1ª aula – manobras de leopold

 Primeiramente: medir a altura uterina com a fita métrica.

 1ª Manobra de Leopold: Permite avaliar fundo uterino e o tamanho do feto.

Realizada com o posicionamento das duas mãos no fundo uterino. Se
palparmos uma estrutura mais dura e arredondada (cabeça), a apresentação
é pélvica. Se palpamos uma massa nodular (pelve), a apresentação é cefálica.
Identificar se está longitudinal ou transverso.
 2ª Manobra de Leopold: Busca o dorso do bebê para determinar a sua
posição e avaliar a sua perspectiva de rotação. As mãos do examinador
exercem pressão nas laterais. De um lado sentimos uma região firme e
resistente (dorso, melhor para auscultar batimentos fetais), e do outro lado
sentimos várias partes pequenas, irregulares e móveis (membros). Avaliar o
dorso do bebê.
 3ª Manobra de Leopold: Analisamos a apresentação do feto, palpando com
o polegar e os demais dedos imediatamente acima da sínfise púbica. E
definimos se está cefálico ou pélvico.
 4ª Manobra de Leopold: Analisamos a insinuação do feto, a relação do maior
diâmetro da apresentação com o estreito superior da bacia. O examinador
fica posicionado de frente para os pés da paciente e exerce uma pressão
profunda na direção do eixo de entrada da pelve com seus três primeiros
dedos de cada mão.
 Posicionar o sonar onde está o dorso em quadrante inferior.
Exemplo de um bebê cefálico com dorso à esquerda: sonar no quadrante
inferior esquerdo.

Determinar que existe trabalho de parto: O diagnóstico é dado em pacientes com pelo menos
2 contrações fortes (40-50 segundos) em 10 minutos, capazes de modificar o colo.
Isto é, associadas a um colo apagado e dilatado 02 centímetros nas primíparas
ou semi-apagado e dilatado 03 centímetros nas multíparas.

Observações:
1- Fase latente: Início do trabalho de parto. Contrações pouco regulares, de
leve-moderada intensidade, com pouca intensidade do colo e dilatação
inferior a 1cm/h. Insinuação acontece aqui

2- Fase ativa: Contrações regulares, de moderada-forte intensidade,

importante alteração do colo e dilatação superior a 1cm/h.

3- Em que momento internar: Na fase ativa do trabalho de parto, portanto,

atualmente, em 5-6 centímetros de dilatação, seja primípara ou multípara.
Promove benefícios como: menor tempo no pré-parto, menor uso de
ocitocina e menor necessidade de analgésicos. Exceção: gravidez de risco,
DM gestacional, parto pre-maturo, eclampsia.

1º Período da assistência ao parto - Fase da dilatação cervical: Período longo, em que

o colo está dilatando. Encoraja-se que a mulher fique na posição verticalizada
(deambulando ou sentada), por diminuir o tempo do 1º período e a necessidade de
analgesia. Caso ela opte por ficar deitada, recomenda-se o decúbito lateral esquerdo
Avaliação da vitalidade fetal: Em crianças de baixo risco, realizar a ausculta
intermitente a cada 30 minutos, com uso durante ou logo após as contrações. A
cardiotocografia é utilizada apenas em situações de alto risco de hipóxia fetal. Se for de
alto risco, ausculta de 15 em 15 minutos.

Controles maternos: Mensurar pressão arterial, pulso, temperatura e realizar o toque

vaginal a cada 4 horas, intervalo que vai sendo ajustado de acordo com a condição
materna.
2º Período da assistência ao parto - Fase expulsiva: Com a dilatação cervical completa, ocorre
uma compressão perineal e um aumento da frequência e intensidade das contrações. A duração
da descida é variável, demorando 1-1,5 horas para primíparas e 20-60 minutos nas demais
pacientes. A mulher é colocada na posição de Laborie-Duncan (vide abaixo) ou verticalizada.

Avaliação da vitalidade fetal: Ausculta intermitente a cada 5 minutos (principalmente

nos pacientes de baixo risco), podendo chegar a cada 15 minutos em pacientes de baixo
risco.
Busca de circulares: Observar o pescoço da criança, e retirar
circulares delicadamente ou seccionar, se muito apertadas.
Rotação externa do polo cefálico: Geralmente ocorre de forma
espontânea. Em caso de dificuldade de saída da criança, o obstetra
pode auxiliar com as mãos espalmadas sobre os parietais para tração.

Desprendimento dos ombros: A remoção deve ser lenta, e não se

deve tracionar excessivamente por mais que 30 segundos por risco
de lesão do plexo braquial e distorcia de ombro. O primeiro ombro a
ser removido deve ser o anterior, por ele estar pressionado contra o
púbis, uma parte rígida que pode impedir a sua saída. Após a
visualização do ombro deve-se mudar a direção da tração e puxar o
bebê para cima.
3º Período da assistência ao parto - Dequitação, secundamento ou delivramento: É
importante que, assim que o bebê seja removido, ele seja entregue à sua mãe e iniciam-
se os demais cuidados. A posição ideal é em decúbito dorsal, por reduzir sangramentos,
ser mais confortável e mais segura para evitar a queda do bebê.
Profilaxia de hemorragia puerperal: Uso de agentes uterotônicos como 10UI de
ocitocina intramuscular (lembrar que a mãe não está com acesso venoso), logo após o
desprendimento do ombro anterior. Ausência de contraindicações
Tração controlada do cordão (manobra de Brandt-Andrews): Pode auxiliar em uma
menor perda hemorrágica. Consiste em clampear próximo ao períneo, realizar leve
tração, estabilizar o útero com pressão contrária e manter leve tensão no cordão por 2-
3 minutos, enquanto se espera uma contração uterina forte. Durante a contração,
estimular puxos.
Clampeamento e secção do cordão umbilical: O atraso do clampeamento de 3 a 5
minutos provou-se benéfico por reduzir riscos como o de anemia
Dequitação ou delivramento: Após a saída da placenta, segure-a e realize movimento
de rotação para que a sua membrana se desprenda naturalmente da paciente. Avalie
então as condições da placenta buscando por cortes, ausência de cotilédones,
alterações na inserção do cordão ou na coloração das membranas. Verifique que a
placenta possui todos os vasos funiculares (2 artérias e 1 veia), pois em caso negativo é
consultar o neonatologista pelo risco de alterações no trato urinário.

4º Período da assistência ao parto - Primeira hora após o parto (Greenberg): Cuidados iniciais
da mãe e do bebê, principalmente relativos a sangramentos como o miotamponamento
(oclusão do vaso após a administração da ocitocina) e ai gera trombo ali dentro
(trombotamponamento). É essencial a avaliação dos dados vitais da mulher (normalmente de
15 em 15), para monitorar possíveis sangramentos

Avaliar tônus uterino: Toque e massageie o útero. Busque pelo globo de segurança de
Pinard, que consiste no útero endurecido e enrijecido, associado a um menor risco de
sangramentos.
Revisão do canal de parto: Buscar por lacerações e suturar qualquer corte ou
episiotomia realizados com suturas contínuas e fios sintéticos e de lenta absorção.
(evitar de absorção rápida pelo risco de deiscência). Aplicar nova antissepsia e mudar
campos.

2ª aula – mecanismo do parto

Tempos do mecanismo do parto
 Insinuação
 Descida
 Rotação interna
 Desprendimento da apresentação
 Rotação externa
  Desprendimento final fetal

INSINUAÇÃO:
1- passagem do maior diâmetro pelo estreito superior da bacia  o diâmetro
que geralmente se insinua é o suboccipitofrontal (10,5 cm)  para isso, deve
ocorrer a flexão fetal
 Suboccipito bregmático 9,5 cm
 Suboccipitofrontal 10,5 cm
 Occipitofrontal 12 cm

Obs: sinclismo  quando o feto encaixa com a sutura sagital na mesma distância
entre o promontório e a sínfise púbica.

2- Posição da insinuação: vamos tomar como referência a fontanela que

conseguimos palpar  geralmente lambda, pois é mais comum que a
apresentação cefálica esteja fletida

OP: occipitopubiana;
OEA: occípito-esquerda-anterior
OET: occípito-esquerda-transversa;
OEP: occípito-esquerda-posterior;
OS: occipitossacra;
ODP: occípito-direita-posterior;
ODT: occípito-direita-transversa;
ODA: occípito-direita-anterior

3- Altura da apresentação: planos de De Lee  o plano 0 é o plano que passa

entre as espinhas isquiáticas  palpamos as espinhas pelo toque vaginal e
determinamos em que plano de De Lee está o feto.
DESCIDA: também avaliada pelos planos de De Lee/ É O AVANÇO DO ESTREIRO
SUPERIOR AO INFERIOR;
A descida geralmente ocorre junto a rotação interna.  até o momento em que
ocorre a fixação no hipomóclio (encaixe do suboccípio do bebê no subpube).

ROTAÇÃO INTERNA: COLOCAR A LINHA SAGITAL NO SENTIDO ANTERO –

POSTERIOR DA PELVE

O grau da rotação interna varia de acordo com a variedade de posição da cabeça fetal
 a rotação ocorre até que a posição final seja a OP (occipitopubiana).
 Nas variedades anteriores: há rotação de 45° (OEA e ODA  OS);
 Nas transversais (OET e ODT  OEA e ODA  OS), de 90°;
 Nas posteriores, de 135° (OEP e ODP  OET e ODT  OEA e ODA  OS)

DESPRENDIMENTO DA APRESENTAÇÃO: exteriorização completa da cabeça do

bebê
ROTAÇÃO EXTERNA: rotação biacromial para antero-posterior.

3ª aula – assistência ao parto

Diagnóstico do trabalho de parto
1. Ao menos 2 contrações fortes (40-50s) em 10 min.
2. Características do colo:
•Colo apagado e dilatado 02 cm nas primíparas
•Colo semiapagado e dilatado 03 cm nas multíparas

 Fase latente: Contrações pouco regulares, de leve a moderada intensidade,

com pouca alteração do colo e dilatação < 01 cm a cada hora.
 Fase ativa: Contrações regulares, de moderada a forte intensidade, com
importante alteração do colo e dilatação > 01 cm a cada hora.

 1º período: Fase de dilatação cervical

 2º período: Fase expulsiva
 3º: Dequitação ou delivramento  período de saída da placenta
 4º período: 1ª hora pós-parto

Na prova:
Vamos ler o caso clínico e provavelmente o diagnóstico vai ser trabalho de parto.
Vamos orientar a paciente para que faça força apenas no momento das contrações e
descanse nos intervalos.
Provavelmente aqui vamos fazer as manobras de leopold (altura uterina, situação,
apresentação e insinuação), ver a dilatação e apagamento do colo, posição da
apresentação e medir a altura nos planos de De Lee.
O bebê vai saindo pela vulva da boneca  protegemos o períneo com uma mão
(segurando os lábios maiores pela parte inferior) e segurando o occipício do bebê
com a outra mão (hands on – diminuir lacerações).
Quando visualizarmos o pescoço, procuramos por circular (caso tenha, a gente tira),
e posicionamos o pescoço do bebê entre nossos dedos com as palmas das mãos na
cabeça.
Após a rotação externa, retiramos o ombro anterior fazendo uma tração da cabeça
fetal para baixo e logo em seguida retiramos o ombro posterior fazendo a tração
para cima.
O bebê sai e colocamos ele no colo da mãe.
ASSIM QUE O BEBÊ SAIR LEMBRAR DE FAZER 10 UI OCITOCINA IM!!!!
Esperamos o cordão parar de pulsar (30-120s) e fazemos o clampeamento tardio 
clampeamos primeiro distal em relação a mãe  fazemos a ordenha do cordão em
direção a mãe  clampeamos proximal a mãe  secciona entre os dois
clampeamentos.
 DEQUITAÇÃO/DELIVRAMENTO

Vamos fazer a TRAÇÃO controlada do cordão umbilical para baixo (esperar um

momento e contração para realizar a tração).
A placenta vai se desprendendo e saindo.
Ao visualizar a placenta, fazemos a retirada com movimentos rotacionais!! Não
precisa puxar, apenas rodar (ela vai desprendendo sozinha).
Avaliar a placenta: face materna (presença de todos os cotilédones), face fetal
(presença das membranas e avaliar se há inserção anormal do cordão), e o cordão
(presença de 2 artérias e 1 veia).
 1ª HORA PÓS-PARTO

Revisar canal de parto procurando por TRAUMAS (lacerações)  caso tenha e

continue sangrando após secarmos, fazemos nova antissepsia, anestesia local,
campos e realizamos a sutura com fio absorvível.

Avaliar o TÔNUS uterinos. Tocar como se estivesse massageando o útero,

buscando o globo de segurança de Pinard (útero enrijecido pós-parto)  evita
sangramento pós-parto (loquiação).

OBSERVAÇÃO:
Mnemônico dos 4T’s: coisas para se avaliar a fim de diminuir os riscos de
hemorragia pós-parto
Tônus uterino
Tecido (avaliar se todo tecido placentário foi expulso)
Trauma
Trombina (avaliar coagulopatia)
 REVISÃO DO PASSO A PASSO DA AVALIAÇÃO:
TRABALHO DE PARTO
1- Determinar que a paciente está em fase de parto: FASE ATIVA! pelo menos 2
contrações fortes em 10 minutos, capazes de modificar o colo. Colo apagado e
dilatado 02 centímetros nas primíparas / Colo semi-apagado e dilatado 03
centímetros nas multíparas. A internação é feita quando há em torno de 5-6
centímetros de dilatação, em fase ativa: Contrações regulares, de moderada-
forte intensidade, importante alteração do colo e dilatação superior a 1cm/h.
2- Avaliação fetal baixo risco: 30´e alto risco 15´ (fase de dilatação)
3- Controle materno a cada 4h (fase de dilatação)
4- Pedir para que a paciente faça força quando vierem as contrações e relaxar
quando estiverem ausentes
5- Lembrar das manobras de LEOPOLD (altura uterina- com a fita métrica,
situação: longitudinal, transversa- saber para onde esta o dorso,
apresentação- pélvica ou cefálica e insinuação), onde colocaria o sonar?
Sonar: 12 a 14 semanas ; Pinar: 18 a 20 semanas. Ver a dilatação e
apagamento do colo (nos protótipos utilizados na aula -> Vaginas da
Bahiana: colo fechado, 3, 6, 8 e 10cm), posição da apresentação (LÂMBIDA
COMO REFERÊNCIA) e medir a altura nos planos de De Lee (encontrar a
Espinha isquiática que é o marco zero, subindo conta -1, -2 e descendo conta
+1, +2 ...).
6- Fase de expulsão: Dilatação completa (10cm) e saída do feto. Vigilância do
bebê: ausculta dos BCF a cada 5min
7- O bebê vai saindo pela vulva da boneca  protegemos o períneo com uma
mão (segurando os lábios maiores pela parte inferior) e segurando o
occipício do bebê com a outra mão (hands on – diminuir lacerações).
8- Quando visualizarmos o pescoço, procuramos por circular (caso tenha, a
gente tira), e posicionamos o pescoço do bebê entre nossos dedos com as
palmas das mãos na cabeça.
9- Após a rotação externa, retiramos o ombro anterior fazendo uma tração da
cabeça fetal para baixo e logo em seguida retiramos o ombro posterior
fazendo a tração para cima.
10- O bebê sai e colocamos ele no colo da mãe. (DE BRUÇO, E LEMBRAR DE
GERAR ESTÍMULOS AO BEBÊ – enxugar cabeça e costas)
11- ASSIM QUE O BEBÊ SAIR LEMBRAR DE FAZER 10 UI OCITOCINA IM NO
DELTOIDE
12- Esperamos o cordão parar de pulsar (1 a 3 min) e fazemos o clampeamento
tardio  clampeamos primeiro distal em relação a mãe  fazemos a ordenha
do cordão em direção a mãe  clampeamos proximal a mãe  secciona entre
os dois clampeamentos.
 13- Vamos fazer a TRAÇÃO controlada do cordão umbilical para baixo
(esperar um momento e contração para realizar a tração).
14- A placenta vai se desprendendo e saindo.
15- Ao visualizar a placenta, fazemos a retirada com movimentos rotacionais!!
Não precisa puxar, apenas rodar (ela vai desprendendo sozinha).
16- Avaliar a placenta: face materna (presença de todos os cotilédones), face
fetal (presença das membranas e avaliar se há inserção anormal do cordão),
e o cordão (presença de 2 artérias e 1 veia).
17- 1ª HORA PÓS-PARTO :Revisar canal de parto procurando por TRAUMAS
(lacerações)  caso tenha e continue sangrando após secarmos, fazemos
nova antissepsia, anestesia local, campos e realizamos a sutura com fio
absorvível.
18- Avaliar o TÔNUS uterinos. Tocar como se estivesse massageando o útero,
buscando o globo de segurança de Pinard (útero enrijecido pós-parto) 
evita sangramento pós-parto (loquiação).

OBSERVAÇÃO 1:
Mnemônico dos 4T’s: coisas para se avaliar a fim de diminuir os riscos de
hemorragia pós-parto
Tônus uterino
Tecido (avaliar se todo tecido placentário foi expulso)
Trauma
Trombina (avaliar coagulopatia)

OBSERVAÇÃO 2:
Ultrassonografias:
1. USG transvaginal: 7s
2. USG obstétrica morfológica 1o trimestre: 11 a 14s
3. USG obstétrica morfológica 2o trimestre: 20 a 24s
4. USG obstétrica: a partir de 30s - 34s (o MS não obriga fazer)
OBSERVAÇÃO 3:

Assinclitismo
•Cabeça mais próxima da sínfise púbica: A. Posterior (obliquidade de Litzman)
 Palpa-se o osso parietal posterior (as suturas estão para anterior)

•Cabeça mais próxima do sacro: A. Anterior (obliquidade de Nageli)

 palpa-se o osso parietal anterior (as suturas estão para posterior)

•Cabeça no meio: sinclitismo

OBSERVAÇÃO 4:
Posição da cabeça (flexão e deflexão):
1. Flexão fetal: lambda
2. Deflexão de 1 grau: bregma. Pode nascer via vaginal
3. Deflexão de 2 grau: glabela ou raiz de nariz. Não nasce
4. Deflexão de 3 grau: mento. Pode nascer se mento estiver para anterior

OBSERVAÇÃO 5:
Trabalho de parto
Analisar: contrações, ausculta BCF (110 a 160) e toque vaginal (variedade de
posição e cm de dilatação)
Fase 1: dilatação cervical
Contrações regulares: 3 a 4 a cada 10min. (2)
Dilatação em TP: 3 a 5cm. A admissão ocorre a partir de 4cm.
Obs.: Antes de 4 cm: deambular, musicoterapia, acompanhante, alimentação
(líquido), posição qualquer que ela quiser
O partograma começa a ser feito com 5/6cm de dilatação.
Para avaliarmos as contrações palpamos o fundo do uterino e devemos ver ele
endurecer a medida que aumentam.
Alimentação: líquida de preferência devido a cesárea.
Medidas não farmacológicas: massagens, hipnose, técnicas de respiração,
aromatização, musicoterapia
Analgesia: fazer quando for solicitada pela mãe.
Posição: a que a mãe preferir. A posição vertical
Vigilância do bebê: ausculta dos BCF a cada 30min em paciente de risco habitual.
Toque: a cada 4 horas.
Acompanhante: qualquer pessoa que a paciente queira.
OBSERVAÇÃO 6:
Bacia:
1. Pelve verdadeira
2. Conjugada anatômica: da borda superior da sínfise até promontório
3. Conjugata obstétrica: da face interna da sínfise até o promontório
4. Conjugata diagonalis: da borda inferior da sínfise até o promontório
(CD - 1,5 = CO)
5. Conjugata exitus: da borda inferior da sínfise até o cóccix