RESUMEN DE CASO

NOMBRE Y APELLIDO EDAD CEDULA CAMA F.INGRESO F.CASO

NINFA MEDALLO 45 años 307.299 #1 14/7/23 25/07/23

Alergia A Medicamentos: Niega

MOTIVO DE CONSULTA: Quirúrgicos: refiere cesárea segmentaria
por feto macrosómico.

DEBILIDAD GENERALIZADA, ANTECEDENTES PATOLOGICOS

FAMILIARES:
HEA: Se trata de paciente femenino de
45 años de edad, natural y procedente de No contributorios.
la localidad, con antecedentes de DM tipo HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
2 en tratamiento con insulina, cuyo OH: niega
familiar refiere IEA el día 30/06/23 Tabaquismo: refiere consumo durante diez
caracterizado por presentar dolor a la años DE 5 A 10 CIGARROS DIAS
micción y micciones constantes en el día INTERMEDIOS, para un IPA APROXIMADO:
7 PTS/AÑO.
de pequeña cuantía, que la dejaban con DROGAS: NIEGA.
sensación de seguir miccionando, pero sin Café: refiere consumo de 2 tazas al día, tipo
poder efectuar completamente la misma negro.
en el acto, que el día 01/07/23 se
acompaña de dolor a nivel lumbar, que EXAMEN FUNCIONAL:
irradia a fosa iliaca derecha, de carácter Refiere pérdida de peso de
punzante, con una escala del dolor aproximadamente 4 kg en un periodo de 1
tolerable de 4/10 el cual alivia tras la año, no asociado a la dieta.
administración de AINES tipo Diclofenac
potásico de 50 mg v.o, pero que persiste PERTINENTES POSITIVOS: DISURIA,
POLAQUIURIA, POLIDIPSIA, ASTENIA,
en los días continuas con alivios de horas, HIPOREXIA.
para el día 13/07/23 se asocia al cuadro
clínico debilidad generalizada, sed NEGATIVOS: DOLOR ABDOMINAL,
excesiva y disminución del apetito, para NAUSEAS, VOMITOS, RESPIRACION DE
el día 14/07/23 por persistir KUSSMAUL.
sintomatología, deciden traer a institución EXAMEN FISICO:
donde posterior a evidenciar cifras
elevadas de GC en 485 mg, se solicitan PESO: 50KG
paraclínicos y por los mismos estar
patológicos, deciden ingresar. FC FR T/A SATO2

110lpm 18 rpm 110/80MM 95%aa

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES: HG

Médicos: Familiar refiere diabetes mellitus

tipo 2 diagnosticada hace 15 años en
tratamiento con insulina, no precisan cual ni
dosis de la misma.
PIEL: se evidencia palidez cutáneo mucosa ,
2-Hidronefrosis bilateral grado
generalizada, turgencia y elasticidad
I/III+PIELECTASIA RENAL BILATERAL
disminuida, seca, llenado capilar mayor a 3s.
Transfusiones: Niega.
MUCOSAS: hipocrómicas, hipohídricas.
Traumatismos: niega
 RESUMEN DE CASO

CABEZA: normocéfalo, no se palpan Htc VCM HC CHC PL GLI

reblandecimientos, ni tumoraciones. Pulsos M M Q C
temporales presentes y rítmicos 28. 69.4 17.2 24.8 523 434
OJOS: simétricos, pupilas isocóricas 6
normorreactivas a la luz. BU CREA PT ALB BT BD
OIDOS: pabellones auriculares N T
normoimplatados, conducto auditivo externo 18. 0.33 6.2 3.17 0.2 0.09
permeable, sin secreciones. 5 5
NARIZ: centrada, tabique nasal central,
coanas permeables, sin secreciones.
BOCA: labios simétricos, sin desviación de la ELECTROLITOS SERICOS
comisura labial, mucosa oral seca, encías SODIO POTASIO CLORO
pálidas, lengua seca, móvil, edéntula total.
FARINGE: Sin lesiones, úvula central, 137.26 5.05 97.5
paladar blando y duro simétrico.
CUELLO: simétrico, móvil, tráquea central,
tiroides no visible, ni palpable, sin
adenomegalias.
GASES ARTERIALES
TÓRAX: simétrico, normoexpansible no se
observa tiraje, ruidos respiratorios
conservados, no se auscultan agregados. PH P02 SAT 02
7.22 124.00 98.02
CARDIOVASCULAR: Sistema PC02 HC03 EB
Cardiovascular: seno x dominante, tope 10.00 4.10 -20.60
oscilante menor a 1 cm de ángulo de
Louis, LC de forma y amplitud
conservada, RSPI, ápex visible y palpable
en 5to EIC, RCR, normofoneticos, R1 Y CETONEMIA ++
R2 únicos.
ABDOMEN: Plano, RH 15x´, duro, doloroso
a palpación profunda en marco colonico, no
signos de irritación peritoneal. Escalas para sepsis :
GENITOURINARIO: No se evidencian SIRS : 2 PUNTOS
aumento de volumen, puntos QSOFA:1PUNTO
pielorenoureterales anteriores +, SOFA: 1 PUNTO
puñopercucion + bilateral.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, no CALCULOS: PESO 50 KG
edema. ANION GAP: 44.1
NEUROLÓGICO: Vigil, orientada en tiempo OSM: 301
espacio y persona , lenguaje claro y DEFICIT DE BICARBONATO : 599
coherente al interrogatorio, memoria
inmediata , anterógrada y retrograda
conservada, coordinación estática no NOTA DE PROCEDIMIENTO: PREVIA
explorada , praxia conservada , fuerza SEPSIA Y ANTISEPSIA , INFILTRACION
muscular 4-5 global ROT:++-++++ DE LIDOCAINA AL 2% SE PROCEDE A
Glasgow:15-15 puntos CATETERIZAR ACCESO VENOSO
CENTRAL , SE INTRODUCE MEDIANTE
NO SE REALIZA EKG POR NO CONTAR TECNICA DE SELDINGER , ABORDAJE
CON PAPEL ELECTROCARDIOGRAFICO POSTERIOR CATETER 5 FREM TRILUMEN
Y SE FIJA CON NYLON 3 .0 , SE REALIZA
Laboratorios fecha : 14-7-23 PRUEBA DE SIFONAJE +.
Wb Neu Lym Mon He Hgb
c m No se realiza corrección de bicarbonato
25. 93 5.0 0.5 4.1 7.1 por paciente presentar PH 7.2 adjunto de
0 2 guardia sugiere.
 RESUMEN DE CASO

TANTO ESTOS MISMOS, COMO CONTROL

DIAGNOSTICOS: DE CUERPOS CETONICOS EN SANGRE Y
1- Diabetes mellitus tipo 2 con ELECTROLITOS QUE POR BAJOS
complicaciones agudas tipo
RECURSOS ECONBOMICOS NO SE
1.1-Cetoacidosis diabética.
1.2-TAB: acidosis metabólica con anión REALIZAN, MANEJANDO GLICEMIAS
gap elevado 44. CAPILARES ENTRE 180 MG/DL A 398
2. IVU alta complicada: MG/DL POSTPRANDIAL, CON EVIDENTE
2.1 Pielonefritis Aguda. MEJORIA CLINICA DE RESTO DE
3. Anemia grado III según OMS (HB: SINTOMATOLOGIA DE INGRESO.
7.1 gr/dl).
4. Hipoalbuminemia leve (3.1 gr/dl). EXAMEN FISICO:
5. Hidronefrosis bilateral grado I P/A.
6. Tabaquismo crónico en fase PESO: 48, 100 KG
cesante, IPA: 7 pts/año.
FC FR T/A SATO2
Plan:
1- Ingresar en área de trauma shock 74 lpm 18 rpm 130/80MM 98%aa
cama 2 a cargo de medicina interna
HG
2- Posición flower 45°
3- Dieta absoluta
4- 02 h a través de cn a razón de 5 litros
por minuto si SP02 >94%
5- HP:200 cc de sol 0.9% a pasar en 1
hora PIEL: se evidencia palidez cutáneo mucosa ,
500 cc de sol 0.9% horario durante 4 generalizada, turgencia y elasticidad
horas conservada, llenado capilar menor a 3s.
6- 10 uds de insulina c vev MUCOSAS: hipocrómicas, húmedas.
7- Bomba de insulina 0.1kg de peso :30 CABEZA: normocéfalo, no se palpan
UDS diluidos en 100 cc de sol 0.9% reblandecimientos, ni tumoraciones. Pulsos
a razón de 16 cc/h . cuando glicemia temporales presentes y rítmicos
capilar 250 mg/dl pasar 500 cc de OJOS: simétricos, pupilas isocóricas
dextrosa al 5% alterna , y reducir BIC normorreactivas a la luz.
8- Unasyn 3 gramos vev cada 8 horas OIDOS: pabellones auriculares
9- Omeprazol 40 mg vev OD normoimplatados, conducto auditivo externo
10- Control de glicemia capilar horaria permeable, sin secreciones.
11- Control de liquidos ingeridos y NARIZ: centrada, tabique nasal central,
eliminados y BH estricto coanas permeables, sin secreciones.
12- Lab: gsa, electrolitos séricos , BOCA: labios simétricos, sin desviación de la
cetonemia , ldh,vsg, lamina perifeica , comisura labial, mucosa oral humeda,
perfil ferrocinetico encías pálidas, lengua humeda, móvil,
13- Fijar y transfundir 2 uds de edéntula total.
concentrado globular FARINGE: Sin lesiones, úvula central,
14- Rayos x de torax PA Y lateral paladar blando y duro simétrico.
15- EKG de ingreso CUELLO: simétrico, móvil, tráquea central,
16- Cuidados propios de enfermería tiroides no visible, ni palpable, sin
adenomegalias.
TÓRAX: simétrico, normoexpansible no se
POSTERIOR A SU INGRESO SE RECIBE observa tiraje, ruidos respiratorios
INFORME QUE DATA LEIOMIOMATOSIS conservados, no se auscultan agregados.
UTERINA Y OVARIOS NO VISIBLES, CARDIOVASCULAR: seno x dominante,
AGREGANDOSE COMO DIAGNOSTICO EL tope oscilante menor a 1 cm de ángulo de
MISMO, QUE ULTIMOS LABORATORIOS Louis, LC de forma y amplitud
DE GASOMETRIA APARENTAN SER conservada, RSPI, ápex visible y palpable
VENOSOS POR LO QUE SE SOLICITAN
 RESUMEN DE CASO

en 5to EIC, RCR, normofoneticos, R1 Y

R2 únicos.
ABDOMEN: Plano, RH 15x´, duro, no
doloroso a palpación profunda, ni superficial,
no visceromegalias.
GENITOURINARIO: No se evidencian
aumento de volumen, puntos
pielorenoureterales anteriores negativos
puñopercucion + bilateral.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas,
edema blando, frio, no deja godet,
inframaleolar en ambos miembros inferiores,
asiemtrico.
NEUROLÓGICO: Vigil, orientada en tiempo
espacio y persona , lenguaje claro y
coherente al interrogatorio, memoria
inmediata , anterógrada y retrograda
conservada, coordinación estática no
explorada , praxia conservada, sensibilidad
conservada, fuerza muscular 4-5 global ROT:
++-++++ Glasgow:15-15 puntos

DIAGNOSTICOS:
1. Diabetes mellitus tipo 2 en
hiperglicemia con complicaciones
agudas tipo.
1.3-Cetoacidosis diabética resuelta.
1.2 Crónicas:
1.2.1 Microvasculares:
1.2.1.1 Enfermedad periodontal del
diabético.
3. Anemia grado IV según OMS (HB:
6.4 gr/dl).
3.1 Leiomiomatosis uterina P/A.
4. Hipoalbuminemia leve (3.1 gr/dl)
5. Hidronefrosis bilateral grado I P/A.

PLAN:
1. EN ESPERA DE RESULTADOS
DE UROANALISI, HC, ES, GSA Y
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
PARA DEFINIR CONDUCTA.