EPISTAXIS

Dra. Cynthia V. Juárez Hernández

R1ORL
 Introducción

 Sangrado que se origina en algún sitio de

las fosas nasales y que se manifiesta por
salida de sangre por las narinas o coanas.
 INTRODUCCION
 60% de la población ha presentado un
episodio de epistaxis

 7-14% población año.

 Menos del 10% requiere de atención

medica.
 INTRODUCCION
 Frecuencia

 < 50 a Hombres
ANTERIOR

 > 50 a H=M
POSTERIOR
 INTRODUCCION
 Mucosa nasal

 Vasocontricción y vasodilatación.

 Delgada, frágil, rica vascularización.

 Plexo de kiesselbach.
 IRRIGACION
 Arteria carótida interna y externa

 Septum nasal es un sitio de plexos

vasculares
Ramas de la Carótida Externa

!
 Temporal Superficial
 RAMA TERMINAL

 Frontal
 Terminal
 Ramas parotídeas
 Ramos auriculares anteriores
 Arteria transversal de la cara
Maxilar (Primera porción)

MANDIBULAR

 Auricular profunda
 Timpánica anterior
 Meningea media
 Meningea menor
 Alveolar inferior
Maxilar (Segunda porción)

PTERIGOIDEA

 Maseterina
 Temporales
profundas
 Pterigoideas
 Bucal
Maxilar (Tercera porción)

PTERIGOPALATINA

 Alveolar superior
 Infraorbitaria
 Pterigoidea
 Faringea mayor o
descendente.
 Palatina
descendente
 Esfenopalatina
 ESFENOPALATINA
DEL CANAL PTERIGOIDEO
FARINGEA

INFRAORBITARIA

ALVEOLAR SUPERIOR

PALATINA MAYOR
 Arteria Esfenopalatina
 Cruza la lámina pterigoidea externa detrás
de la pared posterior del seno maxilar.

 Atraviesa la fisura pterigopalatina en entra

en la FOSA PTERIGOPALATINA.

 Ingresa a la nariz por el agujero

esfenopalatino.
 Arteria Esfenopalatina
 Se divide en:

 Arteria del cornete inferior

 Arteria del cornete medio
 Arteria nasopalatina o arteria del tabique
 Arteria palatina descendente
 Arteria del subtabique
Cavidad nasal
 Ramas de la Carótida interna
 Oftálmica  rama colateral

 Ramos terminales:
 Cerebral anterior
 Cerebral media
 Comunicante posterior
 Carotidea
 Arteria supraorbitaria

A. Etmoidales
ANTERIOR Arteria central de la Retina
POSTERIOR

Arteria ciliar posterior Arteria lagrimal

 Ramas terminales de la A. oftálmica
 Frontal interna
 Nasal

 A. Nasal se anastomosa con A. angular

(Rama terminal de la facial <__CE)

 Comunicación de sistema CE con CI

Aa dorsal nasal
 Anterior: Plexo de
Kiesselbach
 Etmoidal anterior.
 Labial superior
 Esfenopalatina
 Palatina mayor.
Fosa pterigopalatina.
 Fosa Pterigopalatina
 Medial: Lamina Vertical del palatino
 Anterior: Porción posterior del maxilar sup.
 Posterior: Apófisis Pterigoides del Esfenoides
 Lateral Fisura ptrigomaxilar
 Fosa infratemporal.
 Superior: ala mayor del esfenoides
 Fisura orbitaria inferior
 Piso: apòfisis piramidal del hueso palatino.
 Orificios palatinos
Contenido
Maxilar 3
N maxilar
N pterigopalatino
G pterigopalatino
Sitios de sangrado.
Septum

Fx base de craneo

HTA
Pared lateral
Fisiopatología
 Fisiopatología
 Causas de Epistaxis

 LOCALES

 SISTEMICAS
 Locales
 Inflamatorias
 Rinitis infecciosas
 Traumatismos
 Estructurales
 Tumores y neoplasias
 Vasculares
 Irritantes inhalados
 Sistémicas

 Vasculares
 Coagulopatías
 Neoplásicas
 Otras
 Idiopáticas
 CAUSAS LOCALES

 La incidencia aumenta en época de

invierno

 Disminuye la humedad ambiental

 Disminuye la humidificación nasal

 Causas Locales
 Estructurales:
 Deformidades
septales
 Turbulencia de aire 
Resequedad mucosa nasal

 Perforaciones
 IVRS
 Bacterias que colonizan la
cavidad nasal producen
enzimas fibrinolíticas
disminuyen la capacidad de
adherencia del coágulo.
 Causas Locales
 Traumáticos:
 Fracturas nasales
 Procedimientos nasales
 Intubación nasal
 Trauma digital
 Niños Trauma digital + efecto de la disminución en la
humidificación

 Traumatismo Maxilofacial sospecha de

aneurusmas pstraumáticos.
 Causas Locales
 Tumoraciones / Malformaciones
Vasculares
 Angiofibroma
 Aneurismas
 Ca epidermoide
 Hemangioma
Hemangioma
 Causas Sistémicas

 Enf Vasculares

 Trombocitopenia
 Deficiencia Vit A,
D, C, o K.
 Abuso del alcohol
Plaquetas menor de 20,000 se asocian a sangrados espontaneos

page 945
 La patología hematológica mas frecuente
causal de epistaxis

 Hemofilia A.
 Enf Von Willebrand
 Causas Sistémicas
 Malnutrición
 ASA, AINES, Heparina, cumarinicos.
 Causas Sistémicas
 Defecto en endotelio.
 Ateroesclerosis.
 Anormalidades de la Colágena
 Hipertensión:
 Representa el efecto de la degeneración
endotelial, cambios ateroescletóticos.
 Causas sistemicas.
 Telangiectasias

 Enfermedad Rendu-Osler-Weber.
 Telangiectasias
 Herencia autosómica dominante con penetrancia
incompleta.
 Epistaxis recurrente y severa
Diagnostico
 Evaluación inicial
 Evaluación del estado hemodinámico
 Vía aérea
 Lado afectado

 HC completa
 Eventos precipitantes, (trauma, med
intranasales)
 Duración, cantidad del sangrado, historia
previa de sangrado
 Exploración Física
 Uso de vasocontrictores:
 Lidocaina.
 Epinefrina

 Equipo necesario para la EF.

 Cooperación del paciente.

 Exploración Física
 Oidos.

 Nariz.

 Cavidad oral.

 Revaloración de SV y estado mental.

 Exploración nasal
 Inspección nasal

 Examen intranasal retiro de coagulos

 Inspección del sitio de sangrado

 Descongestivo y anestesia tópica

 Buscar sitio de sangrado

 Exámenes
 Laboratorio

 Imágenes: TAC,

 RMN, Angiografía.
Tratamiento
 Tratamiento
 Conservador
 Invasivo
 TABLE 40-4 -- MANAGEMENT OF
EPISTAXIS
 Medical management

 Nasal packing: Traditional anterior pack Nasal sponges

Gelfoam Traditional posterior pack Nasal balloon

 Cautery: Silver nitrate, Endoscopic electrocautery Laser cautery

 Embolization

 Ligation
 Transantral ligation of the internal maxillary artery
 External ligation of the ethmoid arteries Endoscopic ligation
of the sphenopalatine artery

 Surgery:
 Septoplasty Septal dermoplasty
 Tratamiento conservador.
 Recomendaciones generales.

 Evitar traumatismos
 Hidratación nasal
 Ambientes húmedos
 Cauterización

 Quimica Taponamiento anterior pequeño.

 Electrica

 CAUTERIZACIÓN ENDOSCÓPICA.

Hidratación nasal… prolongada..

 Taponamiento nasal anterior
 Control de sangrado de la cavidad nasal anterior
al producir taponamiento de los vasos de la
superficie de sangrado

 Cavidad nasal tiene que ser descongestionada y

aplicar anestésico local

 Muy importante colocar antibiótico en el

taponamiento anterior
 Taponamiento nasal anterior
 Epistaxis remitió es importante verificar:
 Signos de sangrado
 Ausencia de Complicaciones

 Retiro de taponamiento después de 5

días cicatrización
Taponamiento Anterior
 Tratamiento
 Empaquetamiento Nasal:
- Anterior: Esponja Nasal, Gelfoam.
- Posterior: Balón Nasal
Esponja Nasal
TAPONAMIENTO POSTERIOR
 Epistaxis posterior

 Esfenopalatina
 Etmoidal posterior

 Taponamiento nasal posterior sella

coana
TAPONAMIENTO POSTERIOR
.
 Taponamiento Posterior

PRESION EN SEPTUM
RIESGO DE PERFORACIÓN Y DOLOR.
 Taponamiento Posterior

MEDIDAS DE SALVAMIENTO.
Taponamiento Posterior

8 a 10cm 5 a 10cc + 3-5 cc

 Vigilancia
 HipoxemiaOximetría de pulso y oxígeno
suplementario.
 Analgésicos… evitar depresión de centro
respiratorio.
 Antibioticos.
 Síndrome de Shock tóxico
 Vs staphylococcus aureus.
 Primeras 48 horas de retiro, alto riesgo de
sangrado.
 COMPLICACIONES
17% Sx. de Shock toxico
 Enterotoxinas S
 Necrosis alar. aureus
 Ulceraciones  Fiebre,
 Abrasiones  Hipotensión
arterial
 Sinequias
 Shock,
 Infecciones
 Falla orgánica
 Perforación septal múltiple….muerte
Otros tratamientos

CAUTERIZACION POSTERIOR
ENDOSCÓPICA
EMBOLIZACIÓN
LIGADURA ARTERIAL
 Cauterización posterior
endoscópica.
 Endoscopio de 0 grados
 Aspirador.

 Evaluación de ambas fosas nasales y

nasofaringe.

 Localizar áreas de sangrado. (áreas de

lesión iatrogénica) y cauterizar.
Cauterización posterior
endoscópica.
 Ligadura arterial.

 Arteria Maxilar Interna, Vía Transantral

 Arterias Etmoidales, Vía Externa

 Las arterias MAXILAR INTERNA Y
ETMOIDALES ANTERIORES se ligan en
casos refractarios de epistaxis.
Ligadura transantral.
 Ligadura de la arteria maxilar interna

 Insicion sublabial

 Fosa canina  Seno maxilar

 Infiltracion con lidocaina con epinefrina de

la linea media al segundo molar
Incisión Intraoral aprox. Arteria Maxilar
 Con hoja de bisturí
15, se hace una
incisión en el surco
gingivobucal, que se
extiende desde el
incisivo lateral hasta
el segundo molar.

Cummings, pages 1246 - 1247

Se eleva el periostio sobre la fosa canina hasta el agujero infraorbitario.

Una vez que se identifica la fosa canina, se fenestra la pared anterior

del antro maxilar, con un cincel de 2-4mm o fresa quirúrgica.

Cummings, pages 1246 - 1247

 Se amplia la apertura en la pared anterior con
unas pinzas de Kerrison, hasta un diámetro de
1.5-2cm.
 Se identifica la pared posterior del seno
maxilar y es abierta en el centro 1 o 2 cm
antes del piso orbitario.

 Exposiciòn del espacio pterigomaxilar

 Disecciòn de la tercera porciòn

(Pterogopalatina)
Cummings, pages 1246 - 1247
Ligadura Transantral de Art Maxilar
 Complicaciones
 Sangrado transquirurgico y postoperatorio

 Sinusitis postoperatoria

 Parestesias faciales y del paladar

 Fìstula oroantral

 Lesiones dentales

 Riesgos propios de la anestesia.

 LIGADURA DE ARTERIAS
ETMOIDALES
 Incisión de Lynch, etmoidectomia externa
 Subperiostio.
 Se identifica la fosa lagrimal y la línea de
sutura frontoetmoidal
 Ligadura de A. etmoidales.
 Arteria etmoidal anterior 15 a 20mm detrás
de la cresta lagrimal anterior.

 Se liga la arteria etmoidal anterior

 A. etmoidal posterior se encuentra 10 mm

despuès de la A. etmoidal anterior

 Nervio òptico 5 a 7 mm
 COMPLICACIONES
 Daño en conducto lagrimal
 Deformidad
 Equimosis
 Infeccion
 Diplopia
 Enoftalmos
 Hipoestesias
 Ceguera
 EMBOLIZACION
 Epistaxis refractaria
 Éxito de 90%
 Pacientes con tumores vasculares
 Discracias sanguineas

 No se abarca embolizacion de la Etmoidal A.

 Contraindicado
 ateroesclerosis, anastomosis anómalas entre sistema
carotideo.
 Embolización
 Angiografia del sistema carotideo bilateral.
 Gelfoam , acohol polivinil.
 Ligadura de Carótida externa.
 En casos de epistaxis refractaria.

 Buscar 2 ramas de CE antes de ligadura

 Evitar daño del nervio hipogloso, vago y
laringeo superior.

 Procedimiento fácil pero con potenciales

riesgos de cirugía de cuello y espacio
carotídeo
 Tratamiento
 Cirugía
- Septoplastia
Protocolo Tratamiento
Epistaxis Aguda
 Epistaxis Anterior
Descongestión
Nasal
Identificación
del sitio de
sangrado
Epistaxis Posterior

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 Epistaxis Anterior

Leve: Severo:
Tx Medico/ Cauterización/
Cauterización/ taponamiento Anterior
taponamiento Ligadura/ Embolizacíon.
Anterior

Moderado:
Cauterización/
taponamiento
Anterior

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 Epistaxis Posterior

Leve:
Tx Medico/ Severo:
Cauterización taponamiento
Endoscopica Anteroposterior
Ligadura/
Moderado: Embolizacíon.
Cauterización
Endoscopica

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Protocolo Tratamiento
Epistaxis Crónica
o Recurrente

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 Sangrado Evidente

Examinación

Sangrado No Evidente

page 948
 Sangrado Evidente

Anterior Posterior

Terapia Medica Terapia Medica

Cauterización Cauterización
Taponamiento Endoscopica
Anterior Ligadura
Ligadura

page 948
Sangrado No Evidente

Endoscopia
Terapia Medica
TAC Scan
Taponamiento Anterior
Taponamiento Posterior
Ligadura

page 948
GRACIAS