LOTE MINISTERIO DE SALUD

PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACIO

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de S

3 5
2 AÑO MES 4 ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
NOMBRE DE UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS

7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA-
PERIMETRO ANTROPOMET
DIA HISTORIA CLINICA
10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y RICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBIN
GESTANTE/PUERPERA
ETNIA CENTRO POBLADO A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

1 USUARI 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg
2 SEGURO5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm
3 ESSALU 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor

2 3 4
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS

7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA-
PERIMETRO ANTROPOMET
DIA HISTORIA CLINICA
10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y RICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBIN
GESTANTE/PUERPERA
ETNIA CENTRO POBLADO (*) A
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

 A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_____

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICA

BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAG
E SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

S DE LA INFORMACION
INFORMACION
1 TURNO
ras Actividades de Salud
M T N

6
D PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
P D R 1º 2º 3º

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R 1 99199.28

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DEFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DEFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN

Si no se cuenta con el dato se registrará la fecha de la primera
C= PACIENTE CONTINUADOR EN E ecografia
R= PACIENTE REINGRESANTE EN E

6
D PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
P D R 1º 2º 3º
NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DEFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADO DEFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

 N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

NTO: ____/____/_____ FECHA ULTIMO RESULTADOFECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/_____

N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

O, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES

E ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.