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TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO DEL ASMA Y EPOC Prof. QF HERNAN ALCAINO MEDICINA/ CSF FARMACOLOGIA TRANSVERSAL ASMA Trastorno inflamatorio
Enfermedad crónica persistente
Hiperreactividad bronquial (HRB)
Obstrucción reversible del flujo aéreo
ASMA Asma Bronquial Mecanismos inmunológicos • Existe una respuesta de hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE.
• La IL-5 liberada por linfocitos Th2
produce activación de eosinófilos.
• Mediadores liberados: ® Sustancias almacenadas en gránulos: histamina, proteasas, TNF. ® Activación metabolismo de lípidos de membrana: LT, tromboxanos, PG, PAF. ® Activación transcripción genes y citoquinas: IL, TNF, TGF-.
• Respuesta inmediata Broncoespasmo *PAF: Factor activador de plaquetas Asma Bronquial Fases inmediata y tardía
Corregido por agonista beta-2 adrenérgicos, anticolinérgicos y teofilina Asma Bronquial Remodelado de la vía aérea
Características Metaplasia epitelial con hiperplasia glándulas mucosas. Fibrosis y deposición de proteínas. Hiperplasia musculatura lisa bronquial. Proliferación miofibroblastos y angiogénesis. Alteraciones fenotípicas: afectan a células epiteliales y Bv: vasos sanguíneos musculares lisas. Bm: membrana basal Ep: Epitelio Sm: músculo liso Asma Bronquial Remodelado de la vía aérea
Alteración inflamatoria crónica de las
vías respiratorias.
Engrosamiento pared vía respiratoria.
Mayor rigidez y menos distensibilidad. Disminución luz aérea. Hiperreactividad frente a variedad de estímulos: alérgenos, frío, ejercicio físico, infecciones, estados emocionales, estrés. FISIOPATOLOGIA DEL ASMA MANEJO DEL ASMA Control de agentes desencadenantes. Uso de broncodilatadores Uso de antiinflamatorios de vías aéreas Educación al paciente y a la familia Evitar exposición pasiva a humo de cigarrillo y suspender el consumo Evitar b-bloqueadores no selectivos y AINES Vacunación TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Fármacos aliviadores : B2 de acción corta Anticolinérgicos
Fármacos controladores : Corticoides inhalados B2 de acción prolongada Antileucotrienos Metilxantinas Broncodilatación Blancos farmacológicos AGONISTAS B2 adrenérgicos Agonistas 𝜷 adrenérgicos Características generales Al utilizar la vía inhalatoria se alcanzan concentraciones en pared de la vía respiratoria tan altas como la vía EV u oral, con menor incidencia de reacciones adversas Grupos según duración del efecto farmacológico: Acción corta: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina Acción larga: Formoterol, Salmeterol Acción ultralarga: Indacaterol, Olodaterol, Vilanterol Agonistas 𝜷2 adrenérgicos Acciones farmacológicas Acción Duración tmax t1/2 Vía Activación directa de receptores admin induce: 1 2 (h) (h) (h) broncodilatación +++ ++ ++ 1-2 A, N, IM, Adrenalina SC vasodilatación Bambuterol - + +++ 24 PO inhibición de mediadores y de - + +++ 24 2 30 PO ACh en terminaciones colinérgicas Clenbuterol preganglionares Efedrina ++ + ++ 2-3 PO Incrementan secreción de Fenoterol - + +++ 4-6 2 6-7,5 A, PO mucosidad y aclaramiento Formoterol - + +++ 12 A mucociliar Indacaterol - + +++ 24 0,4 40 A Acción broncodilatadora indirecta Isoprenalina - +++ +++ 2-3 A, IV al inhibir liberación de mediadores Procaterol - + +++ 6-8 PO de broncoconstricción (desde - + +++ 4-6 3-4 5,6 A, N, IV, Salbutamol PO mastocitos a través de R 2). Salmeterol - + +++ 12 A Prevención desarrollo edema A, N, PO, mucosa bronquial. - + +++ 4-6 2-4 3,5 IV Terbutalina Reducción broncoconstricción A : Aerosol IV : intravenosa PO : oral refleja (neurotransmisión vía IM : Intramuscular N : Nebulizador SC : subcutánea colinérgica). Flórez, J. Farmacología Humana, 6ª Ed, 201 Agonistas 𝜷2 adrenérgicos Comparación
Billington et al. 2-agonists. Handb Exp Pharmacol. 2017; 237: 23-40. doi:10.1007/164_2016_64 Mecanismo de acción
BETA-ADRENERGICOS
ESTIMULACION
Receptor b2-adrenérgico
ATP adenilciclasa
3’-5’ AMPc
mastocito glándula submucosa
MUSCULO LISO 16 Una mirada sencilla…..cierto??? ↓Calcio intracelular Pero ojo………………. Agonistas 𝜷2 adrenérgicos Acción corta
SABA: short-acting 2 - agonists
Usos clínicos: Vía inhalatoria: broncodilatación Vías de administración: inmediata • Vía oral - Afectados por efecto 1er paso Eficacia en protección frente a - Elevada incidencia de efectos situaciones desencadenantes adversos - Requiere administración frecuente (ejercicio, aire frío, alérgenos) (cada 4 – 6 hrs) Apropiados para utilización a - En Chile: comprimidos 2 y 4 mg; jarabe 2 mg/5ml demanda (SOS) • Vía parenteral Ejemplos: • Sol inyectable 0,5 mg/ml
Usos clínicos: Avance significativo en asma y EPOC. Acción broncodilatadora 12 horas. Mejoran control del asma en lugar de usar SABA 3-4 veces/día. EPOC: Formoterol se utilizan solos o en combinación con anticolinérgicos o ICS. Salmeterol Mejoramiento síntomas y tolerancia Indacaterol al esfuerzo. Olodaterol Asma: nunca se debe utilizar solos Vilanterol No tratan inflamación subyacente. Usar en combinación con ICS. Agonistas 𝜷2 adrenérgicos Selectividad 𝜷2
A mayor selectividad 2 menor efecto de taquicardia y
arritmógeno.
Inducen taquicardia por tres mecanismos:
a. Como mecanismo reflejo a vasodilatación e hipotensión. b. Selectividad 2 es relativa; dosis suficientemente altas inducen efecto 1. c. Existe población receptores 2 a nivel cardíaco. EFECTOS ADVERSOS DE AGONISTAS B2 ARRITMIAS Receptores B1 miocardio y B2 auricular HIPOXEMIA
Halpin DM. Respiratory Medicine 128 (2017) 28 - 41
¿Cómo se produce la broncoconstricción por Ach a nivel respiratorio? Anticolinérgicos
- -
- -
Relajación ANTICOLINERGICOS
Uso en pacientes que no toleran agonistas B2
Mejores en EPOC que en ASMA Acción a la hora y duración El Ipratropio existe solo ( Atrovent ) y asociado a salbutamol (Combivent) y a fenoterol (Berodual)
34 METILXANTINAS La teofilina es considerada un “bronco dilatador adicional” Posee menos efectos broncodilatadores que agonistas B2 Actúa como antiinflamatorio, disminuyendo la hiperreactividad bronquial y, en consecuencia, el requerimiento de agonistas B2. METILXANTINAS Teofilina presenta otros efectos no relacionados con la acción broncodilatadora: aumenta la contractilidad y resistencia a la fatiga del diafragma, estimula el centro respiratorio. Aminofilina se usa en administración IV La teofilina se usa en cápsulas de acción sostenida (peak a las 4 horas) y se administra cada 12 horas Efectos integrados de las MX EFECTOS ADVERSOS CORTICOIDES Corticoides inhalados: Beclometasona. Budesonida. Fluticasona.
PGG2 PGH2 Leucotrienos Tromboxanos (TXA2) Prostaglandinas (PGE2, PGD2, y PGF2) Prostaciclinas (PGI2) 40 GLUCOCORTICOIDES Acción lenta y sostenida
41 CORTICOIDES Constituyen el eje central del tratamiento del ASMA, por el control del proceso inflamatorio.
A diferencia de agonistas B2, estos si inhiben la
liberación de mediadores de macrófagos y eosinófilos.
Disminuyen la formación de citokinas.
CORTICOIDES Son más efectivos para HRB los corticoides en inhalador, que por vía oral.
En las exacerbaciones se usan corticoides por vía
oral.
1000 mg de Beclometasona = 800 mg de
Budesonida = 500 mg de Fluticasona. POTENCIA DE CORTICOIDES UTILIZACION CLINICA
Los corticoides inhalados:
en pacientes con asma moderado, reducen la necesidad de medicación sistémica. EFECTOS ADVERSOS
INHALADOS: Candidiasis orofaringea y disfonía. Sequedad de la boca paradójicas. Cefaleas.
SISTEMICOS: Supresión suprarenal, intolerancia a la glucosa, HTA, osteoporosis, úlcera péptica. Mecanismo de acción ¿Qué tto existen para pacientes que no responden a las terapias convencionales broncodilatadoras o antiinflamatorias y/o mixtas? Nuevas terapias
ANTICUERPOS MONOCLONALES Mecanismo de acción Terapia biológica asma bronquial Mepolizumab
Mepolizumab (Nucala) Anticuerpo monoclonal
humanizado Se une en forma específica a IL-5 (principal citoquina moduladora de eosinófilos en sangre y tejidos). Tratamiento adicional de mantención para asma severa eosinofílica en pacientes de 12 años de edad o mayores (aprobación ISP 2016). Reduce N° exacerbaciones y dosis diaria de corticosteroides orales. Administración subcutánea cada 4 semanas. Reacciones adversas. Reacciones de hipersensibilidad, infecciones vías respiratorias y urinarias, molestias locales, dolor abdominal y de espalda. Terapia biológica asma bronquial Benralizumab y Reslizumab BENRALIZUMAB (FASENRA) RESLIZUMAB (CINQAIR) ANTICUERPO MONOCLONAL ANTICUERPO MONOCLONAL HUMANIZADO HUMANIZADO Asma severa en pacientes 12 años, con Adultos con asma eosinofílica fenotipo eosinofílico. grave. Administración s.c. Solución para perfusión IV. Se fija directamente al receptor de IL- Se une específicamente a la IL‑5 e 5, previniendo su unión al R interfiere con la unión de la IL‑5 a apoptosis eosinófilos y basófilos. su receptor de la superficie celular, Reduce tasa de exacerbaciones de asma bloqueando su función biológica. y mejora función pulmonar (VEF1). Reduce tasa de exacerbaciones y Efectos adversos: Reacciones en el sitio mejora función pulmonar (VEF1). de infección (2,2%), reacciones hipersensibilidad. Terapia biológica asma bronquial Comparación Resumiendo……
