CHIKUNGUNYA (CHIKV)

MD. JUAN CARLOS NAJERA GOMEZ

INFECTOLOGIA
HRHVM . ENFERM. INFECC. TROPICALES
 Alphavirus: Virus Chikungunya
(CHIKV)
Familia: Togaviridae; Género: Alphavirus
Vector: Aedes aegypti y Aedes albopictus
También han sido involucrados: Culex sp, Mansonia sp
Es un virus ARN monocatenario +.
Tiene 3 genotipos: Asiático, África del oeste, ECSA
Contiene proteínas:
• Estructurales:
C, PE2 (E2, E3), 6k, E1
• No estructurales:
nsP1, nsP2, nsP3, nsP4

Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy.
Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370
 Alphavirus: Chikungunya

Trímero de E1-
E2
Proteína de la cápside
50-70 nm

Partículas virales

Po-Ying Chia, Mary Mah-Lee Ng and Justin Jang Hann Chu. Chikungunya fever: A review of a re-
emerging mosquito-borne infectious disease and the current status.
 Fiebre Chikungunya
El único reservorio es el humano
Es transmitido por la picadura de A. aegypti o A. albopictus,
en ambos se ha demostrado una alta capacidad vectorial
con una eficiencia en la transmisión de 83.3% a 96.7%.
La tasa de ataque durante brotes en las localidades
afectadas puede estar entre 38-63%.
Periodo de incubación: 3 - 7 días (rango, 2–12 días).
El 3 – 28% presentan infecciones asintomáticas.
La viremia suele durar 2-10 días y es mayor en los RN y > 60
años (más de 108 copias/mL)
Bajas tasas de letalidad en comparación con el Dengue
Vega-Rúa A, Zouache K, Girod R, Failloux A-B, Lourenço-de-Oliveira R. High Level of Vector Competence of Aedes aegypti and Aedes albopictus from Ten
American Countries as a Crucial Factor in the Spread of Chikungunya Virus. J Virol 2014;88(11):6294–306.
OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep
15;49(6):942-8.
Representación esquemática de la diseminación del CHIKV
a diferentes tejidos y órganos
Aedes aegypti
Piel

Fibroblastos Células susceptibles:

fibroblastos, macrófagos, y
células endoteliales
Estadío
intradérmico
Drenaje de nódulos linfáticos

Vasos sanguíneos
Estadío
sanguíneo

Órganos
blanco

Hígado Músculo ArticulacionesCerebro

Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227,
 Patogénesis de la Fiebre Chikungunya
Tejido sinovial Circulación periférica
Células
Natural Killer
(NK) CHIKV
Vesículas Bloqueo de la
apoptóticas que replicación CHIKV
llevan CHIKV
IFN-

Macrófagos
sinoviales) Fibroblastos sinoviales
persistentemente
infectados con CHIKV Macrófagos
FNT-, IFN-, MCP-
1

Artritis/artralgia crónica

Sunit Kumar Singh and Salini Krishnan Unni. Chikungunya virus: host pathogen interaction. Rev. Med. Virol. 2011; 21: 78–88.
 Fases de la fiebre Chikungunya
MUERTE
Fiebre alta, artralgias, Replicación en DLN,
artritis, rash, cefalea, FASE AGUDA primaria, viremia
0 a 21 días CONVALESCENCIA
linfoadenopatías liberación de citoquinas
RECUPERACIÓN

± Mejoramiento breve FASE Clearance sérico del

CONVALESCENCIA
Recaída clínica (82%) y SUBAGUDA virus, aparición de
RECUPERACIÓN
exacerbación en M2-M3 anticuerpos
21 a 90 días

Replicación en
Artritis/artralgia crónica FASE CRÓNICA fibroblastos y
CONVALESCENCIA
> 90 días RECUPERACIÓN
macrófagos sinoviales
 Patogénesis del virus Chikungunya
Respuesta del
INF Anticuerpos

Células T
Carga
viral

2 – 12 días 3 – 5 días Meses a

Picadura de mosquito Presentación clínica años
Presentación de síntomas de la enfermedad
y trasmisión CHIKV (enfermedad aguda)

Olivier Schwartz and Matthew L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nature Reviews
Microbiology 8, 491-500 (July 2010)
 Viremia y respuesta inmune después de la
infección por el virus Chikungunya
ufp/mL ELISA
106 Viremia P/N
CHIKV
IgM 20

Ac IgG Neutralizantes

-14 a -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Días desde el inicio de la enfermedad
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Centros para la Prevención y Control
de Enfermedades (CDC) y Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C. 2011.
 Fase aguda (D0-D21)
Presentación típica
5-12% de casos asintomáticos
Incubación de 2-4 días de duración ([1-12] días)
Fiebre alta (90-96%)
• Duración: 2-3 días
Artralgias/artritis (95-100%)
• Generalizadas, intensas e invalidantes
Rash (40-75%)
• Cutáneo maculopapular
• Hemorragias limitadas (5-11%)
Linfadenopatías
Cefalea
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5
Manifestaciones clínicas de la fiebre
Chikungunya

Erupciones típicas con en pacientes con fiebre Chikungunya

Rash maculopapular, petequias y eritrodermia en brazos (A), piernas (B) y pies (C).

Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.
 Manifestaciones clínicas de la fiebre
Chikungunya
Fase aguda: Manifestaciones cutáneas

Hiperemia difusa
Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
 Manifestaciones clínicas de la fiebre
Chikungunya
Fase aguda: manifestaciones reumatológicas
Artralgias/artritis
• Bilaterales, simétricas
• >10 grupos articulares
• Manos & pies
• Muy invalidantes
Tenosinovitis
• Muñecas, tobillos
• Muy llamativas
Bursitis
Edema peri articular
La ecografía puede diagnosticar el tipo
de daño: Sinovitis de la cadera
E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
 Manifestaciones clínicas de la fiebre
Chikungunya
Fase aguda: artritis

Hinchazón y líquido articulares

Articulaciones metacarpo-falángica, inter-falángica proximal y metatarso-falángica +++
F Simon, E Javelle colección personal
Epidemia de Chikungunya, riesgo de error diagnóstico

Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

Manejo de las formas típicas de la forma aguda
(sin riesgo de severidad)
Ningún tratamiento antiviral validado
Tratamiento sintomático lo más pronto posible
• Tomar en cuenta la automedicación (fitoterapia)
• Antipiréticos, analgésicos (paracetamol, nefopam,
tramadol hasta clase 3): cuidado con las sobredosis y
efectos secundarios
• Agentes antipruriginosos como antihistamínicos
• Corticoides : riesgo de reactivación de las
manifestaciones reumatológicas tras la retirada
• Ácido Acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye
• AINEs no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda
con la deshidratación, dengue, hemorragia)
Manejo de las formas típicas de la forma aguda
(sin riesgo de severidad)
No antiinflamatorios
• Corticoides : riesgo de reactivación de las
manifestaciones reumatológicas tras la retirada

Reactivación tenosinovitis y sinovitis a un mes

del CHIK tratado con corticosteroides
E Javelle personal colección

• Ácido acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye

• AINEs, no aconsejados < D10 (insuficiencia renal
aguda con la deshidratación, dengue, hemorragia)
 Formas graves neurológicas
Forma clínica Características
Encefalitis/Encefalomielitis • Primer caso Bangkok 1964
• 1,3 - 3/1000 casos (India)
• 8/100 000 adultos (La Reunión)
• Mortalidad 20% o 50%
• Tropismo viral?

Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)

• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de
los signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)
Guillain Barré • Inmunoglobulinas
• Secuelas y formas graves posibles
Convulsiones /Confusión • Aumento de la mortalidad asociado
Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007
 Formas graves no neurológicas
Renales (con nefropatía existente)
Hepáticas (hepatitis fulminante, tóxica)
Electrolíticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)
Cardiovasculares
• Miocarditis viral (35 casos)
• Descompensación cardiaca, infarto
Respiratorios
• Neumonías (S. pneumoniae)
• Edema pulmonar
• Distres respiratorio
Hemorrágicas (excepcional) Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008

Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
 Criterios para la atención de los casos de fiebre
chikungunya según nivel de complejidad de atención de
salud
Nivel de atención Acciones principales
 Manejo ambulatorio de los casos típicos sin signos de alarma.
Primer nivel  Información a la población sobre signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar
 Identificación de signos de alarma y criterios de referencia.
 Reporte y notificación de los casos probables.

 Hospitalización para observación en los siguientes casos (criterios de ingreso):

- Morbilidad agregada.
- Gestante en el tercer trimestre.
- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención por especialidades
Segundo nivel (medicina interna, pediatría entre otras).
- Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención.
 Referencia al tercer nivel según corresponda.
 Reporte y notificación de los casos probables.

 Hospitalización en los siguientes casos (criterios de ingreso):

- Neonatos con o sin síntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.
- Menores de 1 año con comorbilidad.
Tercer nivel - Pacientes con comorbilidad descompensados.
- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención especializada (cardiología,
neurología, oftalmología, nefrología, entre otras).
 Reporte y notificación de los casos probables.

Guía Técnica:
Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú
 Reumatismo inflamatorio crónico
post-chikungunya
La infección aguda evoluciona a reumatismo crónico
Artritis reumatoide
• IgM/IgG anti-CHIKV y criterios EULAR o ACR (sinovitis ++
+), sin otra causa, evolución destructiva posible.
Pseudo-reumatismo psoriático
• Psoriasis antigua o nueva, periostitis inicial, artritis en la
articulación interfalángica distal, entensopatía múltiple
(talagia), criterios espondilartropatia, evolución
destructiva posible
Poliartritis inclasificable
• Inflamación activa in > 4 articulaciones

Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis 2009;9:200 ;
E Javelle, congrès chikungunya 2013, Malaysia
 Fase crónica (>M3)
Manejo de las formas inflamatorias
Descartar la gota poliarticular y otras causas de poliartritis
crónica (hepatitis crónicas, enfermedades tiroideas…)
Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo
inflamatorio crónico
• Reumatismos inflamatorios crónicos (< M6): tratamiento
de fondo
• Poliartritis no deformante indiferenciada: analgésicos y
AINEs, valorar corticoterapia en dosis bajas
Inmunomodulatores para reumatismos destructores
• Metotrexate: entre M4 et M12 +++
• Bioterapia
 Fase crónica (>M3)
Manejo de los trastornos musculo esqueléticos
AINEs y analgésicos
• Detectar el componente neuropático : score clínico, tratamiento
enfocado
• Fisioterapia +++ : masaje, drenaje linfático, ultrasonidos, laser,
TENS, activación muscular isométrica, terapia ocupacional,
• +/- infiltraciones locales de corticoides y anestésicos
• No se recomienda la cirugía de los síndromes de los canales
• Manejo temprano para evitar la instalación
Hombro: ruptura del manguito de los rotadores? omartrosis?
Rodilla: síndrome rotula? gonartrosis
Cadera: tendonitis? osteonecrosis? artrosis?
• Polialgias inespecíficas
Definir el marco nosológico
Antidepresivos, manejo del dolor