ANEURiSMA

CEREBRAL
GU:A HSA:

l TAOLE L



Gula d6 Intorvenci6n do Enfermorla

HSA:ANEUR:SMA CEREBRAL
P oina l de 15

GUIA DE INTERVENCI6N OE ENFERTIIER|A - HSA: ANEURISMA CEREBRAL

t. coDtco ctE x: | 67.1

2. DEFII{ICIONES Y SIGLAS: (Eil}

H.S.A.; es una colgcci6n sanguinea que se localiza en el espacio sub aracnoadeo por
rupturas de las arterias y las venas que la atraviesan.

Un aneurisma crebral es una entermedad cerebro vascular en la cual una "debilidad"

en la pared de una arieria ocasiona una dilataci6n o "abalonamiento" de un segmento
localizado en la pared delvaso sanguineo. I

3. DESCRIPCION O ASPECTOS GET{ERALES

La Hemonagia Subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurol6gica siendo la causa

mas frecuenle la ruptura esponlAnea de aneurismas inlracraneales, los aneurismas
suelen ser asintomaticos anles del sangrado y se distribuyen en las grandes arterias,
la mayoria en la circulaci6n anterior,mas cominmente en la uni6n de la arleria
car6tida interna con la arteria comunicante Dosterior. en la arteria comunicanle
anterior y en la trifurccion de la arteria cerebral media y en menor frecuencia en la
bifurcaci6n de la arteria basilar. '

3.I ETIOLOG|A

La hemorragia subaracnoidea puede ser causada por:

> Sangrado a raiz de una malformaci6n arteriovenosa (MAV)
i Trastornohemorregico
> Sangrado de un aneurisma cerebral
i Traumatismo craneal
i Uso de anticoagulantes.
3

3.2 FTSIOPATOLOGiA

La rotura de un aneurisma se produce por el aumento de la presi6n transmural a

trav6s de la oared del mismo. La oresi6n intracraneal se ooone a la rotura del
aneurisma, la disminuci6n de la presi6n iniracrarneal aumenta la presi6n lransmural. La
rolura de un aneurisma intracraneal groduca un aumento del volumen intracraneal oor
ocupaci6n de la sangre en el espacio subaracnoideo, causrndo un aumento de la.
presi6n inlracraneal (PlC), produciendo secundariamente una reducci6n de la pt
d6 perfusi6n cerebral (PPC) y disminuci6n qg,Ilujo sanguineo cerebral (FSC).

$t*/'
 Guia de Inteavgnci6n do Enfoinoda
HSA:ANEUR:SMA CEREBRAL EDi 01
P oina 2 de 15

El aumento de la PIC es el fac{or que disminuye o detiene el sangrado dentro del

espacio intracraneal. La consecuencia clinica es una disminucion del grado de
conciencia por una posible isquemia cerebralglobal. '

3.3 STGNOS Y S|NTOITIAS:

Dolor de cabeza intenso que comienza s0bitiamente (sintoma principal).

Disminuci6n deleslado de conciencia y de agudeza menlal.

Fototobia.
Cambios en el estado de animo y de la personalidad, incluyendo confusi6n e
irritabilidad.

Dolores musculares (especialmente dolor en el cuello y dolor en el hombro)-

Nauseas y v6mrtos.
D6ficits motores: hemipleiia o Hemiparesia o parelisis de pares craneales.
Convulsiones.
Rigidez de nuc.

Problemas de visi6n; visi6n doble, puntos ciegos o perdida temporal de la visi6n

en un ojo.

Rosis palpebral.

3
Pupilas anisoc6ricas.

3.4 EPIDEIIOLOG|A

Se ha eslimado que entre el 1o/o al 5o/o de la poblaci6n mundial, pueden tener un

aneurisma y 1 de cada 10,OO0 sufre HSA por rotura de aneurisma. La incidencia
anual de rolura de aneurismas en pacientes con aneurismas cooocidos varia entre
1.4o y 2.3o/o. (6). Es mas frecuente en mujeres (560/0) que en hombres (44%) (3). El
20% de los oacientes presenlan aneurismas m0ltiples y el 75% tienen 2 aneurismas
(12). Hay claro predominio de los aneurismas multiples en el sexo femenino: 5:1.

Es m6s frecuente la ruptura de los aneurismas entre los 40 y 70 afios, solo el 2% de

los aneurismas menores de smm de di6melro sangran mientras que el 40% de los
aneurismas entre 5 y 1omm ya han sangrado en el momento en que se les descubre

El 50 a 7Oo/o de las hemonagias intracraneales se deben a un aneurigma roto. El

15ol. de estos pacientes mueren anies de llegar a un hospital. El resangrado oqlrre
en un 20% de los sobrevivientes dentro de las 2 primeras semanas, 3070 en un mes

1 ,

P48''2
 Gula de lntorvanci6n de Enfemoda
HSA:ANEUR:SMA CEREBRAL

En el Peru, seg0n estudios realizados en 731 aneurismas operados en 608

pacientes, existe ligero predominio del sexo femenino, habindose presentado en
forma predominante entre la quinla y septima ddcada de vda. 6

El 2011 en el INCN se report6 35 csos de H.S.A. siendo sexo femenino (19) y de

sexo masculino (16) representando asi el '16010 de tasa de morbilidad. El mayor grupo
et6reo (360/0) correspondi6 a mayores de 50 affos y el de frecuencia (10%) entre los
7
20 y 30 aios.

3.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

> Elexceso de fumar, mAs de 2oldia.

; Elconsumo excesivo de alcohol.
> La Hipertensi6n arterial.
. El uso de drogas como la cocaina.

> Enfermedades de tipo genAico como rifi6n poliquistico, sindrome de l\rarfan,

3
EhlereDanios Trpo lV y enlermedades del colegeno Tipo lll.
> AnticonceDiivos orales.
e

3.6 COMPLTCACTONES

> Vasoespasmo.
> Resangrado.
2 Hidrocefalia.
> Edema cerebral.
> HEC.
) Convulsiones.
10

4. DIAGNOSTICO DE ENFERMER|A

> Disminuci6n de la cpacidad adaptativa inttacraneal R/C incremento de la PIC:

ruPtura de aneurisma.

> Dolor agudo RyC agente lesivo biol6gico: irritaci6n meningea, Hipertension
Endocraneana.

> Ansiedad R/C cambios en el salud. funci6n del rgl. intervenci6n

quir0rgica.

 Guia dg lntedenci6n dG Enfelmo.la
HSA:ANEUR!SMA CEREBRAL

EDi:1: 7'I 1
P6 ina 4 de 15

Risgo de perfusi6n tisular cerebral ineficaz F/R disminuci6n delflujo sanguineo

cerebr{: vasoespasmo cerebral.

Riesgo de sangrado F/R aumenio delflujo de perfusi6n cerebral: aneurisma.

Riesgo de desequilibrio eleclrolitico F/R efec'tos secundarios con el tratamiento:

diur6tico osm6tico, v6mitos.

Riesgo de lesi6n F/R hipoxia tisular: descarga neuronal anormal.

Riesgo de eslrefiimiento F/R restricci6n de aclividad tlsica, cambios en los
patrones de alimentaci6n habituales, tralamiento (anticonvulsivantes, opieceos,
bloqueantes de los canales de caldo)

,Ries9o de infecci6n F R re 6n adversa a procedimientos invasivos(CvP,

CVC,SNC,SF)

50B ETiV0

Eslandarizar el cuidado de enfermeria en foma integral, oportuna y seguE en

pacienles con Hemoragia Subaracnoidea: Aneurisma Cerebal.

Homogenizar criterios de cuidado que permitan mejorar su estado neurol6gico

basal y disminuir complicaciones.

6.POBLAC10N OBJETiV0
Padentes j6venes y adu os hospnalizadOs con Diagn6stico de Hemorragia
Subaracnoidea:Aneunsma cerebraL

7 PERSONA RESPONSABLE
Licendada(o)en EnfernerFa

8 GRADO DE DEPENDENC:A
CradO L

9.PLAN DE CulDADOS

t i^t l:L
R ls
=
P48'"a4


1l11)
L I
Guia de lntewnci6n de Enfermeria

_
HSA:ANEUR:SMA CEREBRAL
ED|cToN N" ool

A:gOrltmo l

VALORAC:ON Y DlACNOSTiCo DE ENFERMER:A

CARACTERISTICAS OEF,NITORIAS DE LA HSA:

ANEURiSmA CEREBRAL
J

Hipertensi6n endocraneana: cefaloa intensa, nar.isoas, v6mitos, fotofobia,

visi6n doble, cfisis convulsiva, alt6raci6n del niv6l d6 conciencia y de pupilas.

Expresi6n verbal del dolo., informe codificado del dolof (escala de EVA),
rigidez de nuca, dilataci6n pupilar, fascje doloroso, cambaos en la freo./encia

cardiaca, respiratoria y presi6n arterjal.

Expresi6n de temor aintervenci6n qLiirurgica, angustia, preocupacidn,
norviosismo e irritabilidad, confusi6n.

Riesgo a vasoespesmo (4 - 14 dias) y de resangrado.

E ectos seqJndarios al tratamiento diur6tico osm6tico
Rposo absolulo terapltico, deterioro neuromuscular (h6mip6resia,

hemipl6jia), efecios seorndarios a tratamiento (anticonvulsivantes, opi6ceos,

bl@!antes clglos canals de calcio).
Procdimior os invasivos (CVP, CVC, SNG, SF).

I
V
Coordine:

lnterconsullas:
Neurologia
Microneurocirugia

Cardiologia (riesgo quiru.gico)

Medicina interna
UCl, Emergencia

Neumologia (riesgo neumol69ico)

+ INTERVENCION

Eramonea: tntenoeperuotEtttE
ln|aqool6olco:

TAC cerebral, Resonancia Magn6tica del nc6falo,

Angiotem, Panangaografia, Radiografia de Pulmones
Labo.atorio:
Hemogma, glucosa, perfil de coagulaci6n, VlH,
elelrolitos, urea, crealinina, examen de orina,

inmunologia, grupo sanguineo y facior RH.

t I

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DisminLrci6n Oolor Ansied3d Riesg Riesgo RiesgO de Riesgo l Res9o Riesgo da

de la aqudo de Oesequilibno de les 6n de inGcci6n
cspacijad 00146 perFu 6n sangrado ehct llico eStrenimientO
ed aiva 00132 t sular 00035 1 00004
cerebra 00206 00195 00015
lnencaz
049

22=''
P`31na S


Guia de lnteNenci6n de EnfemeJia

HSA:ANEURISMA CEREBRAL

Algoritmo 2
DiSMINuCiON DE LA CAPACIDAD A APTAWAlNTRACRAN
RIC

nu mento Oe a P,C:ruptura de aneulsma

2 RESuLTADOS ESPERADOS EINDICADORES EVALUATIVOS:NOC
21 Estado neuro10 icO: COnciencia: 21l AI 10S olos a eStimulos cttemos 2 1 2 0dentaOln

Fb On anomal
C00ntVa 2 1 3 0bede Ordenes 2 1 4 Rospuesta molora 8 estimulo3 nOCiVos 2 1 1
2 1 6 6dens,On anomal
2 2
perfus10n tlstllar cettb :2 2 1 Pres16n sanguinea sistOica 2 2 2 PresiOn sanguinea diastOlica
C alea 2 2 5 Ag acOn 2,6V6mlos 2 2 7 Deteloro coOntivo
2 2 3 Pres6n anena media 2 2 4

2 2 0 N ve de conc enc a O sminuido 2 2 9 Renelos neuro 09 s alteraOos

,3 E3dO murol Ico:2 l Conc ncia 2 3 2 Tama puplar 2 3 3 Reactiv dad Pu01ar 2 3 4 Patr6n
reS ralolo 2 13 01emac6n cognliva

EscetD: l Gravente compromtldo_5 No comp metldo

EBcall: 1 nve-5 NinOuno

E3Cah: 10o3VlaCiOn grave rBnlo nOmtal 5 Sin desvlFi n delrango nomal

T

INTE ENC,ONES:NI

Mon"olzac On neurll 9 ca

Mejora d la p6dusi6n cerebml

0 Mande edema cerebral l

ACTIVIDADES

Realace vatoraci6n neuol6gica: Nivel de concisncia (EG), patr6n respiratodo, Pares qancals, Rspusta

pupilar. comeal, Raspuesta molora y snsitiva c/2 hrs. en pcles inestables y cJ fumo 6n pc1$ e3lables.

ldent'fique e irfofine signos y sintornas de alafina de HIC: cetalea, v6mitos explosivos, all6rad6n del nivelde
concjancia, elteracj6n pugalar

O Monloree y valore s19n v lales(P7A,PAM FC FR T S021o72 1rs en pctes inesta es y c/8 hrs en pctes

0 Mantenga Prcsion Adeial Media 80- 100mmHg.

Cl Manlng3 alpaclenle hemodanemicamente 63leble: manl6ner normotensi6n y nollnovolemi

Evil la adminislci6n d liouidos hiDol6nico3 EV.

- lm $o2

Asegura uoa adecueda oxignacidn y vnlilaci6n P.O2 enlrc 85 mmHg, 95',6- 100% y Paco2
35mmH9.

0 Manlange al paciede en reposo absoluto pomanente.

0 Mntenga cabcera elevad a 30 grados, cuello alinrdo constanlemente (sin almohada).

Cl

El
Evns maniobEs de valsalva-
AdminBtre ablandadores fecales 3i proc6d6.
AdminbtG eilaconvulsivanle indicado s69in pGscripci6n medica

Admiflistrs y valo efoctos d madicamnlo8 hipen6nicos (Menitol), corlicoides si prscdbe.

0 Rslic Ealance Hidnlo Eslricto cada ! 2 hrs, y manlenga en neulro o +m0 o -200cc.
Conirclo glicemia capilarsegin indicrcidn 6 informe rcslltados,
0 Comonhu I Neurocirujano lralante / 6meeenda si prssnta deGrioro naurololaco.

Mantonga prparado equipo de Enlubaci6n Enddraqueal.

Q Ragistra 6n noter de .llermrla inlervncionos y evolucion del pacienle

Evaluar indicadorcs

N0

PI`
1,6

 Guia de lntervenci6n d6 Erfermeria
HSA:ANEURiSMA CEREBRAL
]
EDiC10N N 001

=
Algoritmo 3
DOLOR ACUDO
R/C
Aaente lsirc biol6ei.o: lrit..idn menlnSea, Hipertensi6n ndocEn*na

I
t

3. RESI,L'ADOS ESPERADOS E INDICAOORES EVAI-UANVOA: IIOC

3.1 del dolor': 3.1.1 Roconoce factoros cusals 3.12 Rcomc el cofiritrzo dl
-Codrcl

dolor 3.'1.3 Rofier cmbbs em los sintomas al prsonal senflano &l.a Rof6r6 dolor

- lvel del dolon 1.2.1 Dolor rareri(|o 3.2.2 Ouraci6n de los episodios del dobr

3.2
3.2.3 Eofesiones tachls rl dolor 3.2.a Frotalse 6i 6lea afeclacle 3.25- Frocu6ncis

resdraloria 3.2-6 Frecuencia cadiace 3.2,6 Presi6n arlerial

3.3 "Nivel d male3br 3.3.1 Doior 3.3.2 Ansiedad 3.3.3 T6nsi6n f4cial.

3.4 del p|cl.nE / uluaio: manolo del dolor 3.4.1 Dolor codrolado
-Sati5laccl6n
3,4,2 Accbnes lomadas par aiiviar sldolor.

EscaL:"1GEv-5Nlnguno
Erc:L: "' t D.svi.citn 9rv6 d.l6n9o nonr|al - 5 Sin d6vi.ci6n del nngo mmd
Etc.L; "" 1 Nuncr defto.do - 5 aimDre dd||ostndo
.i.cno - 6 ComDlttannte ..tilfecho

lNTERVENCiONESi NIC
Manelo de dO Or
EI Adminislrad6n de a medcac 03
Dism nu ln de la ansiedad
V1913 a

ACTMDADES
O Monitore nivel de conciencia: Escela de Glasgor dunt la axpnencia dl d,olor
o valore intensidad dol dolor segln e9cla de EvA haste que pecjeile log corlllolar dolor
o Valore localizaci6n, craclerislicas, apanci6n, duraci6n, fcuencta, calidrd, irleni&d o s!al&d
del dolor y fadores desencadoflantes.
O ldenlitique claves no verbales de malostar.
Q ldenlifique fadores ceusales del dolor (luz intensa, movimionto3, pefumeB u otros oloros, etc.).
O ldedi|lque signos ds alama de Hip6densi6n EndocEnoana (cefalea, nsucoss,v6milos exploslvos,
dobnoro del nivel de concincia).
q valoresiprcsenta signos d rigijz de n!ca.
O Conlrol signos vilales cade 2 horas eo pcles. ioestaues y en pctes. estabtes cada tumo.
q Adminislre snalgdsicos sgtn prescaipci6n m6dica y vatore eiacto lerapUlico.
o Administrs tratamiento anliedemato3o: Osm6ticos (Manitol), corticoides si procede.

O Madtenga cabcera en 30' y en alinsci6n coeo.al consafitemente (sia atmohada).

tl Asista al paciente dursnte qisis d dolor dandol sguridad y confanza.
O EvaU b ficcie de las hdidas de etivio dt dolor.
O Comunique NurcdNjeno d tumo si doior no cde.
O Anol6 6n rgisto (|e eniefirod int ryendon4 y voluci6n det dotor.

Evaluar indicadorcs

Si Corttln0a
NO =


Algoritmo 4
AISIESAS

R'C

CamDios n 6l astado de la $lud, funci6n del rol, inlervencion quiniQica

I
v
4. RESULTADOS ESPERADOS E INDICADORES EVALUATIVO3: NOC
/t.'l -Nlv.l do ansbdad: 4.1.1 ABiedad verbali:ada 4.1,2 Tensi6n feciel rl,l.3 Armeito d
la velocidad d,el pulso 4.1.{ Aumnlo d la p.si6n sanguina 4.1.5 Arnonlo de la
f recleocia resttlori.
,3.2*Auloconttol ds !n3le.hal: a2.1 Codro|, Ia Gspo6sta de amiedd a,2,2 Mentiene
el dsempeno del rol.
4.3 fAfrontambnto de oroblefl|'!: 4.3.'l Varbaliza la nscsidad de asistoncia
4.3.2 Obtione ayuda d6 un profesional ssnllario 4.3,3 Relief disminuci6n de los sinlomas

iscete, -t era"e -S t'ttnguno

ElcaL:
- 1 unc. .hmoclrado - 5 Sleno|l. demostr.do
f I

INTERVENCIONES: lC

Disminuci6n de la ansiedad
Aumenler 6l afrontrmiento
T6cnics do relajsci6n

Mminislci6n d6 modicamentos
Emfianza or ouiniroic

t
I

ACTMOADES

o Pormanezca con l pacinte pala prcmovar l seguridad y rdlcir el miedo,

a Cra6 un ambionte que fecililo la mpalla y confianz..
o valore los sagnos y xprsiones vefial65 de ansiedad.

a Escucis sus miados y ldnores dl p*iente y adare sus dudas con patebres 3ncittas_
o Acompaila sl paciente 6n sus momentos de ensiedad y tomor
o Adfiinistre ansiolllicos B6g[n prescipd& m6dico y valom 6l6c1o terap6utico.
tr Fecilito la comp3iia d femlllel6s mtu cercsnos (proporcione pase).
o Enseib al paciente l6cniras de retajaci6n (r6sltci6n prcfunda).
tr FaciHg la comunrccdn con Nglrocrqano tratante
B Epliquo al pacienle los procadimientos para la prparaci6n pre quiniBica en cirugtss

prc!mades.
q Infoma al peciente y familiares hora, fcna y Ugar prDgramado pa.a la cirugie
o Sollcila la p{caenci8 d le familia d dia d la cirugia prra sl apoyo emocionat dd pacinte.
a RCi3t6 an nolas (|e 6nfdm6da inteNoflcimes y evotuci6n d6t pacieotg.

Evalur. indicadorbs

Raavaluacl6n lndlcrdo3 Condnfa con loa

No <- cvalurtlvo3 ---> 3l culdado3 de Enfrmarla
qV`
t{oc

'22[r 1 ,


Gula do Intorvonci6n d Entamria

HSA:ANEURiSMA CEREBRAL 0
EDrCroN N" 001
ina 9 de 15

AlgOrmm 5
RleS00 DE PERFtHON llSuR cEItEBRAL:NEICA2

D3minuC n del"ujo sanluin cerobral Vasoespasno

5 RESuLTADOS ESPERADOS EINOICA ORES WALuAWOS:NOC
51 3 dO neu"l ico:511 o ncia 5 1 2 Tamalo puplar 5 1 3 Reacundad pu IBr 3 14 0Homa
coOniva 5 1S Prosln sanguinea 5 1 6 Frecncla rdiaca 5 1 7 Frecuencla n ola 1 13 Funcln nm va
motora medu ar5 1 1 Aclv dad comi J

mdbra de pares craltales 5 1 0 Func 6n sen31iVa

52 Pe 3i Sulan cettbral:S21 Pre 6n sanguinea slst01a52 2 PresiOn sanOuinea diast01
5 2 3 Pres6n artelal med 524 Cera ea 3 2 5 Alnac6n s 2 0 Vlm os S 27 N vd de condenda d minu o
5 2 0 Renelos neu l cos aterad"

E la: 1favomnte cr mpr do 5 No compron d

1 nve S Nlngun
EBca :
EBca :-1 cI nv d Ian nomla: 5 Sln de3VlaCiOn delrango norlna!

INIERVENCIOIS: l|IC

Monitonraci6n nou.olSgaca
Man6jo del dama crabral

Monitorao da los signos vital6s

VOilaoci3

ACll DADES

. Cran


P 3.Re3pu
1

s nomeS de Jama soespasmo ldaba.d

, "o ntt de

Montore y manenga gnos v lales P/A FC FR.T nomoestabl8

Manlenga b hom inamia do paente Administ luidos endovem 3

Manenga a PAM 90a 120mmH9

adeCuada ox 9enaC6n y ventholn mantenmdo Pao2 en,1 20i Sa02>9591 y PaC02

El Administc ox19enoterap un necesuad de paclente

Cl Manten9a al pac I m reposo 8bSOluo y lmle 3

Manlenga cabeco elevada 8 30 cudlo 8ineado constantmente(S n almohada)

0 lnslab via pe lca de buen calbre si pR cede

0 Montoreo olocto1lo3 3 nC03 n me aterac ones
Cont o91- Mr si prr y mantenga 31paC e nomOgl co
El Va ore resu dosde hemo9ob na ca o y mOnesb Oinfome atera ones
Cl sOd htadores amagmuas de mu dants an IlgicOS 3"un
Mnattnvulswanle,

0 RealBa alEo IId oo ma enga en nemo o+2-c724hrs

"

0 Red 2ca103 0 lmub3 mSOlales y 8ua s,lu2 nue y na nga am enO tranqulo no radio no Tv
Vore la p03 lidad de hBtalai cuP sNO seOun cOnd on do pmente
Supemela o Mdad deloquipO dl o2.PCR yc he de pao d sponi es
0 Ro 3tr an 3 6o onfo aineMnOOnesy evo uc6n delPaceme

Evrlura indicadorsr

I10

 Guia de lntervenci6n de Enfermeda
HSA:ANEURISMA CEREBRAL
P oina 10 de 15

Algoritmo 6
RIESGO OE SANGnAl'o
FiR

Aummefllo deliujo de pefusi6n cerebrat: An6uisma

i
6. RESUL]ADOS ESPRADOS E INDICADORES EVALUATIVOS: trloc
6.1 .-Dteccion dol rhlgo:6.1.1 ldentifica los posibles riesgos para 3u salud
6.1 .2 Reconoce signos y si.rlomas qt indican i6sgos.
8.2 *Control dol rle3go: 6,2.1 Reconoco factos de iesgo 6.2.2 Reconoc cambios en

6.3'Reapus3ta a h modicacion: 6.3.1 Efctos terapellicos $pedos prcsefies

6.3,2 Mantenimiento d6los nivels sanguln6os espedos.

EtcaL:'
Eacrh: ...1 Gar,to|.nL conrp.DnEildo -5 l{ocomprofietido
1 l{unca damo$rdo -5 tiirmpr! rt mosir.do

:NTERVENCiONES:NiC

Identrcacion del lesg

Manelo dela nedicad6n
V91anC a

t
ACTMDADES
o Realce laloracr6n neurol6gica Nrvot d conciensa 1EG). Patr6n rspiratorio, parca creneas. R6ipualts

pupilar. Respuesla motora y sensitiva c /2h6 n pcts. insst.btes y c ,6hrs en 9ct6s llabtss.

Q Valore nivel de concioncia en Escata d6 FiAMSAY siest6 en sdoanetgesia.

O ldeotfiqu e ,nfome s'gnos y sintomes de etarma de rsangrado cefatea inten3a, deteriom det niv6l d
conoenda convujsrofles, ngdez d nuca, natisas, aneracion ouoitar.
cl MonnolEe y valora signos vitatas (P/A, PAM, Fc, FR, T") c nnrs en pctes. in*tebt6 y c j6hrs en pcte6.

O Manlnga alpacienl6 normotemico: T" 36 5" C a 37'C temprstu axitar_

E Manlenga PAM 6dre aO a 110mmHg.
o Manlenga al pacienlo 6n reposo a$otuto y timile visitas.

O Conclentjc al pacinte y tamitia de ta imponancia del reposo absolulo.

O Manlenga cabsceh olevada a 30" (sin atmohada).

O R6duzca los slim!|o3 sonsoriales y vBuat6s (ambinte tranquilo, luz inu, no ruidos fueats: TV y rudio).

Q Evite maniobras d valsetv.

o Adrtnistre euendadoes d hecs si proced6.

O Eviie esladoG d,s 3ng6dad en el pacient.
U Adminidre tBlemienlo ansiolittco sgrin prescdpci6n.
q AdminislrE enliconvulsfuent6s segft pr6scripci6n mdic.

o Adminislre sdoeneloede segtn prscripci6n m6dica y mantenge n Escta de RAt SAy zl.

E| Vdore la poejbllidEd ds inst larcup.s|.tG.

M.ntong 61 oquipo dc 02 y FR p.pedo.

Cl R.glsfi .n nolar d6 .nf.rmeria int6tunciono! y evotuci6n d paciente.

Evaluar indicadores

Re va
NO

Z r ,
' =
 Guia do Intorvenci6n d6 Enfermoria
HSA:ANEURISMA CEREBRAL
N 001
na ll de 15

A19o o 7
RIESCO DE DESEOuluBR10 ELECTROurC0
FjR

Efectos s undalos con eltratanl ento 1lurltco osm6t co v6mlo

+
7 RESuLTADOS ESPERADOS EINDIC C RES EVALuAWOS:IIOC
71 Hidrn ci n: 7 1 l FuncOn coOn" a712 Du o 37(3 Membrana3 y muCOsas h6medas
714 d7150 na o ura 7 1 S Globos oculatts hundidos d6bles
72 Equi
ibrlo hrdnco: 7 2 1 Presion a ola1 7 2 2 Pulsos per161cos 7 2 3 Enlrada y saldas
dianas equlibradas 7 2 4 Densidad especnca ulnala 7 2 5 Electrol os sllcos 7 2 Co si6
73 Severldad de as na68eaS y v m tos: 7 3 1 Frecuencia del vOmlo 7 3 2 intensidaO del
6mm 7 1 3 V6mro a escOp 2

Escala: l Gravelllem compromttido 5 No colnpromm o

lo Ve 5 NlnOuno
Escal :

lllTERVENCiONES,N,C
ll Manelo os v6ml
Manelo de lquldos dectrOlios l
CI MontonzaciOn de l quidos l
V91anda

ACllMDADES

0 ldenliliqu sionos y sinlomas de alama do d6shidt6ci6n (mucosas omls !aas, somnolancie o

cansancio, sed, disminucl6n del gasto urlnedo.

valoae lEsutliados da alectrolitos sdricos e intorna oare su evaluacion.

Mantenga 5cc6so EV psmeable si ploc6d6.

Suminislrc liquidos segln prcsc.ipci6n si procede.

Reponga liquidos y eloctrolitos segln p6rdidas via Ev en bomba de inf$i6n si prccde.

Poporcaona dieta pr$cdta apropiada pa restaur ot equilbno d6 tiquidos o oLctrolllos

Controle dilrsis estdcte cada tumo.

0 Realice balence hidico esctriclo c t24 horas.

Monitor signos vilal$ P/A, FC, FR, PAM y T" cada tumo

0 Obsetuo color, cantidad y densidad ospcltic ds ta orina no < 50 cc/hora ni > moccJhora.

RepOnga sales p VaO ly o sNC seOln ndica06n m6dioa

o Vdorelas cattcte sttas uenc a y canudad de los vOm tos

tl l enulque rac10res lmed 6n proced m enlos,sintOmes de a enfemedad)que puedan"usa:o

co lbuir al v6m to

nhiettt anthen ln indicac On mOd ca y valore efecto terapeul co

O Andeen: OStrOs do o mer a inte onci nes y evducion del pa enle

Cominoa

0 11

Guia de Intervenci6n de EnfermoJia

HSA:ANEURISMA CEREBRAL
EDiC:ON N 001
'lqina 12 de 15

Algoritrno 8

RIESGO Dq LEqOI{
F/R

Hapoxh lisuler doscQa neurcnat anomsl

tI

8. RESULTADOS ESPERADOS E INDICAOORES EVALUATWoS: Noc

6,'l de l.3 convubaonea:8.1.1

-Control6.1.2 Wliza ta mdicacion sginDescribe

conwlsiones
lo3 tactoros Drcirilanlos de
prescripci6n 8.1.3 Evita factons d3

iesgo / desncadndles de |rs convutsiones t..t.a Obtjen atend6n m6dics

inmediatamente 3i aumenla la tEcuncia de las conwtsiones.

E.2 "Sv.l.hd de la losl6n fisica.. 6.2.1 Deterioro coonitivo.

E3cala:* -5 iltnguro

1 Gravo

Etcrh:.-1 Nuncr rhmGtrado -5 Slamona damostndo

IiITERVEiICIONES: lC

Prcauciones conlrs lss convubions

Manejo d la medicci6n
Vlgilanci

ACTTvlOADS

Acompalle al pacinlg duftt.tt hs activideds tue|a de ta sete, si procede,

O Dlnnine los fermec$ nec6ssrio6 y administGr de acuedo con te prsscripci6n m6dice y / o protoco{o,

tl Compruob el cumdimi6nto dl tftrtaminto con medicanntos antiedlrtjcos.

O Observe los eteclG lrepotti:os de la m6dic.i6n en et Oact6nt.

O Contrcle los niveles de tlmacos antaepat6pticos si procede.

il Administreaniiconvutsivant6s indicados.

O Conlrola los niveles d6 fannacos antispil6plicos sj procd.

O Asisla inmedialamnts at pacinte eo cso que presente cdsis convulsiva segin protocolo.
O RolirE pr6tesis dentet y clerpos extraios y no cotoqu tem6hslros orstes.

O Manlnga sl paciente en canra con bsrandetog

o y31!:191 F_]p1_9" olig6no / dBposilrvo de alo y bajo flujo de oxjgenorerapia / sondas y squipo de
asoftFron e ore d camE.
o Adminsilre tratamiolo condicional andacado para parar crisis

O Menlanga ongenedo at psciont durent crisis y hasta que s eslebitice.

O Coloqu el peciante n posici6n adcuada dlranle ta cdsis para 6vitar aspi|aci6n.

Mentnga vles aeroas pgmesbts y vigile patron resfiratono.

tl

Candice via peaif6dca si procrd.

O Monllo.le signos vitels. pubo onmeHa hasta qle paciento !s eslabilice y lu69o cda tumo.
O

Monllon crisis y reporte cractodstics en hoja d monitoreo n H. C.

Cl Vlgll / vabr d 6tado n|lrctdgt o peri6dicsmenr.
O

Anol. .n regi9trEs d. ant mria inlryoclonas y evotucion do pscionte.

--_T--

Evaluar indicadort

->

Sl . tsI'"g


Guia de Inlervenci6n de Ente.meria

HSA:ANEURiSMA CEREBRAL

EDrCroN N" OOI

ina 13 do 15

Algo tmo 9
E960 1E ESTRENllall ro
RIC

Rostncci6n de act dad s cam os en bs pat"nes de ainentaci hablua es tratanieno

lanti nvulsva Op,lceOs bloqueanes de los nales de cale,ol

9 RESuLTADOS ESPERADOS EINDiCADORES EVALuATVOs:NOC

91 ElminaciOn intesun3L 9 1 l Pat6n de dimina,6n91 2 Conl ld mo"m18 inlesLna

9 1 3 Cdordetas h ol canldad de h es em re!acon cr m la dua

92 Funti n gast inte3 nal:02 1 To eranda almentna 9 2 2 Ruidos hid

1 2 1 fracuencia de depos 6n o 2 4 Nivel de adividad `ms

93 Ro6p sta

a h medicaci6n:0 3 1 Efeclos adversos 9 3 2 Efeelos terapeuticOs

espera os

E3 : : 10 ventente cOlnpr netld _5 No comprom ldo

EBc II:
lG 6 NinOun
"

It\iTERVENCIONES: NIC

O Msnejo dt strs/limiedo / impactact6n

O Maneio de le m6dicaci6n
!| MsneF de Iquido3
Ct

MeneF d6 ta nuirici6n

ACTIVIOADES
D Monilo.ee el esledo numt69ico det pecjnte croa iumo.
O Inf6.rnese delpatr6n 6vacuatodo dat pacint6,
U ldontifique taap.dci6n d signos de estEiimir(o / impactecidn.

O Conllrmo 6vacuaci6n integinat inctuyndo frecuencia. corcbtncb, foma, votuhen v color si

A Confinne presncja d pedgalismo inl6stjnat e irtorne aumento / disminlci6n a ,n6dico

rgsponseble_

O Eenlmque los faclor* (mdicemsnlos, reposo 6n crme y

dieta) que pu6dan sgr cusa d

O Fom6nt 6l aumsnto de la ingena de liqoidos a menos qu est6 contrindic:tch.

A Evahiela mdi:aci6n psrs camprobr stectos gastroiniestinstss secundarios.
O Instruy al p3ciente y familia e qu infome votumen, tcudncia y consjdencia de lss dposicionBs.

O Coordino con nutrlci6n para le edminislEcl6n d dieta rlcs n tibra.

O Vorillqu que paionte ingieia dieia y fiquid6 prescdos.
o drnhlstre aua.|dadoros (te hec6s si proc6de.

O Adminialr enema slaclent gticennado 120cc a baja pr9i6n; s mEs de 03 dies d no evecuar v

A Rcgldl. e diario 6n hqa gr6fiaa dapostctones.

Eveluer indicado/e3

N0 l


AlgOrlmo lo
RIESGO DE WFECC:ON
F7R

Reaccion adversa a procedimlo osinvas oslcvP CVC SNG Sn

,O RESuLTADOS ESPERADOS E:NDICA RES EVALUA7n/OS:

101 Control del o: PrOCe30 infeccio30: 101l R onoce lad de ne810 [

10 1 2 Reconoce c8mb OS enl eles Oo de sa ud

102 Deteccl n del"es o:lo 2 1 Reconoce los gnos y sintOmas que ind an les9o
10 2 2 1denttca los p es es9 s para su salud
103:nteOndad usu r plely membrana3 muCOsa8:10 3 1 Temperatu de ta d
10 3 2 inle9 laO de la o 103 Entema 10 o4 1nduracbn lo o 3 Le ones de tas
membranas mucosas

Escaia: 1 venente colnprOnetid 5 No compromolldo

l Grave I NinOuno
EBcala:
Bcala:-l Nunca deno3mdo 5 S empre demostndo

!NTERVENC10NES:NiC

ProtciOn contra las infecuones

Cuidados lel cateter u"nalo

Manelo de h medicac6n

ACTIV'DADES

P.oleja 6lpaciente de inteccions sobr6 agmgadas.

0 Valor los signos y sirnofles d6 intecrj6n sist6mica y toalizeda.

Cl Ponga an prrctic. los pnncifios universats de bioseguridad.
Enselle el lavado de manos st personat, pectsnle y taftitia encsrgados dtc{idado dei pacillt.
Maolenge les nonnas de esp.sia para tpacrenle de nasgo.

0 Lavese las manos ant6s y ctspues d6 csda actividad d clidado al pacaent.

Asigno lavalorio, chata y uainano exctusivo para uso d6 pcte.
O Garanlic uns manipulaci6n as6plica de tod6s tas tineas invasivas poretqutpod satud.
O Garanlice una maniplleci6n esedica de todas las linoas invasivas dunte ta clracitn intordiad de

Realic cambio de via pdfrtx, lineas invasives y quipos cda 3 dias.

0 Cambie SNG cda 7dls y verilique que 63t6 6n via digostiva.

0 Cambb CUP cada 7 dies, mardenga lijado y a circuito cenado.

Anole 6n tomEto de nronitofeo d,e pfocedimintos d invasivG ta fecha de instalaci6n. de cambio v

tegislre fima.
El MonitoF llgnos vilal$ en spcht tmpratura tumo

c./

O Admlnktro antibi6tcG s6gin prescnpci6n m6dica.

Cl Manteno9 al pecixns en hn sstsclo do higine personet.

Rliirl on rdas de erfomoria int.veiciones y votuci6n de paciede.

indicad
N0 Contlntr

171
:

 Gula de Intavenci6n de Enfermirla
HSA:ANEURISMA CEREBRAL
EDl 01
Paqina 15 de 15

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de Guiaa Ee lntervenci6n de Enfermeria

06n 998 2005 MINSA