es una parte complicada, por lo


que siempre se deben tener en cuenta los aspectos éticos de las ciencias de la
salud. Respetar la autonomía del paciente o la decisión de los familiares, no infringir
ningún tipo de daño hacia la persona y buscar siempre beneficiarlo, deben ser los
ejes que guíen el actuar en los cuidados paliativos.

En relación al caso presentado se concluye lo siguiente:

● La patología a tratar relacionada a los cuidados paliativos es el cáncer de


mama estadio IV con metástasis ósea.

● La paciente tiene múltiples criterios de terminalidad, destacando la


dependencia total para la realización de actividades básicas y las
puntuaciones obtenidas en las distintas escalas.

● En cuanto al manejo de síntomas, se administra: metoclopramida para las


náuseas y vómitos, morfina para el dolor y disnea (con oxigenoterapia de
apoyo) y bifosfonatos para el manejo del dolor relacionado a las metástasis
óseas.

● Se requiere sedación paliativa ya que la paciente se encuentra limitada en


sus actividades básicas.

● Para la nutrición e hidratación se seleccionó la vía nasoentérica.


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