TEMA 5 HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA

Historia clnica: registro de todos los datos relativos al paciente ya sea en relacin a la salud o su enfermedad.
Informe clnico: documento que resume un episodio concreto del historial mdico del paciente pasado o presente.
Finalidad del informe clnico: informativo y legal.

Consideraciones legales:
- La documentacin clnica mas relevante desde el alta conservacin mnimo 5 aos. Y 20 aos post-muerte.
- El paciente tiene derecho a:
Acceso a su H. clnica.
Prestacin del informe de asistencia o del informe que contenga sus datos esenciales de H. clnica (resumen)
Prestacin de documentacin que forma parte de la historia clnica (pruebas)
Obtencin de una copia de todos y gran parte de los documentos que la integran.

Leyes fundamentales que lo recogen.

- Ley general de sanidad, 14/1986, 25 abril.
- Ley orgnica de proteccin de datos, 15/1999, 13 diciembre.
- Ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica

Cdigo penal (articulo 292):

- Acceso sin autorizacin con finalidad de divulgacin o adulteracin de los datos es considerado un delito.

El registro del informa/historial clnico ha de ser: preciso, objetivo, completo, oportuno y confidencial

Funciones de la historia clnica:

Document asistencial / Docencia / Epidemiolgica / Investigacin / Evaluacin calidad / Planificacin gestin / Jurdica

Para una buena historia clnica debe sacarse la mxima informacin al paciente anamnesis o entrevista:
tcnica individual de encuentro entre el fisioterapeuta y el paciente/cliente
- Interaccin humana que requiere entrenamiento de habilidades y destreza por parte del fisioterapeuta.
- Es un pilar fundamental de la relacin fisioterapeuta-paciente

Funciones bsicas de la anamnesis/entrevista:

- Establecer un vnculo y compromiso con el paciente.
- Recoleccin de informacin fundamental del paciente para poder solucionar sus problemas
- Orientacin profesional en diagnostico de la exploracin y del tratamiento.

Objetivos del paciente:

Solucionar su problema / atencin individualizada, continuada y coordinada / recibir informacin de su progreso

Objetivos del fisioterapeuta:

- Disponer de toda la informacin posible en relacin con el paciente.
- Garantizar la mayor calidad de atencin fisioteraputica
- Distribuir actividades y el tiempo de forma adecuada.
- Proporcionar la informacin necesaria para elaborar los protocolos.
Tipos de entrevista:
- Dirigida y concreta (el fisio orienta las preguntas pq conoce las intenciones del paciente)
- Elaborada (paciente con objetivos diferentes de tu punto de vista como profesional)
- Preguntas abiertas (el paciente relata lo que el quiere o lo que le pasa)

Tener en cuenta en la interrogacin:

- Saber escuchar
- Actitud postural determinada que facilite la comunicacin
- No juzgar al paciente y prestaremos atencin a lo que no nos diga de manera explicita.
- Reflexin sobre el discurso del paciente (evasivo, incompleto, implcito)
- Prestar atencin a emociones, pensamientos que experimente durante la entrevista
- Lenguaje no verbal (actitud corporal, expresin, voz, reacciones neurovegetativas, fsico)

Anamnesis / entrevista en fisioterapia

Tener en cuenta:
- Orientar sin dirigr - Conservar cronologa en los hechos
- No abusar de tecnicismos - No adoptar un tono paternalista ni arrogante

Estructura:
Filiacin / motivo principal de consulta / enfermedad actual / antecedentes familiares, personales y patolgicos

- Filiacin:
Edad, sexo, raza, estado civil, profesin, hijo.
- Motivo principal de consulta
Sntesis breve de razones bsicas por las cuales viene a la consulta, plasmarlo con las mismas palabras que las
relata el paciente. Anotar de forma sencilla el sntoma/s que es motivo de consulta.
- Enfermedad actual
Responder a: Que le pasa? Desde cundo? A que lo atribuye?
- Antecedentes familiares
Enfermedades de familiares relacionados con el paciente (padres, hijos, abuelos), informa de la predisposicin
del paciente a ciertas enfermedades (diabetes, HTC, AVC, cardiopata, epilepsia, enfermedades infeciosas)
- Antecedentes personales
Hogar (ascensor), entorno (ocio, amigos), animales domsticos + alergias a medicamentos.
Hbitos txicos (fuma, alcohol, drogas, psicofrmacos y otros medicamentos)
- Antecedentes patolgicos
Revisin de: enfermedades en la infancia, Intervenciones quirrgicas o lesiones (fx, heridas)
Orden cronolgico de los hechos
Ojo a la nomenclatura (amigdalotoma, apendicetoma)
Estructurada y por aparatos.

Anamnesis del dolor

- Topografa (localizado o distanciado) donde le duele.
- Cronologa (agudo/crnico, durada, frecuencia, horario, calendario (estaciones), ritmo evolutivo).
- Intensidad (mucho, poco), cualitativo (sordo/punzante), relacin intensidad-tiempo.
- Circunstancias que envuelven en dolor y sntomas acompaantes.

Tipos de dolor
- Inflamatorio (constante y continuo) rigidez matutina > 2h, no calma en reposo, dolor nocturno que puede
alterar el sueo.
- Mecnico (intermitente), rigidez de corta durara, mejora con el reposo, no afecta el sueo y se relaciona con
la actividad.
Hay que tener en cuenta que el dolor fsico puede ser alterado por dolor psquico, emocional y social.
 Exploracion
Generalidades:
- Lugar en el que se va a realizar la exploracin - Vigilancia del dolor y lenguaje utilizado.
- Colocacin del paciente y del fisioterapeuta - Higiene del paciente y del fisioterapeuta
- Confianza con el paciente

Maneras de exploracin:
Visuales observacin. con el paciente en bipe a x distancia (Laterales, anterior y posterior)
- Lateral (I y D), lnea que pasa desde CAE cervicales- lumbar- sacro-cadera y rodilla y delante tobillo
Allazgos: cabeza adelantada (lordosis C), hombros adelantados, cifosis dorsal, lordosis lumbar, espalda plana,
escoliosis, genu recurvatum, flexion rodillas, varo/valgo, dedos en garra, pies planos, halux valgus,
Manuales palpacin
Instrumentales mediciones (permetros, goniometra, dinamometra)

PALPACION (manos limpias y calientes, tacto suave)

- Detectar texturas anormales, examinar piel y simetra en posicin de estructuras
- Detectar y valorar cambios de arco articular y en la calidad del movimiento
- El paciente debe sentir posicin en el espacio
- Evaluar cambios antes y despus.
- Frio/calor, hmedo/seco, rigido/compresible, superficial/profundo, dolor/indolor, relajado/tenso,
normal/anormal y cicatrices.

MEDICIONES
Balance articular o Valoracin articular cuantitativa
Articulacion + capsula + ligamentos + sistema muscular SNC movimiento
Tipo de articulaciones
FUNCIONAL ESTRUCTURAL GRADO DE MOVIMIENTO EJEMPLO
Sinartrosis Fibrosas Inmvil Sutura craneal
Anfiartrosis Cartilaginosas Leve Snfisis pubica
Diartrosis Sinoviales Libre Hombro

Articulaciones sinoviales (valoradas en balance articular):

Uniaxiales: 1 eje de movimiento en un nico plano Bisagra (codo) y Trocus
Biaxiales: 2 ejes de movimiento Silla de montar o trclea (pulgar) y Condileas
Multiaxiales: grado de movimiento libre, en tres planos Esfricas y Planas

Fisiologa articular:
- Posicin anatomca:
- Posicin neutra articular: no movimiento, todo relajado y quieto. 0 de movimiento.
- Posicin de reposo articular: posicin en la que evitas el mximo de tensin (vendajes, yesos)
Hombro: brazos caidos
Codos: eje del antebrazo alineado con la difisis humeral.
Antebrazo: 90 y mano pulgar hacia arriba.
Mueca: mano plana, 3r dedo alineado con eje de antebrazo.
Dedos: radios de los dedos convergen en un punto comn. (ligeramente separados)
Cadera: cabeza humeral y eje de la pierna paralelos al eje vertical del cuerpo.
Rodilla: alineados eje del muslo con el eje de la pierna.
Tobillo: 90 entre pierna y pie.

Movimientos del aparato locomotor

PLANO EJE MOVIMIENTO
FRONTAL Sagital (anteroposterior) ADD/ABD + desviacin/inclinacin + prono-supinacion
SAGITAL Transversal (frontal/horizontal) Flexoextension + ante-retroversion + flexiones palmar/planta/dorsal
CORONAL Longitudinal (vertical/axial) Rotaciones + abd/add horizontales
Todos los movimientos de estos planos son angulares, uno se acerca/aleja a otro. Describe una apmplitud articular.
Valoraxion Amplitud articular
Activa (el paciente realiza el movimiento por si solo) Pasiva (nosotros realizamos el movimiento)

Movimientos raros o combinados:

Inflexin cubital/radial, Inversin/eversin
Circumdicion: movimiento combinado de flexo-extension + abd-add
Pulgar:
Movimiento anatomico ADD/ADB Y FLEX-EXT Movimiento fisiolgico son inversos

REGLA CONCAVO/CONVEXO
Movimiento de rodamiento en funcin del segmento que se mueve se trabaja de una manera o de otra.
Movimiento de deslizamiento:
- Segmento oseo concavo es el mvil deslizamiento en el mismo sentido angular
- Segmento oseo convexo es el mvil sentido contrario al angular con deslizamiento + rodamiento.

BALANCE ARTICULAR
Mtodo de valoracin de diferentes movimientos de las articulaciones del cuerpo humano de manera analtica.
Se mide la amplitud articular comparativo con la extremidad sana Activo o pasivo

Mtodos de medicin:
- Visualmente (aproximado) - Seal en la pared
- Cinta mtrica (en la columna) - Gonimetro:
Goniometro: de brazos / de dedos / de brjula o myrin (gravedad frontal o sagital o brjula horizontal)
Se debe tener presente el plano del movimiento, el eje del movimiento, que brazo dejamos fijo, amplitud normal de
movimiento, compensaciones del paciente del movimiento
Correcta colocacin del gonimetro, sujetar los dos brazos, en valoracin activa el movimiento lo hace al paciente. Y
los ojos deben de estar a nivel del gonimetro.
La medicin se hace de 5 en 5, con un margen de error de +/-5, alineacin del brazo fijo, eje del gonimetro
coincidir con el eje de la articulacuon. Revalorar al Balance articular del paciente peridicamente.

CALIDAD DEL MOVIMIENTO

- Se mide a lo largo de todo el movimiento articular
- Hace una 1 parada o 1 resistencia (dolor) se puede pasar
- Sensacin final (end-feel) blando, firme, duro.

Valoracin muscular cuantitativa o balance muscular:

Evaluacin fuerza del musculo, de manera manual o instrumental y compatariva con el lado sano. Subjetiva del fisio
1958 DANIELS crea un sistema de gradacin muscular del 1 al 5
Factores que afectan a la fuerza:
- Edad y sexo, tipo de contraccin, tamao del musculo y velocidad de contraccin.
- Entrenamiento previo, variacin diurna, temperatura, fatiga

A tener en cuenta:
- Posicin del paciente (variedad de posiciones para hacer un mismo balance)
- Posicin del fisio (evitar torsiones del tronco o flexiones anteriores, BS grande)
- Estabilizar o fijar el segmento a evaluar
- Prueba + Movimientos de substitucin + Gradacin
 ESCALA DE DANIELS
100% 5 Contraccin contra gravedad y presin mxima NORMAL
5-/4+ Contraccin contra gravedar y presin entre moderada y maxima
80% 4 Contracion contra gravedad y presin moderada BUENA
4-/3+ Coontracion contra gravedad y presin dbil
50% 3 Contraccin contra gravedad REGULAR
3-/2+ Contraccin contragravedad, arco articular limitado
20% 2 Contracion sin gravedad y movimiento muy restringido POBRE
2-/1+ Contraccin con inicio de movimiento
10% 1 Contracion sin movimiento del segmento VESTIGIOS
0% 0 No contraccion NULA

Allazgos
Debilidad muscular // retraccin // espasmo // contractura // tensin // tirantez //hipe-hipotonia // atrofias

Escalas de valoracin: instrumentos de medida que se utilizan para cuantificar limitaciones de actividad
Son: objetos, validos y cumplen criterios de fiabilidad/sensibilidad

- Escalas de valoracin del dolor

Mapa topogrfico el paciente seala el recorrido del dolor (todos la aplicamos)
Escalas visuales analgicas (EVA) las numeradas se utilizan en estadstica pq permiten cuantificar.
Escalas numricas y verbales

- Escalas de equilibrio
Test de Romberg equilibrio estatico (oscila o no)
Escala equilibrio de Berg (qestionario + elaborado) dinamico y estatico, 14 items, 0-56ptos..
<45 + riesgo de caer, >45 menor riesgo de caida.
Test de control de tronc (TCT) especifico para ICTUS, 4 items, 0-100 ptos
Predictor de un posible problema neurolgico (girarse hacia el lado sano, hacia el enfermo, incorporarse a la
cama y quedarse- ESCUCHAAAR)
ndex de Barthel (IB): 10 tems, 0-100 punts
0-20 punts: dependncia total. 91-99: dependncia lleu.
21-60: dependncia severa 100 punts: independncia.
61-90: dependncia moderada
s rpid de fer (5'). s predictor de la estncia hospitalria.

FIM (Functional Independece Item) 15'

FIM motor 18 tems
FIM cognitiu 13 motor
18.-126 punts 5 congnitius

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radioligia, TC, RM, ECO, gammagrafa, electros, escopia
Como fisioterapeutas podemos pedir pruebas complementarias.
DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA
- Deficiencia:
Alteracin fisiolgica, anatomica o histolgica producida por una determinada enfermedad (subjetiva y medible)
Objetiva y medible, intelectual, psquica, de lenguaje y habla, auditiva, ocular, rganos, esqueleto, musculos, estticas,
funciones generales, sensitivas u otras.
Deficiencias tratadas en fisioterapia:
Dolor, rigidez, ortopedia, debilidad y atrodia, sensibilidad, incoordinacin, marcha, equilibrio, ventilacin ritmo
cardiaco, circulacin, edemas, continencia y psicofsicas.
- Discapacidad:
Reduccin operdida de la capacidad funcional o de la actividad como consecuencia de una deficiencia
Alteracin de la capacidad para realizar las actividades diarias. Temporal/permanente, reversible/irreversible.
Discapacidades relativas al comportamiento, comunicacin, higiene personal, locomocin, uso del cuerpo, poca
destreza, situaciones, aptitudes particulares, restricciones de la actividad.
Deficincia Discapacidad
Dolor Moure's normalment
Rigidesa Deformaci Ortopdica Fer moviments d'amplutud normal
Debilitat muscular i atrfia Mantenir una posici habitual
Incoordinaci gestual Enfilar una agulla
Alteraci de la marxa Caminar +100m
Dficit postural i d'equilibri Aixecar-se i caminar en lnia recta

Handicap
Socializacin dela discapacidad, impedimento para realizar actividades de carcter social y o de vida diaria:
2 niveles relacional y social
Modelo de nagi: Enfermedad deficiencia limitacin funcional discapacidad

El diagnostico en fisioterapia se hace a partir de ROM-P:

Relato/ observacin / medida / planificacin discapacidades/deficiencias/hndicaps diagnostico fisioterapia

Diagnostico:
Anlisis de deficiencias y discapacidades observadas y estudiadas. Es el proceso de evaluacin del pronostico funcional
permanente:
- Establecer programa de tto en funcin de las necesidades observadas
- Escoger la actuacin teraputica que se llevara a cavo.
El conocimiento terico y la experiencia clnica son un apoyo a los tests valoraciones y observaciones para hacer el Dx

Esto nos da capacidad para decidir independientemente del mdico
El diagnostico medico no es igual a la fisioterapia, en funcin de la patolgia buscamos deficiencias y discapacidades.

ROM-P: relato, observacin, medicin - planificacion

Acto de decisin autonoma del fisio Avaluacion del pronostico funcional
Evolutivo y complementario al dx medico. Establece programas de tto y tcnicas a aplicar

Ventajas del ROM-P

Los sntomas se confirman con sntomas No saltarse alteraciones menores
Hay una secuencia lgica entre signos y sntomas. Facilita la elaboracin de un plan de tto
Jerarquizacin de las deficiencias por prioridades. Permite la autonoma del fisio.
Evaluar la eficacia del tto
en muchas ocasiones lo que se ve no es lo que parece
Objetivos de la fisioterapia
Dirigidos al paciente y actuaciones, realista, prioridades, factores motivadores, precisin.
Los objetivos deben ser siempre positivos

Objetivos especficos Objetivos generales

Corto plazo Medio plazo Largo plazo

Corto plazo:
- Mantener el poco movimiento que tiene y ganar el que falta
- Mejorar funcin respiratoria, ganar equilibrio y paliar dolor.

Medio plazo:
- Trabajo de fuerza muscular, convertir los movimientos en funcionales
- Recuperar macha y capacidad para realizar tareas diarias.

Largo plazo:
- Introducir la paciente en sus actividades diarias y entorno social
-
Cuando tenemos objetivos, definimos el tipo de tto que le haremos. Hemos de ser capaces de marcarnos
unos indicadores de mejora si el tratamiento esta funcionando.
En fisio hacemos comparativos con el balance en otras lesiones, escalas de dolor

Tratamientos de fisioterapia
Conservador
- Fase aguda 3-4 dias de lesin, edema, dolor, limitacin articular
- Fase subaguda 5-6dias, aadimos trabajo de resistencia y fuerza.
- Fase crnica tto de la sintomatologa que pueda aparecer y hacer mantenimiento de todo lo que a
mejorado.

Quirurjuco
- Preoperatorio: minimizar los dficits previos a la operacio (cirujia carido, tx)
- Postoperatorio

Inmovilizacin
- Inmovilizacin: en fx, trabajar estrucutras en relacin a la zona afectada
- Post-inmovilizacion: mantener capacidad de movimientos

Otros analgsico, antiinflamatorio, antiedema

Todos estos ttos pueden estar relacionados entre ellos
Masaje limfatico: vendaje multicapa que ocupa un grosor y un peso. Puede doblar su grosor.
Masaje circulatorio: vendaje simple.

Curso evolutivo
Seguimiento del paciente a lo largo del tto, se inica con la primera valoracin y finaliza con la ultima sesin.
Uni o interdisciplinar y tiene que ser entendible y til.
Deben ser anatoadas las opiniones del paciente, cosas subjetivas. Todos los profesionales que trabajen con el
paciente pueden anotar en el curso evolutivo y es muy importante que toda la informacin este anatoda por
si el paciente tiene que cambiar de profesional.
Informe de alta
Documento legal que resume toda la informacin mas relevante del proceso de atencin del paciente.
Ley 41/2002 de 14 nov, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y oblicagiones en materia
de informacin y documentacin clnica.
Estamos obligados a hacerlo y entregarlos al paciente.
Debe escirbirse con un lenguaje formal, con tecnicismos, claro y conciso y sin abreviaturas. + breve.
Debe garantizar la correcta informacin y se debe explicar al paciente una vez entregado.

Contenido minimo en el informe de alta:

Datos identificativos del centro, hospital o consulta y del paciente.
Motivo de la consulta, antecedentes patolgicos, enfermedad actual.
Exploracin y complementarias, evolucin, recomendaciones.
Datos del fisioterapeuta y fecha de alta.