ÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES

Document de sortie d’hospitalisation

Vers un format électronique
Analyse bibliographique réalisée entre juin et septembre 2013

Date de validation par le collège : 17 octobre 2013

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Haute Autorité de Santé

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Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en octobre 2013.
© Haute Autorité de Santé – 2013
Table des matières
1. Introduction .......................................................................................................................... 5
1.1 Les demandes .................................................................................................................................. 5
1.2 Le contexte ....................................................................................................................................... 5

2. Objectifs de ce document ................................................................................................... 7

3. Existant en France ............................................................................................................... 8

3.1 Réglementation ................................................................................................................................ 8
3.2 Recommandations et certification HAS............................................................................................ 8
3.3 Contenu du Résumé d’unité médical (RUM) ................................................................................... 9
3.4 Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA ........................................................... 10
3.5 Volet Compte rendu d’hospitalisation de l’ASIP Santé .................................................................. 10

4. Analyse de la littérature..................................................................................................... 11
4.1 Méthode de recherche.................................................................................................................... 11
4.2 Problèmes observés avec les documents de sortie d’hospitalisation............................................ 11
4.3 Contenu des documents de sortie d’hospitalisation....................................................................... 12
4.4 Document de sortie rédigé à la main/dicté vs électronique ........................................................... 18
4.4.1 Format structuré vs non structuré........................................................................................................18
4.4.2 Document de sortie électronique vs dicté ou manuel ..........................................................................19
4.5 Délai d’envoi : compte rendu de sortie vs courrier de sortie .......................................................... 21
4.6 Implémentation des documents de sortie électroniques ................................................................ 22

5. Conclusion et propositions ............................................................................................... 26

5.1 Résumé de l’analyse de la littérature et de l’existant ..................................................................... 26
5.1.1 Les constats ........................................................................................................................................26
5.1.2 Les caractéristiques attendues ............................................................................................................26
5.1.3 Les conditions de réussite ...................................................................................................................27
5.1.4 Les conditions de mise en œuvre ........................................................................................................27
5.2 Propositions HAS ........................................................................................................................... 27
5.2.1 Schéma cible .......................................................................................................................................27
5.2.2 Méthode de travail ...............................................................................................................................28

6. Synthèse du contenu......................................................................................................... 30
6.1 Renseignements administratifs ...................................................................................................... 31
6.2 Renseignements cliniques ............................................................................................................. 35
6.3 Sortie de la structure de soins ........................................................................................................ 43
6.4 Éléments spécifiques à quelques sources ..................................................................................... 51

7. Références ......................................................................................................................... 53
Annexe 1. Analyse revues systématiques ............................................................................................ 55
Annexe 2. Tableau synthétisant délais et destinataires ........................................................................ 57
Annexe 3. Participants........................................................................................................................... 59

3
Abréviations et acronymes

IHE PCC Integrating the healthcare Entreprise Patient care coordination

4
1. Introduction

1.1 Les demandes

Dans le cadre du Programme national sécurité du patient (PNSP), la HAS est notamment chargée
de l’action 9 : « Élaboration et expérimentation d’un document de sortie type synthèse du séjour du
patient lisible par lui, possiblement implémenté dans le SI, remis systématiquement à tout patient
lors de sa sortie dans le but d’assurer la continuité de la prise en charge ».
Dans le cadre des projets pilotes PAERPA, la HAS est chargée d’élaborer la trame du compte
rendu d’hospitalisation pour le parcours de santé des personnes âgées sur les territoires pilotes
afin d’avoir un modèle unique. Il est précisé que « lorsque les modèles de document (i.e. PPS
VMS, CRH, dossier de liaison urgences) auront été élaborés et composés dans le cadre d’un con-
sensus métiers et en conformité avec les recommandations de la HAS, ils pourront être structurés
techniquement afin de faire l’objet de spécifications utilisables par les éditeurs de logiciels pour
être intégrés aux référentiels gérés par l’ASIP Santé ».

1.2 Le contexte
Le document de sortie d’hospitalisation est un des éléments nécessaires pour assurer la continuité
des soins entre l’hôpital et la ville. Il s’inscrit dans l’organisation de la transition entre l’hôpital et le
domicile (1).
S’il existe depuis longtemps dicté ou rédigé à la main sous format papier et adressé par courrier à
ses destinataires, depuis plus d’une décennie il est de plus en plus souvent rédigé à partir des
logiciels métiers des professionnels de santé mais le plus souvent édité et adressé sous format
papier à ses destinataires.
Malgré son caractère réglementaire, il n’est pas encore systématique. Dans le cadre du recueil
national des indicateurs du dossier patient (secteurs MCO, SSR, santé mentale et HAD), il existe
un indicateur intitulé « Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation » (DEC), destiné à évaluer
la qualité et le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation. En 4 ans (entre 2008 et 2011) pour
le secteur MCO, l’envoi d’un courrier de fin d’hospitalisation complet dans un délai inférieur ou égal
à 8 jours a augmenté de 22 points (passage de 26 % à 48 %) mais reste à améliorer. La variabilité
nationale persiste en 2011 (0 à 100 %), et est notamment observée au niveau des écarts de
moyennes régionales, allant de 33 % (Réunion) à 57 % (Nord-Pas-de-Calais). La « non-
conformité » est le plus souvent due au caractère incomplet du compte rendu (55 %). En 2011,
seulement 20 % des établissements ont atteint ou dépassé l’objectif de performance de 80 %.
Avec le développement des nouvelles technologies en santé, il est attendu que le document de
sortie d’hospitalisation soit plus souvent réalisé, plus complet et plus rapidement disponible pour
les professionnels de santé qui assurent la prise en charge du patient en sortie d’hospitalisation. Il
commence à être adressé par messagerie sécurisée mais en l’absence de format standardisé, le
contenu ne peut pas être importé ni intégré dans la base de données du système
d’information/logiciel métier du professionnel de santé qui consulte le document. De plus avec la
mise en place du DMP, il est attendu qu’il soit déposé dans le DMP afin d’être accessible à tout
moment par tout professionnel de santé autorisé à y accéder.
Toutefois, pour que les documents de sortie d’hospitalisation puissent être envoyés dans le DMP
ou adressés par messagerie sous format standardisé, ils doivent être conformes au cadre
d’interopérabilité des systèmes d’information de santé (CI-SIS).
Rappelons que le cadre d’interopérabilité des systèmes d’information de santé (CI-SIS) défini par
l’ASIP Santé propose les trois niveaux d’interopérabilité sémantique prévus par le standard HL7
CDA. On distingue :

5
– niveau 1 = non structuré : le contenu est de type pdf, txt, rtf, jpeg ou tiff, encapsulé dans le corps
du document.
– niveau 2 = structuré pour le lecteur : le document est organisé en un ensemble de sections, à
l’intérieur desquelles le texte figure dans un bloc narratif, qui peut être organisé à l’aide de struc-
tures telles que paragraphes, tableaux, notes, figures, références, etc.
– niveau 3 = structuré pour le lecteur et pour le SIS : le corps du document est organisé en sec-
tions comme dans le niveau 2. Mais pour ce niveau d’interopérabilité, chaque section peut compor-
ter une ou plusieurs entrées embarquant les données du SIS (Système d’Information de Santé)
producteur dont dérive le texte de la section.
La vocation d’une entrée est de fournir le contenu (qui est en format texte dans le niveau 2), sous
une forme codée et structurée, importable et intégrable dans la base de données du SIS du pro-
fessionnel de santé qui consulte le document.
Ainsi, le contenu métier d’un document de sortie défini par la HAS sera ensuite confié à l’ASIP
Santé pour définir un modèle type contenant les spécifications techniques de niveaux 1 à 3 con-
formément au CI-SIS. Le contenu métier définit les rubriques cliniques (comme pathologies en
cours, antécédents allergies, etc.) correspondant aux sections du niveau 2 du CI-SIS.

Ce travail s’inscrit à la suite d’un précédent travail réalisé avec les partenaires conventionnels au
sujet du volet de synthèse médicale. La HAS a défini en 2012 le contenu métier de ce volet de
synthèse médicale dont les spécifications techniques ont été élaborées par l’ASIP Santé.
Rappelons que cette synthèse médicale, élaborée par le médecin traitant et mise à jour autant que
de besoin, comprend les rubriques suivantes :
1. Coordonnées du patient
2. Coordonnées du médecin traitant
3. Date de mise à jour
4. Pathologies en cours
Antécédents personnels (y compris : Allergies et Intolérances médicamenteuses)
Facteurs de risque (Antécédents familiaux, Facteurs de risque liés au mode de vie [Alcool, ta-
bac, activité physique, alimentation], Facteurs de risque professionnels)
5. Traitements au long cours
6. Points de vigilance (note en texte libre du médecin relative à un traitement [médicamenteux ou
non] ponctuel mais significatif, des résultats d’examens particulièrement significatifs ou des élé-
ments nécessitant une vigilance particulière).
7. Signature

Cette synthèse est renseignée en « positif » (les éléments absents ne sont pas spécifiquement
précisés).

6
2. Objectifs de ce document
Afin d’identifier le contenu des documents de sortie (compte rendu et/ou lettre), une analyse de
l’existant et de la littérature a été réalisée. Elle permet de :
 faire un état des lieux de l’existant en France en termes de réglementation, recommandations et
mise en œuvre ;
 identifier les rubriques des comptes rendus d’hospitalisation mais aussi des lettres de sortie
proposés dans la littérature et les éléments les justifiant ;
 identifier les bénéfices et risques des comptes rendus électroniques et les conditions d’une
mise en œuvre réussie.

Sur cette base, une méthode de travail est proposée pour :

 définir le contenu métier d’un document de sortie d’hospitalisation ;
 rédiger des recommandations en termes d’implémentation du modèle électronique.

7
3. Existant en France

3.1 Réglementation
Article R 1112-1 CSP
[…] A la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à
la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient
en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l’autorité parentale aura dési-
gné, dans un délai de huit jours maximum.

Article R 1112-2 CSP modifié par décret n°2006-119 du 6 février 2006 - art. 2 JORF 7 février 2006
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé
public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
[…]
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière.

3.2 Recommandations et certification HAS

L’Anaes a publié en 2001, dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles dans les
établissements de santé, un document Préparation de la sortie du patient hospitalisé (2). Ce do-
cument consacre un chapitre à la « Continuité de l’information médicale : le compte rendu
d’hospitalisation ou lettre de sortie. ».
Ce chapitre analyse les principaux problèmes liés au compte rendu d’hospitalisation : le contenu et
le délai d’émission. Il met en avant les éléments suivants :
Les informations jugées les plus importantes par les médecins correspondants sont1 :
 le détail du traitement de sortie (comprenant la fréquence d’administration, le dosage et la durée
de traitement proposée) ;
 les résultats significatifs des examens réalisés durant l’hospitalisation (résultats positifs, mais
aussi négatifs) ;
 les modalités de suivi conseillées ou proposées ;
 les informations données au patient concernant le diagnostic de sa pathologie.

Les médecins traitants souhaitent également être informés du pronostic de la pathologie présen-
tée, les patients les interrogeant souvent à ce propos. Ils voudraient également que la destination
du patient (domicile, institution…) soit précisée.

L’Anaes a publié en 2003, dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles dans les
établissements de santé, Dossier du patient : amélioration de la qualité de la tenue et du contenu –
réglementation et recommandations (3).
Chaque contact avec l’établissement doit conduire à un compte rendu de consultation ou
d’hospitalisation. Ce compte rendu gagne à être structuré de façon homogène au sein d’un éta-

1
Solomon JK, Maxwell RB, Hopkins AP. 1995.

8
blissement pour faciliter l’exploitation de son contenu par les différents professionnels intervenant
dans le dossier.
La structuration peut être la suivante :
 identification du patient ;
 identification des dates du contact (date de la consultation, dates d’entrée et sortie
d’hospitalisation) ;
 lieu du contact ;
 mode d’entrée ;
 motif du contact ;
 antécédents du patient ;
 mode de vie ;
 histoire de la maladie ;
 examen clinique ;
 résultats biologiques significatifs ;
 résultats des examens complémentaires ;
 traitements réalisés, y compris les transfusions ;
 évolution dans le service et discussion ;
 mode de sortie (destination du patient), y compris la date et l’heure de sortie, le moyen de trans-
port et l’accompagnement éventuel, ainsi que la liste des éléments remis au patient ;
 traitement de sortie ;
 suite à donner (surveillance à instituer, reconvocation, etc.) ;
 conclusion sous forme de synthèse. En cas d’hospitalisation, cette synthèse doit être cohérente
avec les informations portées sur le Résumé d’unité médical (RUM) du PMSI-MCO.
Seules les rubriques pertinentes au regard de la nature du contact et de la prise en charge seront
remplies.
Dans le cadre de la certification et du critère 24a Sortie du patient (4), l’indicateur IPAQSS HAS
« Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation » prend en compte (5) :
 délai d’envoi inférieur ou égal à 8 jours ;
 contenu du courrier complet :
o identité du médecin destinataire,
o référence aux dates du séjour,
o synthèse du séjour,
o et trace écrite d’un traitement de sortie.

3.3 Contenu du Résumé d’unité médical (RUM)

Le RUM contient un nombre limité de rubriques. Les informations à fournir sont d’ordre administra-
tif et médical. Elles sont répertoriées dans un arrêté du 22 février 2008 modifié (6).
 Informations dites administratives
 Identifiants correspondant à l’ensemble du séjour dans les unités de médecine, chirurgie, obsté-
trique ou odontologie de l’établissement : numéro administratif local de séjour et numéro de RSS
 Numéro de l’établissement dans le fichier national des établissements sanitaires et sociaux
(FINESS)
 Date de naissance
 Sexe
 Code postal de résidence
 Numéro de l’unité médicale d’hospitalisation
 Dates et modes d’entrée et de sortie, provenance et destination
 Nombre de séances

 Informations médicales
 Diagnostics : diagnostic principal (1), diagnostic relié (2), diagnostics associés (3)
 Actes médicaux techniques réalisés au cours du séjour

9
  Types de dosimétrie et de machine en radiothérapie
 Poids à l’entrée dans l’unité médicale pour le nouveau-né
 Âge gestationnel de la mère et du nouveau-né, date des dernières règles de la mère
 Indice de gravité simplifié (IGS II)
 Données à visée documentaire
1. Problème de santé qui a motivé l’admission du patient
2. Il n’y a lieu de mentionner un DR que lorsque le DP est codé avec le chapitre XXI de la CIM–10 ; le DR est une maladie chronique ou
de longue durée ou un état permanent, présent au moment du séjour objet du résumé ; le DR répond à la question : « pour quelle
maladie ou état la prise en charge enregistrée comme DP a-t-elle été effectuée ? ».
3. Un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le
DP — ou, ce qui revient au même, avec le couple DP-DR —, et constituant : un problème de santé distinct supplémentaire (une autre
affection) ; ou une complication de la morbidité principale ; ou une complication du traitement de la morbidité principale.

3.4 Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA Janvier
2013 (7)
Dans le chapitre système d’information, le cahier des charges évoque « quatre types de docu-
ments de synthèse dématérialisés, chacun d’entre eux devant être conforme à un modèle conçu
par la HAS de manière spécifique pour les personnes âgées en risque de perte d’autonomie » : le
VMS, le PPS, le CRH, le dossier de liaison urgence.
Ce cahier des charges précise que le compte rendu d’hospitalisation contient :
 le motif de l’hospitalisation ;
 les points à signaler sur le déroulement de l’hospitalisation (ayant une incidence à la sortie) ;
 la situation du patient à la sortie (pathologies, traitement en cours et critères de suivi) ;
 les préconisations d’aides et de soins associés ;
 les constantes de sortie (cliniques /biologiques) ;
 les traitements stoppés et motif(s) d’arrêt.
Ce document permet de comprendre pourquoi le patient a été hospitalisé, de préciser son état de
santé quand il sort de l’hôpital, et avec quelles préconisations. Il est transmis à l’équipe de ville
(médecin traitant s’il est connu et disponible) au moment de la sortie, étant précisé qu’à l’hôpital le
CRH comprendra une partie relative aux préconisations d’aides et de soins, qui servira de base à
l’élaboration ou à l’actualisation du PPS pour les sorties d’hôpital, après une visite à domicile.

3.5 Volet Compte rendu d’hospitalisation de l’ASIP Santé

L’ASIP Santé a publié un document Volet compte rendu d’hospitalisation dans un état « à finali-
ser », dans l'attente d'un groupe de travail de spécialistes métier (8).
L’ASIP Santé précise qu’il s’agit d’un document rassemblant les éléments le plus communément
admis comme devant faire partie d’un compte rendu d’hospitalisation davantage que d’un docu-
ment formel et définitif. En ce sens, il est destiné à être enrichi et complété en fonction des besoins
des différentes catégories d’établissements et des différentes spécialités de services
d’hospitalisation.
Ce volet fait partie de la couche « Contenu » du Cadre d’Interopérabilité des Systèmes
d’Information de Santé. Il spécifie l’information et la structuration requises dans le cadre du projet
de partage d’informations spécifiques sur les comptes rendus d'hospitalisation (CRH). Le modèle
de document électronique spécifié est fondé sur la norme CDA R2.
Les spécifications cliniques de ce volet ont été définies à partir des recommandations de l’Anaes
concernant le dossier du patient (3).

10
4. Analyse de la littérature

4.1 Méthode de recherche

 La recherche documentaire a été conduite dans la base de données Medline sur la période
janvier 2003-juin 2013 en anglais et en français à partir des équations de recherche suivantes :
 1/ electronic discharge summar* Field: Title/Abstract
31 références ont été obtenues (23 retenues)

En limitant à ("Meta-Analysis as Topic"[Mesh] OR "Meta-Analysis"[Publication Type] OR "Review

Literature as Topic"[Mesh] OR “Meta Analysis”[Title/Abstract] OR “systematic Review”[Title/Abstract]
OR “Literature review”[Title/Abstract] OR "Quantitative Review"[Title/Abstract]) :
1 référence a été obtenue et retenue (Craig)

 2/"Medical Records Systems, Computerized"[Majr] AND "Patient Discharge"[Majr]

81 références ont été obtenues (36 retenues)

En limitant à ("Meta-Analysis as Topic"[Mesh] OR "Meta-Analysis"[Publication Type] OR "Review

Literature as Topic"[Mesh] OR “Meta Analysis”[Title/Abstract] OR “systematic Review”[Title/Abstract]
OR “Literature review”[Title/Abstract] OR "Quantitative Review"[Title/Abstract]) :
2 références ont été obtenues et retenues (Craig, Motamedi)

Une première sélection des abstracts s’est faite sur les thèmes : contenu du discharge summary,
attente et satisfaction des professionnels, compte rendu dicté ou rédigé vs electronic discharge
summary, mise en œuvre.
 En complément la bibliographie des articles analysés a été exploitée de façon systématique.
Trois revues de la littérature répondaient aux questions posées : Kripalani et al. 2007, la revue de
la littérature australienne sur e-discharge de 2010 (ACSQHC) et la revue de Motamedi (2011).
Une recherche incrémentale a été effectuée en s’appuyant sur les quatre études retenues par la
revue australienne de 2010 (ACSQHC) pour déterminer les rubriques à retenir dans un discharge
summary (Jansen [11 reviews], Alderton [7 reviews], Callen [17], Kripalani [69]), au total 89 réfé-
rences sans doublon et 38 abstracts retenus.
Au total 63 abstracts ont été retenus. Ensuite, les références citées dans les revues systématiques
retenues n’ont pas été exploitées individuellement ni celles focalisées sur la réconciliation
médicamenteuse ou les résultats en attente. Vingt-cinq full text ont été retenus et analysés.
 Une recherche dans la littérature grise a été faite afin d’identifier les recommandations ou re-
vues de littérature élaborées par les sociétés savantes et/ou agences à l’international.

4.2 Problèmes observés avec les documents de sortie

d’hospitalisation
La revue systématique de Kripalani et al. (9) (novembre 2006, 55 études d’observations rela-
tives à la communication et au transfert d’information à la sortie de l’hôpital et 18 études contrôlées
évaluant l’efficacité des interventions pour améliorer le transfert d’information) a montré qu’une
communication directe entre les médecins hospitaliers et les médecins de soins de premier re-
cours est peu fréquente (3 à 20 %), la disponibilité d’un résumé de sortie est peu fréquente lors de
la première visite post-hospitalisation (12 à 34 %) et reste faible à 4 semaines (51 à 77 %), affec-
tant la qualité des soins dans 25 % des cas approximativement et contribuant à la non-satisfaction
du médecin de soins de premier recours. Le résumé de sortie est souvent incomplet avec

11
l’absence des résultats des examens (entre 33 et 63 % des cas), du traitement ou de l’évolution à
l’hôpital (7 à 22 % des cas), du traitement de sortie (2 à 40 %), des résultats d’examens en attente
(65 %), des conseils donnés au patient ou à sa famille (90 à 92 %), et du plan de suivi (2 à 43 %).
Les auteurs australiens d’une revue systématique de la littérature sur clinical handover (10)
ont mis en évidence les situations de transfert/transition comportant des risques particulièrement
élevés pour le patient dont le transfert d’un patient de l’hôpital à la ville. Les risques identifiés dans
la littérature sont liés : aux faibles processus de sortie de l’hôpital vers la communauté du fait du
changement d’équipe ; à la communication faible et aux différences dans la quantité/qualité
d’information en fonction de la destination du patient ; à l’augmentation des erreurs médicales et
des réhospitalisations.
À la demande de l’Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC),
une revue de la littérature (non exhaustive, recherche Google et Medline depuis 1997 de la litté-
rature en langue anglaise) a été entreprise par KPMG, dans le cadre du projet d’évaluation des
comptes rendus de sortie (11).
 Un besoin de qualité dans les résumés de sortie : les auteurs retiennent que les problèmes
clés identifiés avec les résumés de sortie incluent les délais de communication, l’inclusion
d’informations imprécises et l’omission d’informations importantes. Ces problèmes peuvent être
associés avec des événements indésirables pour les patients. Il y a des preuves bien documen-
tées sur de tels événements liés aux erreurs médicamenteuses.
 Les caractéristiques de grande qualité des résumés de sortie sont les suivantes :
 ils sont courts (< 2 pages) ;
 ils contiennent des informations pertinentes (par ex. médicaments de sortie, suivi) ;
 ils sont diffusés rapidement (au mieux dans la semaine).

Tsilimingras et al. (12) ont analysé les types d’effets indésirables une fois le patient sorti
d’hospitalisation. Deux études nord-américaines2 se sont intéressées spécifiquement aux types
d’événements indésirables observés après la sortie survenant chez 19 % des patients dans la
première étude et 23 % dans la seconde. Les événements indésirables étaient d’ordre
médicamenteux dans respectivement 66 % et 72 % des cas, liés aux procédures (17 %, 7 %),
infections nosocomiales (5 %, 11 %), erreurs thérapeutiques (16 %), ulcères de pression (7 %) et
les chutes (4 %, 2 %). Les recommandations des auteurs à partir de la littérature pour améliorer la
prise en charge après la sortie sont : amélioration de la transition, système d’information partagée,
réconciliation médicamenteuse, suivi des résultats d’examens en attente, repérage systématique
des patients avec des effets indésirables.

4.3 Contenu des documents de sortie d’hospitalisation

Bien que plus ancienne, nous avons retenu l’étude de van Walraven et Rokosh (13), car elle
est très largement citée dans les publications. De plus, les auteurs ont réalisé un important travail
sur la qualité des CR de sortie. Pour déterminer ce que les praticiens percevaient comme néces-
saire pour des CR de sortie de haute qualité, les auteurs de cette étude ont fait passer un ques-
tionnaire en face à face à 50 hospitaliers (étudiants, post graduate et équipe médicale confirmée)
et à 50 médecins de soins primaires entre mars et juin 1996. Les participants devaient indiquer le
niveau de qualité auquel contribuait chacun des 56 items proposés sur une échelle de 15 catégo-
ries ordinales. Les résultats ont été transformés en échelle continue allant de -6.6 ("item rendant le
CR sans utilité") en passant par 0 ("item n’avait aucun effet sur la qualité du résumé ") à 10 ("item
est tellement essentiel que sans le CR est sans utilité").
Les auteurs ont défini un CR de sortie de qualité comme : un CR de sortie de haute qualité com-
munique de façon efficiente les informations nécessaires pour les soins à venir par un médecin de
famille.

2
Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, et al. 2003 ; Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al. 2004.

12
Les éléments qui augmentaient le plus la qualité incluaient (score [IC à 95 %]) :
 diagnostic de sortie (8.8 [8.4, 9.1]) ;
 diagnostic d’entrée (8.2; [7.7, 8.6]) ;
 médicaments de sortie (7.9 [7.4, 8.4]) ;
 problèmes médicaux actifs à la sortie (7.8 [7.4, 8.2]) ;
 résultats de laboratoires importants en attente (7,6 [7,1-8,0]) ;
 procédures (7.1 [6.7, 7.6]) ;
 complications à l’hôpital (7.1 [6.6, 7.5]) ;
 histoire de la maladie quand le diagnostic de sortie est incertain (7.0 [6.5, 7.5]) ;
 résultats de laboratoire normaux et anormaux pertinents (6.8 [6.3, 7.4]) ;
 problèmes médicaux ou sociaux en suspens à la sortie (6.7 [6.2, 7.2]) ;
 signes cliniques pertinents normaux et anormaux à l’examen clinique (6.6 [6.0, 7.2]) ;
 suivi (6.6 [6.0, 7.1]).

La qualité diminuait significativement quand la longueur du compte rendu excédait 2 pages et que
le délai entre la sortie du patient et la réception du CR augmentait.

Selon la revue systématique de la littérature de Kripalani et al. (9) les médecins de soins pri-
maires usuellement considéraient les informations suivantes comme les plus importantes pour
permettre un suivi adapté3 :
 diagnostics principaux ;
 signes cliniques pertinents ;
 résultats des interventions et examens de laboratoire ;
 médicaments de sortie avec les raisons de tout changement par rapport aux médicaments anté-
rieurs
 détail des arrangements faits pour le suivi ;
 information donnée au patient et à la famille ;
 résultats des examens en attente à la sortie ;
 besoins spécifiques de suivi.

En synthèse, Kripalani et al. suggèrent que pour améliorer la communication et le transfert

d’information lors de la sortie d’hospitalisation entre les médecins hospitaliers et de ville :
 le jour de la sortie un document de synthèse devrait être adressé au médecin de soins pri-
maires par e-mail, fax ou courrier postal ;
 si un compte rendu complet ne peut être envoyé le jour de la sortie, un document intermédiaire
de sortie (interim discharge note) devrait être adressé et inclure au minimum :
 les diagnostics,
 les médicaments de sortie,
 les résultats des interventions,
 les besoins de suivi,
 les résultats en attente ;
 le compte rendu de sortie devrait inclure les éléments suivants :
 diagnostics principaux et secondaires,
 histoire médicale et signes cliniques pertinents,
 dates d’hospitalisation, traitements réalisés, résumé bref de l’évolution lors de l’hospitalisation,
 résultats des interventions et des examens de laboratoire anormaux,
 recommandations de tout avis spécialisé,
 information donnée au patient et à la famille,

3
Bertrand D, Francois P, Bosson JL, et al. 1998; Adams DC, Bristol JB, Poskitt KR. 1993; Al-Rashed SA, Wright DJ, Roebuck N, et al. 2002; Bado W,
Williams CJ. 1984; Balla JI, Jamieson WE. 1994; King MH, Barber SG. 1991; Meara JR, Wood JL, Wilson MA, Hart MC. 1992; Munday A, Kelly B,
Forrester J, et al. 1997; Newton J, Eccles M, Hutchinson A. 1992; Pantilat SZ, Lindenauer PK, Katz PP, et al. 2001; Solomon JK, Maxwell RB, Hopkins AP.
1995; Stalhammar J, Holmberg L, Svardsudd K, et al. 1998; van Walraven C, Rokosh E. 1999; Wagstaff R, Berlin A, Stacy R, et al. 1994; Harding J. 1987;

13
  état du patient ou statut fonctionnel à la sortie,
 ordonnance médicamenteuse de sortie réconciliée avec les raisons pour tout changement et les
indications pour les nouveaux médicaments,
 détail des arrangements faits pour le suivi,
 besoins de suivi spécifiques dont les rendez-vous et les interventions à programmer et les résul-
tats d’examens en attente à la sortie,
 nom et coordonnées de contact du médecin hospitalier responsable.

Les comptes rendus d’hospitalisation devraient être structurés avec des rubriques pour organiser
et mettre en valeur l’information la plus pertinente pour le suivi et pour assurer que tous les thèmes
essentiels sont renseignés.
Dans la mesure du possible, les hôpitaux devraient utiliser les technologies de l’information pour
extraire l’information dans les comptes rendus de sortie pour assurer l’exactitude (noms et doses
des médicaments) et faciliter la réalisation rapide des comptes rendus.
Si possible, les patients devraient avoir une copie du compte rendu ou du courrier pour l’apporter
lors des consultations de suivi.
L’American College of Physicians (ACP), la Society of Hospital Medicine (SHM), la Society
of General Internal Medicine (SGIM), l’American Geriatric Society (AGS), l’American College
of Emergency Physicians (ACEP) et la Society for Academic Emergency Medicine (SAEM)
ont développé des standards pour répondre à l’insuffisance de qualité lors de la transition entre
l’hôpital et la ville (14) dans le cadre d’une conférence de consensus Transitions of Care Consen-
sus Conference (TOCCC).
Ils proposent huit standards : coordination des cliniciens, plan de soins/dossier de transition, infras-
tructure de communication, formats standard de communication, responsabilité lors de la transi-
tion, délai minimum, guideline national sur la transition des soins, mesure.
Concernant le plan de soins/dossier de transition, le TOCCC a proposé un set minimal d’éléments
qui devraient toujours faire partie du dossier de transition et faire partie de toute mise en œuvre
initiale de ces standards. Cette liste comprend :
 diagnostic principal et liste des problèmes ;
 liste des médicaments (réconciliation) dont ceux autoprescrits et à base de plantes, et les aller-
gies et interactions médicamenteuses ;
 identifier clairement les médecins assurant la coordination entre l’hôpital et la ville ;
 statut cognitif du patient ;
 résultats des examens et résultats en attente.

Le TOCCC recommande que les éléments additionnels suivants soient inclus dans un dossier de
transition idéal :
 plan d’urgence et personne à contacter avec ses coordonnées ;
 plan de diagnostic et de traitement ;
 pronostic et objectif des soins ;
 directives avancées, procuration et consentement ;
 interventions planifiées, équipement médical durable, soins des plaies, etc. ;
 évaluation du statut des aidants ;
 les patients et/ou leur(s) famille/aidants doivent recevoir, comprendre et être encouragés à parti-
ciper au développement de leur dossier de transition qui devrait prendre en compte la capacité de
compréhension du patient, la couverture assurantielle, et être adapté à la culture.

La revue de la littérature entreprise dans le cadre du projet d’évaluation des comptes rendus de
sortie pour l’ACSQHC (11) a mis en évidence que plusieurs auteurs ont identifié une série de ru-
briques qui devraient être incluses dans le résumé de sortie. Les auteurs de cette revue soulignent

14
que toutes les rubriques ne sont pas identifiées par tous les auteurs comme critiques. Parmi les
rubriques le plus souvent identifiées comme nécessaires4 figurent :
• diagnostic principal précis et diagnostics secondaires pertinents ;
• signes cliniques et résultats de laboratoires ;
• investigations ;
• interventions ;
• complications et allergies médicamenteuses ;
• arrangements hospitaliers pour le suivi ;
• élément médical et/ou social nécessitant un suivi ;
• médicaments de sortie ;
• dates d’admission et de sortie.

Le National Quality Forum (NQF) (15) publie depuis plusieurs années un document Safe Prac-
tices for Better Healthcare. La dernière mise à jour de 2010 contient 34 Safe practices. La Safe
practice 15 porte sur les discharge systems. Cette section fait des recommandations sur les poli-
tiques et procédures de sortie, le plan de sortie et le discharge summary. Selon cette Safe practice
le discharge summary doit être fourni au professionnel de santé ambulatoire qui accepte de pren-
dre en charge le patient après la sortie de l’hôpital. Au minimum, le discharge summary devrait
inclure :
 la raison de l’hospitalisation ;
 les découvertes significatives ;
 les procédures réalisées ainsi que les soins, les traitements et les services apportés au patient ;
 la situation du patient à la sortie ;
 les informations données au patient et à sa famille ;
 une liste complète et réconciliée des médicaments ;
 une liste des problèmes médicaux aigus, des tests et examens pour lesquels les résultats confir-
més ne sont pas disponibles au moment de la sortie et nécessitent un suivi.
Cette Safe practice précise que la structure devrait s’assurer et documenter la réception du dis-
charge summary par les professionnels de santé qui assument la responsabilité des soins après la
sortie. Cette confirmation peut se faire par téléphone, fax, e-mail, ou tout autre système électro-
nique.

Parmi les Standards de la Joint Commission International pour l'accréditation des hôpitaux dans
sa 4e édition en vigueur depuis le 1er janvier 2011 (16) un chapitre est consacré à l’accès aux soins
et à la continuité des soins. Ce chapitre comprend cinq sections : Admission dans l’établissement,
Continuité des soins, Sortie orientation du patient et suivi, Transfert des patients et Transport.
La section « Sortie, orientation du patient et suivi » ACC.3 comprend notamment le Standard
ACC.3.2.1 : la feuille médico-administrative (discharge summary) des patients hospitalisés est
complète.
Ce standard précise que la feuille médico-administrative indique les éléments suivants :
 motif de l’admission, diagnostics et comorbidités ;
 observation physique et autres conclusions importantes ;
 procédures thérapeutiques et diagnostiques effectuées ;
 médicaments importants, y compris les médicaments prescrits au moment de la décharge (c’est-
à-dire les médicaments à prendre lors du retour du patient à son domicile) ;
 l’état du patient au moment de la décharge ;
 instructions de suivi.

4
Jansen J, Grant I (2003) ; Alderton M, Callen J (2007) ; Callen J, Alderton M, McIntosh J (2008) ; Kripalani S, LeFevre F,
Phillips C (2007).

15
L’IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) Patient Care Coordination Technical Frame-
work (17) a élaboré un modèle de document de sortie d’hospitalisation interopérable. Le contenu
métier (les éléments cliniques à inclure) a été identifié par des médecins et des infirmières. Ce
contenu métier a été traduit selon les spécifications techniques données par HL7 Care Record
Summary Implementation Guide, and HL7 CDA Release 2.0.
Le contenu métier correspond aux éléments suivant :
 Date of Admission
 Date of Discharge
 Participating Providers and Roles
 Discharge Disposition (who, how, where)
 Admitting Diagnosis
 History of Present Illness
 Hospital Course
 Discharge Diagnosis (including active and resolved problems)
 Selected Medicine Administered during Hospitalization
 Discharge Medications
 Allergies and adverse reactions
 Discharge Diet
 Review of Systems
 Vital Signs (most recent, high/low/average)
 Functional Status
 Relevant Diagnostic Tests and Reports (including links)
 Relevant Procedures and Reports (including links)
 Plan of Care
 Administrative Identifiers
 Pertinent Insurance Information

La dernière version du The SIGN discharge document a été publiée en juin 2012 (18). Le SIGN
avait déjà publié en 1996 et en 2003 des recommandations sur le contenu du document de sortie à
remettre le jour de la sortie. Cette nouvelle version de 2012 prend en compte l’échange et le par-
tage de données par voie électronique et insiste sur la réconciliation médicamenteuse avec trois
têtes de chapitre différentes : Stopped medicines on discharge, New medicines on discharge et
Continuing medicines on discharge.
Les têtes de chapitre sont :
 Hospital
 Patient ID
 GP ID
 Consultant ID
 Ward/Department
 Contact
 Date of admission
 Date of discharge
 Date of death
 Primary discharge diagnosis
 Secondary discharge diagnosis/es
 Presenting complaint
 Mode of admission
 Source of referral
 Significant operations/procedures
 Clinical progress
 Results awaited
 Investigations pending

16
  Allergies
 Stopped medicines on discharge
 New medicines on discharge
 Continuing medicines on discharge
 Follow up arrangements
 Copy to community pharmacy
 Copy to patient
 Copy to carer/relative
 Extended discharge document to follow
 Other information
 Consultant sign-off and comment
 Signature and name and position

Le Health and Social Care Information Centre et l’Academy of Medical Royal Colleges ont
publié en juillet 2013 un document Standards for the clinical structure and content of patient
records
(19). Ce document décrit les standards pour la structure et le contenu des dossiers des patients
dont les lettres de demande d’avis hospitalier, la communication lors des transitions à l’hôpital, les
comptes rendus de sortie et les lettres pour les consultations externes. Ils ont été développés en
utilisant les preuves publiées et les avis des médecins, patients, infirmiers et autres professionnels
de santé.
Concernant le compte rendu de sortie d’hospitalisation, ce document propose les rubriques
standard pour les informations cliniques qui devraient être dans le dossier de sortie et incluses
dans le compte rendu de sortie pour la communication de l’hôpital au MG et au patient.
Il est précisé que toutes les rubriques n’ont pas à être utilisées dans toutes les situations et que
l’ordre dans lequel elles apparaissent est à définir par les acteurs.
Les têtes de chapitre de ce document sont :
 GP practice
 Referral details
 Patient demographics
 Social context
 Special requirements (preferred language, interpreter required, advocate required, transport re-
quired, etc.)
 Participation in research
 Admission details
 Discharge details
 Clinical details (reason for admission)
 Diagnoses
 Procedures
 Clinical summary
 Assessment scales
 Legal information
 Safety alerts
 Medications and medical devices
 Allergies and adverse reaction
 Investigations and procedures requested
 Patient and carer concerns
 Information given
 Plan and requested Actions
 Person completing record
 Distribution List

On notera la présence de têtes de chapitre classiquement non citées :

 Contexte social avec trois items : composition du ménage, vit seul, histoire professionnelle
 Exigences spécifiques, qui comprend langue préférée, besoin d’un interprète, etc.
 Participation à une étude de recherche

17
 Échelles d’évaluation (par ex. NYHA, ADL, fonctions cognitives, etc.)
 Informations légales avec consentement pour le traitement, évaluation capacité mentale, procu-
ration, décisions avancées pour le traitement, don d’organes, consentement pour les enfants,
consentement pour partage d’information.

En juillet 2013, The Health Information and Quality Authority (HIQA) irlandais a publié un
document décrivant le National Standard for Patient Discharge Summary Information (26). Il est
précisé que l'ensemble des données de ce document devrait permettre de donner une image
complète du séjour hospitalier, cependant sans être trop détaillé afin de ne pas retarder l'envoi du
document de sortie le jour de la sortie. Ce document a été développé à partir de ce qui existait
dans d’autres pays et la consultation des parties prenantes. Il comprend les têtes de chapitre sui-
vantes :
 Patient details
 Primary care healthcare professional details
 Admission and discharge details
 Clinical narrative (hospital course during the inpatient stay)
 Medication details
 Future management
 Person(s) completing discharge summary
Pour chaque item des têtes de chapitre, il est précisé s’il est obligatoire, obligatoire si disponible ou
optionnel.

4.4 Document de sortie rédigé à la main/dicté vs électronique

4.4.1 Format structuré vs non structuré
L’étude de van Walraven et Rokosh (13) a montré qu’un format structuré de CR améliorait la
qualité plus qu’un format narratif ou de type lettre (5,1 [4,6 - 5,6] vs 1,2 [0,7 - 1,7]).

La revue de Kripalani et al. (9) a montré que l’utilisation de formats standardisés pour mettre en
avant l’information la plus pertinente améliorait la qualité perçue des documents5.
Les auteurs de la revue de la littérature entreprise dans le cadre du projet d’évaluation des
comptes rendus de sortie pour l’ACSQHC (11) concluent qu’il y a des preuves limitées démontrant
les avantages de modèles de documents structurés dans le cadre de la sortie6 :
 il y a des preuves que, quand ils sont convenablement utilisés, les modèles de documents struc-
turés ont le potentiel d’améliorer la complétude, la structure et le contenu d’informations dans les CR
de sortie ;
 les cliniciens préfèrent recevoir des CR de sortie structurés sous une série de rubriques, plutôt
qu’un récit peu structuré.
Pour Craig et al. (2007) (20) (Peer reviewed journal articles (n = 67) and non-peer reviewed
literature (n = 32) published internationally between 1992 and 2006) la standardisation est un des
cinq point clés mis en avant par la littérature en matière de développement et d’introduction des
comptes rendus électroniques (avec les bénéfices des CR électroniques, la satisfaction et les
préférences des MG, la sécurité et la vie privée et les barrières à la mise en œuvre). Craig et al.
indiquent qu’un certain nombre d’études7 ont défendu la nécessité de développer des sets de
données minimales pour le recueil et la transmission des informations entre l’hôpital et la ville. De

5
Archbold RA, Laji K, Suliman A, et al. 1998; van Walraven C, Duke SM, Weinberg AL, et al. 1998 ; Rao P, Andrei A,
Fried A, et al. 2005.
6
Rao P, Andrei A, Fried A, et al. (2005) ; Helleso R. (2006) ; Naidu N, Rajavelu P, Rajagopalan A. (2008). Quin D, Moulden A, Fraser S,
et al. (2009).
7
Pagliari, Gilmour & Sullivan 2004 ; Cheah et al. 2005 ; General Practice Divisions, Victoria (1999).

18
plus, la littérature insiste sur l’utilisation de gabarits pour renseigner les CR de sortie, des gabarits
qui facilitent la standardisation et la cohérence. Les gabarits améliorent l'acceptation par les
utilisateurs des CR électroniques en leur faisant gagner du temps lors de la réalisation8. Pour les
lecteurs des CR électroniques, un format structuré avec des en-têtes facilite la lecture9. Les
gabarits utilisés dans le cadre du plan de sortie ont le potentiel d’améliorer la qualité du CR de
sortie et d’assurer qu'il inclut un ensemble de données minimal conforme aux attentes des
médecins généralistes10. La qualité d’un CR de sortie est augmentée et sa longueur raccourcie
avec l'utilisation d'un gabarit.

4.4.2 Document de sortie électronique vs dicté ou manuel

Les auteurs de la revue de la littérature entreprise dans le cadre du projet d’évaluation des
comptes rendus de sortie pour l’ACSQHC (11) concernant les comptes rendus de sortie élec-
troniques précisent que le terme « electronic discharge » dans la littérature est appliqué à différentes
configurations. Par exemple :
• logiciel de CR de sortie ajouté à un SI existant (système d’e-prescription par ex.), et l’information est
transférée électroniquement entre le système existant et le logiciel de CR de sortie ;
• le CR de sortie est généré électroniquement mais transféré « manuellement » (faxé ou posté) aux
médecins de soins primaires ;
• certaines données sont renseignées automatiquement dans le CR électronique alors que d’autres
sont saisies manuellement à partir d’une source externe.
Les auteurs concluent que les CR de sortie électroniques :
– ont un effet positif11
Les avantages des CR de sortie électroniques incluraient l’amélioration du délai, de la lisibilité et
du contenu (complétude) des CR de sortie.
Des études ont montré que les systèmes de CR de sortie électroniques étaient acceptables pour
les médecins généralistes et une façon effective de transmettre des informations aux structures de
soins primaires. La réception des informations de sortie par voie électronique est, cependant,
nouvelle et les médecins généralistes pourraient avoir besoin de certains ajustements pour
s’habituer au nouveau système.

– ne font pas de différence en termes de qualité12

Quelques études ne révèlent aucune différence entre des CR rédigés à la main et des CR de
sortie électroniques par rapport à la sécurité et à la qualité.
La façon dont sont conçus les CR de sortie électroniques semble avoir un effet sur la qualité
globale des résumés. Par exemple, il y a toujours des erreurs possibles lorsque les informations
sont renseignées manuellement dans le CR électronique au moment de la sortie.

– peuvent avoir des effets négatifs13

Un certain nombre d’études ont identifié des effets négatifs associés aux CR de sortie
électroniques comme des erreurs ou des omissions.
La recherche indique aussi les préoccupations d’un certain nombre de MG recevant des CR
électroniques de sortie. Ces préoccupations concernent le caractère de suffisance du contenu
dans le CR, la confidentialité et la sécurité des informations ainsi que le caractère familier avec
l’équipement informatique.

8
Tran et Cohen (2003).
9
Tattersall et al. (2002)
10
Van Walraven & Rokosh 1999 ; Rao et al. 2005.
11
Peninsula Health (2007) ; Alderton M, Callen J. (2007) ; van Walraven C, Rokosh E. (1999) ; Chen Y, Brennan N, Magrabi F. (2010).
12
Graumlich J, Novotny N, Nace G, et al. (2009). Callen J, McIntosh J, Li J. (2009).
13
Callen J, Alderton M, McIntosh J. (2008) ; Jansen J, Grant I. (2003).

19
La revue systématique de Motamedi et al. (21) (recherche jusqu’en novembre 2010 ; 12 études
dont 8 ECR et 4 études quasi expérimentales) a cherché à évaluer l’efficacité des comptes rendus
électroniques par rapport aux comptes rendus dictés ou rédigés à la main. Ces CR de sortie élec-
troniques étaient :
 soit générés automatiquement à partir d’une base de données ;
 soit transmis de façon électronique ;
 soit correspondaient à une plate-forme Web accessible aux différents acteurs.

Les résultats ont montré que la mortalité et les taux de réadmissions à l’hôpital ou aux urgences
dans les 6 mois semblaient similaires quel que soit le type de compte rendu. Il y a peu d’éléments
sur l’impact des événements indésirables après la sortie puisque seulement deux études ont utilisé
ce critère.
Les résultats intermédiaires ont davantage été étudiés :
 Délai : sur 8 études, 5 ont montré que les comptes rendus du groupe intervention (CR électro-
niques) étaient générés significativement de façon plus efficiente et transmis de façon plus ra-
pide (dans les 48 h). Une étude14 a observé que les comptes rendus créés à partir d’une base
de données étaient préparés plus rapidement et plus facilement et réduisaient la charge de tra-
vail par rapport à des CR dictés.
Une étude15 n’a pas mis en évidence de différence en termes de temps.
Dans une étude les médecins considéraient que les comptes rendus électroniques exigeaient
davantage d’efforts pour être élaborés16.
 Exactitude, qualité, complétude : 2/2 études17 analysant l’exactitude ont montré que les
comptes rendus étaient plus exacts ou avaient le même nombre d’erreurs.
Trois études sur cinq qui ont évalué la complétude ont montré des améliorations significatives
dans le groupe intervention (CR électronique) spécifiquement en regard de la lisibilité, la globa-
lité et la brièveté et de l’inclusion plus fréquente des informations sur les diagnostics, les médi-
caments, le suivi planifié, les tests en attente et les informations données au patient.
Une étude n’a pas mis en évidence de différence en termes de qualité18.
Une étude19 avait des résultats mitigés et indiquait que les comptes rendus électroniques
avaient significativement un nombre plus élevés d’erreurs et/ou omissions par rapport aux CR
rédigés manuellement en ce qui concerne la date de sortie, les diagnostics secondaires, le suivi
et les traitements de sortie ; un petit nombre de médecins étaient responsables de 76 % de ces
erreurs.
 Satisfaction : 8 études20 ont analysé la satisfaction des patients et/ou des médecins. Parmi
toutes les populations, la satisfaction avec les CR du groupe intervention était la même ou plus
grande qu’avec les CR traditionnels.
Kripalani et al. (9) recommandent que dans la mesure du possible les hôpitaux utilisent les tech-
nologies de l’information pour extraire l’information dans les discharge summaries afin de s’assurer
de l’exactitude (par exemple nom et doses des médicaments) et de faciliter le renseignement ra-
pide des compte rendus.

14
van Walraven C, Laupacis A, Seth R, et al. (1999).
15
Maslove DM, Leiter RE, Griesman J, et al. (2009).
16
Graumlich JF, Novotny NL, Nace GS, et al. (2009).
17
Callen JL, Alderton M, McIntosh J. (2008) & Callen J, McIntosh J, Li J. (2010) ; Branger PJ, van der Wouden JC, Schudel BR, et al.
(1992).
18
Maslove DM, Leiter RE, Griesman J, et al. (2009)
19
Callen JL, Alderton M, McIntosh J. (2008) & Callen J, McIntosh J, Li J. (2010).
20
Afilalo M, Lang E, Leger R, et al. (2007) & Lang E, Afilalo M, Vandal AC, et al. (2006) ; Graumlich JF, Novotny NL, Stephen Nace G,
et al. (2009) & Graumlich JF, Novotny NL, Nace GS, et al. (2009) ; Maslove DM, Leiter RE, Griesman J, et al. (2009) ; Garcia-Aymerich
J, Hernandez C, Alonso A, et al. (2007) ; Gray JE, Safran C, Davis RB, et al. (2000) ; van Walraven C, Laupacis A, Seth R, et al. (1999).

20
 4.5 Délai d’envoi : compte rendu de sortie vs courrier de sortie
L’analyse de la littérature de Kripalani et al. (9) (2007) a montré que les formats les plus clas-
siques pour communiquer les informations relatives à l’hospitalisation étaient les discharge
summaries (dictés par le médecin puis saisis par le secrétariat) et les discharge letters
(habituellement des narrations écrites à la main mais quelquefois structurées ou saisies,
alors appelées interim summaries). Les discharge letters, qui sont souvent remises par le
patient ou postées le jour de la sortie, arrivaient plus rapidement au médecin de soins
primaires que les comptes rendus dictés puis saisis. Ainsi, une semaine après la sortie
53 % (30 à 94 %) (médiane) des lettres étaient arrivées contre 14,5 % (9 à 20 %) des
comptes rendus.
Dans ces suggestions, Kripalani et al. recommandent d’utiliser autant que possible les technolo-
gies de l’information et que, si un discharge summary complet ne peut être envoyé le jour de la
sortie, une interim discharge note soit envoyée (par e-mail, fax ou courrier) comprenant au mini-
mum :
 les diagnostics ;
 les médicaments de sortie ;
 les résultats des interventions ;
 les besoins de suivi ;
 les résultats en attente.
Le WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions (The Joint commission, Joint com-
mission international and WHO) (22) a publié en 2007 un aide-mémoire intitulé Communication
during Patient Hand-overs. Parmi les quatre actions suggérées, l’une recommande de : s’assurer
que les organisations de soins mettent en œuvre des systèmes qui assurent – au moment de la
sortie de l’hôpital – que le patient et le prochain professionnel qui prendra en charge le patient ont
reçu les informations clés concernant les diagnostics de sortie, le plan de traitements, les médica-
ments et les résultats des examens complémentaires.
Le SIGN précise que le discharge document (18) proposé est un seul modèle de document de
sortie, avec une version courte/centrale (core format) et une version longue (extended format).
La version courte/centrale du document de sortie, qui remplace le Immediate discharge document
des versions antérieures, doit être produite pour tous les patients le jour de la sortie.
Lorsque le séjour hospitalier du patient est court, sans complication et qu’il n’y a pas de résultats
en attente, la version courte/centrale du document de sortie sera le seul document de sortie.
Pour les situations plus complexes où davantage d’informations détaillées sur le séjour hospitalier
ou les rendez-vous de suivi sont nécessaires, ou encore des résultats d’examens sont en attente,
une version longue du document devra être complétée. Elle se fera par enrichissement de la ver-
sion courte/centrale conservée dans le SI hospitalier.
La version longue devrait être envoyée dans les 7 jours suivant la sortie pour assurer que le géné-
raliste a toutes les informations nécessaires pour la suite de la prise en charge du patient. Dans
les situations où des informations importantes comme des résultats d’examens ne sont pas dispo-
nibles dans les 7 jours, la diffusion du document long peut être retardée jusqu’à réception des
informations mais le délai ne devrait pas dépasser 14 jours.
Dans Electronic Discharge Summary Systems Self-Evaluation Toolkit de l’ACSQHC (23), une
des mesures de qualité et de sécurité proposées est la proportion de e-discharge summaries en-
voyés dans les 48 heures de la sortie du patient. Il est précisé que bien que le délai de 48 heures
doive être classiquement utilisé pour cette mesure, on ne devrait pas le considérer comme point
de référence, particulièrement pour des patients à haut risque avec des situations complexes ou
des comorbidités qui doivent être vus dans les 48 heures par leur médecin généraliste.

21
 4.6 Implémentation des documents de sortie électroniques
Les auteurs de la revue de la littérature entreprise dans le cadre du projet d’évaluation des
comptes rendus de sortie pour l’ACSQHC (11) (ACSQHC July 2010) concernant
l’implémentation des CR de sortie électroniques concluent qu’il y a un certain nombre de barrières
potentielles à la mise en œuvre de CR de sortie électroniques. La gestion du changement est une
considération clé dans la mise en œuvre des CR de sortie électroniques. Une assistance et un
engagement organisationnel adapté, avec une formation tant pour les cliniciens envoyant le
compte rendu de sortie électronique que ceux qui le reçoivent, sont essentiels21.
Pour Craig et al. (2007) (20) (Peer reviewed journal articles (n = 67) and non-peer reviewed litera-
ture (n = 32) published internationally between 1992 and 2006) le problème le plus important et le
plus constant soulevé dans la littérature relatif à l’implémentation des CR de sortie électroniques
concerne le processus de changement et l’importance de gérer avec attention et de façon straté-
gique l’introduction d’une nouvelle technologie. Plusieurs auteurs22 suggèrent que la réussite des
initiatives d’intégration ville-hôpital repose sur : un leadership clinique pour encourager
l’acceptation, l’implication des parties prenantes et l’engagement des médecins généralistes, une
communication régulière dont des réunions et des visites sur les sites de références, un plan de
projet bien développé, une meilleure valorisation des CR de sortie et des changements dans le
comportement et les croyances autour du processus de sortie. Un environnement de soutien, une
approche coordonnée, une gestion et un leadership effectifs sont tous des facteurs critiques pour
l’implémentation réussie des CR électroniques.

Bischoff et al. (2013) (24) ont conduit un projet d'amélioration de qualité sur un an portant sur les
comptes rendus de sortie électroniques et impliquant des résidents de médecine dans un centre
médical universitaire à San Francisco.
Les résidents, en tant que principale partie prenante, ont été invités à participer à toutes les étapes
du projet. Deux résidents ont pris un rôle de leaderschip. Tous les résidents qui ont participé
avaient des retours sur les progrès deux fois par semaine. Lors de sessions mensuelles les
résidents leaders formaient leurs collègues résidents sur les meilleurs pratiques pour la transition
des soins. Une session d’une demi-journée sur les meilleures pratiques d’élaboration des comptes
rendus de sortie était obligatoire.
Un modèle de compte rendu de sortie électronique a été créé avec la collaboration des résidents
champions. Il contenait du texte libre et des champs remplis via le dossier médical pour
documenter tous les éléments recommandés du CR de sortie dont la modification du traitement, le
statut fonctionnel, le plan de suivi, les tests en attente et les conseils de sortie pour les patients.
Aucun champ n’était obligatoire.
Le projet a été testé 3 mois et modifié suite au retour de cette phase pilote.
Les données sur les délais des CR étaient analysées deux fois par semaine avec retour auprès
des résidents.
Le Medical Center a offert une incitation financière de 300 $ à chaque résident si l’objectif global
de 75 % de CR complétés le jour de la sortie était atteint à la fin de l’année d’expérimentation par
équipe.
Les résultats ont montré qu’avec la mise en œuvre du programme, le délai moyen entre la sortie
du patient et la réalisation du CR est passé 3,5 à 0,61 jours (p < 0,001). Le pourcentage de CR
achevés le jour de la sortie est passé de 38 % à 83 % (p < 0,001) et cette amélioration a persisté
pendant 6 mois après la fin du projet. Le pourcentage des résumés qui ont inclus tous les
éléments recommandés est passé de 5 % à 88 % (p < 0,001).
Les médecins de soins primaires ont rapporté une probabilité inférieure de CR de sortie
indisponibles au moment du suivi du malade en consultation externe (38 % à 4 %, p < 0,001). Les

21
Quin D, Moulden A, Fraser S, et al. (2009) ; Peninsula Health (2007) ; Silvester B, Carr S. (2009) ; Porteous J, Stewart-
Wynne E, Connolly M, et al. (2009) ; Callen J, Alderton M, McIntosh J. (2008) ; Schabetsberger T, Ammenwerth E, Andreatta et
al. (2006) ; Pillai A, Thomas S, Garg M. (2004).
22 Reponen et al. 2004 ; Jones & Rodda (2005) ; Smith et al. (2005) ; Scheeringa et al. (2003) ; Laurence et al. (2004).

22
résidents ont rapporté que les changements du système, plus que la motivation financière, ont
compté pour le changement de leur comportement.

L’ACSQHC a publié un guide Electronic Discharge Summary Systems Self-Evaluation

Toolkit (23).
Ce document détaille pour les services médicaux des orientations par rapport à certaines des
activités essentielles devant être entreprises et des questions à considérer avant la mise en œuvre
d’un système de CR de sortie électronique.

La mise en œuvre d’un système de CR de sortie électronique (e-CR) est complexe et exige une
étude globale de mise en œuvre préalable.

Planification de pré-mise en œuvre d’un système de e-CR

Comité de gouvernance du projet de e-CR :
· assurer la surveillance des points critiques
· passer en revue et répondre aux risques du projet et
approuver les stratégies de réduction de risque
· assurer la surveillance et approuver le budget du projet
Equipe projet de e-CR :
Établir la gouvernance du
- entreprendre tous les aspects de la planification pour la
projet
mise en œuvre du système
- puis entreprendre la mise en œuvre elle-même
- si nécessaire, l’équipe de projet peut réunir des groupes
de travail sur des tâches spécifiques (par exemple pour
conduire les tests d’acceptation des utilisateurs)
- rapports réguliers au comité de gouvernance
Un certain nombre de facteurs associés au contexte local
des projets ont été identifiés comme important dans
l’influence de la facilitation et du succès de la mise en
œuvre de systèmes. Une série de questions permettent de
Considérer le contexte
sérier le contexte local.
actuel
- Décrire l’environnement local et le contexte d’exploitation
- Définir l’état final désiré
- Evaluer la préparation au changement/la conduite du
changement à planifier
Il est important de s’assurer que ceux qui seront impactés
par le système proposé reçoivent des informations
appropriées et régulières sur le projet et aient l’occasion
d’apporter des idées dans les diverses activités du projet.
La littérature met en évidence que le soutien et
Identifier et engager les
l’engagement de l’organisation, aussi bien que le plein
acteurs*
engagement des acteurs, est essentiel pour la mise en
œuvre et la durabilité des changements.
- Compléter une matrice d’engagement des parties
prenantes*
- Identifier qui, comment et quand engager des cliniciens
Établir les paramètres du Déterminer les domaines cliniques retenus
projet
Les exemples de risque
Identifier les bénéfices et les
· conséquences fortuites conduisant à des menaces de
risques du projet
sécurité des patients (e-CR incomplets, prescriptions

23
 médicamenteuses non à jour)
· appropriation inadéquate par les utilisateurs aboutissant à
la résistance pour changer les pratiques de travail ou le
retour aux pratiques précédentes
· formation des utilisateurs insuffisante et assistance aux
utilisateurs insuffisante
· insuffisance de l’examen de pré-mise en œuvre de
l’impact du système sur les processus de travail existants
des utilisateurs (incluant la non-compréhension du temps
qu’il faut pour compléter l’e-CR avec le nouveau système) -
menant à la résistance au changement
· manque de sponsoring au niveau exécutif
· manque de champions cliniques pour soutenir et conduire
la mise en œuvre
· insuffisances des ressources d’équipe de projet (par
exemple équipe trop petite ou sous-qualifiée)
· interactions inadéquates entre le système e-CR et les
autres systèmes comme résultats de biologie, radio,
prescriptions médicamenteuses
. augmentation des erreurs de transcription
médicamenteuse
Il est essentiel que les questions de workflow soient
identifiées tôt, avant la mise en œuvre.
La formation est une clé du succès de n’importe quel
Considérer les changement de pratique
modifications de pratiques - Conduire une cartographie du processus de workflow pour
des utilisateurs finaux les utilisateurs finaux
- Considérer les changements pré et post e-CR (basé sur
UAT)
- Plan de formation
Sélectionner le système
- Avec les autres systèmes de l’hôpital (système
administratif, biologie, prescription, etc.)
- Avec les systèmes des MG
Il n’y a aucune correction simple pour ces préoccupations
d’interaction entre systèmes.
Chaque système hospitalier et cabinet de MG fourniront un
environnement différent d’exploitation et constitueront des
défis uniques. La recommandation essentielle pour des
équipes de projet d’ED est qu’elles devraient :
· travailler avec les éditeurs de logiciels et le personnel
Étudier les interactions du
informatique hospitalier pour identifier précocement les
système
questions et rationaliser les processus quand cela est
possible
· considérer les effets de workflow sur les utilisateurs qui
auront de probables problèmes d’interactions et identifier
les solutions
· assurer que les tests globaux se fassent avec les logiciels
utilisés par les MG précocement dans la phase de pré-mise
en œuvre
· répartir et prioriser le temps du projet pour aborder ces
questions avant la mise en œuvre
Tester des scénarios cliniques dans les domaines cliniques
Tester le système et les
retenus
processus
Conduire des tests d’acceptation des utilisateurs en interne

24
 et en externe
Établir les mesures de base de la pré-mise en œuvre
Mesurer l’impact du
Identifier les avantages, les risques et les questions
système de e-CR
potentiels
* Exemple de parties prenantes clés pour la mise en place d’un système d’e-discharge
le personnel médical hospitalier, aussi bien les seniors que les juniors
les cadres hospitaliers
le staff hospitalier des systèmes d’information
la cellule qualité et sécurité
les médecins généralistes de liaison hospitaliers (Hospital GP liaison)
les départements locaux de médecine générale
l’unité des dossiers médicaux
les médecins généralistes et les autres professionnels de santé de soins primaires
les représentants des staffs des structures de médecine générale dont les infirmières praticiennes
les représentants des patients
les soins de nursing
les professionnels de santé associés dont les pharmaciens
les secrétariats des services
le personnel administratif

Destinataires des documents de sortie électronique. Classiquement, il s’agit du patient et du

médecin généraliste ou professionnel de santé qui prend en charge le patient à la sortie (tableau
annexe 2). Cependant, dès lors que le document de sortie est sous un format électronique et qu’il
peut être échangé et partagé par voie électronique, les destinataires peuvent être plus nombreux.
Ainsi, le cahier des charges PAERPA (7) recommande que le compte rendu d’hospitalisation soit
transmis à l’équipe de ville (médecin traitant s’il est connu et disponible) au moment de la sortie.
Le SIGN précise que le SIGN discharge document (18) est pertinent pour tout le staff hospitalier
médical et infirmier et les autres professionnels de santé associés, les médecins généralistes, les
infirmières, les pharmaciens et les services d’urgences.
La National E-Health Transition Authority (NEHTA) (25) dans sa plaquette de présentation du e-
discharge summary indique qu’un e-discharge summary diffusé électroniquement et de façon
sécurisée dans un format standardisé supportera la continuité des soins des patients lorsqu’ils
sortent de l’hôpital en fournissant aux professionnels de santé de soins primaires (community
healthcare providers) des informations précises et à jour.

25
5. Conclusion et propositions
Un CR de sortie d’hospitalisation de haute qualité doit communiquer de façon efficiente les infor-
mations nécessaires pour les soins à prodiguer au patient après sa sortie de l’hôpital.

5.1 Résumé de l’analyse de la littérature et de l’existant

5.1.1 Les constats
 Les principaux problèmes identifiés avec les documents de sortie sont liés :
 aux délais de communication : les professionnels qui assurent le suivi en ville n’ont pas les infor-
mations relatives à l’hospitalisation lors de la première visite/consultation post-hospitalisation ;
 à l’inclusion d’informations imprécises ;
 à l’omission d’informations importantes
o ces problèmes peuvent être associés à des événements indésirables pour les patients.
Ces éléments sont confirmés en France par l’indicateur IPAQSS.

 Deux thèmes sont souvent traités dans la littérature relative aux documents de sortie car ils sont
la source d’événements indésirables s’ils sont insuffisamment considérés :
 la réconciliation médicamenteuse ;
 le suivi des résultats d’examens en attente.

5.1.2 Les caractéristiques attendues

Les caractéristiques attachées à la qualité d’un document de sortie sont décrites ci-après.
 Taille : document court (< 2 pages).
 Contenu : informations pertinentes pour assurer la continuité des soins par le professionnel qui
prendra en charge le patient en ville. La littérature décrit quatre ou cinq informations clés à faire
figurer systématiquement dans les documents de sortie (diagnostic de sortie, médicaments de
sortie, plan de suivi, résultats d’examens en attente) que l’on retrouve dans les différents mo-
dèles structurés des documents de sortie internationaux.
 Forme : document structuré en sections/rubriques. L’avis des professionnels de ville est à pren-
dre en compte pour déterminer ces sections/rubriques afin de répondre à leurs attentes.
 Destinataires : classiquement le patient et son médecin traitant. Mais plusieurs sources évo-
quent le professionnel qui prendra en charge le patient en ville, voire les professionnels de san-
té de ville (équipe de soins de santé primaires).
 Délai : document diffusé rapidement, l’objectif étant que le médecin qui prend en charge le
patient en ville dispose du compte rendu de sortie lors de la première consultation/visite qui suit
la sortie d’hospitalisation. Classiquement, un document est remis/diffusé le jour de la sortie, et si
ce document n’est pas le compte rendu de sortie complet ce dernier est à adresser dans les 4,
7 ou 8 jours selon les études ou les pays.
 Discharge summary vs discharge letter : avant l’utilisation de systèmes d’information, les for-
mats les plus classiques pour communiquer les informations relatives à l’hospitalisation étaient
les discharge letters (habituellement des narrations écrites à la main) souvent remises par le
patient ou postées le jour de la sortie au médecin traitant et les discharge summaries (classi-
quement dictés par le médecin puis saisis par le secrétariat) qui arrivaient chez le médecin plus
tard. Avec le développement de l’informatisation, ces notions sont remplacées par des modèles
de documents électroniques dont au moins une partie, si ce n’est le document complet, peut
être envoyée le jour de la sortie avec la remise d’une copie au patient.

26
5.1.3 Les conditions de réussite
 Les formats électroniques ont montré qu’ils peuvent améliorer la lisibilité, les délais et la com-
plétude du contenu mais à certaines conditions :
 pas de ressaisies des données déjà existantes ;
 préparation du document de sortie au fur et à mesure, avant la sortie ;
 maîtrise par les utilisateurs finaux de la nouvelle fonctionnalité (formation).

5.1.4 Les conditions de mise en œuvre

Au-delà de l’aspect technique, le contexte dans lequel s’inscrit le document de sortie est à prendre en
compte.

► Organisation de la transition hôpital-ville

Les documents de sortie sont une des composantes de la transition hôpital-ville et doivent être
combinés avec les autres actions à mettre en œuvre aux trois étapes de la transition : pendant
l’hospitalisation, au moment de la sortie et après la sortie. Cette organisation est détaillée dans la
fiche points clés et solutions de la HAS : Comment éviter les réhospitalisations évitables des per-
sonnes âgées ?
► Mise en œuvre de la version électronique
Pour bénéficier de la valeur ajoutée d’un format électronique et éviter les erreurs potentielles liées
à l’utilisation de cet outil, cela implique un changement dans l’organisation des équipes avec la
prise en compte de tous les professionnels/métiers qui seront impactés par cet outil pour éviter les
freins, les blocages et les erreurs (du professionnel qui dictait ou saisissait le compte rendu une
fois le patient sorti de l’hôpital en passant par le secrétariat qui saisissait les CR dictés au profes-
sionnel de ville qui recevra une version électronique).

La littérature montre l’importance de l’accompagnement des équipes lors de l’implémentation des

documents de sortie électroniques : conduite du changement, leadership, implication de tous les
acteurs (hospitaliers et de ville), formation à l’utilisation de l’outil.

5.2 Propositions HAS

5.2.1 Schéma cible
Compte tenu des éléments ci-dessus, la HAS fait les propositions suivantes.
 En termes de contenu : déterminer, à partir des modèles internationaux et de
l’existant/réglementation en France, les rubriques pouvant figurer dans un document de sortie
parmi lesquelles :
 un nombre minimal de rubriques seraient « obligatoires » :
o car indispensables à la continuité et à la qualité des soins,
o ces rubriques devraient faire partie du document de sortie remis le jour de la sortie ;
 les autres rubriques seraient « optionnelles » :
o au niveau local (territoire de santé), les acteurs hospitaliers et de ville choisiraient les
rubriques à ajouter dans le document de sortie dans le cadre de leur environnement, en
fonctions de leurs objectifs/attentes.
 En termes de formats : privilégier le format électronique. Pour cela, il sera demandé à l’ASIP
Santé d’élaborer les spécifications techniques.

 En termes de délais : demander la remise d’un document de sortie sous format électronique à
J0. Ce document devra être remis au patient et mis à disposition de l’équipe de ville.

27
 En termes de statut : prévoir qu’il s’agit d’une version intermédiaire du CR d’hospitalisation si la
version complète n’est pas disponible le jour de la sortie. Par exemple, lorsque le séjour hospi-
talier du patient est court, sans complication et qu’il n’y a pas de résultats en attente, la version
du document remis le jour de la sortie devrait être le seul document de sortie. Pour les situa-
tions plus complexes où davantage d’informations détaillées sur le séjour hospitalier ou les ren-
dez-vous de suivi sont nécessaires, ou encore des résultats d’examens sont en attente, une
version longue du document devra être complétée. Elle se fera par enrichissement de la version
courte conservée dans le SI hospitalier.

 En termes d’accompagnement : élaborer, à partir de l’analyse de la littérature, un document

court relatif aux étapes facilitant une mise en œuvre réussie d’un document de sortie électro-
nique. Par ailleurs, l’organisation de la transition entre l’hôpital et le domicile dont fait partie le
document de sortie fait déjà l’objet d’une fiche points clés et solution (1).

 En termes d’indicateurs : modifier l’indicateur IPAQSS HAS « Délai d’envoi du courrier de fin
d’hospitalisation » lié à la certification des établissements de santé afin d’inciter à la remise le
jour de la sortie d’un document de sortie. Cette modification porterait, dans un premier temps,
sur le calcul de cet indicateur à J0 et, dans un deuxième temps, sur un nouveau cri-
tère correspondant à la remise d’un document conforme aux spécifications de la HAS et de
l’ASIP à J0 (cf. document proposé par C Grenier).

5.2.2 Méthode de travail

► Détermination du contenu métier
Modalités : réunir un groupe des parties prenantes pour :
 valider le schéma cible ;
 à partir de l’analyse de la littérature et en s’appuyant sur les tableaux de synthèse :
 sélectionner les 4/5 informations clés devant figurer dans tout document de sortie et ce dès le jour
de la sortie,
 déterminer les autres informations qui peuvent figurer dans un document de sortie en France, car
pertinentes dans différents contextes français. Ces informations correspondront aux sec-
tions/rubbriques du modèle électronique « exhaustif ». Elles devront être suffisamment nombreuses
pour qu’au niveau local les acteurs hospitaliers et de ville, qui ajusteront ce modèle pour répondre à
leurs objectifs/attentes, puissent y trouver les rubriques qu’ils souhaitent.
Les parties-prenantes qui seront sollicitées sont :
 Fédérations hospitalières
 FSM, CMG, FFMPS
 Conférences nationales des présidents de CME
 Représentant DIM
 SFPC
 Précollège pharmaciens, Collège Sage-femme, Précollège infirmiers, Collège de la Masso-
Kinésithérapie
 Représentants Urgentistes (SFMU, SAMU)
 Représentants usagers
 FORAP, DGOS, DSSIS, ATIH, ASIP santé
Calendrier : la première réunion du groupe des parties prenantes sera fixée après validation par le
Collège de ce document.
► Spécifications techniques du document
ASIP Santé : dès lors que les rubriques/sections à inclure dans le document de base exhaustif
auront été déterminées, l’ASIP Santé pourra engager le travail de spécifications techniques.

28
► Rédaction de recommandations pour la mise en place d’un document de sortie
électronique
Modalités : ces recommandations seront élaborées selon la méthode des fiches points clés et
solutions avec une analyse de la littérature et la sollicitation d’experts.
Groupe de travail : une dizaine d’experts proposés par les parties prenantes.
Calendrier : 2014.

29
 6. Synthèse du contenu
Les sources utilisées
Source Pays Contexte Référence

Contenu du résumé d’unité France T2A Ministère des Affaires sociales et de la Santé. Guide méthodologique
médical (RUM in PMSI) de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa
facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Bulle-
o
tin officiel N 2013/6 bis Fascicule spécial; 2013.
Structuration CR sortie France Recommanda- Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de
HAS 2003 tions santé. Juin 2003. Dossier du patient : amélioration de la qualité de la
tenue et du contenu – réglementation et recommandations (3)
Volet CR hospitalisation ASIP France Version élec- Cadre d’interopérabilité des SIS – Couche Contenu – Volet Compte
Santé tronique rendu d’Hospitalisation (CRH) CI-SIS_CONTENU_VOLET
CR_HOSPITALISATION_V1.3.0.0.Docx 25/10/2012 (8)
Certification HAS indicateur France Certification Indicateur « Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation » (5)
IPAQSS
Cahier des charges PAERPA France Cahier des Comité national sur le parcours de santé des personnes âgées en
charges risque de perte d’autonomie. Janvier 2013
Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA (7)
van Walraven 1999 Canada Littérature van Walraven C, Rokosh E. What is necessary for high-quality discharge
enquête summaries? Am J Med Qual. 1999 Jul-Aug;14(4):160-9. (13)
Kripalani 2007 États-Unis Revue de la Kripalani S, LeFevre F, et al. Deficits in communication and information
littérature transfer between hospital-based and primary care physicians:
implications for patient safety and continuity of care. JAMA
2007;297(8): 831-41. (9)
e-Discharge Literature Scan Australie Revue de la ACSQHC (July 2010). e-Discharge Literature Scan. Sydney: Australian
ACSQHC Australie 2010 littérature Commission on Safety and Quality in Health Care. (11)
TOCCC 2009 États-Unis Recommanda- Snow V, Beck D, et al. Transitions of Care Consensus Policy Statement
tions American College of Physicians-Society of General Internal Medicine-
Society of Hospital Medicine-American Geriatrics Society-American
College of Emergency Physicians-Society of Academic Emergency
Medicine. J Gen Intern Med 2009;24(8): 971-6. (14)
The National Quality Forum États-Unis Recommanda- National Quality Forum (NQF). Safe Practices for Better Healthcare–
NQF, Safe Practice 15, 2010 tions 2010 Update: A Consensus Report. Washington, DC: NQF; 2010. (15)
Standards Joint Commission États-Unis Accréditation Joint Commission International. Standards Joint Commission Interna-
e
International ACC.3.2.1 tional pour l'accréditation des hôpitaux. 4 édition. Manuel en vigueur
er
à partir du 1 janvier 2011. États-Unis: Joint Commission International;
2010.(16)
Discharge Summary Specifica- États-Unis
Version élec- IHE Patient Care Coordination Technical Framework, Volume 2 (PCC TF-
tion IHE PCC 2011 tronique inte- 2): Transactions and Content Profiles. Rev. 7.0 Final Text 2011-09-09.
ropérable (17)
eDischarge summary NEHTA Australie Version élec- eDischarge summary. NETHA http://www.nehta.gov.au/our-
Australie 2012 tronique inte- work/edischarge may 2012. (25)
ropérable
The SIGN discharge document Écosse Version élec- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
June 2012 tronique inte- The SIGN discharge document. Edinburgh: SIGN; 2012.
ropérable (SIGN publication no. 128). [June 2012]. (18)
AoMRC– HSCIC Royaume- Version élec- Health and Social Care Information Centre, Academy of Medical Royal
July 2013 Uni tronique inte- Colleges. Standards for the clinical structure and content of patient
ropérable records. London: HSCIC, 2013. (19)
HIQA july 2013 Irlande Version élec- Health Information and Quality Authority. National Standard for Patient
tronique inte- Discharge Summary Information. July 2013. Irlande (26)
ropérable

30
 6.1 Renseignements administratifs
Sources Coordonnées Identification du Date d’entrée et Intervenants Lieu de contact Mode d'entrée
participant à la
du MG patient de sortie
prise en charge
d’hospitalisation et leur rôle
Contenu du résumé
d’unité médical
(RUM du PMSI)
Structuration CR
sortie -HAS 2003
Volet CR hospitali-
sation ASIP Santé
Indicateur IPAQSS
Cahier des charges
PAERPA
van Walraven 1999
Suggestions Kripa-
lani 2007 Interim
discharge note
Kripalani analyse
de la littérature
Suggestion Kripala-
ni 2007 CR
e-Discharge
Literature Scan
ACSQHC Australie
2010
TOCCC 2009
The National Qua-
lity Forum NQF,
Safe Practice 15
Standards Joint
Commission Inter-
national
Discharge summary
specification IHE
PCC
eDischarge NEHTA
Australie
The SIGN discharge
document
June 2012
AoMRC – HSCIC
July 2013
HIQA Ireland july
2013

31
Sources Coordonnées Identification du Date d’entrée et Intervenants Lieu de contact Mode d'entrée
participant à la
du MG patient de sortie
prise en charge
d’hospitalisation et leur rôle
Contenu du résumé >Date de nais- >Dates d’entrée >Numéro >Mode d’entrée et
d’unité médical sance et de sortie administratif provenance
(RUM du PMSI) >Sexe local de séjour >Nombre de séances
>Code postal de et numéro de
résidence RSS
>Numéro
FINESS
>Numéro de
l’unité médi-
cale d’hospit
Structuration CR Identification du Date d’entrée et Lieu du contact Mode d'entrée
sortie -HAS 2003 patient de sortie d’hospit
ASIP CDA2 section En-tête En-tête En-tête En-tête
composite
ASIP CDA niveau 3
Indicateur IPAQSS Identité du Référence aux
médecin dates du séjour
destinataire
Cahier des charges
PAERPA
van Walraven 1999
Suggestions Kripa-
lani 2007 Interim
discharge note
Kripalani analyse
de la littérature
Suggestion Kripala- Dates d'hospitali-
ni 2007 CR sation
e-Discharge • Dates of admis-
Literature Scan sion and dis-
ACSQHC Australie charge
2010
TOCCC
The National Qua-
lity Forum NQF,
Safe Practice 15

Standards Joint
Commission Inter-
national
IHE PCC (4) HL7 care En-tête En-tête En-tête
record summary_CDA
release2.0
IHE PCC : data >Administrative >Date of Admis- >Participating
elements (définis Identifiers sion Providers and
par les PS) >Pertinent >Date of Dis- Roles
Insurance Infor- charge
mation
IHE PCC : CDA
required (R), re-
quired if known
(R2), optional (O)

32
Sources Coordonnées Identification du Date d’entrée et Intervenants Lieu de contact Mode d'entrée
participant à la
du MG patient de sortie
prise en charge
d’hospitalisation et leur rôle
eDischarge NEHTA
Australie
The SIGN discharge GP ID Patient ID Date of admis- Consultant ID Hospital Mode of
document sion (responsable – admission
June 2012 – du patient au Ward/ –
Date of dis- moment de la Department Source of
ITEM charge sortie) – referral
– Contact
Date of death
FIELDS >forename >CHI number >forename >name >Elective/emergency/
(en ital item sou- >surname >title >surname – transfer
haitable pour la >GP practice >forename* >specialty >text –
forme extensive) (code) >alternative >contact – >GP/self-referral
>address forename details >tel number /ambulance service/
>postcode >surname* out-of-hours service
>other GP >address* /other hospital
name >postcode* /NHS24/ other
>date of birth* (please specify)
Academy of Medi- GP practice Patient de- Admission de- Admission Admission details
cal Royal Colleges mographics tails details –
(AoMRC) – Health – Referral details
& Social Care In- Discharge details
formation Centre
UK
Discharge record
headings
July 2013
Subheading >GP name >Patient (P) >Date of admis- >Patient loca- >Method of admis-
>GP practice Name sion tion sion
details >Date of birth >Time of admis- >Source of admission
>GP practice >P sex sion –
identifier >Gender – >Referrer details
>Ethnicity >Date of dis-
>NHS Number charge
other identifier >Time of dis-
>P address charge
>P tel number(s),
>P email
> communica-
tion preference
> relevant con-
tacts
HIQA Ireland July Primary care Patients details Admission and Admission and Admission and dis-
2013 healthcare discharge details discharge charge details
professional details
details

33
Sources Coordonnées Identification du Date d’entrée et Intervenants Lieu de contact Mode d'entrée
participant à la
du MG patient de sortie
prise en charge
d’hospitalisation et leur rôle
Subheadings >Forname_O > Forename_O >Date of >Hospital >Source of
>Surname_O > Surname_O Admission_O site_O Referral_O
>address_O > Address_O >Date of >Method of
> Date of Discharge_O si Admission_O
birth_O applicable >Discharge
> Gender_O >Patient died_O method_O si applica-
>Health si applicable ble
Identifier_O >Date of
> Discharge death_O si appli-
destination cable
address_Opt >Post-mortem
flag_O si appli-
cable

34
 6.2 Renseignements cliniques
Sources Motif du Histoire Antécé- Mode de Allergies Examen Résul- Résultats Procédu Traite- Évolution
contact de la dents vie adverse clinique & tats des res ments dans le
hospital maladie and statut biolo- examens Hospital médi- service
admit- history of other fonction- giques com- Studies camen- Hospital
ting present adverse nel plémen- Sum- teux Course
dia- illness reaction taires mary Section
gnosis section section Section
section
RUM (PMSI)

Structuration
CR sortie
HAS 2003
CR hospit
ASIP Sante
Indicateur
IPAQSS
Cahier des
charges
PAERPA
van Walra-
ven 1999
Suggestions
Kripalani
interim
discharge
note
Kripalani
analyse
littérature
suggestion
Kripalani CR
e-Discharge
literture Scan
Australie
TOCCC
The National
Quality
Forum N
Standards
Joint Com-
mission
International
IHE PCC
eDischarge
summary
NEHTA
The SIGN
discharge
document
AoMRC –
HSCIC UK

35
Sources Motif du Histoire Antécé- Mode de Allergies Examen Résul- Résultats Procédu Traite- Évolution
contact de la dents vie adverse clinique & tats des res ments dans le
hospital maladie and statut biolo- examens Hospital médi- service
admit- history of other fonction- giques com- Studies camen- Hospital
ting present adverse nel plémen- Sum- teux Course
dia- illness reaction taires mary Section
gnosis section section Section
section
HIQA Ireland
2013

Sources Motif du Histoire Antécé- Mode de Allergies Examen Résul- Résultats Procédu Traite- Evolution
contact de la dents vie adverse clinique & tats des res ments dans le
hospital maladie and statut biolo- examens Hospital médi- service
admit- history of other fonction- giques com- Studies camen- Hospital
ting present adverse nel plémen- Sum- teux Course
dia- illness reaction taires mary Section
gnosis section section Section
section
primary sequence sub- relevant sequence of
reason for of events stance diagnostic events from
admission preceding intoler- proce- admission to
to a the ances and dures the discharge in
hospital patient’s the patient a hospital
facility. current associat- received facility.
com- ed ad- during
plaints. verse the
reactions hospital
suffered admis-
by the sion.
patient.
RUM (du Âge Poids à >Actes
PMSI) gesta- l’entrée médi-
tionnel dans caux
de la l’unité tech-
mère et médicale niques
du pour le réalisés
nou- nouveau- au cours
veau-né, né du
date des séjour
der-
nières
règles de
la mère
Structuration Motif du Histoire Antécé- Mode de Examen Résul- Résultats Traite- Evolution
CR sortie contact de la dents du vie clinique tats des ments dans le
HAS 2003 maladie patient biolo- examens réalisés, service et
giques complé- y com- discussion
signifi- men- pris les
catifs taires transfu-
sions

36
Sources Motif du Histoire Antécé- Mode de Allergies Examen Résul- Résultats Procédu Traite- Evolution
contact de la dents vie adverse clinique & tats des res ments dans le
hospital maladie and statut biolo- examens Hospital médi- service
admit- history of other fonction- giques com- Studies camen- Hospital
ting present adverse nel plémen- Sum- teux Course
dia- illness reaction taires mary Section
gnosis section section Section
section
ASIP CDA2 Condi- Condi- Antécé- Mode de Mode de Examen Résu- Examens Résumé Résumé de
section tions tions dents vie, vie, physique més complé- de l'hos- l'hospitali-
composite d’admiss d’admissi facteurs facteurs des men- pitalisa- sation
ion on de de exa- taires tion
risques risques mens (texte)
biolo-
giques
(texte)
ASIP CDA Motif >Histoire >ATCD >Habi- Allergies Examen >Exa- Examens >Médi- >Évolution
niveau 3 d'hospi- de la Médi- tus, et intolé- physique mens complé- caments de la mala-
talisation Maladie caux mode de rances (avec complé men- prescrits die (texte)
(Hospital (texte) (History vie sous- plémen taires (Medica- Hospital
Admis- (History of Past (texte) sections men- (codés) tions Course
sion of Pre- Illness) >Histoire par appa- taires Coded Adminis- >Résultats
Dia- sent >Patho- conso reil) (Phy- (co- Hospital tered) d’examens
gnosis) Illness) logie taba- sical dés)Co Studies >Histoire (codés)
>Traite- active gique Exam) ded Summary transfu- Coded
ment (Active >Conso Hospit sionnelle Results
initial Prob- alcool et Studies
Admis- lems) /ou Sum-
sion >ATCD drogues mary
Medica- chirurgi- >Fac-
tion caux teurs de
History >ATCD risque
familiaux (texte)
Indicateur
IPAQSS
Cahier des Motif Cons- Traite- Points à
charges d’hospit tantes ments signaler sur
PAERPA de stoppés déroule-
sortie et mo- ment de
(cli- tif(s) l’hospit
niques d’arrêt (ayant une
/biologi incidence à
ques) la sortie)
van Walra- Diagnos- Histoire Tous les Histoire Allergies Examen Résul- Copie Résultats Médica- Complica-
ven 1999 tic d'ad- maladie : ATCDs sociale : médica- clinique tats des CR de ments tions : 7,1
mission : 6,6 ; médi- 1,7 ; men- complet : nor- d'exa- toutes avant
8,2 histoire caux et histoire teuses 1,1 ; maux mens les l'admis-
maladie chirurgi- sociale avec le seulement et d'image- investi- sion:
qd dg caux : seule- type de les signes anor- rie en- gations toutes
incer- 1,6 ; ment si réac- anormaux maux voyés hospita- les
tain : 7 ; histoire perti- tion : de l'exa- d'exa- avec le lières info :5 ;
histoire avant nente 4,9 ; men mens CR : 3,4 ; normaux seule-
maladie l'hospita- par allergies clinique : de copie des et anor- ment les
qd dg lisation rapport médica- 4,7 ; labora- seuls maux : noms : 1
certain: limitée au pb de men- les signes toire résultats 2,7 ; >> Tous
5,1 aux pbs l'admis- teuses normaux perti- perti- les seuls les

37
Sources Motif du Histoire Antécé- Mode de Allergies Examen Résul- Résultats Procédu Traite- Evolution
contact de la dents vie adverse clinique & tats des res ments dans le
hospital maladie and statut biolo- examens Hospital médi- service
admit- history of other fonction- giques com- Studies camen- Hospital
ting present adverse nel plémen- Sum- teux Course
dia- illness reaction taires mary Section
gnosis section section Section
section
actifs : sion : 4,6 sans et anor- nents : nents résultats traite-
4,1 spécifi- maux de 6,8 dans le anor- ments
cation l'examen CR : 5 maux donnés à
des clinique des l'hôp. :
réac- pertinents investig. 4 ; seu-
tions : par rap- Hospit : lement
1,5 port à la 3,8 ; les
plainte : résultats traite-
6,6 perti- ments
nents qui ont
normaux réussis :
et anor- 1,9
maux
investig.
par
rapport
à la
plainte :
6,8
>procé-
dures :
7,1
Suggestions Dia- Results
Kripalani gnoses of
2007 interim procedur
discharge es
note
Kripalani Main Pertinent Results Results
analyse dia- physical labora- of
littérature gnosis, findings tory procedur
tests es
Suggestion Diagnos- Histoire Signes Abnor Results Treatme Brief hospi-
Kripalani tics médicale cliniques mal of nt pro- tal course
2007 princi- pertinents labora- procedur vided
paux et tory es
secon- test
daires results
e-Discharge Accurate Compli- Physical Labora- Investi- Procedur
literature primary cations, examina- tory gations es
Scan Austra- diagnosis adverse tion results
lie (5) and reactions findings
relevant and drug
second- allergies
ary
diagno-
ses

38
Sources Motif du Histoire Antécé- Mode de Allergies Examen Résul- Résultats Procédu Traite- Evolution
contact de la dents vie adverse clinique & tats des res ments dans le
hospital maladie and statut biolo- examens Hospital médi- service
admit- history of other fonction- giques com- Studies camen- Hospital
ting present adverse nel plémen- Sum- teux Course
dia- illness reaction taires mary Section
gnosis section section Section
section
TOCCC Principle Allergies Patient’s Test
diagnosis and drug cognitive results
and interac- status
problem tions
list
The National Reason Signifi- Procedures
Quality for cant performed
Forum NQF, hospital- findings and care,
in its Safe ization treatment,
Practice 15, and ser-
2010 vices pro-
vided to
the patient
Standards Motif de Observa- Procedur Médi-
Joint Com- l’admissi tion es thé- caments
mission on, physique rapeu- impor-
International diagnos- et autres tiques et tants, y
tics et conclu- diagnos- compris
comor- sions tiques les
bidités impor- effec- médica-
tantes tuées ments
prescrits
au mo-
ment de
la dé-
charge
(c’est-à-
dire les
médica-
ments à
prendre
lors du
retour
du
patient à
son
domicile)
IHE PCC (4) HL7 Conditions History of Allergies > Review of Studies and Studies Medica- Hospital
care record _HOSPITAL Present and Systems Reports_ and tions Course
summary_CDA ADMISSIO Illness_ Adverse _REVIEW OF HOSPITAL Reports _HISTORY _HOSPITAL
release2.0 N DX HISTORY Reactions SYSTEMS DISCHARGE _HOSPITAL OF COURSE
OF _HISTORY >11.Physical STUDIES DISCHARG MEDICATIO
PRESENT OF Exam _VITAL E STUDIES N USE
ILLNESS ALLERGIES SIGNS
>Functional
Status
_HISTORY OF
FUNCTIONAL
STATUS

39
Sources Motif du Histoire Antécé- Mode de Allergies Examen Résul- Résultats Procédu Traite- Evolution
contact de la dents vie adverse clinique & tats des res ments dans le
hospital maladie and statut biolo- examens Hospital médi- service
admit- history of other fonction- giques com- Studies camen- Hospital
ting present adverse nel plémen- Sum- teux Course
dia- illness reaction taires mary Section
gnosis section section Section
section
IHE PCC (4) 2.Admitt 3.History 8.Allergi >10.Revie 14.Relev 13.Relev 6.Selecte 4.Hospital
data ele- ing of Pre- es and w of ant ant d Medi- Course
ments (défi- Dia- sent adverse Systems Diagnos- Proce- cine
nis par les gnosis Illness reactions >11.Vital tic Tests dures Adminis-
PS) Signs and and tered
(most Reports Reports during
recent, (includ- (includ- Hospital-
high/low/ ing links) ing links) ization
average)
>12.Functi
onal
Status
IHE PCC (4) Hospital History Allergies >10.Revie Hospital Medica- Hospital
CDA Admis- of Pre- and w of Studies tions Course
sion sent Other Systems Summa- Adminis- Section
Dia- Illness Adverse Section ry Sec- tered
gnosis Section Reac- >Vital tion Section
Section tions Signs
Admis- Section Section
sion >Func-
Medica- tional
tion Status
Section
History
Section
required (R), R R2 R >10.O O R2 R
required if >11.O
known (R2), >12.O
optional (O)
eDischarge Diagno- Allergies Diagnos- Clinical Ceased
summary sis: Why and tic inves- interven- medica-
NEHTA Aus- was the adverse tigations: tions: tions
tralie patient reactions What key What
admitted tests proce-
to hospi- were dures
tal? per- were
formed? per-
formed?
The SIGN Pre- Allergies Signifi- Stopped Clinical
discharge senting cant medi- progress
document com- opera- cines on
june 2012 plaint tions/ dis-
procedur charge
ITEM es
FIELDS >Text > Y/N/Un > Text >Name >Text
descrip- deter- descrip- of medi- description
tion mined tion cine >investiga-
>If ‘Yes’ >dates (generic tions
specify of opera- where >complica-

40
Sources Motif du Histoire Antécé- Mode de Allergies Examen Résul- Résultats Procédu Traite- Evolution
contact de la dents vie adverse clinique & tats des res ments dans le
hospital maladie and statut biolo- examens Hospital médi- service
admit- history of other fonction- giques com- Studies camen- Hospital
ting present adverse nel plémen- Sum- teux Course
dia- illness reaction taires mary Section
gnosis section section Section
section
(text) tions/ possible) tions
proce- >formu- >code(s)
dures lation >other
>code(s) >strengt relevant
h of information
prepara-
tion
>current
dose
>route of
admin-
istration
>fre-
quency
>reason
for
stopping
(text)
AoMRC – Clinical Allergies Procedur Medica- Clinical
HSCI UK details and es tions and summary
Discharge – adverse medical
record head- Diagno- reaction devices
ings ses
Subheading > Reason >Causa- >Proced >Medicati >Clinical
for tive ure on (M) summary
admis- agents >Compli name >investiga-
>M form
sion >descrip- cations tions re-
>Route
– tion of related sults
>Dose
>Diagno- the to >M
sis reaction procedur frequency
(Con- > Proba- e >Addition
firmed bility of >Specific al
diagno- recur- anaesthe instructio
sis; rence sia ns
active > date issues >Do not
discontinu
diagno- first
e warning
sis being experi-
>Reason
treated. enced for M
Include >M
the stage recomme
of the ndations
disease >M
where change
rele- >Reason
for M
vant.)
change
>Medical
devices
HIQA Ire- Clinical Clinical Clinical Clinical Clinical Clinical Clinical

41
Sources Motif du Histoire Antécé- Mode de Allergies Examen Résul- Résultats Procédu Traite- Evolution
contact de la dents vie adverse clinique & tats des res ments dans le
hospital maladie and statut biolo- examens Hospital médi- service
admit- history of other fonction- giques com- Studies camen- Hospital
ting present adverse nel plémen- Sum- teux Course
dia- illness reaction taires mary Section
gnosis section section Section
section
land 2013 narrative narrative narrative narrative narrative narrative narrative
–
Medicati
on
details
Diagno- >Aller- >Functio- >Rele- >Opera- >Rele- >Hospital
ses O-SiA gies O- nal vant tions vant Course O-
SiA state O- investi- and treat- SiA
>Adverse SiA gations proce- ments
events and dures O- and
O-SiA results SiA changes
O-SiA made in
treatmen
ts O-SiA
>Diet O-
SiA
–
>Medi-
cations
stopped
or
withheld
_O

42
 6.3 Sortie de la structure de soins
Source Mode de Liste des élé- Conclusion Traitement de Suite à donner Coordonnées Liste de diffu-
sortie ments remis au sous forme sortie Hospital (surveillance à du rédacteur sion
(destina- patient synthèse** Discharge instituer, re- du CR
tion du Discharge Medications convocation,
patient), diagnostic Section etc.) Care plan
date et section section
l'heure de
sortie //
Moyen de
transport
& accomp
RUM (in PMSI)

Structuration CR
sortie HAS 2003
ASIP CDA2
section compo-
site
Indicateur
IPAQSS
Cahier des
charges PAERPA

van Walraven
1999
Suggestions
Kripalani Interim
discharge note
Kripalani analyse
de la littérature
Suggestion
Kripalani CR
e-Discharge
literature scan
Austr.
TOCCC
The National
Quality Forum
NQF
Standards Joint
Commission
International
IHE PCC
NEHTA Australie
The SIGN dis-
charge docu-
ment
AoMRC– HSCI
UK
HIQA 2013

43
Source Mode de Liste des élé- Conclusion Traitement de Suite à donner Coordonnées Liste de diffu-
sortie (desti- ments remis au sous forme sortie (surveillance à du rédacteur sion
nation du patient synthèse** Hospital Dis- instituer, re- du CR
patient), date Discharge charge Medica- convocation,
et l'heure de diagnostic tions Section etc.)
sortie // section Care plan
Moyen de section
transport &
accomp
Conditions that The medications The expectations
need to be requested (or- for care including
monitored after dered) to be proposals, goals,
discharge from administered to and order re-
the hospital and the patient after quests for moni-
those that were discharge from toring, tracking,
resolved during the hospital. or improving the
the hospital condition of the
course. patient.
RUM (du Mode de Diagnostics :
PMSI) sortie et diagnostic
destination principal, dia-
gnostic relié,
diagnostics
associés
Structuration Mode de Liste des élé- Conclusion sous Traitement de Suite à donner
CR sortie HAS sortie (desti- ments remis au forme de syn- sortie (surveillance à
2003(1) nation du patient thèse** instituer, re-
patient), y (= RUM) convocation,
compris la etc.)
date et
l'heure de
sortie //
moyen de
transport et
accompa-
gnement
éventuel
ASIP CDA2 En-tête Conclusion sous Décisions Décisions
section forme de syn- thérapeutiques thérapeutiques
composite thèse
ASIP CDA Conclusion sous Traitement de Plan de soins
niveau 3 forme de syn- sortie (Hospital (Care Plan)
thèse (Dis- Discharge Régime de
charge Dia- Medications) sortie
gnosis) (Discharge Diet)

Indicateur Synthèse du Trace écrite du

IPAQSS séjour ttt de sortie
Cahier des Situation du Situation du Situation du
charges patient à la patient à la patient à la
PAERPA (3) sortie : patho sortie : traite- sortie : critères
ment en cours de suivi
Les préconisa-
tions d’aide et
de soins asso-

44
Source Mode de Liste des élé- Conclusion Traitement de Suite à donner Coordonnées Liste de diffu-
sortie (desti- ments remis au sous forme sortie (surveillance à du rédacteur sion
nation du patient synthèse** Hospital Dis- instituer, re- du CR
patient), date Discharge charge Medica- convocation,
et l'heure de diagnostic tions Section etc.)
sortie // section Care plan
Moyen de section
transport &
accomp
ciés
van Walra- Pronostic du >>Diagnostic de Médicaments >> Suivi médical
ven 1999 (10) patient : 5,8 ; sortie : 8,8 ; de sortie (nom, organisé (RDV
pronostic du >> Problèmes dose, fré- et examens) :
patient et s'il a médicaux actifs quence, du- 6,6 ;
été communi- à la sortie : 7,8 rée) : 7,9 ; suivi médical
qué au patient : médicaments organisé en
6,3 de sortie limité spécifiant les
à ceux modifiés consultants et
par rapport à les dates des
l'entrée : 3,4 ; RDV : 6,2
>> Tous les
résultats de
laboratoire en
attente : 4,5 ;
résultats impor-
tants de labora-
toire en at-
tente : 7,6 ;
>> Problèmes
en suspens à la
sortie : 6,7
Suggestions Discharge > Follow-up
Kripalani medications needs
2007 Interim > pending test
discharge results.
note
Kripalani Information Discharge > Details of
analyse de la given to the medications follow-up
littérature patient and with reasons arrangements
family for any changes made
to the previous > test results
medication pending at
regimen discharge,
> specific fol-
low-up needs

45
Source Mode de Liste des élé- Conclusion Traitement de Suite à donner Coordonnées Liste de diffu-
sortie (desti- ments remis au sous forme sortie (surveillance à du rédacteur sion
nation du patient synthèse** Hospital Dis- instituer, re- du CR
patient), date Discharge charge Medica- convocation,
et l'heure de diagnostic tions Section etc.)
sortie // section Care plan
Moyen de section
transport &
accomp
Suggestion Information The patient’s Reconciled > Recommen- Name and
Kripalani CR given to the condition or discharge dations of any contact infor-
2007 patient and functional medication subspecialty mation of the
family status at dis- regimen, with consultants responsible
charge reasons for any > Details of hospital physi-
changes and follow-up cian
indications for arrangements
newly pre- made
scribed medica- > Specific fol-
tions low-up needs,
including ap-
pointments or
procedures to
be scheduled,
and tests pend-
ing at discharge

e-Discharge Discharge >Hospital

literature medications follow up ar-
scan Austra- rangements
lie >Medical
and/or includ-
ing social issues
requiring follow
up
TOCCC Patients and/or Medication list Pending results Clearly identi-
their fami- // Emergency
(reconciliation) fies the medical
ly/caregivers must
including over plan and contact home, transfer-
receive,
understand and be the counter/ number and ring coordinat-
encouraged to person // Treat-
herbals ing physician,
participate in the ment and diag-
institution and
development of nostic plan //
their transition Prognosis and their contact
record which goals of care // information
should take Advance direc-
into consideration
tives, power of
the patient’s health
literacy, insurance attorney, consent
status and be // Planned
culturally sensi- interventions,
tive.// Assessment durable medical
of caregiver status equipment,
wound care, etc.
//

46
Source Mode de Liste des élé- Conclusion Traitement de Suite à donner Coordonnées Liste de diffu-
sortie (desti- ments remis au sous forme sortie (surveillance à du rédacteur sion
nation du patient synthèse** Hospital Dis- instituer, re- du CR
patient), date Discharge charge Medica- convocation,
et l'heure de diagnostic tions Section etc.)
sortie // section Care plan
Moyen de section
transport &
accomp
The National Information The patient’s A comprehen- A list of acute
Quality provided to the condition at sive and recon- medical issues,
Forum NQF, patient and discharge ciled medica- tests, and
in its Safe family tion list studies for
Practice 15, which con-
2010 firmed results
were unavaila-
ble at the time
of discharge
and that re-
quire follow-up

Standards État du patient Médicaments Instructions de

Joint Com- au moment de importants, y suivi
mission la sortie compris les
International médicaments
prescrits au
moment de la
décharge (c’est-
à-dire les
médicaments à
prendre lors du
retour du
patient à son
domicile)
IHE PCC (4) HL7 Care Plan_ Conditions_ Medications >15.Care Plan
care record DISCHARGE HOSPITAL _HOSPITAL _TREATMENT PLAN
summary_CDA DISPOSITION DISCHARGE DX DISCHARGE
release2.0 MEDICATIONS

IHE PCC (4) 1.Discharge 5.Discharge 7.Discharge >15.Plan of

data ele- Disposition Diagnosis Medications Care
ments (défi- (who, how, (including >9.Discharge
nis par les where) active and Diet
PS) resolved prob-
lems)
IHE PCC (4) >Discharge Hospital Dis- >Care Plan
CDA Diagnosis charge Medica- Section
Section tions Section >Discharge Diet
>Active Prob- Section
lems Section
>History of Past
Illness Section
required (R), R R >15.R >9.O
required if
known (R2),
optional (O)

47
Source Mode de Liste des élé- Conclusion Traitement de Suite à donner Coordonnées Liste de diffu-
sortie (desti- ments remis au sous forme sortie (surveillance à du rédacteur sion
nation du patient synthèse** Hospital Dis- instituer, re- du CR
patient), date Discharge charge Medica- convocation,
et l'heure de diagnostic tions Section etc.)
sortie // section Care plan
Moyen de section
transport &
accomp
NEHTA Aus- Medications on Arranged ser-
tralie discharge vices: What
future services
have been
scheduled?

The SIGN Other Primary New medicines Results awaited Consultant Copy to
discharge information discharge on discharge – sign-off and community
document diagnosis – Investigations comment pharmacy
june 2012 – Continuing pending – –
Secondary medicines on – Copy to patient
Signature and
discharge discharge Follow up –
ITEM diagnosis/es arrangements
name and Copy to carer/
position relative
FIELD >Text (for exam- >Primary diag- >Name of > Y/N >Y/N > Y/N
ple: nosis (text) medicine (ge- >If ‘Yes’ specify > Comment >If ‘Yes’ specify
> information on >confirmed/ neric where (text) (text)
– – –
medicines on provisional possible) >signature
admission not > Y/N > Y/N
> code >formulation >legible text of
known or >If ‘Yes’ specify –
– >strength of (text) name
incomplete prior >Y/N
to discharge >secondary preparation – > job title >If ‘Yes’ specify
>information on diagnosis/es >current dose >Y/N (text)
>route of ad- > contact tele-
anticipatory care >confirmed or
planning ministration > If ‘Yes’, speci- phone number
provisional
> information >frequency fy (text)
> code(s)
relating to the >duration of > Text descrip-
patient’s under- treatment (stop tion
standing of
date or ‘contin-
their condition
ue’)
> details of
information that >number of
has been provid- days supply
ed to the >aids to com-
patient and/or pliance (text)
their carer or >reason for
relative change to
> information on admission
the patient’s
medicines
fitness to work)
>indications for
new medicines
AoMRC) – Discharge Patient and Investigations Person com- Distribution List
HSCI UK details carer and procedures pleting record
Discharge concerns requested
record – –
Information Plan and re-
headings given quested
July 2013 Actions
Heading

48
Source Mode de Liste des élé- Conclusion Traitement de Suite à donner Coordonnées Liste de diffu-
sortie (desti- ments remis au sous forme sortie (surveillance à du rédacteur sion
nation du patient synthèse** Hospital Dis- instituer, re- du CR
patient), date Discharge charge Medica- convocation,
et l'heure de diagnostic tions Section etc.)
sortie // section Care plan
Moyen de section
transport &
accomp
Subheading >Discharging >Patient’s and > Investigations >Name >Distribution list
consultant carer’s requested >Designation or
>Discharging concerns, > procedures >role
specialty/ expectations requested >Grade
department and wishes – >Specialty
>Expected – >Actions (In- >Date com-
date of dis- pleted
>Information cluding planned
charge and advice investigations,
>Discharge given procedures and
method treatment
>Discharge a) person re-
destination sponsible
> Discharge b) action –
address requested,
planned or
completed
c) When action
requested
d) suggested
strategies)
>Agreed with
patient or
legitimate
patient repre-
sentative
HIQA Ireland Future mana- Medication Future mana- Person(s)
2013 gement details gement completing
discharge
summary
>Information >Medication on >Hospital >Forename_O
given to patient discharge_O actions_O SiA >Surname_O
and carer_O SiA >GP ac- >Contact num-
tions_O SiA ber_O
> Social care >Job Title_O
actions _O SiA >Professional
> Advice, body
Recommenda- registration
tions and future number_O
plan_O SiA >Signature_O
>Copies to_Opt
>Date of com-
pletion of
discharge
summary_O
>Consultant
sign off_Opt
>Date of
consultant
sign off_Opt

49
Source Mode de Liste des élé- Conclusion Traitement de Suite à donner Coordonnées Liste de diffu-
sortie (desti- ments remis au sous forme sortie (surveillance à du rédacteur sion
nation du patient synthèse** Hospital Dis- instituer, re- du CR
patient), date Discharge charge Medica- convocation,
et l'heure de diagnostic tions Section etc.)
sortie // section Care plan
Moyen de section
transport &
accomp
>Discharging
consultant’s
name_O
>Discharge
Specialty_O
>Document
reference
number_Opt

50
 6.4 Éléments spécifiques à quelques sources
RUM (PMSI) Types de dosimétrie et de ma-
chine en radiothérapie
Indice de gravité simplifié (IGS II)
Données à visée documentaire
IHE PCC (4) Advance Directives Section
CDA

The SIGN Extended discharge docu-

discharge ment to follow (>Y/N)
document
June 2012

AoMRC– Social context Assessment scales (Assessment

HSICS >Household composition scales used, eg, New York Heart
July 2013 >Lives alone Failure scale, Activities of Daily
>Occupational history Living (ADL), cognitive function,
mood assessment scales, devel-
Special requirements (preferred opmental scales, MUST
language, interpreter required, (nutrition), BPI (pain), etc.)
advocate required, transport
required, etc.) Legal information
Consent for treatment
Participation in research Mental capacity assessment
Advance decisions about
treatment
Lasting or enduring power of
attorney or similar
Organ and tissue donation
Consent relating to child
Consent to information sharing
Safeguarding issues

Safety alerts
Risk to self
Risks to others
HIQA Ireland Clinical narrative
2013 >Clinical alerts_O si applicable
(An alert is a piece of information
about a specific patient required for
the management of a patient in
order to minimise risk to the patient
concerned, healthcare staff, other
patients and the organisation. It is a
warning of a medical condition or
risk factor that requires considera-
tion before treatment is initiated.)
O-SiA
>Pertinent clinical information
(This heading may be used to
indicate an investigation which
should be undertaken, or a course of
treatment which should be consid-
ered
by the primary care healthcare
professional or information which

51
 the healthcare professional O-SiA
should be aware of, e.g. blood
transfusions, difficult intubations,
advance care directives or
pressure sores.)
>Immunisations (This should
detail the immunisations given
to the patient during this inpa-
tient stay)
>Infection control status (This
should detail information relat-
ing to the treatment, prevention,
monitoring or investigation of
infections.) O-SiA

O-SiA = obligatoire si applicable

52
7. Références
1. Haute Autorité de Santé. Comment éviter les réhospitalisa-
tions évitables des personnes âgées ? Saint-Denis La Plaine:
HAS; 2013. http://www.has- 13. van Walraven WC, Rokosh E. What is necessary for high-
quality discharge summaries? Am J Med Qual 1999;14(4):160-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-
06/fiche_parcours_rehospitalisations_evitables_vf.pdf 9.

2. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. 14. Snow V, Beck D, Budnitz T, Miller DC, Potter J, Wears RL,
et al. Transitions of Care Consen-sus Policy Statement Ameri-
Évaluation des pratiques professionnelles dans les établisse-
ments de santé - Préparation de la sortie du patient hospitali- can College of Physicians-Society of General Internal Medi-
sé. Saint-Denis La Plaine: Anaes; 2001. cine-Society of Hospital Medicine-American Geriatrics Society-
American College of Emergency Physicians-Society of Aca-
3. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. demic Emergency Medicine. J Gen Intern Med
Évaluation des pratiques professionnelles dans les établisse- 2009;24(8):971-6.
ments de santé. Dossier du patient : amélioration de la qualité
15. National Quality Forum. Safe Practices for Better
de la tenue et du contenu – réglementation et recommanda-
tions. Saint-Denis La Plaine: Anaes; 2003. Healthcare-2010 Update: A Consensus Report. Washington,
DC: NQF; 2010.
4. Haute Autorité de Santé. Manuel de certification des établis- http://www.qualityforum.org/Publications/2010/04/Safe_Practic
sements de santé. V2010, révisé avril 2011. Saint-Denis La es_for_Better_Healthcare_-_2010_Update.aspx
Plaine: HAS; 2011.
16. Joint Commission International Accreditation Standards
5. Haute Autorité de Santé. Fiche descriptive de l'indicateur : For Hospital. 4e édition. Manuel en vigueur à partir du 1er
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (DEC). Saint- janvier 2011. États-Unis: Joint Commission International; 2010.
Denis La Plaine: HAS; 2011.
http://www.has- 17. Integrating the Healthcare Entreprise. IHE Patient Care
Coordination Technical Framework, Volume 2 (PCC TF-2):
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
07/ipaqss_20090730_fiche_dec.pdf Transactions and Content Profiles. Revision 8.0 - Final Text.
IHE International, Inc.; 2012.
6. Ministère des Affaires sociales et de la Santé. Guide métho- http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_TF
dologique de production des informations relatives à l'activité _Vol2.pdf
médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obsté-
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8. Agence des systèmes d’information partagés en santé.
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12. Tsilimingras D, Bates DW. Addressing postdischarge
adverse events: a neglected area. Jt Comm J Qual Patient Saf
2008;34(2):85-97.

53
26. Health Information and Quality Authority. National Stand-
ard for Patient Discharge Summary Information. Dublin: HIQA;
2013.

54
 Annexe 1. Analyse revues systématiques

Auteurs, année Recherche Critères Critères Analyse Nombre d’articles Niveau Conclusion des auteurs et
de publication systématique de d’inclusion d’exclusion des inclus de preuve cohérence avec les données
Type de l’étude la littérature des articles des articles articles Type d’étude (nombre présentées
Période explicités total de patients ou
de la recherche (grille de bornes inférieures et
lecture) supérieures)
Kripalani S, Oui Oui Oui Sur 1 064 + 44
LeFevre F, Phillips Recherche références, 73
CO, et al. 2007 jusqu’en publications retenues :
RS novembre 2006 55 études
(9) observationnelles (21
audits de dossiers
médicaux, 23 enquêtes
auprès de PS, 11
combinant les deux)
18 études contrôlées (3
ECR, 7 non
randomisées, 8 avant-
après)
Motamedi SM, Oui Oui Oui Oui Sur 4 415 références Computer-enabled discharge
Posadas-Calleja J, Recherche puis 49 + 5 full texts communications appear beneficial
Straus S, et al. jusqu’en 12 études publiées with respect to a number of
2011 Novembre 2010 1992 et 2009 ont été important secondary outcomes
RS retenues (8 ECR et (timeliness, accuracy, quality/
(21) 4 quasi expériment completeness, satisfaction).
ales) Primary outcomes of mortality and
readmission are less commonly
reported in this literature and
require further study.
Revue de la NB : This Non Non Non Non Oui
littérature dans le document
cadre du projet synthesises
d’évaluation des relevant material
comptes rendus de sourced during a
sortie pour scan of publicly
l’ACSQHC (11) available
literature.
However, it

55
Auteurs, année Recherche Critères Critères Analyse Nombre d’articles Niveau Conclusion des auteurs et
de publication systématique de d’inclusion d’exclusion des inclus de preuve cohérence avec les données
Type de l’étude la littérature des articles des articles articles Type d’étude (nombre présentées
Période explicités total de patients ou
de la recherche (grille de bornes inférieures et
lecture) supérieures)
should be noted
that this
document is not
intended to be an
exhaustive review
of all available
literature.
1997 à 2010
Craig J, Callen J, A detailed Non Non Non The literature included
Marks A, et al. 2007 literature review 67 peer reviewed
Review of information journal articles and
(20) related to conference proceedings
electronic from the United
discharge Kingdom, United States
summaries of America, Europe and
between 1992 Australia. The non-peer
and 2006 reviewed literature (32
sources) consisted of
health facility
documentation and
guidelines, and
government websites
relevant to electronic
discharge summaries
Tsilimingras D, Bates 1966 à mai 2007 Oui Non Non Sur 1 667 références,
DW, 2008 Review 152 full texts analysés +
(12) 26 ; 44 articles retenus :
29 essais cliniques, 15
études de cohortes

56
 Annexe 2. Tableau synthétisant délais et destinataires

Source Destinataires et délais identifiés

[…] À la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la
Article R 1112-1 CSP continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient en fait
la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l’autorité parentale aura désigné, dans un
délai de huit jours maximum.
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public
Article R 1112-2 CSP ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
[…]
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière.
Structuration CR Le compte rendu est indispensable au médecin correspondant et au médecin hospitalier pour la prise
sortie. HAS 2003 en charge ultérieure du patient.
Certification HAS Délai d’envoi inférieur ou égal à 8 jours.
indicateur IPAQSS Contenu du courrier complet :
- identité du médecin destinataire ;
- référence aux dates du séjour ;
- synthèse du séjour ;
- et trace écrite d’un traitement de sortie.
Cahier des charges Le compte rendu d’hospitalisation est transmis à l’équipe de ville (médecin traitant s’il est connu et
PAERPA disponible) au moment de la sortie.
van Walraven 1999 Un discharge summary de haute qualité communique de façon efficiente les informations nécessaires
pour les soins à venir par le médecin de famille du patient.

Délai de réception du CR après la Contribution moyenne à la

sortie du patient qualité du CR IC à 95 %
1 à 4 jours 5,7 5,2 - 6,3
4à7j 5 4,5 - 5,5
1 à 2 semaines 3,3 2,8 - 3,9
2à4s 0,5 .-0,1 - 1,2
1 à 2 mois .-3,2 .-3,8 - -2,6
> 2 mois .-4,8 .-5,3 - -4,3
Recommandations On the day of discharge, a summary document should be sent to the primary care physician by e-mail,
Kripalani 2007 fax, or mail.
If a complete discharge summary cannot be sent on the day of discharge, then an interim discharge
note should be sent.
If possible, patients should be given a copy of the discharge summary or note and told to bring it to
their follow-up visit.
Communication During Parmi les quatre actions suggérées, l’une recommande de s’assurer que les organisations de soins
Patient Hand-Overs. mettent en œuvre des systèmes qui assurent – au moment de la sortie de l’hôpital – que le patient et
WHO Collaborating le prochain professionnel qui prendra en charge le patient (next health-care provider) ont reçu les
Centre for Patient informations clés concernant les diagnostics de sortie, le plan de traitements, les médicaments et les
Safety Solutions 2007 résultats des examens complémentaires.
Electronic Discharge Une des mesures de qualité et de sécurité proposées est la proportion de e-discharge summaries en-
Summary Systems voyés dans les 48 heures de la sortie du patient. Il est précisé que bien que le délai de 48 heures doive
Self-Evaluation Toolkit être classiquement utilisé pour cette mesure, on ne devrait pas le considérer comme point de réfé-
de l’ACSQHC Australie rence, particulièrement pour des patients à haut risque avec des situations complexes ou des comorbi-
2011 dités qui doivent être vus dans les 48 heures par leur médecin généraliste.
TOCCC 2009 Coordinating Clinicians
Communication and information exchange between the medical home and the receiving provider
should occur in an amount of time that will allow the receiving provider to effectively treat the patient.

57
 This communication and information exchange should ideally occur whenever patients are at a transi-
tion of care; e.g., at discharge from the inpatient setting. The timeliness of this communication should
be consistent with the patient’s clinical presentation and, in the case of a patient being discharged,
the urgency of the follow-up required.
The National Quality A discharge summary must be provided to the ambulatory clinical provider who accepts the patient’s
Forum NQF, in its Safe care after hospital discharge.
Practice 15, 2010 The organization should ensure and document receipt of discharge information by caregivers who
assume responsibility for post-discharge care.
A written discharge plan must be provided to each patient at the time of discharge
Standards Joint Com- Standard ACC.3.2 : les données cliniques des patients hospitalisés contiennent une copie de la feuille
mission International médico-administrative (discharge summary).
ACC.3.2. Intention de ACC.3.2
Au moment de la sortie du patient, un résumé décrivant les soins prodigués au patient est préparé.
Une copie est donnée :
- au patient et, le cas échéant, à sa famille, […] ;
- également au professionnel de santé qui sera responsable de la continuité des soins du patient ou de
son suivi.
eDischarge summary The discharge summary is typically produced by the patient’s attending doctor and may be shared with
NEHTA Australie 2012 the patient and various healthcare providers such as the patient’s general practitioner (GP) and the
referring specialist.
The SIGN discharge The SIGN Document Discharge is of relevance to all hospital medical and nursing staff, allied health
document professionals, general practitioners, community nurses, pharmacists, and out-of-hours services.
June 2012 The SIGN DD is not intended to be the sole or main source of information for patients, their carers or
relatives, although most will receive a copy at the time of discharge from hospital.

The core discharge document (CDD) must be produced for all patients on the day of discharge.

The Extended Discharge Document should be sent out within seven days of the date of discharge to
ensure that the GP has all the information required for the ongoing care and management of the pa-
tient. In cases where important information, such as test results, is not available within seven days,
dispatch of the EDD can be delayed until the information is available but this delay should not exceed
14 days.
AoMRC– HSCIC Discharge record standards: standard headings for the clinical information that should be recorded in
July 2013 the discharge record and included in the discharge summary communication from hospital to GP and
patient.

58
Annexe 3. Participants

Cette note de synthèse a été rédigée par le Dr Florence Maréchaux, sous la responsabilité du
Dr Rémy Bataillon, chef du service évaluation et amélioration des pratiques de la HAS.
La recherche documentaire a été effectuée par Mme Emmanuelle Blondet, sous la direction de
Mme Frédérique Pagès, responsable du service documentation - information des publics de la
HAS.

59
Fiche descriptive

Intitulé TITRE
Méthode de travail Analyse bibliographique
Date de mise
en ligne
Document préparatoire à l’élaboration du contenu du
Objectifs
document de sortie d’hospitalisation
La recherche documentaire a été effectuée par
Recherche Mme Emmanuelle Blondet, sous la direction de
documentaire Mme Frédérique Pagès, responsable du service
documentation et information des publics de la HAS.
Dr Florence Maréchaux, sous la responsabilité du
Auteurs
Dr Rémy Bataillon, chef du service évaluation et
de l’argumentaire
amélioration des pratiques de la HAS
Validation Date de validation par le Collège : 17 octobre 2013

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Achevé d’imprimer en mois aaaa – Nom de l’Imprimerie – Dépôt légal : mois aaaa
N° ISBN : 978-2-11-138067-7
Toutes les publications de l’HAS sont téléchargeables sur
www.has-sante.fr