39 Trismus

Trismus
I. Définition :
Il se définit comme une limitation d'ouverture buccale passagère en rapport avec un
spasme des muscles élévateurs de la mandibule.
II. Intérêt :
C’est un signe assez fréquent en stomatologie.
Sa gravité est dominée par le tétanos dont toute suspicion impose le
transfert en réanimation
III. Diagnostic :
1)Diagnostic positif :
Son diagnostic repose à l’examen clinique par la mesure réelle de l'ouverture
buccale effectuée par le praticien, a l’aide d’un pied à coulisse,placé entre les bords
libres des points inter-incisif supérieur et inférieur. L'ouverture buccale normale est
comprise entre 40 et 54 mm.
La limitation d'ouverture buccale est " limite " en dessous de 40 mm et certaine en

dessous de 30 mm.
2)Diagnostic différentiel :
- Pseudo-trismus, la limitation de l'ouverture de la bouche cède à la provocation
du réflexe nauséeux
3)Diagnostic étiologique :
a) Démarche diagnostic :
1. Interrogatoire
Caractère : il faut faire préciser :
- la date et le mode de début (progressif ou brutal) de la limitation de

l'ouverture de la bouche.
- les circonstances de survenue (soin dentaire, accident, intoxication, plaie
même minime, intervention…),
- le mode d'évolution (continu ou paroxystique),
- les signes associés, fonctionnels (douleur, dysphonie, dysphagie…) ou
généraux (fièvre, asthénie, insomnie…).
Antécédents :
la recherche des antécédents fait préciser :
-4
-
l'âge, la profession, les antécédents personnels et familiaux, notamment les
traumatismes et les vaccinations (vaccination antitétanique obligatoire depuis 1940).
2. Examen clinique
L'examen de l'ouverture buccale au pied à coulisse placé entre les incisives

homologues confirme la limitation :
 normale : au-dessus de 40 mm ;
- limite : 30 à 40 mm ;
- certaine : inférieure à 30 mm.
- Examen du cou et de la face :

il porte sur tous les éléments anatomiques concernés,
directement ou indirectement, dans l'ouverture et la fermeture de la bouche :
téguments, articulations temporo-mandibulaires (ATM) et muscles
masticateurs, os mandibulaires et zygomatiques, glandes salivaires, aires
ganglionnaires.
 L'inspection note :
l'éventuelle présence d'une tuméfaction, d'une ecchymose, d'une plaie, ou

d'une asymétrie faciale.
 La palpation précise :
- la contracture uni- ou bilatérale des muscles masticateurs ;

- les points douloureux osseux ou articulaires ;
- les adénopathies cervico-faciales.
 L'exploration neurologique est centrée sur le nerf trijumeau (sensibilité des

V1, V2 et V3) et le nerf facial.
- Examen de la cavité buccale et du pharynx : il explore la cavité buccale

proprement dite (muqueuses, dents et occlusion dentaire), l'oropharynx
(muqueuse, amygdales et voile), le nasopharynx (cavum).
- Examen général : toujours complet, il comporte un examen neurologique

approfondi.
3. Bilan paraclinique
Dans un premier temps, seul un panoramique dentaire est nécessaire.

Selon l'orientation clinique, d'autres explorations (bilan rhumatologique,
prélèvements histologiques, fibroscopie naso-pharyngée, scanographie, imagerie
par résonance magnétique) seront demandées.
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-
b) Etiologies :
1. Causes locales :
Trismus d'origine infectieuse :

 péricoronarite sur dent de sagesse (inférieure surtout) :
algie en regard de la dent de sagesse, fièvre modérée, trismus léger, capuchon

muqueux congestif avec ou sans pus à la pression ;
 abcès et phlegmon périmaxillaires sur molaires : signes fonctionnels et

généraux marqués, trismus serré, tuméfaction inflammatoire pouvant siéger
dans différentes régions par rapport à la branche montante (en dehors, en
dedans, en haut, en bas, en arrière ou en avant). Le risque est représenté par
la diffusion de l'infection aux régions cervicales puis thoraciques.
 Ostéites mandibulaires : dents postérieures mortifiées et mobiles, anesthésie
labio-mentionnière .
 Thrombophlébites surtout ptérygoïdiennes .
 Oropharyngée : abcès péri-amygdalien.
 Temporo-mandibulaire : arthrite aiguë, rarissime.
 Ganglionnaire : adénophlegmon sous-angulo-mandibulaire.
 Salivaire : parotidite, sous-maxillite.
Trismus d'origine traumatique :
- évidents en cas de traumatismes latéro-faciaux :

 Fractures de la mandibule située à proximité des muscles élévateurs
(angle, branche montante, coroné), ou agissant par mécanisme réflexe
(condyle).
 fractures du massif facial (os zygomatique, arcade zygomatique,
fracture de Le Fort). traumatismes des muscles temporal ou masséter .
- classiques en cas de traumatismes iatrogènes : voie d'abord

neurochirugicale transtemporale (drainage d'hématome extradural) ;
- moins évidents en cas de :

 ponction du sinus maxillaire avec perforation de la paroi postérieure et
effraction de la fosse ptérygo-maxillaire ;
 contusion simple de l'articulation temporo-mandibulaire ;
fracture du pôle interne du condyle mandibulaire (intérêt de la
-4
-
scanographie).
Trismus d'origine tumorale : lié à l'infiltration des muscles

masticateurs par une tumeur maligne et par sa surinfection associée :
- évidents en cas de carcinome buccopharyngé évolué : vélopalatin,

amygdalien, rétromolaire, jugal postérieur, pelvibuccal postérieur ou
basilingual ;
- moins évident en cas de tumeur profonde de la région ptérygo-

maxillaire, du rhinopharynx, du sinus maxillaire à évolution postérieure,
du lobe profond de la parotide ou encore dans le cadre d'un terrain
irradié.
Tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique et endoscopie

avec biopsies sous anesthésie générale permettent le diagnostic.
Trismus d'origine dysfonctionnelle.

Il prédomine chez la femme de 20 à 40 ans. Le terrain anxio-dépressif
et le stress sont des facteurs favorisants.
Il peut associer à la limitation de l'ouverture buccale, des douleurs de

l'appareil manducateur (muscles masticateurs et articulations temporo-
mandibulaires) et des bruits articulaires à la mastication.
Le syndrome algique et dysfonctionnel de l'appareil manducateur

comprend des signes musculaires et articulaires :
- muscles masticateurs : myalgies avec trismus par spasme (cf. PA1) ;
- articulations temporo-mandibulaires : arthralgies, bruits articulaires

(claquements avec ressaut par déplacement discal réductible,
crépitations par arthrose), limitation de l'ouverture de la bouche par
obstacle discal.
Le bilan paraclinique repose sur :
- l'orthopantomogramme : il est le plus souvent normal, ce qui permet

d'éliminer une autre pathologie (dentaire, tumorale…).
2. Causes générales :
-4
-
Tétanos :
- Le trismus constitue à la fois le premier signe et le maître-symptôme :

la gêne à l'ouverture buccale s'installe insidieusement puis permanent,
Symétrique, Irréductible invincible, Douloureuse, Afébrile.
recherche
- d'une porte : plaie (rarement importante car la prévention est alors
pratiquée), échardes, ulcère variqueux, injections intramusculaires,
avortement, chirurgie ;
- d'une absence de vaccination ou de rappel antitétanique depuis plus
de 10 ans, d'une profession exposée (agricole) ;
- les paroxysmes à la moindre excitation (bruit, lumière…)
Trismus d'origine toxique et médicamenteuse :
- neuroleptiques (chlorpromazine, Largactil ou halopéridol, Haldol…) :

le trismus, peu intense, s'intègre dans un syndrome extrapyramidal
généralisé (par hyperactivité dopaminergique) : fièvre élevée,
paresthésie linguale, tremblements et signe de Babinski. Ces signes
disparaissent après élimination du produit ;
- strychnine (" mort aux rats ") avec crise tonique de type tétanique,
troubles sensoriels (coloration verte de la vision), et risque d'arrêt
respiratoire.
- hyperthermie maligne avec spasme massetérin après utilisation de
curares ou de gaz halogénés au cours d'une anesthésie générale ;
- barbituriques.
Trismus d'origine métabolique et carentielle :
- au cours de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke, par carence aiguë

en vitamine B1 chez l'alcoolique, caractérisée par des troubles du
tonus, des troubles psychiques, un syndrome cérébelleux et des
paralysies oculomotrices qui cèdent à la vitaminothérapie B1 à forte
dose ;
- au cours des crises d'hypoglycémie ;
- au cours des crises de tétanie (signe de Chvostek).
Trismus d'origine neurologique :
-4
-
le trismus a une valeur localisatrice (lésion du nerf trijumeau) dans
certaines atteintes neurologiques : épilepsie, encéphalites, lésions
vasculaires, tumeurs et malformations ou syndromes parkinsoniens.
-4
-

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La limitation d'ouverture buccale est " limite " en dessous de 40 mm et certaine en

Caractère : il faut faire préciser :

- la date et le mode de début (progressif ou brutal) de la limitation de

la recherche des antécédents fait préciser :

L'examen de l'ouverture buccale au pied à coulisse placé entre les incisives

- Examen du cou et de la face :

l'éventuelle présence d'une tuméfaction, d'une ecchymose, d'une plaie, ou

- la contracture uni- ou bilatérale des muscles masticateurs ;

 L'exploration neurologique est centrée sur le nerf trijumeau (sensibilité des

- Examen de la cavité buccale et du pharynx : il explore la cavité buccale

- Examen général : toujours complet, il comporte un examen neurologique

Dans un premier temps, seul un panoramique dentaire est nécessaire.

Trismus d'origine infectieuse :

algie en regard de la dent de sagesse, fièvre modérée, trismus léger, capuchon

 abcès et phlegmon périmaxillaires sur molaires : signes fonctionnels et

- évidents en cas de traumatismes latéro-faciaux :

- classiques en cas de traumatismes iatrogènes : voie d'abord

- moins évidents en cas de :

Trismus d'origine tumorale : lié à l'infiltration des muscles

- évidents en cas de carcinome buccopharyngé évolué : vélopalatin,

- moins évident en cas de tumeur profonde de la région ptérygo-

Tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique et endoscopie

Trismus d'origine dysfonctionnelle.

Il peut associer à la limitation de l'ouverture buccale, des douleurs de

Le syndrome algique et dysfonctionnel de l'appareil manducateur

- muscles masticateurs : myalgies avec trismus par spasme (cf. PA1) ;

- articulations temporo-mandibulaires : arthralgies, bruits articulaires

Le bilan paraclinique repose sur :

- l'orthopantomogramme : il est le plus souvent normal, ce qui permet

- Le trismus constitue à la fois le premier signe et le maître-symptôme :

Trismus d'origine toxique et médicamenteuse :

- neuroleptiques (chlorpromazine, Largactil ou halopéridol, Haldol…) :

Trismus d'origine métabolique et carentielle :

- au cours de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke, par carence aiguë

Trismus d'origine neurologique :

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