1) La posición prono en pacientes con SIRA mejora la oxigenación al aumentar la capacidad residual funcional, disminuir el gradiente gravitacional pleural y mejorar el drenaje postural. 2) Los efectos en la perfusión pulmonar y las relaciones V/Q también se ven beneficiados. 3) Estudios clínicos muestran una reducción de la mortalidad en UCI y a los 28 días con el uso de posición prono en pacientes graves.
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1) La posición prono en pacientes con SIRA mejora la oxigenación al aumentar la capacidad residual funcional, disminuir el gradiente gravitacional pleural y mejorar el drenaje postural. 2) Los efectos en la perfusión pulmonar y las relaciones V/Q también se ven beneficiados. 3) Estudios clínicos muestran una reducción de la mortalidad en UCI y a los 28 días con el uso de posición prono en pacientes graves.
1) La posición prono en pacientes con SIRA mejora la oxigenación al aumentar la capacidad residual funcional, disminuir el gradiente gravitacional pleural y mejorar el drenaje postural. 2) Los efectos en la perfusión pulmonar y las relaciones V/Q también se ven beneficiados. 3) Estudios clínicos muestran una reducción de la mortalidad en UCI y a los 28 días con el uso de posición prono en pacientes graves.
1) La posición prono en pacientes con SIRA mejora la oxigenación al aumentar la capacidad residual funcional, disminuir el gradiente gravitacional pleural y mejorar el drenaje postural. 2) Los efectos en la perfusión pulmonar y las relaciones V/Q también se ven beneficiados. 3) Estudios clínicos muestran una reducción de la mortalidad en UCI y a los 28 días con el uso de posición prono en pacientes graves.
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VENTILACIN MECNICA EN
POSICIN PRONA
POSICIN PRONA
En 1974 Bryan y Froese
fueron los primeros en sugerir esta posicin para mejorar la oxigenacin en pacientes con SIRA.
En 1977 Douglas estudio 6 pacientes
con SIRA y prono, 5 de ellos mejora en oxigenacion y postul que hay un aumento en la capacidad residual funcional y coloco rodetes en pelvis y torax.
POSICION PRONA Efectos en la ventilacin Cambios en la movilidad diafragmtica. Disminucin del gradiente gravitacional pleural. Drenaje postural. Cambio en el peso y tamao del corazn sobre el pulmn
Efectos en la perfusin pulmonar
Efectos en la mecnica respiratoria Capacidad residual funcional. Distensibilidad del sistema respiratoria y de la pared torcica. Reclutamiento alveolar.
Efectos en la relaciones V/Q
EFECTOS EN LA VENTILACION Cambios en la movilidad Efecto de la masa diafragmtica abdominal comprime en Posicin supina
direccin ceflica partes posteriores La diafragma parlisis diafragmtica
las del
en pacientes con SIRA y prono mejoraba la manera de ventilar las reas dorsales. La mejor movilidad diafragmtica se produce en zonas ventrales o no dependientes, ya que en las posteriores o dependientes existe dificultad mecnica.
EFECTOS EN LA VENTILACIN Disminucin del gradiente gravitacional pleural ll efecto de la masa abdominal ocasiona aumento presin pleural, mucho ms alta en zonas dependientes dorsales. En supino la diferencia entre las p intrapulmonar y pleural (p transpulmonar) es muy baja. Decbito prono la diferencia de p pleural a lo largo del eje anteroposterior disminua en comparacin decbito supino p transpulmonar mas homognea y ventilacin mas uniforme
EFECTOS EN LA VENTILACION
DRENAJE POSTURAL
EFECTOS EN LA VENTILACION
Peso y tamao del corazn sobre
SUPINO40% hemitorax el pulmn izquierdo
PRONO 1-4% hemitorax
izquierdo
EFECTOS EN LA PERFUSIN PULMONAR
Persona sanas mayor perfusin pulmonar en las regiones dorsales. El decbito prono mejora la perfusin en las regiones dorsales del pulmn en pacientes con SIRA. No hay cambios gravitacionales.
EFECTOS EN LA MECNICA RESPIRATORIA
Capacidad residual funcional
25% CRF
15-20% CRF
EFECTOS EN LAS RELACIONES V/Q
ESTUDIOS CLINICOS Pronar o no pronar..
7 ECAS (1,675) Prono
(862) y VM Protectora Mortalidad UCI RR (0.75-1.2) IC 95% p = 0.39 4 ECAS RR 0.71 IC 95% (0.5-0.99) p = 0.048 NNT = 11
237 Prono vs 229
Supino Mortalidad 28 das Prono 16.0% vs 32.8% 0.39 IC 95% (0.2563). Mortalidad 90 das Prono 23.6% vs 41.0% 0.44 IC 95% (0.290-67)
6 ECAS (1,061) Prono y
VM Protectora Mortalidad UCI RR (0.74) IC 95% Tratar pacientes = 11:1 (95%IC 6-50)
Prono en Servicio de Urgencias
Ventilacin no convencional de VM ara el tratamiento
de SIRA. Mtodo permite proporcionar Volmenes corrientes bajos Altas presiones medias de la va rea . (Paw). Altas frecuencias. Bajas presiones diferenciales mejorando reclutamiento alveolar.
el
Complicaciones. Barotrauma. VAFO ha fracasado en las primeras 24 horas no se disminuye la FiO2, cuando no mejoran los parmetros en la gasometra o cuando el paciente no lo tolera. Fistula bronco-pleurales. Prdida de la fuerza muscular sec relajantes.
ECMO EN SIRA Extracoporal membrana de oxigenacin en casos de SIRA Grave. Poco centros hospitalarios emplea. Periodo de 1996-2006 reporte de 100 casos al ao. 2009 posterior a la pandemia Influenza tipo A H1 N1 incremento a 400 x ao. Australia 68 pacientes con SIRA grave fueron tratados con ECMO con 71% supervivencia. A los 7 das. Disminuyendo la lesin inducida por ventilacin mecnica VLI Volume 20 Number 1 February 2014
Suministra oxigeno 3 ml/kg/ min y eliminacin de C02
3-6 ml/kg/min. Las complicaciones tcnicas ocurrir en el 5%. Otras complicaciones relacionadas con el paciente: sangrado hasta 30 % Hemolisis. Alteracin en la coagulacin. Trombocitopenia por usos de heparina EOLIA trial (ECMO to rescue Lung Injury in severe ARDS; ClinicalTrials.gov NCT01470703) and SUPERNOVA trial (A Strategy of UltraProtective lung ventilation with Extracorporeal CO2 Removal for New-Onset moderate to seVere ARDS; ESICM trial group-registration on going).
Manejo actual del SIRA
Manejo Farmacolgico SIRA
Relajantes Musculares
Empleado de pacientes SDRA Grave, mejorando la asincrnica del pacientes/VM.
Se emplea en pacientes que requiere presiones pplat altas, posicin prono, VAFO.
Gainner doble ciego aleatorizado con SIRA grave el empleo de BNM, en el cual observo mejora en la oxigenacin y disminucin de PEEP. RR 0.68 IC 95% (0.48-0.98) p= 0.04. Cisatracurio.
Disminucin de complicaciones asociada a VM; barotrauma, neumotrax,
biotrauma (disminucin de mediadores inflamatorios IL-6, IL-8).
Neto et al. Annals of Intensive Care 2012, 2:3
Results: Three randomized controlled trials covering 431
participants were included. Patients treated with NMBA showed less mortality (Risk ratio, 0.71 [95 % CI, 0.55 0.90]; number needed to treat, 1 7), more ventilator free days at day 28 (p= 0.020), higher PaO2 to FiO2 ratios (p= 0.004), and less barotraumas (p= 0.030). The incidence of critical illness neuromyopathy was similar (p= 0.540).
Conclusions: The use of NMBA in the early phase of ARDS
improves outcome. Neto et al. Annals of Intensive Care 2012, 2
Neto et al. Annals of Intensive Care 2012, 2
Manejo actual del SIRA
Manejo Farmacolgico SIRA Oxido Ntrico inhalado (ONi). Vasodilatador selectiva mejorara la V/Q, y la hipoxemia, disminuye la HAP. Mejora transitoria en la oxigenacin No se ha observado disminucin en la mortalidad o das de VM.
Neto et al. Annals of Intensive Care 2012, 2
Manejo actual del SIRA
Manejo Farmacolgico SIRA Balance de Lquidos. (Balances neutros y/o negativos)
La mayora de los pacientes SIRA son pacientes spticos que de forma inicial requiere reanimacin hdrica. (Protocolo de Rivers 2001)
SDRA existe edema pulmonar, con incremento de la permeabilidad capilar pulmonar.
Balance de lquidos modifica: disminucin de la distensibilidad, hipoxemia, alteracin en
el agente tenso activo, hipertensin pulmonar.
El balance positivo en pacientes SDRA mayor mortalidad.
La restriccin de lquidos en SDRA disminuye los das de VM (14.6 vs 12 p = <0.001)
Conclusiones. Los pacientes con SIRA presentan alta mortalidad y morbilidades. La clasificacin de Berln permite individualizar el diagnostico, manejo y tratamiento en pacientes con SIRA. Uso de medidas de proteccin pulmonar en pacientes con riesgo de SIRA en quirfano. Continuar con uso de VM protectora mejora la supervivencia en pacientes con SIRA.
Uso de VT bajo en SIRA Leve-Severo.
Uso de PEEP Decbito prono prolongado en SIRA Grave. ECMO en SIRA severo en centro especializados.
Conclusiones. VM Protectora Peso Predicho
Medir Distensibili dad.
Conclusiones. VM Protectora. Manejo ventilatorio (Ventilacin Protectora): 1. Calcular peso predicho a. Hombres: 50 + 0.91(estatura en cm 152.4) b. Mujeres: 45.5 + 0.91(estatura en cm 152.4) 2. Seleccionar el modo ventilatorio 3. Programar un Vt de 8 ml/k peso predicho 4. Reducir el Vt 1 ml/k a intervalos < de 2 horas hasta que el Vt sea igual a 6 ml/k de peso predicho 5. Programar Fr para lograr un VM adecuado (no mayor de 35 rpm) 6. Programar flujo inspiratorio sobre la demanda del paciente
Metas de manejo ventilatorio en SIRA
Mantener oxigenacin: PaO2 55-80mmHg o SpO2 88-95% Presin meseta 30 cmH2O (monitorizar cada 4hrs como mnimo con una pausa inspiratoria de 0.5 a 5 segundos) o Si Pplateau > 30 cmH2O: Disminuir Vt 1 ml/k (minimo 4 ml/k de peso predicho) o Si Pplateau < 25 cmH2O y Vt < 6ml/k: Incrementar Vt 1 ml/kg hasta que Pplat sea > 25 cmH2O o Vt = 6 ml/k peso predicho pH 7.30-7.45
Manejo Complementario 1) Tratar y corregir la causa de origen 2) Estimacin de volumen Intravascular a. Determinar el volumen intravascular, mediante monitoreo invasivo: catter venoso central, catter de Swan-Ganz, variabilidad sistlica, lactato srico, variabilidad de pulso. 3) Correccin de trastorno en volumen intravascular a. Correccin de volumen intravascular. b. Defcit: Soluciones cristaloides o coloides. c. Sobrecarga: Diurticos 4) Uso de PEEP y maniobras de reclutamiento a. Utilizar PEEP como maniobra para evitar colapso alveolar. b. Medir distensibilidad pulmonar, presin media de la va area, presin meseta. c. En caso de no mejora de la meta de oxigenacin, realizar maniobra de reclutamiento alveolar mediante la elevacin de la presin meseta y media de la va area.
5) Ajuste de parmetros ventilatorios
a. Ajustar programacin de ventilador de acuerdo a metas de oxigenacin y ventilacin. b. El volumen corriente se calcular de acuerdo al peso predicho por ARDSnet c. Mantener una Presin meseta < 30 cmH O. d. Ajustar PEEP de acuerdo a distensibilidad. 2
6) Empleo de posicin Prono
a. En pacientes con ARDS grave tiene clara indicacin y es en este subgrupo en donde puede mejorar el pronstico. 7) Retiro de ventilacin mecnica a. Una vez que se resuelva el problema, iniciar retiro de ventilacin mecnica, utilizando la ventilacin espontnea del paciente siempre que sea posible. 8) Vigilancia post-extubacin a. Posterior a extubacin mantener vigilancia clnica y gasomtrica, por la posibilidad de requerir nuevamente asistencia respiratoria.
