Cesarea2 1215054454011709 8

CESÁREA
Indicaciones y
Complicaciones
CESÁREA
Es la extracción del feto a través de una

incisión quirúrgica en la pared anterior del
útero.
Indicaciones
La cesárea se emplea cuando el trabajo
de parto está contraindicado, o cuando es
poco probable que el parto vaginal finalice
de forma segura o en un período de
tiempo necesario para prevenir el
desarrollo de morbilidad fetal y/o materna
que el que se espera si se permite el parto
vaginal.
Indicaciones Fetales
Minimizar la morbilidad neonatal y las
consecuencias a largo plazo de la acidosis
metabólica o mixta grave anteparto y/o
traumatismos en el parto, o transmisión de
infecciones.
Indicaciones Fetales
FCF No tranquilizadora ó SFA
Podálico nalgas completas o incompletas
Situación transversa
Gemelar con primer gemelo no cefálico
Podálico y prematuro
Muy bajo peso (<1500 gramos)
Virus de herpes simple
VIH (disminución del riesgo de Transmisión vertical)
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Malformaciones congénitas mayores (hidrocefalia,
gastrosquisis, onfalocele).
Indicaciones Maternofetales
Desproporción céfalo-pélvica
No progresión de parto
Abruptio de placenta
Placenta previa
Indicaciones Maternas
Tumores benignos y malignos obstructivos
Condilomas vulvares severos
Cerclaje cervical (abdominal)
Colporrafia previa
Gemelos siameses
Cesáreas anteriores
Complicaciones Intraoperatorias
Desgarros Uterinos
Lesiones Vesicales
Lesión ureteral
Lesión intestinal
Atonía Uterina
Placenta acreta
Complicaciones Postoperatorias
Endomiometritis
 Complicación frecuente, la cesárea es un factor de
riesgo.
 Menor incidencia en mujeres clase media-alta que se
les realiza cesárea programada.
 Mayor incidencia en pacientes jóvenes e indigentes
que se les realiza primera cesárea tras un trabajo de
parto largo con ruptura de membranas prolongado y
múltiples tactos.
 También influyen duración parto, tiempo ruptura de
membranas, corioamnionitis previa, duración de la
cirugía, hematocrito preoperatorio, pérdida de sangre,
monitorización fetal interna, experiencia del cirujano
 Con antibióticos preop se reduce a 5%.
Complicaciones de la Herida Operatoria
 Factores que aumentan el riesgo de infección o mala
cicatrización
Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad y
alcoholismo.
Duración de cirugía, material de sutura y técnica de
cierre.
Asma, complicaciones pulmonares, tos y vómitos.
Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y radioterapia.
Tiempo de evolución de ruptura de membranas y
número de tactos vaginales.
Complicaciones de la Herida Operatoria
 Métodos para reducir la infección HOP
Evitar el rasurado del vello púbico y abdominal.
Preparación de piel, limpieza cuidadosa del ombligo y
abdomen.
Técnica estéril.
Antibióticos profilácticos.
Evitar uso de material de sutura innecesario o reactivo.
Cierre en segunda intención si la herida está
gravemente contaminada por contenido intestinal.
Infección de HOP
 En el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con
antibiótico profiláctico es 2%.
 Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje
de material purulento. Hematoma o seroma.
 Tratamiento: drenaje, explorar fascia, debridar
tejido necrótico, curaciones tres veces al día.
 Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, cuando
se observe tejido de granulación sano.
Dehiscencia de HOP
 Es separación de la HOP que compromete la fascia.
 Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas.
 Se presenta usualmente al 5 día, con secreción de
material serosanguinolento. Usualmente hay una
infección coexistente.
 Al remover el material de sutura aparecen asas
intestinales.
 Llevar a SOP para limpiar la herida operatoria,
debridarla y cerrarla con puntos de Smead-Jones.
Fasciitis Necrotizante
 Complicación rara pero grave.
 Infección profunda del tejido blando, que
compromete músculo y fascia.
 Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar
generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis
del tejido.
 La miofascitis puede progresar a septisemia,
fallo circulatorio y muerte.
 Tratamiento antibiótico y debridamiento en
SOP de todo el tejido infectado.
Complicaciones Urinarias
 ITU es la segunda causa de fiebre post cesárea
después de la endomiometritis.
 El sondaje uretral lo aumenta 80%.
 Factores que contribuyen son la duración del uso de
la sonda, diabetes, gravemente enfermas.
Complicaciones Gastrointestinales
 Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de
ruidos intestinales y expulsión de gases.
 Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y
mantener en observación.
Enfermedad Tromboembólica
 Trombosis venosa profunda
Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad
para deambular, edad avanzada y mayor paridad.
Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e
hinchazón. Cambio de coloración. Homan y
Lowenberg positivos.
 Tromboembolia Pulmonar
Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico,
ansiedad, taquicardia y tos.
Técnica quirúrgica
Medicina Basada en Evidencia
Dr. Walter Molina
Tilt Lateral
Una lateralización de 15o es importante
para prevenir hipotensión y reducir la
perfusión placentaria1
No ha beneficio fetal en cuanto al Apgar, y
el pH de la arteria umbilical2
1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics &
Gynaecology
2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology
Incisión en Piel
Tipos de incisión1:
 Verticales: mediana y paramediana
 Transversas: Pfannenstiel, Maylard, Cherney y Joel
Cohen
Incisiones Verticales1,3
 Ventajas: mayor rapidez de acceso a abdomen,
menor sangrado, mayor extensibilidad
 Desventaja: mayor riesgo de dehiscencia, mayor
riesgo de hernia incisional, cosméticamente mala
 Indicaciones3: Riesgo aumentado de hemorragia,
trauma, sépsis, cáncer.
1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology
3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics
And Gynecology
Incisión en Piel
Incisiones transversas
 Ventajas: menor dolor postoperatorio, efecto cosmético2, siguen
la líneas de Langer3
 Desventajas: Mayor riesgo de hematoma suprafacial, pérdida de
la sensibilidad en la HOP3
 Pfannenstiel y Joel-Cohen (no hay ventaja entre ambas) 2
 Maylard vs.. Pfannenstiel: no hay diferencias significativas
(dificultad para extracción, disrupción de la herida, perdidas
hemáticas o infección).3
 Largo: 15 cm.
 Cambio de bisturí: no diferencia1,2
And Gynecology
Incisión Celular Subcutáneo
No hay estudios aleatorizados2
Se recomienda utilizar lo menos posible el
bisturí2
Preferible disección roma2
 Ventajas: evitar daño al tejido y vasos
epigástricos
No estudios que evalúen eficacia o
seguridad de electrocauterio2
Incisión en Fascia
No hay estudios comparativos2
Los expertos recomiendan incisión
transversa con bisturí y extendida con
tijera2
Algunos recomienda su extensión de
forma digital (recomendación:1 calidad:
mala)2
Disección de los Rectos
Comparación entre Maylard vs.. Pfannenstiel
(313 mujeres en 3 estudios)
No diferencia en morbilidad operatoria,
complicaciones postoperatorias, dolor o
dificultad en la extracción del feto, fuerza
muscular a los 3 meses2
La disección de los Rectos no es necesaria
(recomendación D; calidad aceptable)1
Gynaecology
Peritoneo
No hay estudios que comparen los tipos de
entrada al peritoneo (roma vs. tijeras) 2
Disección roma o con tijeras2
Expansión roma lo más cefálico posible 2
 Ventaja: evitar daño a vejiga
Recomendación 1; calidad mala2
Disección vertical vs. horizontal:
 No diferencia en la incidencia de adherencias3
And Gynecology
Lengüeta vesical
Concepto introducido en la era
preantibiótica
 Se debía cerrar el vesicouterino junto con la
histerotomia para prevenir infecciones 3
 No hay datos que muestren el efecto
protector de la vejiga3
 El riesgo de lesión vesical es de 0.3% (0.19%
primarias, 0.6% en las previas). Ocurren
comúnmente al realizar la lengüeta vesical 3
3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice?
Clinical Obstetrics And Gynecology
Lengüeta vesical
Estudio aleatorizado 102 mujeres2
 Mayor tiempo para extraer al feto (7 vs. 5 min)
 Mayor tiempo total de cirugía (40 vs. 35 min)
 Mayor cambio de Hb (1 vs. 0.5 g/dl)
 Mayor incidencia de microhematuria
 Mayor uso de analgesia
 Adherencia, fx vesical y fertilidad no fueron evaluados
El no realizar la lengüeta vesical está justificado

(recomendación D; calidad aceptable)
Incisión en Útero
Se recomienda transversa baja por
expertos y estudios de casos y controles
retrospectivos2
 Menor perdidas hemáticas, menor
incidencia de ruptura uterina1,2

La extensión con tijeras incrementa las
pérdidas hemáticas, aumenta el riesgo de
transfusión (945 mujeres)4
Gynaecology
4. Magann 2002 Intra-operative haemorrhage by blunt versus sharp expantion of the uterine incision
at cesarean delivery: a randomised clinical trial. BJOG
Incisión en Útero
La extensión con los dedos1,2
 Más rápida
 Menos riesgo de cortar al feto o cordón
 Recomendación A; calidad buena.
Se recomienda no romper las membranas
 Mejora la manipulación en malpresentaciones
Gynaecology
Incisión en Útero
Clásica o vertical baja si el segmento no
está desarrollado. Ej. < 28s, miomas,
transversa dorso inferior, tumores fetales
etc.1,2
 Asociado a aumento de pérdidas hemáticas 2
 Aumenta el riesgo de ruptura uterina en
embarazos posteriores1
Gynaecology
Antibióticos Profilácticos
81 estudios controlados2
 Disminución de incidencia de endometritis >
60% en electivas y no electivas
 Disminución de infección de HOP 25% en
electivas y 65% en no electivas
 Disminuye incidencia de ITUs y fiebre.
Recomendación A; calidad buena2
51 estudios evaluaron el antibiótico idóneo 2,5
 Ampicilina igual de efectivo que cefalosporinas de 1a
generación (ej. Cefazolina)
 Cefalosporinas de otras generaciones u otros
antibióticos de amplio espectro no mejoran eficacia.
(Recomendación A; calidad buena)
Dosis múltiples no mejoran la eficacia
(Recomendación D; calidad buena)2,5
5. Hopkins L. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database
Syst Rev 2005
Tiempo de administración2
 Al momento de clampear el cordón vs.
preoperatorio
3 estudios de bajo poder no muestran diferencias
en índices de infección o morbilidad
(Recomendación 1; calidad mala)
Si durante labor ya se usa ATBs, no es
necesario su uso profiláctico.2
Prevención de Atonía Uterina
No hay estudios en CSTP2
Uso de oxitocina IM o IV reducen el riesgo de
hemorragia en 40%2
Oxitocina igual de efectiva que los derivados del
ergotrate2
La velocidad de infusión óptima de oxitocina no
esta determinada2
Carbetocina dosis única comparada con 8-16 h
de infusión de oxitocina es más efectiva en
prevención de atonía uterina (recomendación C;
calidad aceptable)2
Remover Placenta
6 estudios >1700 mujeres
Espontánea vs.. Manual
 Reducción de endometritis postop2
 No reducción en incidencia de infección postop2
 La extracción manual incrementa las pérdidas
hemáticas, aumenta el riesgo de endometritis y
aumenta el tiempo de hospitalización3
Se recomienda remover la placenta
manualmente (tracción controlada del cordón)
por el menor riesgo de endometritis
(Recomendación A; calidad aceptable)2
Gynaecology
And Gynecology
Remover Placenta
Cambio de guates: no altera
incidencia de endometritis2,3
No es necesario realizar un curaje
agresivo si la extracción es completa ya
que esto causa destrucción de la decidua1
1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current

Obstetrics & Gynaecology
3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best
Practice? Clinical Obstetrics And Gynecology
Exteriorización Uterina
6 estudios 1221 mujeres2
La exteriorización disminuye el riesgo de fiebre2
Exteriorizar en caso de extensión en los ángulos1
La exteriorización no tiene impacto en el pulso materno,
PAM, SatO2, incidencia de vómitos, dolor o disminución
de la hemoglobina3
El balance de los riesgos y beneficios es muy cerrado
por lo que no se puede dejar como recomendación
general (Recomendación C; calidad aceptable)2
And Gynecology
Cierre del Útero
2 estudios, 1 capa vs. 2 capas. Total 1006
mujeres2,3
 Disminución del tiempo operatorio en 5.6 min
 No diferencia en Pérdida sanguínea, transfusiones o
endometritis.
 Menor incidencia de cicatriz anormal (histerografia)
 Menor uso de material de sutura1
Omitir el segundo plano en caso de que
paciente planifique no tener más embarazos 2
Gynaecology
And Gynecology
Cierre del Útero
Estudios retrospectivos 1 capa vs. 2 capas
 El cierre en 1 capa es un factor de riesgo
importante (4x) en caso de PPV6
Ventaja única: menor tiempo de cirugía
(Recomendación C; calidad: aceptable)2
Tres planos en incisión Clásica1
Gynaecology
6. Bujold E. 2002 The impact of a single-layer or double layer closure on uterine rupture. American
Journal of Obstetrics and Gynecology
Cierre del Peritoneo
9 estudios: cierre vs. no cierre. Total 1811
mujeres2
 Reduce el tiempo de cirugía en 7.33 min
 Menor incidencia de fiebre1,2
 Menor tiempo de estancia intrahospitalaria
 Después de 7 años no diferencia en disminución de dolor,
fertilidad, síntomas urinarios o disminución de adherencias
 Regeneración de peritoneo en 2-6 dias 1,2
No hay evidencia que justifique el tiempo y los
costos del cierre del peritoneo (Recomendación
A; calidad: buena)1,2,3
And Gynecology
Irrigación Intrabdominal
Irrigación con 500-1000 cc SS vs. no
irrigación. 1 estudio, 196 mujeres2
 No diferencias en perdidas hemáticas,
complicaciones intraparto, tiempo de estancia
hospitalaria, fx gastrointestinal e incidencia de
infecciones
Recomendación: D; calidad: aceptable2
Reaproximación de los Rectos
No hay estudios comparativos
Los músculos regresan a su posición
anatómica de manera espontánea2
La colocación de suturas aumenta el dolor
al momento de deambular.2
Recomendación: I; calidad: mala2
Cierre del TCS
3 estudios, 875 mujeres
Cierre vs. no cierre sin importar el grosor
 Menor incidencia de dehiscencia de herida 2,3
 Con < 2 cm de grosor, no hay diferencia 2
Cierre rutinario de un TCS < 2 cm no está
recomendado. (Recomendación D;
calidad: aceptable)1,2
Gynaecology
Cierre del TCS
Colocación de drenajes en TCS
1 estudio, 242 mujeres, cualquier grosor
 No se utilizaron ATBs profilácticos, y se colocó el
drenaje por 24 horas
 Observación: Incremento de infecciones de HOP
El drenaje del TCS no está recomendado en
TCS <2cm. (recomendación D; calidad:
aceptable)2,3
Cierre del TCS
Cierre vs. no cierre de TCS >2cm
5 estudios, 887 mujeres
 Disminución en dehiscencia de HOP
 Disminución de la incidencia de seromas
El cierre rutinario de TCS >2cm es
recomendado (recomendación A; calidad:
buena)1,2
Gynaecology
Cierre del TCS
Drenaje de TCS >2cm vs. no drenaje o no cierre
 El uso de drenajes se asocia a disminución de
complicaciones de HOP1,2
 Incidencia de complicaciones similar al grupo de
cierre
El drenaje es recomendado en pacientes con
TCS >2cm. (recomendación A; calidad: buena) 1
Gynaecology
Cierre de la Piel
Grapas vs.. Subcuticulares2
 Disminución del tiempo operatorio (1 vs. 10 min)
 Aumenta el uso de analgesia
 Aumento del dolor postoperatorio2,3
 Cosmética similar en ambos cierres (6 semanas)2,3
 A largo plazo no es cosméticamente bueno1
La literatura de cirugía general asocia a los
subcuticulares con menos dolor y mejor cosmética2,3
No hay evidencia suficiente para recomendar un tipo se
cierre de piel2
Se puede dejar a elección del paciente1
Gynaecology
2.Berghella 2005 1.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology
PARTO VAGINAL TRAS
UNA CESAREA
ANTERIOR
VBAC tiene éxito en el 60% de las
candidatas elegibles. Si se aplicara a
todas las pacientes con una cesarea
anterior (8.2 a 8.5%), se podria aumentar
potencialmente la tasa global de parto
vaginal en un 5%.
INDICACIONES
 Tipo de incision uterina en cesarea previa
 Medico especialista y anestesiologo disponible
 Su pelvis es lo suficientemente grande
 No tiene otras cicatrices o rupturas previas del útero.
 Distocia previa DCP/NPPV
 Duración del parto que precedió a la cesárea anterior
 Peso fetal
 Dilatación cervical al ingreso en la gestación actual

CONTRAINDICACIONES
Incision uterina previa vertical o en forma de T
Su embarazo presenta complicaciones que sugieren que

el trabajo de parto no sería seguro en su caso.
Embarazo multiple
Presentación fetal
Pelvis es demasiado pequeña para un parto vaginal.
Problemas médicos
SCORE PREDICTOR DE EXITO DE
PARTO VAGINAL
a) Edad menor de 40 años: 2 puntos
b) Parto vaginal previo:
antes y después de cesárea 4 puntos
luego de primera cesárea 2 puntos
antes de primera cesárea 1 punto
ninguno 0 puntos
c) Razón para primera cesárea:
diferente a falla de progresión del parto 1 punto
d)Borramiento al ingreso: 75% 1 puntos
25-75% 1 punto
25% 0 punto
e) Dilatación al ingreso de 4 cm o más 1 punto
Puntaje total 0 a 2: 49% parto vaginal, y puntaje 8 a 10: 95% parto

vaginal.
15 estudios, con 45.244 pacientes, con
antecedente de una cesárea . El 72,3% de las
sometidas a prueba de trabajo de parto, obtenía
con éxito un parto vaginal. El número de roturas
uterinas fue pequeño: 0,4% (90 de 22.982) para
las con prueba de trabajo de parto, versus 0,2%
(26 de 16.134) en aquellas en que se realizaba
cesárea electiva.
REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 523-528

Cuándo debemos sospechar la
rotura uterina?
La rotura uterina ocurre en 0,1%
1. Dolor abdominal severo, frecuentemente
irradiado al hombro debido a irritación
subdiafragmática por la sangre intra
abdominal; dolor en la zona de la
cicatriz;
2. Hipotensión materna hasta shock y
muerte materna.
3. Bradicardia fetal hasta muerte fetal.
Cuándo debiera ocurrir la rotura uterina?
Teoría versus realidad
Cuando hay un desequilibrio entre tensión en la

cicatriz y su fuerza. Según esta observación la
rotura uterina ocurre en la última parte de la fase
activa o en la segunda etapa del trabajo de
parto, cuando las presiones intrauterinas son
mayores
¿Cuáles son los beneficios?
Menor riesgo. Los partos vaginales no requieren
tanta transfusión de sangre y causan menos
infecciones.
El tiempo de recuperación es más corto.
Mayor participación.
Durante el parto vaginal se pueden usar
excelentes medicamentos para aliviar el dolor,
como por ejemplo la anestesia epidural
En general cuesta menos.
Se justifica realizar siempre una revisión
manual de rutina de la cicatriz de cesárea
anterior

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Es la extracción del feto a través de una

El no realizar la lengüeta vesical está justificado

incidencia de ruptura uterina1,2

1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current

 Medico especialista y anestesiologo disponible

 Su pelvis es lo suficientemente grande

 No tiene otras cicatrices o rupturas previas del útero.

 Distocia previa DCP/NPPV

 Duración del parto que precedió a la cesárea anterior

 Dilatación cervical al ingreso en la gestación actual

Su embarazo presenta complicaciones que sugieren que

Pelvis es demasiado pequeña para un parto vaginal.

Puntaje total 0 a 2: 49% parto vaginal, y puntaje 8 a 10: 95% parto

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 523-528

Cuando hay un desequilibrio entre tensión en la

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