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Medicina – M7 – Angie Martinez

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Malária
O que estiver em tópico, é do slide. Fora – • É importante ter sempre em mente que outras
Harrison ou Mandell espécies de Anopheles podem apresentar
importância local e/ou secundária.
Introdução
• Doença descrita antes de cristo;
• Responsável por milhares de mortes todos os anos;
• Conhecida como sezão, laeita e paludismo. “doença
do pântano”.
• Uma das doenças que mais mata no mundo.
A malária, a mais importante entre as doenças
parasitárias de humanos, é transmitida em 91 países
contendo 3 bilhões de pessoas, causando cerca de 1.200 Mapa de risco de infecção – mais no Norte do país.
mortes diariamente. As taxas de mortalidade diminuíram
dramaticamente nos últimos 15 anos como resultado de Em áreas holoendêmicas e hiperendêmicas (p. ex., certas
programas de controle altamente efetivos em muitos regiões da África tropical ou litoral da Nova Guiné),
países. onde há transmissão intensa de P. falciparum, as pessoas
podem sofrer mais de uma picada de mosquito
Agente etiológico infeccioso por dia e são infectadas repetidamente durante
• Plasmodium falciparum – mais localizado em suas vidas. Em tais cenários, as taxas de morbidade e
regiões tropicais e subtropicais, mais grave. mortalidade por malária são substanciais durante o início
• Plasmodium vivax – trópicos e zonas temperadas; da infância. A imunidade contra a doença é uma
• Plasmodium malarie – trópicos; conquista dura nessas áreas após repetidas infecções
sintomáticas na infância, mas, se a criança sobrevive, as
• Plasmodium ovale – tropicais, não tem registro no
Brasil. protozoário
infecções têm cada vez mais chances de serem
assintomáticas.
• Plasmodium knowlesi – borneo (símios);
Seis espécies do gênero Plasmodium causam quase todas Modos de transmissão
as infecções maláricas em seres humanos. Estas são P. • Período de transmissibilidade: entre 8 e 16 dias após
falciparum, P. vivax, duas espécies simpátricas se alimentar com o sangue de uma pessoa com
morfologicamente idênticas de P. ovale (curtisi e malária, a fêmea do anofelino poderá passar a
wallikeri), P. malariae, e – no Sudeste Asiático – o transmitir a doença para outras pessoas através de
parasita da malária de macacos P. knowlesi. sua picada. A transmissão da doença pode continuar
por toda a vida do inseto adulto, que dura cerca de
Vetor 30 dias, em média.
• A malária é transmitida pelo mosquito da Família • Outros modos de transmissão não natural (raros):
Culicidae e Gênero Anopheles. O mosquito transfusão de sangue, pelo uso compartilhado de
necessita, para o seu desenvolvimento, de criadouros agulhas e/ou seringas contaminadas; a mãe pode
de porte pequeno a médio, água limpa e corrente transmitir ao RN durante o parto (congênita); através
com sombra. de acidentes de trabalho em pessoal de laboratório
• No Brasil, podemos considerar 4 espécies ou hospital.
importantes na transmissão da malária – Anopheles
Nys. Darlingi, Anopheles Nys. Albitarsis lato sensu, Períodos de incubação
Anopheles Nys marajoara, Anopheles Nys aquasalis. • No ser humano, o tempo transcorrido entre a picada
do mosquito infectado e o aparecimento dos
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primeiros sintomas pode variar de 8 a 30 dias, • Ao final do ciclo tecidual, os esquizontes rompem o
dependendo da espécie de Plasmodium, da carga hepatócito, liberando milhares de elementos-filhos
parasitária injetada pelo mosquito no momento da na corrente sanguínea, chamados de merozoítos. Os
picada e do sistema de defesa do paciente. merozoítos irão invadir as hemácias, dando início ao
• Esse período corresponde à fase em que o segundo ciclo de reprodução assexuada dos
Plasmodium está se reproduzindo no fígado do plasmócitos (ciclo sanguíneo ou eritrocítico).
indivíduo e ainda não há sintomas da doença. • Durante um período que varia de 48 a 72h, o parasita
se desenvolve no interior da hemácia até provocar a
sua ruptura, liberando novos merozoítos que irão
invadir novas hemácias.
• A ruptura da hemácia é a causa do calafrio e da
hipertermia.
• Após a nova invasão da hemácia, fica variando de
trofozoíto a merozoíto, através de várias
esquizogonias.
• Após alguns ciclos, certos merozoítos sofrem
transformação morfológica e funcional, virando
gametócitos (elementos sexuados ou formas de
resistências).
• O microgametócito é masculino e o
macrogametócito é feminino. Esses gametócitos tem
diferenças morfológicas entre si – são arredondados
no P. vivax e malariae, enquanto no falciparum tem
forma de crescente.
• O ciclo sexuado ou esporogonia (ou exógeno) se dá
no estômago do mosquito, que ao picar um
indivíduo infectado, ingere os gametócitos.
• O microgametócito adquire movimentos ativos
• A fase sexuada, definitiva acontece no mosquito; a
através de flagelo (microgametas) que fecundam os
fase assexuada acontece no homem.
macrogametas (que maturam do macrogametócito).
• O ciclo assexuado ou esquizogonia é processado no
Após aproximadamente 12h, este macrogametócito
sangue humano (interior das hemácias) e no fígado.
adquire forma alongada, vermicular, dilatada em
Ocorre após a introdução do esporozoíto (forma
uma das extremidades, formando o oocineto.
infectante) no sangue humano pela picada do inseto
• Este oocineto adquire movimentos ativos,
infectado.
atravessam a mucosa gastrica do mosquito,
tornando-se um cisto pigmentado, o zigoto
• Após o amadurecimento do zigoto, aparecem cistos
Ciclo mais detalhado ainda: filhos => esporoblastos, que darão origem aos
• O ciclo assexuado é denominado esquizogônico e se esporozoítos que por movimentação ativa chegam as
inicia após a picada do anofelino, com a inoculação glándulas salivares, ocorrendo novo ciclo após a
de esporozoítos infectantes no homem. A seguir, picada do insethsem outro individuo.
estes esporozoítos circulam na corrente sanguínea • Este cicio dura cerca de 14 dias.
durante alguns minutos e rapidamente penetram nas
células do fígado (hepatócitos), dando início ao ciclo
pré-eritrocítico (esquizogonia tecidual). A duração
varia de acordo com a espécie:
• P. falciparum – 6 dias; P. vivax – 8 dias; P. malariae
– 12 a 15 dias.
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cérebro), onde eles interferem no fluxo da

microcirculação e no metabolismo.
Os parasitas sequestrados continuam a se desenvolver
fora do alcance do principal mecanismo de defesa do
hospedeiro: processamento e filtração esplênica. Em
consequência, somente as formas em anel, mais jovens,
dos parasitas assexuados são vistas circulando no sangue
periférico na malária falciparum, e o nível de parasitemia
periférica subestima o número real de parasitas dentro do
corpo. A malária grave também está associada à
capacidade de deformação reduzida dos eritrócitos não
infectados, o que compromete sua passagem através dos
capilares e vênulas parcialmente obstruídos e encurta a
sua sobrevida.
Em contraste, o P. falciparum pode invadir eritrócitos de
todas as idades e pode estar associado a densidades
muito elevadas de parasitas. Densidades perigosamente
altas de parasitas também podem ocorrer nas infecções
por P. knowlesi, com rápidas elevações como resultado
do ciclo mais curto (24 horas) de vida assexuada

Alterações eritrocitárias segundo o Harrison:

Depois de invadir um eritrócito, o parasita da malária em
crescimento consome e degrada progressivamente
proteínas intracelulares, principalmente hemoglobina. O
heme potencialmente tóxico é destoxificado por
cristalização mediada por lipídeo a uma hemozoína
biologicamente inerte (pigmento da malária). O parasita
também altera a membrana do eritrócito por modificação
de suas propriedades de transporte, expondo antígenos
crípticos de superfície e inserindo novas proteínas Resposta do hospedeiro à infecção:
derivadas do parasita. O eritrócito se torna mais irregular Inicialmente, o hospedeiro responde à infecção por
na forma, mais antigênico e menos deformável. malária pela ativação de mecanismos de defesa
Os eritrócitos infectados contendo parasitas mais inespecíficos. As funções esplênicas imunológicas e de
maduros colam-se dentro dos capilares e vênulas e, depuração filtradora estão aumentadas, e a remoção de
finalmente, os bloqueiam. Esses eritrócitos infectados eritrócitos, tanto parasitados como não infectados, está
também podem aderir a eritrócitos não infectados (para acelerada. O baço também remove parasitas anelares
formar rosetas) e a outros eritrócitos parasitados danificados (um processo conhecido como “pitting”) e
(aglutinação). Os processos de citoaderência, formação retorna os eritrócitos anteriormente infectados para a
de rosetas e aglutinação são fundamentais na patogênese circulação, onde sua sobrevida é reduzida. As células
da malária falciparum. Eles resultam no sequestro de parasitadas que escapam da remoção esplênica são
eritrócitos infectados em órgãos vitais (particularmente o destruídas quando o esquizonte se rompe. O material
liberado induz a ativação de monócitos e macrófagos e a
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liberação de citocinas pró-inflamatórias, que causam Os paroxismos clássicos da malária, em que picos de
febre e exercem outros efeitos patológicos. febre, calafrios e tremores ocorrem em intervalos
regulares, são relativamente incomuns e sugerem
Temperaturas ≥ 40°C danificam parasitas maduros; nas
infecção (muitas vezes recidivas) por P. vivax ou P.
infecções não tratadas, o efeito de tais temperaturas é
ovale.
sincronizar ainda mais o ciclo do parasita, com a
produção final dos picos febris e calafrios regulares que A febre costuma ser irregular inicialmente (aquela da
originalmente serviam para caracterizar as diferentes malária falciparum pode nunca ficar regular). A
malárias. Esses padrões regulares de febre (cotidiana, temperatura de pessoas e de crianças não imunes
diária; terçã, a cada dois dias; quartã, a cada três dias) costuma aumentar para acima de 40°C, sendo
são vistos raramente hoje em pacientes que recebem acompanhada por taquicardia e delirium.
tratamento antimalárico pronto e efetivo.
Embora convulsões febris na infância possam ocorrer
com quaisquer das malárias, convulsões generalizadas
Quadro clínico
são especificamente associadas à malária falciparum e
• A tríade clássica é composta por febre, calafrios e podem anunciar o desenvolvimento de encefalopatia
dor de cabeça. (malária cerebral).
• Podem apresentar também mal-estar, dor muscular,
sudorese, náusea e tontura. Precedem ou Muitas anormalidades clínicas têm sido descritas na
acompanham a tríade sintomática. malária aguda, mas a maioria dos pacientes com
infecções não complicadas têm poucos achados físicos
anormais além de febre, mal-estar geral, anemia leve e
(em alguns casos) um baço palpável.
A anemia é comum em crianças vivendo em áreas com
transmissão estável, particularmente onde a resistência
tenha comprometido a eficácia dos fármacos
antimaláricos. A recidiva frequente por vivax é uma
• Manifestações laboratoriais: anemia grave, causa importante de anemia em crianças pequenas em
hipoglicemia, acidose metabólica, insuficiência renal algumas regiões.
e hiperlactemia.
Manifestações da malária grave – Harrison (bom
Alterações sanguíneas além da observação do para vida, nem tão essencial para a prova)
parasita:
• Anemia hemolítica, porém, com retic. baixo (ou
pode estar alto);
• Plaquetopenia – sinal de alerta para quadro grave;
• Alteração de leucócitos e aparecimento de leucócitos
atípicos;
• Linfopenia, linfocitose e linfócitos atípicos;
• Eosinopenia;
• Neutrofilia (precoce);
• Monocitose;
Os primeiros sintomas da malária são inespecíficos; a
falta de uma sensação de bem-estar geral, cefaleia,
fadiga, desconforto abdominal e dores musculares, Diagnóstico de malária
seguidas por febre, são similares aos sintomas de uma • Gota fina – consiste na pesquisa do hematozoário,
doença viral de pouca importância. Náusea, vômitos e com coloração no hemograma, é um exame
hipotensão ortostática são comuns. cuidadoso;
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• Gota espessa – baseia-se no encontro de parasitas no Testes diagnósticos

sangue. Permite a diferenciação das espécies de
Plasmodium e do estágio de evolução do parasita
circulante. Constitui-se na concentração sobre uma
pequena superfície dos hematozoários contidos em
determinado volume de sangue.

• Testes diagnósticos rápidos comerciais para malária

com base na presença de certos antígenos do
plasmodium ou atividades enzimáticas:
• A) Detecção de proteína 2 rica em histidina (HRP-2)
associada aos parasitas da malária (principalmente o
• É uma graduação para tentar mostrar a quantidade P. falciparum) e a detecção da desidrogenase láctica
que tem de parasita. associada ao plasmódio (pDHL).
• Em geral, os testes diagnósticos rápidos são
Quando um paciente em uma área malárica ou comparáveis em termos de sensibilidade à
proveniente de uma apresenta febre, esfregaços de microscopia na detecção de baixos níveis de
sangue espessos e finos devem ser preparados e parasitemia,
examinados imediatamente para confirmar o diagnóstico • Não diferenciam infecção com uma única espécie da
e identificar a espécie do parasita infectante. Se não infecção concomitante com mais de uma espécie de
houver disponibilidade de microscopia confiável, um Plasmodium, nem permitem a determinação da
teste rápido deve ser realizado. espécie, exceto para o P falciparum.
O diagnóstico de malária baseia-se na demonstração de • Pode-se utilizar PCR (reação em cadeia da
formas assexuadas do parasita em esfregaços corados de polimerase) e sondas de DNA específicas para as
sangue periférico. espécies, mas não estão amplamente disponíveis nos
locais de atendimento.
• Podem ajudar a identificar infecção por Plasmodium
spp após a maioria ter sido diagnosticada.
• Como testes sorológicos podem refletir exposição
anterior, eles não são úteis no diagnóstico
de malária aguda.
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• P. Falciparum; nível é comum em pessoas saudáveis. Assim, a malária

pode não ser a causa de uma febre, embora, nesse
contexto, a presença de > 10.000 parasitas/μL (cerca de
0,2% de parasitemia) não indique que malária seja a
causa.
Testes de anticorpo e reação em cadeia da polimerase
(PCR) não têm um papel no diagnóstico de malária,
exceto pelo fato de que a PCR é usada de modo
crescente para genotipagem e definição de espécie em
• P. Vivax; infecções mistas e para detecção de parasitemias de
baixo grau em residentes assintomáticos de áreas
endêmicas.

Legislação sobre doação de sangue

Portaria de consolidação no. 5/2017
• Art. 57. Para malária, a inaptidão de candidato à
doação de sangue deve ocorrer usando-se, como
• P. Falciparum com anel; critério de referência, a Incidência Parasitária Anual
(IPA) do Município.
• Em áreas endêmicas com antecedentes
epidemiológicos de malária considerar-se-á inapto o
candidato:
I - que tenha tido malária nos 12 (doze) meses que
antecedem a doação;
II - com febre ou suspeita de malária nos últimos 30
(trinta) dias; e
III - que tenha se deslocado ou procedente de área de
alto risco (IPA maior que 49,9) há menos de 30 (trinta)
dias.

• Em áreas não endêmicas de malária considerar-se-á

inapto o candidato que tenha:
se deslocado ou que seja procedente de Municipios
localizados em áreas endêmicas há menos de
30 (trinta) dias.

• Em áreas não endêmicas de malária, considerar-se-á

apto o candidato:
A malária não pode ser diagnosticada clinicamente com I - procedente de Municípios localizados em áreas
acurácia, mas o tratamento deve ser iniciado endêmicas, após 30 (trinta) dias e até 12 (doze) meses do
considerando os dados clínicos se a confirmação deslocamento, sendo que, nesse período, é necessária a
laboratorial demorar. realização de testes de detecção do plasmódio ou de
antigenos plasmodiais, conforme art. 131
Em áreas no mundo onde a malária é endêmica e a
transmissão é alta, a parasitemia assintomática de baixo
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II - procedente de Municípios localizados em áreas Esquema 2

endêmicas, após 12 (doze) meses do deslocamento, sem
necessidade de calização de testes de detecção; e • ARTESUNATO (25 MG) + MEFLOQUINA (50
MG) D1-D2-D3 (1 A 2 CP); MANHÃ E NOITE;
III - que tenha manifestado malária após 12 (doze) meses CONFORME DIA DO TRATAMENTO, PESO E
do tratamento e comprovação de cura. IDADE ACRESCIDO DE PRIMAQUINA (5 OU 15
MG) D1 NOITE (1 A 4 CP); CRIANÇAS (<6
• Independentemente da endemicidade da área, será
MESES/<5 Kg) E GESTANTE S/ PRIMAQUINA.
considerado inapto definitivo
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a
candidato que teve infecção por "Plasmodium malariae"
terapia de combinação baseada na artemisinina (TCA)
(Febre quartã).
como tratamento de primeira linha para a malária
• Em casos de surtos de malária, a decisão quanto aos falciparum em regiões endêmicas para malária.
critérios de inaptidão deve ser tomada após avaliação
A TCA também é recomendada como tratamento de
conjunta com a autoridade
primeira linha para infecções por P. knowlesi e também é
epidemiológica competente.
altamente efetiva contra outras malárias. A escolha do
• Art. 131. Nas regiões endêmicas de malária, com fármaco parceiro na TCA depende da provável
transmissão ativa, independente da incidência sensibilidade dos parasitas infectantes.
parasitária da doença, será realizado teste
para detecção do plasmódio ou de antígenos
plasmodiais.

Objetivos do tratamento
• O tratamento da malária visa atingir o parasita em
pontos chave de seus ciclos, os quais podem ser
didaticamente resumidos em:
a) Interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável
pela patogenia e manifestações clínicas da infecção;
b) destruição de formas latentes do parasita no ciclo
tecidual das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim
as recaídas tardias:
c) interrupção da transmissão do parasita, pelo uso de
drogas que impedem o desenvolvimento de formas
sexuadsa dos parasitos (gametócitos).

• Para atingir esses objetivos, diversas drogas são

utilizadas, cada uma delas agindo de forma
específica, tentando impedir o desenvolvimento do
parasito no hospedeiro.

Tratamento
Esquema 1
• ARTEMETER (20 MG) + LUMEFANTRINA
(120MG) D1 - D2 - D3 (1 A 4 CP); MANHÃ E
NOITE; CONFORME DIA DO TRATAMENTO
PESO E IDADE. ACRESCIDO DE PRIMAQUINA
(5 OU 15 MG) D1 NOITE (1 A 4 CP);