INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO:

BACTERIANAS Y
NEUROTUBERCULOSIS
Isidro Gonzales Quispe
neuroinfecto.USMP@gmail.com

Medicina II – Neurología
26/02/2018
26/02/2018 Isidro Gonzales

Índice o tabla de contenidos

1. Generalidades
• Introducción
• Punción lumbar y LCR
• Síndrome neurológicos
2. Infecciones bacterianas del SN
• Generalidades
• Todas
• Meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad
• Absceso cerebral
3. Neurotuberculosis
• Generalidades
• Las tres formas
• Meningitis tuberculosa
4. Fuente de información
1.- GENERALIDADES
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INTRODUCCIÓN
26/02/2018 Isidro Gonzales

Introducción
26/02/2018 Isidro Gonzales

Recuerdo anatómico
Cerebro

Encefalo Cerebelo

Tronco C
Central

Médula

SN

Periférico
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Recuerdo anatómico
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PUNCIÓN LUMBAR Y LIQUIDO

CEFALORRAQUIDEO
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Punción lumbar
• Producción:
• Lugar:
• Plexos Coroideos (el mayor %)

• Tasa de producción:
• 0.33 ml/min

• Tasa de Recambio:
• 4-5 veces día

• Volumen estático:
• 150 a 170ml

• Volumen para los estudios

• 10% del total (15-17 cc/vez)
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Contraindicaciones de la PL
• Absolutos
– Signos de HIC
– Infeccion local
– Hidrocefalia obstructiva, edema
cerebral o herniación
• Relativo (con terapia apropiada
antes de la PL)
– Sepsis o hipotension
– Desórdenes de la coagulación
(50 000), uso de warfarina
– Focalizacion neurologica
– Glasgow 8 o menos
– Crisis epileptica
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LCR: características
• Característica:
• Células
• Normal: Menos de 6 cells Pleocitosis
• Predominio de Mononucleares

• Glucosa Hipoglucorraquia
• 60% de la Glicemia

• Proteinas
• Menos de 45 mg/dL Hiperproteinorraquia
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SÍNDROMES
NEUROLÓGICOS
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El tiempo es cerebro …
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Eventos neurológicos …
• Eventos agudos • Eventos crónicos
– Hemiaparesia – Epilepsia
– Paraplejia – Mov. Involuntarios
– Pérdida de la vision • Corea, Parkinson, Atetosis …
– Afasia – Aprosopagnosia
– Disgeusia – Pérdida de la memoria
– Anacusia –…
– Dificultad para deglutir
– Sindrome medular
– Epilepsia
–…
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Eventos neurológicos …
• Cefalea aguda - crónica
• Crisis epiléptica: parcial - generalizada
• Focalización neurologica:
• Motores, Sensitivos, Visuales, etc.
• Alteración del habla
• Alteración de la marcha
• Alteración de la coordinación
• Cambios de la conducta
• Nauseas/Vómitos
• Somnolencia
• Agitación
• Confusión
• Fiabre/Sensación de alza térmica
• Otros
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Agentes etiológicos  Expresión clínica

Bacterias:
- Meningococo
- Neumococo
Meningitis aguda
- Tuberculosis
- Salmonella
- Brucella
- Otros Meningitis crónica
Virus:
- Herpes
- HIV
- Otros
Encefalitis
Hongos:
- Criptococo
- Candida
Absceso
- Otros
Parasitos
- NCC
- Hidatidosis Granuloma
- Amebas
- Toxoplasmosis
- Otros
Otros: Proceso expansivo cerebral
- Priones
2.- MENINGITIS AGUDA BACTERIANA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
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DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
ETIOLOGÍA
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Definición
• La meningitis es el resultado de la inflamación de las
meninges, puede ser purulenta o aséptica.
• Inflamación de las meninges (leptomeninges) que rodean
el encéfalo expresados en cambios del LCR.

• Purulenta : en la que se
identifican microorganismos.

• Aséptica : no se logra identificar

gérmenes en los medios de
cultivos tradicionales

Carlos Franco Paredes. Core concepts in clinical Infectious diseases. 2016. Pp: 20.
26/02/2018 Isidro Gonzales

Epidemiología
• Han cambiado la frecuencia del agente etiológico, según
las campañas de vacunación.

• Inidencia de meningitis bacteriana es de 1.3 a 5 casos

por cada 100 000 habitantes

• Mortalidad es del 10% al 20% en el mundo occidental y

alcanza al 50% en países subdesarrollados.

• Factores predisponentes:
• Extremos de la vida, pacientes son bazo, transplantados renales,
en quimioterapia, etc.
Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1347.
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Etiología
• Neumococo y meningococo son los agentes mas
frecuentes actualmente (80%).

• Listeria monocytogenes, los estreptococos del grupo B

(S. agactiae)

• La mitad de pacientes con Meningitis bactariana tienen

un factor predisponente:
• Otitis, sinusitis, matoiditis, abcseso cerebral o empiema subdural,
etc.
• Traumatismos craneal con o sin fistula de líquido cefalorraquídeo,
cirugía neuroquirúrgica, inmunosupresión subyacente.
Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1347.- 1348
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FISIOPATOLOGIA
26/02/2018 Isidro Gonzales

Fisiopatología
• Colonización de las vías respiratorias superiores
• Bacteriemia
• Invasión meningea
• Atraviesan la barrera hematoencefálica:
• H. influenzae
• Neumococo
• Meningococo

• Atraviesan la mucosa intestinal:

• Listeria sp.
• Bacterias gram negativas

Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1348
26/02/2018 Isidro Gonzales

Patofisiología
• Eventos agudos
• Fase 1
• Gran liberacion de citoquinas proinflamatorias generando la inflamacion de las meninges
• Fiebre, cefalea
• Fase 2
• Encefalopatia subpial secundaria a las citoquinas y otros mediadores quimicos
• Meningismo, confusion, consumo de glucosa
• Fase 3
• Ruptura de la BBB, migracion de leucocitos y generacion de edema cerebral
• Caida del GLASGOW, incremento de la presion de LCR, incremento de proteinas

• Eventos subagudos
• Incremento de la presion, vasculitis
• Crisis, deficit neurologico, paralisis de nervios craneales
• Eventos crónicos
• Injuria focal neurologica
• Paralisis, compromiso cognitivo, hasta el coma, alta mortalidad en casos no
tratados
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CUADRO CLÍNICO
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Cuadro clínico
• Cefalea • 44%  triada
• Fiebre
• Náuseas • Rigidez de nuca
• Alteración del estado mental
• Vómitos • 95%  al menos dos de los
• Fiebre siguientes cuatro síntomas:
• Fiebre
• Meningismo • Cefalea
• Rigidez de nuca
• Alteración del estado • Alteración de la conciencia
mental

Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1348
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Cuadro clínico
• El 10% al 20%  focalización neurológica.
• El 20% al 40%  crisis epilépticas.
• En el 10%  parálisis de pares craneales.
• Un tercio de los pacientes desarrollan una laberintitis purulenta con sordera.

• Instalación dela enfermedad:

• Aguda (24 a 48 horas)
• Meningococo
• Hemorragias petequiales en piel y mucosa
• Coagulación intravascular diseminada
• Insuficiencia suprarrenal y cardiovascular

Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1348
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DIAGNOSTICO
26/02/2018 Isidro Gonzales

Diagnóstico
• Las manifestaciones clínicas
• Estudio del líquido cefalorraquídeo
• Antes de la PL:
• Cultivos (hemocultivo  20% a 70% se podría identificar el agente etiológico)
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Interpretación del LCR

• Resultado de LCR
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
26/02/2018 Isidro Gonzales

Diagnóstico diferencial
• Otras meningitis o MEC
• Viral
• Tuberculosis
• Micotica
• Leptospira
• Amebiasis primaria
• Encefalitis viral
• Absceso cerebral
• Meningitis aséptica
• Meningitis quimica
• HAS
• Otros
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TRATAMIENTO
26/02/2018 Isidro Gonzales

Recomendaciones:
• Los pacientes deben ser Hopitalizados (IIIA)
• Inicio de terapia ATB antes de las 3hr (IVC)
• Terapia pre hospitalaria (casos graves) (IIIC)
• PL par estudio de LCR (IIIC)
• Paciente con SHIC se debe posponer la PL (IA)
• Alergia a beta-lactamicos, usar Vancomicina (IVC)
• Sospecha de Listeria (ancianos, inmunodeprimidos,
ronboencefalitis, gestantes, niños,) añadir Amoxicilina (IVC)

• Corticoides a altas dosis (10mg EV cada 6hr x 4dias) 10 a 20

minutos antes de los ATB
•
26/02/2018 Isidro Gonzales

Meningitis Bacteriana
0 hr
SOSPECHA CLINICA
Fiebre, rigidez de nuca, altearación de
la conciencia, cefalea, etc

Se realiza TAC NO
cerebral

SI

NO
Se realiza PL

SI

NO
SE CONFIRMA Terapia empírica

2 hr SI

Dx
ATB + CORTICOIDES
Diferencial

48-72 hr REEVALUACION
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Meningitis Bacteriana: Tratamiento

• Empírico
• Ceftriaxona 2gr (12-24 hr) o Cefotaxima 2 gr (6-8 hr) (IIIB)
• Meropenem 2gr (8 hr) (IIIC) o Cloranfenicol 1gr (6 hr)
• Ampicilina / Amoxicilina 2gr (4hr) si se sospecha de Listeria

• Especifico
• Pneumococo meningitidis sensible a la penicilina
• Benzil Penicilina 250 000 U/Kg/d (dividido cada 4hr) (IVA) o Ampicilina / Amoxicilina
2gr (cada 4hr) o Ceftriaxina 2gr (cada 12hr) o Cefotaxime gr (cada 6-8hr).
• Terapia alternativa: Meropenem 2gr (cada 8hr) (IVC) o Vancomicina 60mg/kg/d en
infusion continua + Rifampicina 600mg (cada 12hr) (ICV) o Moxifloxacina 400mg/d
(ICV)
• Pneumococo con reducida sensibilidad a penicilina o cefalosporinas
• Ceftriaxona o Cefotaxime + Vancomicina +/- Rifanpicina (IV)
• Alternativa: Moxifloxacin, Meropenem o Linezolid 600mg combinada con Rifampicina
(IV)
26/02/2018 Isidro Gonzales

Meningitis Bacteriana: Tratamiento

• Especifico
• Meningococco meningitis
• Benzyl penicilina o Ceftriaxina o Cefotaxima (IV)
• Alternativa: Meropenem o Cloranfenicol o Moxifloxacina (IVC)
• Haemophilus influenza tipo B
• Ceftriaxona o Cefotaxime (ICV)
• Alternativa: Cloranfenicol-Ampicilina/Amoxilina (IVC)
• Listeria monocitogenes
• Ampicilina o Amoxicilina 2g (cada 4hr) +/- Gentamicina 1-2mg (cada 8hr, por 10d)
(IVC)
• Alternativa: Trimetropin-Sulfametoxazol 10-2mg /kg (cada 6-12hr) o Meropenem (IV)
• Stafilococos
• Flucloxacilina 2g (cada 4hr) (IV) o Vancomicina (IV)
• Enterobacterias Gram-negativos
• Ceftriaxona o Cefotaxima o Meropenem
• Pseudomona
• Meropenem +/- Gentamicina
26/02/2018 Isidro Gonzales

Meningitis Bacteriana
• Duración:
• Sin etiología establecida: 10-14 dias (IVC)
• Meningitis por Pneumoccoco: 10-14 dias (IVA)
• Meningitis por Meningococco: 05-07 dias (IVA)
• Hib : 07-14 dias (IVB)
• Listeria : 21 dias (IVB)
• Gram-negativos o Pseudomona : 21-28 dias (IVB)

• Monitoreo:
• Edema cerebral
• Crisis epilepticas
• SIADH
• Vasculitis
• Verificar la cobertura ATB
3.- NEUROTUBERCULOSIS
26/02/2018 Isidro Gonzales

GENERALIDADES
26/02/2018 Isidro Gonzales

Tuberculosis
• Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada
por el bacilo de la tuberculosis.

• Solo una pequeña proporción de los infectados enfermará de

tuberculosis.

• Las personas con sistemas inmunitarios debilitados corren un riesgo

mucho mayor de enfermar de tuberculosis.

• La estrategia de la OMS Fin a la tuberculosis, aprobada por la

Asamblea Mundial de la Salud en 2014, plantea reducir las muertes
por tuberculosis en un 90% y la incidencia de la enfermedad en un
80% para 2030, en comparación con las cifras de 2015.

http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/
26/02/2018 Isidro Gonzales

10 datos sobre la tuberculosis

1. Para el 2015, se diagnosticaron un total de 10.4 millones de nuevos casos. El 60%
en 6 pises: India, Indonecia, China, Nigeria, Pakistan y Sudáfrica.
2. Para el 2015, murieron 1.8 millones de personas.
3. En el 2015, 1 millon de niños enfermaron de tuberculosis, de estos 210,000
murieron.
4. Es la principal causa de muerte entre pacientes con HIV (35%).
5. La tasa de mortalidad esta disminuyendo principalmente entre regiones del
Mediterráneo Oriental y Europa.
6. En el 2015, 30 paises concentran la mayor cantidad de casos, principalmente en
Asia y Africa.
7. En el 2015, 480,000 personas padecieron de TB multirresistente.
8. El tratamiento antituberculoso ha salvado 49 millones de vidas entre el 200 y 20150.
9. De los 10.4 millones de casos, solo el 6.1% fueron detectados y notificados en el
2015.
10. La inversión entre los paises de bajos ingresos y medianos es aun escaso.

http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/
26/02/2018 Isidro Gonzales

Robert Koch
• En 1882 un médico prusiano,
Robert Koch, emplea un novedoso
método de tinción y lo aplica a
muestras de esputo procedentes de
pacientes con tuberculosis,
revelándose por primera vez el
agente causante de la enfermedad:
el Mycobacterium tuberculosis, o
bacilo de Koch, en su honor.
26/02/2018 Isidro Gonzales

Epidemiología
26/02/2018 Isidro Gonzales

Sub tema a desarrollar

• Epidemiología de la Tuberculosis y la infección por VIH
26/02/2018 Isidro Gonzales

Estadíos inmunológicos en la TB
26/02/2018 Isidro Gonzales

Tuberculosis extrapulmonar
26/02/2018 Isidro Gonzales

Tipos de Tuberculosis del SN (*)

• Tuberculosis del Sistema Nervioso Central
• Meninigitis tuberculosa
• Tuberculoma intracraneal
• Aracnoiditis tuberculosa espinal (espondilodiscitis o mal de Pott)

Meningitis TB Granuloma TB

29.1% 35.1%
8.1%

0.9%

1.5% 2.7%

22.5%
Espondilodiscitis TB

Total : 330 pacientes con Neurotuberculosis

(*) Jhon M Leonard. Central nervous system tuberculosis – UpTo Date. Nov 07, 2017.
26/02/2018 Isidro Gonzales

Granuloma cerebral tuberculoso

26/02/2018 Isidro Gonzales

Espondilodiscitis tuberculosa
26/02/2018 Isidro Gonzales

MENINGITIS
TUBERCULOSA
26/02/2018 Isidro Gonzales

Concepto
• Inflamación de las meninges causada por el M.
tuberculosis, en mucho menor medida por otras
micobacterias o no tuberculosas (atípicas).

Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1351 - 1352
26/02/2018 Isidro Gonzales

Fisiopatología
• Inhalación de aerosoles conteniendo bacilos (1-10)  alveolos

• Dentro de las 2-4 semanas siguientes, produce una forma silente

de enfermedad con diseminación sanguínea a otros tejidos

• A nivel cerebral se producen los tuberculos de Rich

• La ruptura de los tubérculos de Rich libera bacilos al espacio

subaracnoideo
26/02/2018 Isidro Gonzales

Manifestaciones clínicas
• Pródromo de 2 a 4 semanas, con
síntomas inespecíficos.
• Fatiga
• Malestar general
• Artralgias
• Fiebre

• Perdida de peso
• Diaforesis nocturna

• Antecedente de manifestaciones
respiratorias

• Posteriormente:
• Fiebre
• Cefalea
• Vómitos
• Alteración de la conciencia
• Meningismo

Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1351 - 1352
26/02/2018 Isidro Gonzales

Examen clínico
• En un cuarto de casos:
• Paralisis de pares craneales
• VI
• III, IV, VII y VIII
• Entre el 5% al 10% se hallan hemiparesia, edema de papila, crisis
epilépticas.

• En la mitad de los pacientes presentan hiponatremia por

secresión inadecuada de la hormona antidiurética.

Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1351 - 1352
26/02/2018 Isidro Gonzales

Estadio clínico de la MEC TB

• Estadio I
• Fiebre y compromiso del estado general.
• Paciente consciente y lúcido.
• Puede haber síntomas meningeos. Ausencia de signos neurológicos.

• Estadio II
• Paciente confuso, con signos neurológicos y de hipertensión
intracraneana.

• Estadio III
• Grave compromiso de conciencia. Mentalmente inaccesible por la
profundidad del estupor, delirio o coma.
• Hemiplejía o paraplejías completas.
26/02/2018 Isidro Gonzales

Tuberculosis latente
• Se estima que el 25% de la población mundial podrían
tener tubeculosis latente.

• Los estudios sugieren que la tuberculosis activa podrian

desarrollarla entre el 5 al 15% de las personas que tienen
infeccion latente durante sus vidas.
 26/02/2018 Isidro Gonzales

Carga bacteriana?

Volúmenes?
0.33
mL/min
Volumen 2 mL  Citoquímico
150 - 170 mL
10% 5 mL  Cultivos BAAR (*)
3 mL  Cultivo de gérmenes
comunes, PAP, Tinta
china, etc.
500 mL/d
26/02/2018 Isidro Gonzales

Meningitis tuberculosa
• Resultado de LCR
26/02/2018 Isidro Gonzales

DIAGNOSTICO
26/02/2018 Isidro Gonzales

OMS
• Cultivos
– Gold standard : Lowenstein Jensen
(según la realidad local)
– Prueba de sensibilidad a drogas

• Pruebas de sensibilidad (DST)

– MODS,
– Prueba de Reducción del Nitrato, y
– Métodos de reducción colorimétrico
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Estudio de BK en esputo
26/02/2018 Isidro Gonzales

MODS (Método Caviedes)

– Microscopic
– Observation
– Drugs
– Susceptibility

• Cultivo en medio liquido

– Rápido crecimiento

• Microscopio con luz invertida

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MODS (Método Caviedes)

26/02/2018 Isidro Gonzales
26/02/2018 Isidro Gonzales

BACTEC MGIT 960

26/02/2018 Isidro Gonzales

PCR
26/02/2018 Isidro Gonzales

TRATAMIENTO
26/02/2018 Isidro Gonzales

pp. 22

pp. 30
26/02/2018 Isidro Gonzales

Terapia concomitante
• Se recomienda el uso de Corticoides a altas dosis en la MTB

• Dexametasona (el mas utilizado)

– Estadio I
 0.3 mg/kg/d endovenosa la primera semana,
 0.2 mg/kg/d endovenosa la segunda semana,
 0.1 mg/kg/d vía oral la tercera semana,
 seguido de reducción de 1mg cada semana.

– Estadio II y III
 0.4 mg/kg/d endovenosa la primera semana,
 0.3 mg/kg/d endovenosa la segunda semana,
 0.2 mg/kg/d endovenosa la tercera semana,
 0.1 mg/kg/d endovenosa la cuarta semana, 4mg/d la quinta semana seguido de
reducción de 1mg cada semana.
Guy E Thwaites, T.T.H., Tuberculous meningitis: many questions, too few answers. Lancet Neurology, 2005. 4: p. 160-70
26/02/2018 Isidro Gonzales

Terapia concomitante
• Neuropatía periférica:
• Causada por la Isoniazida y en menor frecuencia el
Etambutol, por ello el uso de piridoxina (25-50 mg/día)
puede prevenir esta complicación, pero sólo debería
administrarse en el caso de que existan factores de riesgo
(B III) como en pacientes diabéticos, embarazadas,
malnutridos, infectados por VIH, entre otros.

• Nosotros recomendamos el uso de Piridoxina a 100mg/d

por considerar que procedemos de un país en el que el
grado de desnutrición es frecuente.

Ángel Domínguez-Castellano, A.d.A., Jesús Canueto-Quintero, Antonio Rivero-Román, José María Kindelán, Ricardo Creagh y Felipe Díez-García, Guía de
práctica clínica de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) sobre el tratamiento de la tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007. 25(8):
p. 519-534.
26/02/2018 Isidro Gonzales

CASO ILUSTRATIVO
26/02/2018 Isidro Gonzales

Caso
• Paciente
• varón de 21 años, procedente del Cusco.

• Tiempo de enfermedad:
• 22 días antes del ingreso

• Caracterizado:
• 22 DAI: alteraciones del habla, rotación interna del miembro superior derecho en
forma permanente por una hora con remisión completa
• 12 DAI: Doce días antes de su ingreso presenta escalofríos, cefalea global continua,
acompañado de nauseas, vómitos y fiebre.
• Al ingreso:
• Presenta signos vitales estables, irritabilidad y signos meníngeos.
• Dos días después, presenta somnolencia, hemiparesia derecha directa, paresia del
VI nervio craneal, por lo que se realiza nuevo estudio de LCR previa TAC
26/02/2018 Isidro Gonzales

Vasculitis infecciosa
4.- FUENTE DE INFORMACIÓN
26/02/2018 Isidro Gonzales

Fuentes de información
Bibliografía consultada.
• Farreras. Medicina Interna. XII Neurología. A. Saiz Hinarejos. Infecciones del sistema nervioso
central. 168. J.C. Garcia Moncó. Pp.
• Carlos Franco-Paredes. Core Concepts in Clinical Infectious Diseases. 2016.

Bibliografía referida.
• http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/
• Jhon M Leonard. Central nervous system tuberculosis – UpTo Date. Nov 07, 2017.
• Journal compilation. 2008. EFNS European Journal of Neurology. 15, 649-650.
• Moore, David. Et al. Microscopic-Observation Drug-Susceptibility Assay for the diagnosis of TB.
New England Journal of Medicine. 2006; 355: 1539 – 50.
26/02/2018 Isidro Gonzales