Tema 6. Control de Síntomas Digestivos

ENFERMERÍA CLÍNICA AVANZADA
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS CRÍTICOS
Prof. Dr. Manuel Romero Saldaña

z92rosam@uco.es
Facultad de Enfermería
ENFERMERÍA CLÍNICA AVANZADA
CUIDADOS PALIATIVOS
TEMA 6. CONTROL DE
SÍNTOMAS DIGESTIVOS
6. CONTROL DE SÍNTOMAS DIGESTIVOS
• ANOREXIA.
• ESTREÑIMIENTO
• NÁUSEAS Y VÓMITOS
• CANDIDIASIS ORAL
• DIARREA
6.1. ANOREXIA
Es la incapacidad del paciente para comer normalmente.
Causas:
• La propia carga tumoral (principal causa).

• Asociado al síndrome anorexia-caquexia.
• Miedo al vómito.
• Saciedad precoz.
• Disfunción autonómica.
• Estreñimiento.
• Dolor y fatiga.
• Alteraciones en la boca (aftas, úlceras…)
• Hipercalcemia.
• Ansiedad y depresión.
• Olores.
• Efectos secundarios del tratamiento.
6.1. ANOREXIA
Tratamiento
a) Medidas generales:
• Preparación adecuada de los alimentos.
• Raciones pequeñas en platos pequeños.
• Que la persona coma lo que le apetezca y cuando tenga apetito.
• Dresdramatizar el síntoma recordando que la pérdida de apetito
es la consecuencia…
b) Medidas farmacológicas:
• Corticoesteroides: Dexametasona.
• Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina.
• Progestágenos: Acetato de Megestrol. Medicamento utilizado en los cánceres de
mama o de endometrio hormono dependientes. Entre sus efectos secundarios
está, precisamente, que los pacientes aumentan su apetitito y cogen peso.
6.2. ESTREÑIMIENTO
• Es la defecación infrecuente (normalmente, menos de tres veces por

semana) y que, a su vez, son heces duras y secas.
• El estreñimiento (constipación) es un síntoma frecuente (60% en

enfermos terminales).
• No se debe naturalizar o normalizar el estreñimiento “al comer poco

es normal que no ensucie”.
• Debe haber una deposición cada 3 ó 4 días incluso en estos casos.

6.2. ESTREÑIMIENTO
Causas:
a) Causas debidas a la enfermedad de base: disminución de la ingesta

de sólidos y líquidos, patología intraabdominal por cáncer o
asociada, paraplejía, hipercalcemia, etc.
b) Causas asociadas a tratamientos farmacológicos: opiáceos,

anticolinérgicos, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, etc.
c) Causas asociadas a la debilidad: inactividad, imposibilidad de llegar al

WC cuando se presenta el estímulo, confusión, etc.
d) Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituación a

laxantes, etc.
6.2. ESTREÑIMIENTO
Molestias y complicaciones del Estreñimiento:
• Dolor, distensión abdominal, flatulencias, mal sabor de boca, lengua

saburral.
• Obstrucción intestinal, retortijones, náuseas, vómitos.
• Diarrea por sobreflujo (pseudodiarrea).
• Disfunción, con incontinencia urinaria.
• Inquietud o cuadro confusional (estados muy deteriorados).

Lengua saburral
6.2. ESTREÑIMIENTO
Medidas generales:
• Estimular la ingesta de líquidos: zumos con pulpa.

• Responder rápidamente al deseo de evacuación.
• Estudio de posturas adecuadas: adaptación wc…
• Revisión del tratamiento farmacológico.
• Tratamiento apropiado e individualizado.
• Laxantes.
• Enemas.
• Extracción manual.
• Potenciar la prevención.
6.2. ESTREÑIMIENTO
Uso de laxantes:
• No retrasar el empleo de laxantes.

• Tipos de laxantes indicados:
Estimulantes (aumenta el peritaltismo): senósidos, picosulfato,
bisacódilo…
Osmóticos: lactulosa, macrogol,
Lubricantes: parafinas
• No indicados en CP los laxantes reguladores (fibra o plántago).

• Individualizar la prescripción y forma de administración según
paciente.
6.2. ESTREÑIMIENTO
Uso de laxantes:
Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de

bisacodilo, o micralax) ya inicialmente si la ampolla rectal está llena o
mientras esperamos el efecto de los laxantes orales (de 1 a 4 días) y
siempre que sea necesario según el efecto de aquéllos; casi el 40%
continuarán necesitando.
En caso de requerirse se administrarán enemas con sonda rectal para

aumentar su eficacia, aunque son especialmente molestos en
enfermos muy debilitados.
Si el tratamiento no es efectivo y el paciente está con Morfina, se

recomienda usar bromuro de metilnaltrexona (vía sc).
6.2. ESTREÑIMIENTO
TIPOS DE LAXANTES
1. Reguladores:
• Salvado.
• Metilcelulosa (Muziplasma ®)
• Psilio (Metamucil® sobres).
• Plantago (Plantaben ®)
Aumentan el volumen de la masa fecal. Este tipo de laxantes no es

efectivo en los pacientes con cáncer avanzado.
2. Detergentes:
Parafina (Hodernal®). Permite el paso de agua a la masa fecal,

reblandeciéndola.
6.2. ESTREÑIMIENTO
3. Osmóticos o Salinos:
Azúcares como Lactulosa (Duphalac®, sobres y solución), macrogol
(Movicol®).
Fosfatos (Enema casem®).
Aumentan la presión osmótica a nivel de la luz intestinal, aumentando
el paso de agua hacia la misma.
4. Estimulantes:
Senósidos (X-PREP®solución, Pursenid®, Dulcola®).
Bicasólido (Dulcolaxo®); Picosulfato (Evacuol®).
Aceite de Ricino.
Glicerina (supositorios).
Aumentan el peristaltismo intestinal. No utilizar en caso de sospechar
una obstrucción intestinal.
6.3. NÁUSEAS Y VÓMITOS
Las náuseas y vómitos son frecuentes en el cáncer avanzado y
terminal, 40% y 30%, respectivamente.
Causas:
a) Debidas al cáncer
• Irritación gastrointestinal.
• Hemorragia.
• Estreñimiento.
• Aumento de la presión intracraneal.
• Hepatomegalia.
• Dolor.
• Ansiedad.
• Toxicidad cancerosa.
• Bioquímicas (hipercalcemia, uremia).
Causas:
b) Debidas al tratamiento:
• Quimioterapia.
• Radioterapia.
• Fármacos (opioides, aspirina, corticoides, etc.).
c) Concurrentes:
• Gastritis alcohólica.
• Infección.
• Úlcera péptica.
• Uremia.
d) Otras:
• Sobrepresión para que coma.
• Olores.
Causas por las que la morfina puede inducir al vómito
• Administración oral demasiado dulce (presentación en jarabes).

• Estimulación de la zona trigger quimiorreceptora ZTQ (vía a través de
la cual estimula el centro del vómito).
• Retraso del vaciamiento gástrico.
• Aumento de la presión intracraneal.
• Estreñimiento.
• Alteración vestibular.
"Toxicidad en ventana“
La morfina a dosis pequeñas y a dosis altas no induce al vómito, pero sí

a dosis medias.
Esto es lo que se llama "toxicidad en ventana" de la morfina, por lo que
hay que tener en cuenta que el vómito es sólo un problema inicial
cuando se utiliza la morfina.
Tratamiento del vómito
• Tratar las causas reversibles (estreñimiento, hipercalcemia, etc.).
• Prescribir el antiemético adecuado.

Antieméticos ( Según su mecanismo de acción)
A) Los que actúan a nivel de la zona trigger quimiorreceptora (ZTQ).
• Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil ®)
• Butirofenonas: Haloperidol.
El Haloperidol es el antiemético de elección cuando el vómito está
provocado por estímulo central.
Acciones:
• Antiemético.
• Ansiolítico.
• Antipsicótico.
Antieméticos
Diferencias entre Clorpromacina y Haloperidol
El Haloperidol es:
• Más antiemético.
• Produce más reacciones extrapiramidales.
• Menos sedante.
• Menos efectos anticolinérgicos.
• Menos efectos cardiovasculares.
La clorpromacina como antiemético se utiliza en aquellos vómitos de

causa central y es una alternativa al haloperidol cuando el paciente está
muy ansioso o angustiado, debido a que tiene un mayor poder de
sedación.
Antieméticos
B) Los que actúan a nivel periférico.
• Ortopramidas: Metoclopramida (Primperán ®) y Domperidona

(Motilium®)
Metoclopramida. Acciones:
• Aumenta la motilidad del esófago.

• Aumenta la presión del esfínter esofágico inferior.
• Favorece el vaciamiento gástrico hacia el intestino.
• Aumenta la dilatación pilórica.
• Disminuye el tiempo de tránsito en el intestino delgado. Aumenta
la frecuencia de las contracciones en el duodeno.
Antieméticos
Metoclopramida.
Efectos secundarios:
• Reacción extrapiramidal.
• Sedación.
• Somnolencia.
• Hipotensión postural.
La única ventaja que tiene la Domperidona sobre la Metoclopramidaes

que no atraviesa la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, tiene menos
posibilidades de dar reacciones extrapiramidales.
6.4. CANDIDIASIS ORAL
Micosis oral producida, en la mayoría de las veces, por Candida albicans.
Causas:
• Sequedad de la boca.
• Utilización de corticoides.
• Utilización de antibióticos.
• Tratamiento con radio y quimioterapia.
• Movilidad de la dentadura.
Formas clínicas
• Pseudomembranosa aguda: placas blanquecinas, suaves y húmedas
en los lados de la boca. Si se levantan, aparece la mucosa con
erosiones y sangrante.
• Hipertrófica aguda: con las mismas características que la anterior,

pero cubriendo el dorso de la lengua.
• Atrofia aguda: caracterizada por dolor en el dorso de la lengua, con

quemor. Mucosa bucal seca y roja. Sin placas blanquecinas.
Tratamiento
• Cuidados de la boca.
• Nistatina (Mycostatin ®) en suspensión diciéndole al paciente que lo
mantenga en la boca el mayor tiempo posible.
Es muy útil congelar esta cantidad de medicamento en forma de
cubitos de hielo, al que se le puede añadir cualquier aromatizante
(tónica).
Esto permite que el paciente chupe un helado y, además de que le
refresca la boca (sequedad de boca), lo mantiene más tiempo, con lo
que se consigue una mayor acción terapéutica.
Otra opción: 1 litro de manzanilla con 60 ml de nistatina y 1-2 ampollas
de mepivacaína. Enjuagues varias veces al día desechando la mezcla en
24-48 horas
6.5. DIARREA
Es un síntoma que puede aparecer aproximadamente en un 10% de
los pacientes con cáncer avanzado.
Causas
De todas las causas que pueden producir este síntoma en los enfermos
con cáncer avanzado, el 90% de las veces se produce por:
• Reacción secundaria a la quimioterapia.

• Desajuste en la utilización de los laxantes.
• Impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea).
• Obstrucción intestinal incompleta.
Los fármacos que con más frecuencia producen diarrea en este tipo de
pacientes son los laxantes, los antiácidos y antibióticos (aunque estos
últimos no se usan mucho).
6.5. DIARREA
Pauta de actuación:
• Descartar fecaloma
• Retirar laxantes y fármacos procinéticos.
• Si sospecha infección, realizar cultivo de heces.
Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado del National

Cancer Institute):
Grado 0: ausencia de diarrea.

Grado 1: ≤ 4 episodios /día
Grado 2: 4-6 episodios/día y/o presentación nocturna.
Grado 3: ≥ 7 episodios/día. Signos de deshidratación.
Grado 4: Deshidratación grave. Repercusión hemodinámica.
6.5. DIARREA
Tratamiento
Antidiarreicos inespecíficos
• Absorbentes: Pectina.
• Adsorbentes: Carbón activado (diarrea tóxica).
• Inhibidores de las prostaglandinas: Aspirina y Naproxeno (efectivos

en la diarrea producida por la radioterapia).
• Opioides: Codeína, morfina, loperamida (Fortasec®)

6.6. CUIDADOS DE LA BOCA
Destaca la sequedad de boca (xerostomía): prevalencia 60-70%.
Objetivos
1. Control: prevención del dolor de boca.

2. Mantener mucosa y labios húmedos, limpios, suaves e intactos
haciendo prevención de infecciones y promocionando así el confort.
3. Eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios para evitar la
halitosis, procurando no perjudicar la mucosa.
4. Además, evitar preocupaciones y molestias innecesarias y el
aislamiento social.
Recomendaciones
1. Cepillo infantil suave tanto para los dientes como para la lengua. Es
el utensilio más eficaz incluso en enfermos inconscientes.
2. Torunda o el dedo índice protegido con guante o gasa. Es más

inefectivo para eliminar la placa pero puede ser más cómodo y de
ayuda para la humidificación y ante signos de sangrado.
3. Masticar piña o chicle sin azúcar: favorece la salivación.
4. Para la higiene de después de las comidas, cepillado y enjuague

normal.
Recomendaciones
5. Para la humidificación, pequeños sorbos de agua, zumos de fruta

con cubitos de hielo, manzanilla con limón (anestésico local y
estimulante de la saliva, respectivamente) y/o salivas artificiales a base
de metilcelulosa, esencia de limón y agua (fácilmente preparables por
cualquier farmacéutico).
Una solución base de vaselina líquida, limón, manzanilla y hielo es útil

y eficaz en estados más terminales o agónicos, pues la vaselina puede
ser desagradable por su viscosidad.
Recomendaciones
6. Como solución para eliminar el sarro se puede utilizar:

- Peróxido de hidrógeno diluído (excepto en estomatitis)
- Perborato sódico que no puede ser tragado.
- Solución de bicarbonato sódico, muy efectivo pero de gusto
desagradable (no puede ser utilizado en tratamientosantifúngicos).
7. Como antiséptico inhibiendo la formación de la placa bacteriana,

usar solución de clorhexidina 0,2%, o yodo solución acuosa diluido en
pequeñas cantidades cada 12 horas (aunque suele ser desagradable).
8. El uso de anestésicos locales sobre úlceras dolorosas antes de cada

comida, como la xilocaína (lidocaína) o topicaína en vaporizador.
Recomendaciones
9. El diagnóstico y la detección precoz de la candidiasis oral y la

utilización de solución de nistatina cada 4 horas - 1 cucharada,
enjuagar y escupir, y otra cucharada, enjuagar y tragar - y algunas veces
ketonaconazol por vía oral. Hay que recordar que aunque los síntomas
desaparecen a los 7 días, es necesario continuar el tratamiento durante
14 días. El yogur natural es eficaz y barato.
10. Cuidados especiales de la prótesis dental, que favorece las

infecciones. En caso de candidiasis hay que sumergirla cada noche en
solución de hipoclorito al 1% si no hay metal, o en solución de
nistatina.
Recomendaciones
11. Gargarismos de povidona yodada al 7,5% en los casos de halitosis

por boca séptica y/o neoplasia oral.
12. Limpiar con un cepillo blando o una torunda de gasa empapada en

una solución de:
• 3/4 partes de suero fisiológico +1/4 de H2O2
ó
• 1 cucharada de bicarbonato + 1 vaso de agua o sidra + soda al 50%.
Como conclusión podemos decir que la comunicación, el bienestar y la

satisfacción de comer dependen en parte de una buena higiene bucal;
por tanto, ésta es fundamental para el enfermo terminal.

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ENFERMERÍA CLÍNICA AVANZADA

Prof. Dr. Manuel Romero Saldaña

• La propia carga tumoral (principal causa).

• Es la defecación infrecuente (normalmente, menos de tres veces por

• El estreñimiento (constipación) es un síntoma frecuente (60% en

• No se debe naturalizar o normalizar el estreñimiento “al comer poco

• Debe haber una deposición cada 3 ó 4 días incluso en estos casos.

a) Causas debidas a la enfermedad de base: disminución de la ingesta

b) Causas asociadas a tratamientos farmacológicos: opiáceos,

c) Causas asociadas a la debilidad: inactividad, imposibilidad de llegar al

d) Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituación a

Molestias y complicaciones del Estreñimiento:

• Dolor, distensión abdominal, flatulencias, mal sabor de boca, lengua

• Obstrucción intestinal, retortijones, náuseas, vómitos.

• Diarrea por sobreflujo (pseudodiarrea).

• Disfunción, con incontinencia urinaria.

• Inquietud o cuadro confusional (estados muy deteriorados).

• Estimular la ingesta de líquidos: zumos con pulpa.

• No retrasar el empleo de laxantes.

• No indicados en CP los laxantes reguladores (fibra o plántago).

Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de

En caso de requerirse se administrarán enemas con sonda rectal para

Si el tratamiento no es efectivo y el paciente está con Morfina, se

Aumentan el volumen de la masa fecal. Este tipo de laxantes no es

Parafina (Hodernal®). Permite el paso de agua a la masa fecal,

Causas por las que la morfina puede inducir al vómito

• Administración oral demasiado dulce (presentación en jarabes).

La morfina a dosis pequeñas y a dosis altas no induce al vómito, pero sí

Tratamiento del vómito

• Tratar las causas reversibles (estreñimiento, hipercalcemia, etc.).

• Prescribir el antiemético adecuado.

A) Los que actúan a nivel de la zona trigger quimiorreceptora (ZTQ).

• Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil ®)

Diferencias entre Clorpromacina y Haloperidol

La clorpromacina como antiemético se utiliza en aquellos vómitos de

B) Los que actúan a nivel periférico.

• Ortopramidas: Metoclopramida (Primperán ®) y Domperidona

• Aumenta la motilidad del esófago.

La única ventaja que tiene la Domperidona sobre la Metoclopramidaes

Micosis oral producida, en la mayoría de las veces, por Candida albicans.

• Hipertrófica aguda: con las mismas características que la anterior,

• Atrofia aguda: caracterizada por dolor en el dorso de la lengua, con

• Reacción secundaria a la quimioterapia.

Criterios de gravedad en enfermos terminales (adaptado del National

Grado 0: ausencia de diarrea.

• Adsorbentes: Carbón activado (diarrea tóxica).

• Inhibidores de las prostaglandinas: Aspirina y Naproxeno (efectivos

• Opioides: Codeína, morfina, loperamida (Fortasec®)

Destaca la sequedad de boca (xerostomía): prevalencia 60-70%.

1. Control: prevención del dolor de boca.

2. Torunda o el dedo índice protegido con guante o gasa. Es más

3. Masticar piña o chicle sin azúcar: favorece la salivación.

4. Para la higiene de después de las comidas, cepillado y enjuague

5. Para la humidificación, pequeños sorbos de agua, zumos de fruta

Una solución base de vaselina líquida, limón, manzanilla y hielo es útil

6. Como solución para eliminar el sarro se puede utilizar:

7. Como antiséptico inhibiendo la formación de la placa bacteriana,

8. El uso de anestésicos locales sobre úlceras dolorosas antes de cada

9. El diagnóstico y la detección precoz de la candidiasis oral y la