Trombosis venosa portomesentérica tras complicación en paciente

con bypass gástrico.

Ester Alonso Batanero, Ana Miguélez González, Marta Merayo Álvarez, Isabel
Cifrián Canales,María Moreno Gijón, Jose Luis Rodicio Miravalles, Lourdes Sanz
Álvarez
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.
Correspondencia: estherab91@gmail.com.
Resumen:
La trombosis venosa portomesentérica (TVPM) es una
Palabras clave:
complicación infrecuente pero potencialmente grave tras cirugía
bariátrica. Presentamos el caso de una mujer de 41 años
intervenida de un bypass gástrico en el año 2013, 4 años después y • Trombosis venosa portomesentérica
tras cuatro cirugías urgentes secundarias a una hernia interna es • Bypass gástrico
diagnosticada de TVPM. Como consecuencia de ello presentó una • Cirugía bariátrica
fistula intestinal con buena respuesta al tratamiento médico. La
• Hernia interna
obesidad y la cirugía abdominal son causas bien conocidas de riesgo
de trombosis venosa portal. La cirugía bariátrica incrementa este
riesgo, siendo más frecuente en posoperatorios de gastrectomía
tubular que de bypass gástrico. Con el incremento del número de
pacientes con obesidad mórbida se prevé un aumento de las
cirugías bariátricas por lo que resaltamos la importancia de la
sospecha clínica de complicaciones como esta, dado que se presenta
con una clínica indolente a pesar de su gravedad.

Portomesenteric vein thrombosis after complication in patient with gastric

bypass.
ABSTRACT :
Portomesenteric vein thrombosis (PMVT) is an infrequent but
potentially serious complication after bariatric surgery. We report Keywords:
the case of a 41-year-old woman undergoing a gastric bypass in 2013.
4 years later and after four urgent surgeries secondary to an internal
• Portomesenteric Vein Thrombosis
hernia she is diagnosed with PMVT. As a consequence, she presented
an intestinal fistula with good response to medical treatment. Obesity • Gastric Bypass
and abdominal surgery are well-known causes of risk of portal vein • Bariatric surgery
thrombosis. Bariatric surgery increases this risk, being more frequent • Internal hernia
in the postoperative period of tubular gastrectomy than gastric
bypass. With the increase in the number of patients with morbid
obesity a raise in bariatric surgeries is expected. Which is why we
emphasize the importance of the clinical suspicion of complications
such as this one, given that it manifests as an indolent clinical
situation despite its seriousness.

Introducción se puede extender a otros vasos gastrointestinales (2). Su

diagnóstico requiere un alto grado de sospecha ya que no
La cirugía bariátrica es el único tratamiento efectivo de la debuta con una clínica ni alteración analítica
obesidad mórbida demostrado a largo plazo. Su eficacia es características. La tomografía computarizada (TC)
tanto en la pérdida de peso como en la mejora de la calidad abdómino-pélvica con contraste oral e intravenoso es la
de vida de los pacientes, la disminución del riesgo prueba más sensible y utilizada y la anticoagulación a dosis
cardiovascular y de las complicaciones derivas de la terapéuticas de 6 a 12 meses es el tratamiento de elección
diabetes mellitus, la hipertensión arterial o el SAHOS (1). reservándose la cirugía en caso de complicaciones (3,4).
La trombosis venosa portomesentérica es una
complicación infrecuente pero potencialmente grave tras
cirugía bariátrica, más asociada a la gastrectomía tubular Caso clínico
que al bypass gástrico. La vena que más frecuentemente se Presentamos el caso de una mujer de 41 años que acude a
encuentra afectada es la vena porta, aunque la trombosis urgencias de otro Centro en situación de shock
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hemodinámico (TA 76/57 mmHg, FC 136 lpm) con dolor

abdominal y vómitos. Como antecedentes en el año 2013
fue intervenida de cirugía bariátrica mediante un bypass
gástrico con 50cm de asa biliopancreática (ABP), 150cm de
asa alimentaria (AA), y resto asa común (AC) no medida
pero mayor de un metro (IMC previo 42.9kg/m2, IMC
actual 21.8 kg/m2). Dados los signos de alerta se le realiza
un TC abdominal que objetiva una isquemia intestinal en
relación con posible hernia interna de Petersen. Es llevada
a quirófano donde se le realiza una laparotomía urgente
con el hallazgo de isquemia generalizada de intestino
delgado secundaria a torsión completa de la raíz del
mesenterio por lo que se realiza cirugía de control de
daños. Se secciona el AA próxima al reservorio gástrico
consiguiendo así reducir la hernia. Se deja el abdomen
abierto y se coloca sistema de terapia de presión negativa Figura 1: Corte axial. Defecto de repleción completa en
(TPN). En una segunda intervención se observa que el ABP porta intrahepática que se encuentra dilatada.
y el estómago excluido se encuentran a tensión, por lo que
se realiza gastrostomía descompresiva mediante sonda de
Pezzer; un segmento largo de íleon presenta signos de
necrosis, se resecan 3 metros de AC a 30cm de la válvula
ileocecal y se aboca a piel el AC (ileostomía) y el AA
(yeyunostomía) que comunica con pie de asa. En una
tercera intervención se rehace ileostomía por necrosis de
la misma y se deriva a la paciente a nuestro Centro.
A su llegada a nuestro Centro la paciente presenta tres
estomas (gastrostomía descompresiva, yeyunostomía e
ileostomía) y el abdomen abierto con TPN. Se decide
cirugía urgente. En quirófano se observa: estómago
excluido con sonda de Pezzer; reservorio gástrico y 10cm
de AA seccionada; yeyunostomía con 30cm de AA hasta pie
de asa, 50cm de ABP y 160cm de AC abocados a piel
(ileostomía); 30cm de íleon hasta válvula ileocecal que se
continúan con un colon íntegro. Se decide realizar
reconstrucción del tránsito revirtiendo el bypass: se retira
Figura 2: Corte coronal. Defecto de repleción de vena
la gastrostomía y se realiza anastomosis reservorio-
mesentérica superior con dilatación de la misma.
gástrica laterolateral mecánica; resección de los 10cm de
AA unidos al reservorio y de los 30cm de AA restantes
hasta el pie de asa; anastomosis ileo-ileal laterolateral
mecánica conectando extremo distal de AC con últimos
centímetros de íleon hasta válvula ileocecal. Es necesario
realizar esplenectomía por sangrado. Quedan 150cm de
intestino delgado y se cierra el abdomen.
Al 7º día posoperatorio comienza con dolor epigástrico
intenso. Se extrae analítica urgente: hemoglobina 10 g/dl,
25710 leucocitos (95.3% de neutrófilos), proteína C
reactiva 13.3 mg/dl. Gasometría urgente: pH 7.42, láctico
1.6 mmol/L. Dados los hallazgos se realiza TC con
contraste intravenoso que muestra trombosis de todo el
eje portal (figura 1), incluyendo la porta intrahepática
(figura 1) y que se extiende a la vena mesentérica superior
(figura 2 y 3), identificando incluso trombos en ramas
pélvicas con signos radiológicos de sufrimiento de asas
yeyunales que presentan engrosamiento mural con edema
submucoso. No se evidencia neumoperitoneo ni
neumatosis por lo que se decide traslado a la UCI, Figura 3: Corte sagital. Defecto de repleción de vena
tratamiento conservador y se instaura anticoagulación a mesentérica superior con dilatación.
dosis terapéuticas con enoxaparina sódica 60mg cada 12h. Al 10º día se constata fistula intestinal de bajo débito que
presentó buena resolución tras tratamiento conservador.
Finalmente, y tras un posoperatorio lento es alta tras 44
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días de ingreso, con tratamiento anticoagulante primera línea. La cirugía se reserva en caso de
domiciliario (bemiparina sódica 7500 UI cada 24h). complicaciones. Con el aumento de la realización de
cirugías bariátricas en nuestro entorno, es previsible que
aumenten complicaciones como la descrita por lo que
Discusión
resaltamos la importancia de la sospecha clínica. Esto nos
LA TVPM es una complicación infrecuente pero llevará a un diagnóstico temprano y a un tratamiento
potencialmente grave principalmente por el riesgo de precoz que disminuya la morbimortalidad. Es posible que
isquemia intestinal y perforación. Se ha demostrado una la aplicación estricta de un tratamiento de prevención de
mayor incidencia de TVPM en ciertos procedimientos trombosis, y de un protocolo de movilización
laparoscópicos: esplenectomía, bypass gástrico, postoperatoria precoz, pueda disminuir el número de
gastrectomía vertical, cruce duodenal, funduplicatura de eventos.
Nissen, colecistectomía y colectomía (4). La TVPM está
descrita como complicación en todos los procedimientos
bariátricos. Con respecto a la gastrectomía vertical, el Conflicto de intereses
único estudio prospectivo realizado hasta la fecha Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de
demostró una incidencia del 1% (7). En cuanto al bypass interés.
gástrico los artículos publicados hasta el momento se
limitan a describir casos aislados (3,4,6,8) o series de casos
(7). No hemos encontrado en la literatura estudios que Bibliografia
analicen la relación entre la TVPM y el bypass gástrico. 1. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle,
Estos resultados podrían estar infravalorados ya que la diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after
TVPM no se presenta con unas manifestaciones ni clínicas bariatric surgery. N Engl J Med. 2004 Dec 23;351(26):2683-
ni analíticas características y su evolución puede ser 93.
indolente. El dolor abdominal agudo a nivel de epigastrio 2. Shoar S, Saber AA, Rubenstein R, et al. Portomesentric
es la manifestación clínica más frecuente, en un 65.8% de and splenic vein thrombosis (PMSVT) after bariatric
los pacientes. Menos de un 30% presentan taquicardia, surgery: a systematic review of 110 patients. Surg Obes
21% fiebre o muestran leucocitosis en la analítica. Para su Relat Dis. 2018 Jan;14(1):47-59
diagnóstico la prueba más sensible es el TC abdómino- 3. Swartz DE, Felix EL. Acute mesenteric venous thrombosis
pélvico con contraste oral e intravenoso. Un 4.6% following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. JSLS. 2004
presentan complicaciones mayores en el posoperatorio. Lo Apr-Jun; 8(2): 165–169.
más importante en el manejo de la TVPM es la prevención
de las complicaciones, tanto agudas como crónicas y su 4. James AW, Rabl C, Westphalen AC, Fogarty PF, Posselt
tratamiento cuando ya están establecidas. EL tratamiento AM, Campos GM. Portomesenteric venous thrombosis after
de elección es la anticoagulación a dosis terapéuticas de 3 laparoscopic surgery: a systematic literatura review. Arch
a 6 meses, aunque no existe consenso en el periodo de Surg. 2009 Jun;144(6):520-6
tiempo recomendado. La fisiopatología de la TVPM 5. Salinas J, Barros D, Salgado N, et al. Portomesenteric vein
posoperatoria es multifactorial aunque está thrombosis after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg
principalmente influenciada por factores de riesgo Endosc. 2014 Apr;28(4):1083-9
protrombóticos previos a la cirugía (9). En un 30% de los 6. Rabl MD, Smith MD, Campos MD. Alimentary limb
pacientes se demostró posteriormente una tromobofilia mesenteric thrombosis after laparoscopic Roux-en-Y gastric
hereditaria por lo que está recomendado un estudio de bypass. Surg Obes Relat Dis. 2012 Mar-Apr;8(2):e17-9
coagulación previo al inicio del tratamiento (7). 7. Lakis MA, Pozzi A, Chamieh JS, Safadi BY.
Portomesenteric vein thrombosis after laparoscopic sleeve
gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a
Conclusiones
36-case series. Surg Endosc (2016). 31, 1005-1011.
LA TVPM tras cirugía bariátrica tiene una etiología
8. Denne JL, Kowalski C. Portal Vein Thrombosis after
multifactorial. La obesidad aumenta el riesgo de trombosis
Laparoscopic Gastric Bypass. Obes Surg. 2005 Jun-
en relación con el estado pro-inflamatorio de estos
Jul;15(6):886-9
pacientes. En nuestro caso, además, se añaden los propios
de las complicaciones (torsión vascular, isquemia 9. Leebeek FW, Smalberg JH, Janssen HL. Prothrombotic
intestinal y esplenectomía). El diagnóstico de esta entidad disorders in abdominal vein thrombosis. Neth J Med. 2012
requiere un alto grado de sospecha ya que no debuta con Nov;70(9):400-5.
una clínica ni alteración analítica características (10). El TC 10. Shaheen O, Siejka J, Thatigotla B, Pham DT. A
abdómino-pélvico con contraste oral e intravenoso es la systematic review of portomesenteric vein thrombosis after
prueba más sensible para su diagnóstico (4). La sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2017
anticoagulación a dosis terapéuticas es el tratamiento de Aug;13(8):1422-1431

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