Trouble Obsessionnel Compulsif: J. Cottraux

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Trouble obsessionnel compulsif

J. Cottraux
Décrit par la psychiatrie du XIXe siècle, le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est un syndrome qui
recouvre vraisemblablement une pathologie hétérogène, comme le suggèrent des données de la clinique,
de la génétique et de la neuro-imagerie cérébrale. La thérapie comportementale et cognitive, et les
antidépresseurs sérotoninergiques ont amélioré son pronostic. Cependant les formes graves, invalidantes
et résistantes justifient la recherche de traitements biologiques et psychologiques innovants.
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Mots-clés : Trouble obsessionnel compulsif (TOC) ; Neuro-imagerie cérébrale ;

Antidépresseurs sérotoninergiques ; Psychochirurgie ; Stimulation cérébrale profonde ;
Stimulation corticale transcrânienne ; Thérapie cognitive et comportementale (TCC)
Plan Esquirol et les monomanies

■ Historique 1 Esquirol [2] , dans son traité des maladies mentales, classe ce que
Esquirol et les monomanies 1 nous appelons les obsessions dans le cadre des monomanies affec-
Westphal : la névrose de contrainte 1 tives ou raisonnantes. Il décrit un cas clinique proche de ceux que
Janet et la psychasthénie 1 nous connaissons actuellement.
Freud et la névrose obsessionnelle 2
Trouble obsessionnel compulsif 2
Westphal : la névrose de contrainte
■ Clinique du trouble obsessionnel compulsif 2
Critères du DSM-5 du trouble obsessionnel compulsif (300.3, F42) 3 Westphal en 1878 [3] décrit les obsessions comme des idées
Formes cliniques 3 parasites apparaissant dans un esprit intact et faisant intrusion
Thèmes les plus fréquents des obsessions 4 dans le processus normal de la pensée, contre la volonté du sujet.
Troubles obsessionnels compulsifs chez l’enfant 4 Il propose d’appeler ce phénomène : névrose de contrainte :
Épidémiologie du trouble obsessionnel compulsif 4 Zwangneurose en Allemand. L’irrésistibilité des obsessions et des
Comorbidité des troubles obsessionnels compulsifs compulsions représente pour certains auteurs un caractère essen-
avec les autres syndromes psychiatriques 5 tiel au point que l’on parle de névrose anancastique, terme qui
Comorbidité des troubles obsessionnels compulsifs vient du grec ananké (destin), ou névrose de destin.
avec les troubles de la personnalité 5
Personnalité obsessionnelle compulsive, troubles obsessionnels
compulsifs et caractère anal 6 Janet et la psychasthénie
Évolution 6
Étiologie du trouble obsessionnel compulsif 6 Le premier ouvrage de fond sur le sujet est dû à Pierre Janet en
1903 : Les obsessions et la psychasthénie [4] , où il propose une
■ Thérapeutique du trouble obsessionnel compulsif 9
description clinique complète, une interprétation psychologique
Traitements pharmacologiques et leurs résultats 9
novatrice et des modalités thérapeutiques visionnaires. Aupara-
Psychothérapies et leurs résultats 10
vant Janet, en 1889, avait publié ses travaux sur les relations entre
Traitements biologiques et leurs résultats 11
le subconscient et le traumatisme psychique et présenté deux cas
Réponse thérapeutique et résistance au traitement 12
d’hystérie améliorés par le rappel du traumatisme sous hypnose [5] .
■ Conclusion 13 Il différencie clairement la problématique de l’hystérie de celle
des patients obsessionnels qui présentent trois niveaux d’analyse
psychologique.
Historique Psychasthénie
Les obsessions et les compulsions ont été décrites bien avant le Janet parle de stigmates psychasthéniques qui correspondent
développement de la psychiatrie, par les exorcistes et les confes- au fonds mental de l’obsédé. La psychasthénie peut être soit
seurs. Signalons en particulier : Le Traité des Scrupules de Duguet [1] acquise, soit constitutionnelle et correspond fondamentalement
qui, à partir de l’expérience de la confession, dépeint ce que nous à un déficit. Les obsessions et la psychasthénie résultent de la
appelons trouble obsessionnel compulsif (TOC) et propose des baisse de la tension psychologique et nerveuse qui elle-même
méthodes psychologiques pour apaiser les âmes tourmentées. entraîne la perte de « la fonction du réel ». Le symptôme clé de la
EMC - Psychiatrie 1
Volume 13 > n◦ 4 > octobre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(16)75242-4
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psychasthénie est le sentiment d’incomplétude de la pensée et de • l’ambivalence correspond à la fixation au stade anal et à
l’action, ainsi que la perception douloureuse par les patients du l’intériorisation lors de l’apprentissage de la propreté d’un « sur-
fait qu’ils sont imparfaits. L’inhibition de l’action se manifeste par moi cruel », qui entre dans un conflit sadomasochiste avec le
le doute, l’aboulie, l’indécision, la gêne. La psychasthénie sert de moi du sujet ;
socle commun aux obsessions et aux phobies ainsi qu’aux états • des mécanismes de défense particuliers se manifestent : le dépla-
anxieux aigus ou chroniques. Elle sous-tend donc l’ensemble de cement des affects sur d’autres représentations, l’isolation qui
la pathologie névrotique, mise à part l’hystérie, qui dérive d’idées sépare l’affect de sa représentation, et l’annulation rétroac-
fixes subconscientes. tive qui oppose des paroles et des pensées contraires à l’affect
d’origine : ainsi l’obséquiosité prendra la place de l’agressivité,
Agitations forcées la propreté du désir de souiller, l’avarice du désir de jeter l’argent
par les fenêtres ;
Ils correspondent à l’activité compulsionnelle : le patient se
• les comportements liés au caractère anal résultent de cette
sent forcé de manière irrésistible à penser ou à accomplir des
fixation et mettent en actes les formations réactionnelles :
actes. Janet parle à ce propos d’agitations forcées qui sont divisées
ordre, entêtement, parcimonie, pédanterie, souci du détail aux
en trois catégories : agitations mentales (ou manies), agitations
dépens d’une perception globale des situations et des relations
motrices (tics et rituels), agitations émotionnelles. Chacune de
humaines.
ces trois catégories correspond à un trouble limité ou diffus.
Idées obsédantes et compulsions Trouble obsessionnel compulsif

Janet classe les idées obsédantes selon leur contenu en cinq caté- Après une longue phase de stagnation, et un désappointement
gories : obsession du sacrilège, du crime, de la honte de soi, de la quant aux effets de la psychanalyse dans les obsessions-
honte du corps et obsessions hypochondriaques. Les actions et compulsions, un regain d’intérêt s’est manifesté à partir des
les pensées redoutées sont toujours mauvaises, choquent l’ordre années 1960. Au début des années 1980, on commence à utiliser
social et violent les valeurs morales dominantes. Cependant la le terme de trouble obsessionnel compulsif (obsessive compul-
croyance de l’obsédé en ses représentations demeure beaucoup sive disorder [OCD]) dans les éditions successives du Diagnostic
plus faible que celle de l’hystérique. À l’idée fixe de l’hystérie, and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Le sigle TOC
vécue jusqu’au bout, Janet oppose l’absence de conviction de devient très populaire dans les médias et auprès des patients. Trois
l’obsession. faits sont à l’origine de ces changements.
[9–11]
Apparition des thérapies comportementales
Psychothérapie de Janet
Les travaux effectués par un pionnier britannique des thérapies
dans les obsessions-compulsions comportementales, Victor Meyer [9] , montrent l’efficacité d’une
Le thérapeute se montre à la fois directif et sans ambiguïté, thérapie qui consistait à dissuader 24 heures sur 24 les patients
ni hésitation dans ses propos. Il évitera les demandes de réas- de ritualiser pour modifier leurs attentes anxieuses. Victor Meyer
surance incessantes des patients. Il propose la réinstauration de parlait clairement dans le titre de son article de modification cog-
« la fonction du réel » par l’accroissement de la tension psy- nitive. Ce travail initial déclencha une longue série de travaux,
chologique. Les techniques proposées représentent une sorte de en particulier ceux d’Isaac Marks à l’Institut de Psychiatrie de
rééducation progressive, fractionnée et répétée. Le patient et le Londres [10] . Isaac Marks a simplifié la méthode de Meyer, en mon-
thérapeute évaluent les actes possibles, le thérapeute conseille au trant qu’elle pouvait être appliquée lors de séances d’une à deux
sujet d’aller au-delà de ses limites ce qui permet une élévation de heures de thérapie. Il l’a ensuite validée par des études contrô-
la tension psychologique. Des techniques de provocation émo- lées qui ont été reproduites dans le monde entier. Marks a aussi
tionnelle sous hypnose sont également mentionnées. Plus tard, reconnu que les travaux de Janet avait inspiré son approche du
dans son ouvrage de 1919 sur les médications psychologiques, TOC par la thérapie comportementale.
Janet [6] décrira des techniques « d’excitation par l’action », qui
anticipent les techniques comportementales d’exposition au sti- Mise en évidence de l’activité de certains
mulus anxiogène en imagination ou en réalité, avec prévention de antidépresseurs dans les troubles obsessionnels
la réponse ritualisée. Il anticipe aussi la psychopharmacologie en compulsifs
recommandant l’usage de médicaments qui peuvent augmenter
le tonus psychique et diminuer ainsi la psychasthénie. L’efficacité des antidépresseurs à action sérotoninergique a été
mise en évidence par Juan José Lopez-Ibor Alino [12] qui fut le
premier à publier des résultats avec la clomipramine dans les TOC.
Freud et la névrose obsessionnelle Par la suite, plusieurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
(IRS) seront validés dans cette indication.
Freud établit une séparation entre obsessions, phobies et hys-
térie qui s’est maintenue jusqu’à nos jours. Dans un article paru Développement des classifications et des études
en français dans la Revue Neurologique en 1895 [7] , il soutient que épidémiologiques
les obsessions ne peuvent être rattachées à la neurasthénie et ne
résultent pas de la dégénérescence mentale. Dans les phobies, L’entrée des obsessions-compulsions dans les classifications
l’angoisse est projetée sur le monde extérieur, alors que lors des internationales des troubles mentaux DSM et classification inter-
obsessions elle est liée à des représentations et n’est pas déclenchée nationale des maladies (CIM) s’effectue au début des années 1980.
par des objets et des situations extérieures. À la même époque s’effectue la constatation de sa très grande
Freud fait l’hypothèse d’un conflit entre deux énergies : celle des fréquence [13] : 2 % de la population générale, dans les études épi-
pulsions et celle de la répression effectuée par le Surmoi. Le cas de démiologiques de population générale, ce qui va à l’encontre des
« l’Homme aux rats » publié dans les Cinq psychanalyses [8] étaye idées reçues et des statistiques faites sur des consultations et non
la théorie. L’obsession correspond à : « des reproches transformés pas sur la population générale.
resurgissant hors du refoulement, et qui se rapportent toujours
à une action sexuelle de l’enfance exécutée avec satisfaction ».
Il se déroule donc une lutte entre la résurgence de ces pulsions
Clinique du trouble obsessionnel
sexuelles et un « surmoi cruel » qui les lui interdit. L’obsession compulsif
est une formation de compromis entre ces désirs et le surmoi. La
névrose obsessionnelle, selon Freud, présente les caractéristiques Les critères cliniques les plus utilisés sont ceux du DSM-5 [14] qui
suivantes : a effectué un regroupement de la catégorie du DSM-4-TR [15] des
• un conflit psychique amour/haine s’exprime par des rumi- TOC avec des troubles considérés comme proches et comprenant
nations mentales, le doute, les scrupules, une inhibition neuf catégories rassemblées sous le chapeau : « Troubles obsession-
intellectuelle et une entrave à l’action ; nels compulsifs et apparentés » :
2 EMC - Psychiatrie
Trouble obsessionnel compulsif 37-370-A-10
• le TOC ; 1. Comportements répétitifs (par exemple se laver les mains,

• l’obsession d’une dysmorphophobie corporelle ; ordonner, vérifier) ou des actes mentaux (prier, compter, répéter
• la thésaurisation pathologique (en anglais hoarding), ou syllogo- des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir
manie, était considérée comme un des nombreux symptômes en réponse à une obsession, ou selon certaines règles qui doivent
des TOC par le DSM-4-TR [15] . Il faut différencier la syllogoma- être appliquées de manière inflexible.
nie, ou thésaurisation d’objets sans valeur, même sentimentale, 2. Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neu-
voire répugnants, des collections normales qui ont un caractère traliser ou diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse, ou à
ludique, sentimental ou esthétique. L’accumulation compul- empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant,
sive peut se voir dès 11 ans et aboutir dans les cas graves ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation
à des risques hygiéniques ou d’incendie et altérer considéra- réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir,
blement la qualité de la vie lors de la quatrième décennie soit manifestement excessifs.
lorsque les objets collectés envahissent tout l’espace du domi- NB : les jeunes enfants peuvent être incapables de formuler les
cile qui devient insalubre. Des cliniciens, en particulier français, buts de ces comportements ou de ces actes mentaux.
rapprochent la syllogomanie du syndrome de Diogène [16] , B. Les obsessions ou les compulsions sont à l’origine d’une perte
bien que ni le DSM-4-TR (14), ni le DSM-5 [14] n’utilisent ce de temps considérable (par exemple : prenant plus de 1 h/j),
terme. Le syndrome de Diogène a été cité par Pertusa et al. [17] ou causent une détresse cliniquement significative, ou d’une
chez 14 personnes âgées qui vivaient d’une manière sordide altération du fonctionnement social, professionnel, ou d’autres
et avaient souvent des collections d’objets inutiles empilés à domaines importants.
domicile. Clark utilise le terme de syllogomanie pour décrire ce C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiolo-
comportement d’accumulation. Le syndrome de Diogène qui giques d’une substance (par exemple une substance donnant lieu
est caractérisé principalement par la vie dans des conditions sor- à un abus de médicament) ni à une autre affection médicale.
dides, et la syllogomanie qui est caractérisée principalement par D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre
le collectionnisme pathologique, possèdent un recoupement trouble mental : trouble anxieux généralisé, trichotillomanie, der-
qui peut aller de 32 à 72 %, selon les études citées dans une matillomanie, stéréotypies, un trouble des conduites alimentaires,
revue [17] . Le statut nosographique du syndrome de Diogène une préoccupation liée à une addiction, une crainte hypochon-
reste donc à préciser, car il est vraisemblable, au vu des études, driaque, des pulsions ou des fantasmes sexuels paraphiliques, des
qu’une partie des cas recoupe la syllogomanie et qu’une autre impulsions dans le trouble disruptif et le trouble des conduites, des
partie correspond à des états démentiels ou psychotiques ; ruminations dépressives de culpabilité, des préoccupations déli-
• la trichotillomanie : arrachage compulsif de ses propres che- rantes ou une pensée imposée selon le spectre de la schizophrénie,
veux ; ou des schémas répétitifs de comportement lié à un trouble du
• la dermatillomanie : triturage pathologique de la peau ; spectre de l’autisme.
• le TOC ou apparenté induit par un abus de substance ou un Spécifier :
médicament ; • avec bonne ou assez bonne prise de conscience (insight) des
• le TOC ou apparenté dû à une autre affection médicale par troubles. La personne reconnaît que ses croyances concernant
exemple un infarctus cérébral ; le TOC ne correspondent certainement ou probablement pas à
• autre TOC ou apparenté spécifié ; la réalité, ou qu’elles pourraient être vraies ou fausses ;
• le trouble obsessionnel ou apparenté non spécifié. • avec mauvaise prise de conscience (insight) des troubles. La
D’un point de vue scientifique rien ne permet d’affirmer que personne pense que ses croyances concernant le TOC corres-
cet « apparentement » représente un progrès dans la taxono- pondent probablement à la réalité ;
mie. Le TOC a été retiré des troubles anxieux et inclus dans un • avec absence de prise de conscience (insight) des troubles :
regroupement de troubles dont les patients ont en commun des avec ou non présence de croyances délirantes. La personne
comportements répétitifs, le même âge de début, des comorbidi- est complètement convaincue que ses croyances concernant le
tés similaires, des patterns familiaux, des anomalies des circuits TOC sont vraies.
cérébraux et des neuromédiateurs, et des profils de réponses Spécifier :
identiques aux traitements. Le caractère prématuré de cette classi- • en relation ou non avec des tics.
fication a suscité de nombreuses critiques. Une enquête auprès Les changements par rapport au DSM-4-TR [15] sont donc
de 303 experts [18] , publiée bien avant la parution du DSM-5, modestes et consistent principalement dans la suppression des
a montré une absence de consensus pour séparer les TOC des critères selon lesquels les patients doivent reconnaître que leurs
troubles anxieux : 60 % étaient pour et 40 % contre. Après sa obsessions et leurs compulsions sont excessives ou déraisonnables
parution, une revue approfondie [19] a montré la fragilité des pré- et qu’elles représentent un produit de leur propre esprit. En
misses cliniques, neurobiologiques et thérapeutiques qui fondent revanche, il faut spécifier les niveaux de conscience du trouble
cet « apparentement » que le DSM-5 [14] ne va pas jusqu’à appeler (insight), ce qui représente une amélioration considérable dans
« spectre du TOC », en l’absence de données dures véritablement l’évaluation et permet d’inclure des formes de TOC avec des
convaincantes. Il apparaît néanmoins logique au vu des données croyances inflexibles et une idéation surinvestie. Enfin il faut
génétiques, psychométriques et de la neuro-imagerie de séparer désormais spécifier s’il existe ou non des tics.
les troubles anxieux et la syllogomanie du TOC. Le présent article
reste donc centré sur le TOC en laissant de côté les huit autres
catégories qui nécessiteraient de longs développements. Formes cliniques
Les rituels sont souvent cachés par le sujet qui vient dans les
consultations spécialisées lorsqu’il perd au moins 3 à 5 heures
Critères du DSM-5 du trouble obsessionnel par jour et souvent après plus de dix ans d’évolution. En général,
compulsif (300.3, F42) le patient a conscience du caractère absurde de son comporte-
ment, mais parfois il le considère comme parfaitement rationnel,
Ce paragraphe résume ces critères.
et c’est l’entourage familial ou la pression du milieu de travail qui
A. Soit obsessions, soit compulsions ou les deux.
le poussera à consulter.
Les obsessions sont définies par 1 et 2.
Trois types principaux de TOC ont été décrits.
1. Pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes qui
sont ressenties, à un certain moment, comme intrusives et
inopportunes, et qui entraînent une anxiété ou une détresse
Les « laveurs »
importante chez la plupart des sujets. Ce sont à 80 % des femmes. Le début des troubles est rapide. Les
2. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, obsessions sont déclenchées par des stimuli environnementaux.
pulsions ou images ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou Ils évitent la situation, ou l’annulent par des rituels de lavage.
actions : c’est-à-dire en faisant une compulsion. Le rituel sera, par exemple, de se laver dix fois les mains : un
Les compulsions sont définies par 1 et 2. comportement d’évitement consiste à ne pas toucher les poignées
EMC - Psychiatrie 3
Tableau 1. D’autres sont plus rares : obsessions de collection ; peur de la

Thèmes du trouble obsessionnel compulsif, d’après Jenike, 1998 [20] . perte de quelque chose ; obsessions religieuses ; besoin de savoir
Contamination ou la saleté : 45 % ou de se souvenir ; peur de dire certaines choses ; images parasites
(neutres) ; nombres qui portent bonheur ou malheur ; peurs super-
Doute : 42 %
stitieuses. L’imagerie musicale intrusive a bénéficié récemment
Peur de la maladie : 36 % d’un regain d’intérêt. Taylor et al. [21] l’ont définie comme étant le
Besoin de symétrie ou de la perfection : 31 % rappel involontaire et en boucle de fragments de mélodies. Il faut
Impulsions agressives – peur d’être agressif : 28 % différencier les TOC musicaux des obsessions musicales agréables,
Impulsions sexuelles – peur de la sexualité : 26 % et de celles que l’on retrouve souvent chez les musiciens, qui sou-
vent recherchent délibérément à créer un effet obsédant lors de
leur composition (cf. Ravel et le Boléro). Pour être qualifié de TOC
ce rappel lancinant doit aboutir à un sentiment de détresse et à
de porte, ouvrir les portes avec son coude, porter en permanence
une altération du fonctionnement quotidien. Quatre-vingt-seize
des gants. Il entraîne une réduction rapide de l’anxiété.
cas publiés dans la littérature ont été recensés. La principale erreur
diagnostique est la confusion avec les hallucinations, ce qui pour-
Les « vérificateurs » rait induire des erreurs thérapeutiques. En effet les TOC musicaux
Ce sont aussi fréquemment des hommes que des femmes. Le semblent répondre aux mêmes traitements que les autres TOC.
début des troubles est progressif. Ils cherchent à prévenir des catas-
trophes possibles dans le futur : vérifier électricité, gaz, voiture,
place d’objets dangereux de peur d’être par mégarde à l’origine Troubles obsessionnels compulsifs
d’un décès ou d’un accident. Comme le vérificateur ne peut jamais chez l’enfant
être certain du futur, le rituel est toujours à recommencer.
Nombre de conduites répétitives ritualisées chez des enfants au
Les « ruminateurs » cours du développement sont fréquentes mais non pathologiques.
Comme il est possible de rencontrer des rituels infantiles de la
Certains patients présentent des pensées obsédantes avec peu marche, du coucher et du sommeil qui sont souvent banals, pas-
ou pas de rituels comportementaux. Un certain nombre de sujets sagers et correspondent à des demandes magiques de réassurance
ne présentent pas de rituels et souffrent de ruminations incoer- maternelle. La persistance de gestes ritualisés ou les préoccupa-
cibles et intrusives ayant trait au doute, la culpabilité, l’horreur, tions de type obsessionnel chez certains enfants doivent attirer
le dégoût, ou des pensées sexuelles inacceptables. l’attention de l’entourage. Le début des troubles obsessionnels
peut se manifester vers 5 ans. Le tableau clinique est presque
Autres types cliniques similaire à celui de l’adulte et les symptômes des obsessions-
Obsessions d’actes impulsifs ou phobie d’impulsion compulsions se manifestent souvent par des doutes répétés, des
L’obsession dans ce cas est la peur de perdre le contrôle de soi scrupules obsédants, des compulsions de compter, de vérifier,
et de devenir un criminel : poignarder quelqu’un de sa propre de prière, de toucher certains objets et de faire des gestes répé-
famille, précipiter une personne sous le métro, ou se jeter soi- titifs superstitieux, ou des rites divers et des tics moteurs. Les
même dans le vide, ou mettre le feu par mégarde, ou avoir un obsessions-compulsions de l’enfant n’atteignent que 1 % au maxi-
accident de voiture et de tuer quelqu’un sans s’en rendre compte. mum des enfants hospitalisés en psychiatrie. Un tiers des cas vus
La peur apparaît en situation, ce qui provoque des réactions chez l’adulte débute dans l’enfance. Il s’agit donc d’une forme de
d’évitement, comme dans les phobies. Mais il existe des idées TOC assez grave dont le pronostic n’est pas toujours bon, puisque
obsédantes concernant le risque potentiel qui différencient ces seulement 50 % des enfants parviennent à se rétablir.
patients des phobiques. En outre, ils ont une activité ritualisée : Le regroupement de TOC et de maladie de Gilles de la Tou-
par exemple ranger soigneusement les couteaux ou conduire en rette, et d’autres maladies entraînant des mouvements anormaux,
ayant des précautions spéciales. a été baptisé PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disor-
der associated with streptococcal infection). Il s’agit de troubles qui
Obsessions d’ordre et de symétrie débutent entre 3 ans et la puberté chez des sujets qui présentent
Pour ces patients, il faut que tout soit propre et en ordre mais des réactions positives à un marqueur biologique du rhuma-
d’une manière qui va au-delà des critères sociaux les plus dras- tisme articulaire aigu dû à l’infection streptococcique. L’infection
tiques. Surtout l’ordre des objets, des couleurs, des nombres, streptococcique atteindrait le noyau caudé par l’intermédiaire de
l’arrangement des vêtements, l’ordre de l’habillage, la succession réactions auto-immunitaires. Ce modèle proposé en 1997 par Sue
des gestes doivent répondre à des critères personnels et ne peuvent Swedo [22] reste, à ce jour, encore spéculatif.
être bouleversés sans entraîner de l’anxiété. Il est fréquent de voir
chez l’enfant de tels troubles qui sont souvent spontanément réso-
lutifs, il faut donc s’en inquiéter surtout chez l’adulte s’ils sont Épidémiologie du trouble obsessionnel
envahissants, entraînent une souffrance et prennent plus d’une compulsif
heure par jour.
Les études épidémiologiques montrent que la prévalence à six
Procrastinateurs mois du TOC se situe entre 0,7 % et 2,2 % de la population géné-
Ce sont des sujets qui ont tendance à remettre au lendemain rale, et que sa prévalence de vie entière se situe entre 1,9 % et
les gestes ou les tâches, même les plus simples de la vie courante, 3,2 %. Ce qui le situe au quatrième rang de fréquence parmi les
au point qu’ils ne peuvent les accomplir sans d’interminables troubles psychiatriques, après les phobies, la dépendance à l’alcool
délibérations intérieures. Ils commencent une activité, mais ils et aux drogues, et les troubles dépressifs [23, 24] .
n’arrivent pas ou arrivent avec beaucoup de difficultés à la
terminer à temps. La procrastination peut être définie comme Sexe
l’incapacité à prendre une décision toujours remise à plus tard. Les
patients qui en souffrent consultent souvent pour des échecs suc- Le sex-ratio est voisin de 1 mais le TOC est un peu plus fréquent
cessifs dans leur vie professionnelle ou sentimentale, dus à cette chez les femmes.
indécision.
Âge de début
Thèmes les plus fréquents des obsessions Les troubles débutent souvent tôt dans la vie à l’adolescence
ou au début de l’âge adulte ; 60 % des patients commencent à
Jenike [20] regroupe les obsessions selon plusieurs thèmes avoir des symptômes avant 25 ans, mais 30 % ont leurs premiers
majeurs que les patients obsessionnels peuvent présenter isolé- symptômes entre 5 et 15 ans. Le début est généralement progressif,
ment ou simultanément (Tableau 1). et les malades ont tendance à cacher leurs problèmes. De ce fait,
4 EMC - Psychiatrie
Tableau 2. Tableau 3.
Comorbidité des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) avec les autres Critères de personnalité obsessionnelle compulsive : adaptés du Diagnos-
syndromes psychiatriques. D’après Rasmussen (1998) (TOC primaires, tic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5).
n = 100).
1. Souci exagéré du détail aux dépens des buts
Dépression majeure : 67 % 2. Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches
Phobie sociale : 18 % 3. Zèle excessif au travail au détriment des loisirs et de l’amitié
Troubles des conduites alimentaires : 17 % 4. Scrupules et rigidité en matière de valeurs éthiques et religieuses
Alcoolisme : 14 % 5. Incapacité à se séparer d’objets usés même s’ils n’ont pas d’utilité ni
Trouble panique : 12 % de valeur sentimentale
Gilles de la Tourette : 7 % 6. Réticence à déléguer ou à travailler en groupe. Cherche à soumettre
Phobie simple : 2 % les autres à son point de vue
Anxiété de séparation : 2 % 7. Avarice et thésaurisation en vue de catastrophes futures
8. Rigidité et entêtement
ils ne viennent souvent consulter un généraliste ou un psychiatre Tableau 4.

qu’après une longue durée d’évolution de la maladie, et lorsqu’ils Personnalité anankastique : classification internationale des maladies
perdent 3 à 5 heures par jour dans leurs rituels, ce qui représente (CIM)-10 (1994).
le seuil des complications familiales et professionnelles graves.
A. Répond aux critères généraux d’un trouble de la personnalité (F60)
Facteurs de déclenchement B. Présence d’au moins quatre des caractéristiques suivantes
Des événements stressants déclenchent le TOC dans 30 % 1. Doutes et prudence excessive
des cas environ : mariage, accouchement, avortement, conflit 2. Préoccupation pour les détails, les règles, les inventaires, l’ordre,
familial, maladie physique, surcharge de travail, difficultés profes- l’organisation ou les programmes
sionnelles, accident, agression physique ou bien psychologique. 3. Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches
Mais certains événements de vie peuvent être en fait la consé- 4. Scrupulosité et méticulosité extrême
quence des obsessions-compulsions qui ont débuté bien avant :
5. Souci excessif de la productivité aux dépens de son propre plaisir et
par exemple un conflit de couple à propos des rituels : le coût
des relations interpersonnelles
astronomique des factures d’eau dans les rituels de lavage, ou des
difficultés au travail qui sont dues à la lenteur et au manque de 6. Attitude pédante et conventionnelle
rendement, etc. 7. Rigidité et entêtement
8. Insistance déraisonnable pour que les autres se conforment
exactement à sa façon de faire ou réticence déraisonnable pour laisser
Comorbidité des troubles obsessionnels les autres faire quoi que ce soit
compulsifs avec les autres syndromes
psychiatriques Tableau 5.
[24]
Association du trouble obsessionnel compulsif avec les personnalités
Un travail de Rasmussen , qui porte sur 100 patients, aboutit pathologiques.
aux chiffres suivants (Tableau 2).
La dépression est présente dans deux tiers des cas. La schizo- Baer (1992) Black et al. (1993)
phrénie associée est relativement rare. Bien que l’on retrouve une Personnalité évitante 25 % 22 %
association d’emblée avec la schizophrénie dans 12 % des TOC,
Personnalité dépendante 24 % 50 %
l’évolution vers un délire d’un TOC simple est rare. De 1 à 3 % des
TOC primitifs évolueront vers des manifestations délirantes telles POC 16 % 28 %
qu’on en voit dans la schizophrénie, ou les délires paranoïaques Personnalité passive agressive 16 % 47 %
de persécution. On peut donc rassurer d’emblée les patients dont Personnalité schizotypique 9% 19 %
l’obsession est de devenir fou : la probabilité d’une telle évolution Personnalité borderline 9% 19 %
est extrêmement faible.
Personnalité histrionique 7% 9%
La maladie de Gilles de la Tourette est une maladie rare, dont
l’origine est génétique et qui débute avant 21 ans et le plus fré- Personnalité paranoïaque 7% 15 %
quemment vers 7 ans. Elle atteindrait un à huit jeunes garçons Personnalité schizoïde 2% 0%
pour 1000, et de 0,1 à 4 pour 1000 petites filles. Elle se caracté- Personnalité narcissique 0% 6%
rise par des tics, tels que des clignements d’yeux, des secouements Personnalité antisociale 0% 0%
de la tête, des grimaces, des morsures de la langue ou des lèvres,
des lèchements des lèvres, des gestes brusques des bras. Parfois les POC : personnalité obsessionnelle compulsive.
tics atteignent la voix : ce peuvent être des sons, des cris involon-
taires, des mots, de bordées d’insultes ou des mots grossiers. Parfois au TOC se définit, dans le DSM-5 [14] , comme un ensemble de
le patient répète les mots d’autrui ou imite en écho ses gestes. traits psychologiques stables organisés avant ou au moment de
Maladie de Gilles de la Tourette et obsessions-compulsions sont l’adolescence (Tableau 3).
souvent fréquemment associées : 50 % des enfants qui ont une La CIM-10 [25] parle de personnalité « anankastique », terme
maladie de Gilles de la Tourette présentent aussi des obsessions surtout utilisé dans le monde germanique. (Tableau 4).
et/ou des compulsions et 7 % de TOC présentent une maladie de Les travaux de Black [26] et Baer [27] ont montré que le TOC
Gilles de la Tourette [24] . est associé à des types variés de personnalité, à l’exception de la
personnalité antisociale (Tableau 5).
Une revue de Summerfeldt [28] fait état de cinq troubles de la
Comorbidité des troubles obsessionnels personnalité assez fréquents dans le TOC et diagnostiqués chez 5
compulsifs avec les troubles à 30 % des sujets présentant un TOC. Les troubles de la personna-
de la personnalité lité les plus fréquents appartiennent, pour la plupart, au groupe
C « anxieux ». Un taux de 9 à 19 % de personnalités schizoty-
Il faut distinguer le TOC de la personnalité obsessionnelle piques est retrouvé chez les TOC. Elle représente un des obstacles
compulsive (POC) ; en effet, il n’existe pas de recouvrement par- possibles ou une difficulté supplémentaire dans le traitement des
fait des deux pathologies. Ce type de personnalité qui est associé obsessions-compulsions.
EMC - Psychiatrie 5
Personnalité obsessionnelle compulsive, Tableau 6.

Les critères émergents du Diagnostic and Statistical Manual of Mental
troubles obsessionnels compulsifs Disorders-5 (DSM-5), troisième partie : mesures et modèles émergents.
et caractère anal La personnalité obsessionnelle compulsive.
A. Altérations significatives dans le fonctionnement de la personnalité
Plusieurs études [29–31] ont montré, à partir d’analyses facto-
qui se manifestent par
rielles de questionnaires, que le caractère anal et les symptômes
obsessionnels et compulsifs représentaient deux dimensions 1. Altération du fonctionnement du soi (a ou b)
orthogonales, donc sans corrélations entre elles. Un cluster anan- a. Identité : sens de soi qui dérive de manière prédominante du travail et
kastique représenté par une constellation de traits associant le de la productivité : inhibition du vécu et expression d’émotions fortes
sentiment d’incomplétude, l’indécision, le doute, le perfection- b. Direction de soi : difficulté à terminer des tâches et à atteindre des
nisme pourrait représenter l’élément commun aux TOC et aux buts, qui est associée avec des standards intérieurs de comportement qui
POC. Le doute, l’indécision et le perfectionnisme ne sont pas sont élevés et inflexibles ; les attitudes sont globalement consciencieuses
liés au caractère anal et les données psychométriques actuelles et moralisatrices
valident rétrospectivement le sentiment d’incomplétude décrit Et
par Pierre Janet [4, 32] . En particulier Yao [33] dans un travail psy- 2. Altérations du fonctionnement interpersonnel (a ou b)
chométrique a souligné l’importance du sentiment d’infériorité
a. Empathie : difficulté à comprendre et apprécier les idées, les
chez les TOC, qui résulte d’un perfectionnisme jamais satisfait.
sentiments, ou les comportements des autres
Ces données vont dans le sens des hypothèses de Janet [4] sur
le « fonds psychasthénique » des obsessions-compulsions : le sen- b. Intimité : les relations humaines sont considérées comme secondaires
timent d’incomplétude est le versant affectif du perfectionnisme, par rapport au travail et à la productivité ; la rigidité et l’entêtement
affectent de manière négative les relations avec les autres
et elles valident mieux la description de la personnalité anan-
kastique de la CIM-10 [25] que celle du trouble de personnalité B. Les traits de personnalité se manifestent dans les domaines suivants
obsessionnelle proposée par le DSM-5 [14] . 1. La compulsivité qui est caractérisée par
Cependant le DSM-5 [14] dans sa section III : Mesures et modèles a. Le perfectionnisme rigide : insistance rigide pour que chaque chose
émergents, propose une nouvelle formulation des troubles de la soit sans défaut, parfaite, sans erreurs ou fautes, incluant aussi bien les
personnalité. En ce qui concerne la personnalité obsessionnelle et réalisations personnelles que celles des autres ; sacrifice, et absence de
compulsive, il réduit le nombre des critères qui reflètent les traits prise en considération du temps afin d’assurer la correction dans chaque
de caractère anal pour recentrer la POC sur le perfectionnisme. détail ; croire qu’il y a seulement une bonne manière de faire les choses ;
Pour l’instant, faute de consensus, cette nouvelle classification des difficultés à changer d’idées ou de point de vue, préoccupation pour des
troubles de la personnalité reste à l’état de propositions pour des détails, l’organisation et l’ordre
recherches futures. Nous la présentons ici en résumé (Tableau 6). 2. L’affectivité négative qui est caractérisée par
a. Persévération : persistance à des tâches longtemps après que le
comportement a cessé d’être fonctionnel ou efficace ; continuation du
Évolution même comportement en dépit d’échecs répétés
Les complications des TOC sont la dépression, le suicide, C. L’altération de la personnalité et l’expression des traits sont
l’alcoolisme, les difficultés conjugales et professionnelles et dans relativement stables dans le temps, et sont constants à travers les
les cas extrêmes l’incapacité de travailler ou même de vivre sans situations
l’assistance d’un tiers ou d’une institution. L’évolution est conti- D. L’altération de la personnalité et l’expression des traits ne sont pas
nue dans 85 % des cas. La détérioration s’effectue dans 10 % des mieux comprises comme normales, en considérant le stade du
cas. L’évolution épisodique ne se voit que dans 2 % des cas [20] . développement ou le contexte socioculturel
E. L’altération de la personnalité et l’expression des traits ne sont pas
seulement dues à l’effet direct d’une substance (par exemple :
Étiologie du trouble obsessionnel compulsif addictions) ou un état qui relève de la médecine générale (par exemple :
traumatisme crânien)
Les travaux et les hypothèses scientifiques abondent et de nom-
breux modèles ont été proposés sans qu’aucun ne soit encore
fermement établi. Cette partie consistera donc à donner les élé-
ments principaux d’un puzzle qui sera peut être complété dans les
années à venir. Rôle de la sérotonine dans le contrôle
du comportement
Données de la génétique Les neurones sérotoninergiques centraux sont impliqués dans
Une étude due à Pauls [34] a montré que les TOC étaient cinq l’inhibition comportementale et le contrôle des comportements
fois plus fréquents chez les parents du premier degré du groupe impulsifs. En particulier ils permettent de supporter un délai
de TOC, que dans le groupe de sujets normaux utilisé comme avant de passer à l’acte. Il est donc tentant d’appliquer
référence. Cette étude a montré aussi qu’il y a une hétérogénéité ce modèle aux comportements compulsifs dont la caractéris-
génétique. Il existait trois formes d’obsessions-compulsions : une tique est que le sujet ne peut supporter un délai entre une
forme familiale qui est liée à la maladie de Gilles de la Tourette, idée intrusive et un acte compulsif destiné à neutraliser le
une forme familiale qui n’est pas reliée à la maladie de Gilles de danger évoqué par cette idée [36] . Des anomalies neurobio-
la Tourette et une forme sporadique non familiale. Cette étude logiques rendent le sujet vulnérable : il présente un déficit
aboutit à mettre en question les classifications du DSM qui ne de l’habituation et réagit intensément au stress psychoso-
permet pas d’établir une taxonomie naturelle puisque « le phéno- cial. Cette anomalie biologique impliquerait les récepteurs
type TOC » correspond à trois structures génétiques différentes. sérotoninergiques post-synaptiques. Les obsessions-compulsions
Le DSM-5 [14] a reconnu ces données en isolant une forme de TOC seraient liées à une hypersensibilité du récepteur post-synaptique.
associée à des tics. Cette hypersensibilité cherche à compenser le déficit en séro-
Les études de jumeaux montrent un taux concordant de TOC tonine. Les antidépresseurs IRS réaliseraient une freination
significativement plus élevé chez les jumeaux monozygotes que progressive de l’activité des récepteurs sérotoninergiques post-
chez les jumeaux hétérozygotes. Une étude longitudinale de synaptiques. Les travaux actuels suggèrent que la clomipramine
jumeaux [35] qui incluait plus de 25 000 sujets a évalué les contri- et les autres antidépresseurs sérotoninergiques agissent indirec-
butions respectives de l’environnement et de la génétique. Elle tement en deux ou trois semaines en réalisant une régulation
aboutit à la conclusion que le TOC est héritable à 56 % et que la adaptative, progressive et freinatrice des récepteurs sérotoni-
composante génétique est principalement responsable du main- nergiques post-synaptiques : une régulation vers le bas ou
tien des symptômes. down-regulation.
6 EMC - Psychiatrie
Modèle comportemental et également une hyperactivité dans le gyrus orbitaire gauche. Il

existait aussi une tendance à l’augmentation sur le gyrus orbitaire
Le modèle comportemental se fonde sur l’existence d’une acti-
droit.
vation émotionnelle anormalement élevée chez les personnes
Cette étude a déclenché une série de travaux, analysés dans
souffrant d’un TOC. Celle-ci aboutirait à de l’anxiété et des
une revue de Cottraux et Gérard [39] qui montre que le résultat
troubles de l’humeur. Si l’activation émotionnelle atteignait
le plus constant de diverses méthodes d’imagerie cérébrale est
un seuil critique, le sujet pourrait associer son état interne
l’hyperfonctionnement des régions orbitofrontales, chez les TOC,
d’activation à un stimulus environnemental, par exemple la
aussi bien à l’état de repos que lors de la provocation de symp-
saleté, selon un phénomène dit de « pseudoconditionnement ».
tômes par des stimulations. Ce fait expérimental est retrouvé dans
On sait depuis longtemps que les sujets obsessionnels pré-
70 % des 27 études. L’implication des ganglions de la base, et en
sentent une habituation plus lente que des normaux à des
particulier le noyau caudé, n’est retrouvée que dans 55 % des 27
stimuli sonores bruyants, ainsi que l’ont montré des études
études. De plus, même si le noyau caudé est impliqué, les résul-
psychophysiologiques objectives avec des enregistrements du
tats divergent : dans certaines études le côté droit est impliqué,
rythme cardiaque et de la conductance cutanée qui sont le
dans d’autres c’est le côté gauche. Dans certaines études le noyau
reflet de l’activation émotionnelle [10] . Cependant cette len-
caudé présente une activité augmentée chez les TOC, dans d’autres
teur d’habituation est partagée avec d’autres syndromes anxieux
études elle est diminuée.
comme l’agoraphobie et l’anxiété généralisée. Le développement
Plusieurs cas de syndrome frontal caractérisés par l’inhibition
de ce modèle comportemental se fonde sur l’habituation de
et la perte d’énergie ont été retrouvés chez des TOC, après la prise
la constatation que l’exposition en imagination puis en réa-
de médicaments IRS. Cet effet secondaire rare s’accompagnait
lité aux situations anxiogènes et la prévention de la réponse
d’images à la TEP qui montraient un fonctionnement cérébral
ritualisée entraîne l’habituation des réponses physiologiques
ralenti au niveau des régions orbitofrontales.
et l’extinction des rituels chez les personnes souffrant de
La région frontale en effet est le siège vraisemblablement de
TOC [10] .
l’intégration cognitive des stimuli qui provoquent les obsessions
et les compulsions. Une étude contrôlée effectuée par Cottraux
Modèle cognitif et al. [42] , avec la TEP et l’oxygène 15, a montré que la stimulation
Les études montrent qu’il y a une continuité entre obses- auditive par des pensées à contenu obsédant active les régions
sions normales et obsessions anormales ; 80 à 100 % de la orbitofrontales des patients présentant des rituels de vérification,
population générale présentent des obsessions dont les contenus mais aussi de sujets contrôles normaux, à qui l’on fait entendre
sont semblables à ceux des obsessions des patients obsession- des enregistrements de leurs obsessions « normales ». Il existait
nels compulsifs. Mais les obsessions normales se différencient des également, dans cette étude, un débit plus élevé chez les TOC
obsessions anormales par leur fréquence, leur durée et la facilité que les contrôles dans les régions temporales supérieures. Durant
de les rejeter et de s’y habituer. On considère actuellement que la stimulation obsédante, les activités temporales supérieures et
les obsessions-compulsions sont des obsessions normales qui ne orbitofrontales étaient corrélées chez les TOC, mais pas chez les
se sont pas habituées. contrôles. Dans cette étude, seuls étaient inclus des TOC de véri-
Selon le modèle cognitif proposé par Salkovskis [37] , les fication ce qui peut expliquer les divergences avec les études qui
obsessions sont causées par des interprétations erronées et catas- ont retrouvé une hyperactivité du noyau caudé chez des TOC pré-
trophiques qui surestiment l’importance des pensées des images sentant des rituels de lavage, en particulier l’étude princeps de
mentales et des impulsions antisociales qui sont fréquentes aussi Baxter [41] .
bien chez les sujets normaux que les personnes souffrant de Les différences entre les sous-types de TOC ont été validées
TOC [38, 39] . par Mataix-Cols et al. [43] qui ont démontré qu’il existait des
Chaque fois qu’un patient souffrant de TOC est envahi par patterns différents d’activation, en présence de stimuli neutres,
une pensée intrusive, il va l’évaluer : ce qui va entraîner des obsessionnels ou simplement dégoûtants chez les patients pré-
pensées automatiques négatives telles que : « C’est épouvantable sentant des rituels de lavage, de vérification ou d’accumulation
d’imaginer cela », « Je suis ignoble », etc. Le patient va alors (syllogomanie). Les participants étaient 16 TOC et 17 contrôles.
mettre en place des neutralisations pour contrôler, refouler ou L’intervention consistait en quatre expériences en imagerie par
éliminer cette pensée. Il s’agit, par exemple, d’actes mentaux tels résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) pour tous les sujets.
que compter, de comportements de nettoyage, lavage, vérifica- La mesure utilisée était le blood oxygenation-level dependent response
tion, ou du transfert de la responsabilité sur d’autres. Souvent (BOLD). Les stimulations étaient 250 photographies : reliées au
le médecin ou le psychologue en est la cible : par exemple un lavage, la vérification, l’accumulation, ou aversives sans relation
patient demandera inlassablement durant la consultation puis au avec les symptômes (insectes, cendriers pleins, etc.) et neutres
téléphone s’il ne risque pas de perdre le contrôle de ses actes et (parapluie, etc.). Les patients devaient imaginer des scénarios
de tuer quelqu’un. Les interprétations négatives et les neutrali- en relation avec chaque type d’image. Des patterns différents
sations sont reliées à des schémas de danger, de responsabilité, d’activation mettant en rapport les stimulations avec le type cli-
de culpabilité et d’infériorité qui sont situés dans la mémoire à nique ont émergé :
long terme et traitent automatiquement l’information en dehors • lavage : activation dans les régions ventrales préfrontales et le
de la conscience du sujet, qui émet des rituels de manière noyau caudé droit ;
automatique sans toujours en percevoir le sens. Des travaux psy- • vérification : activation dans le putamen/globus pallidus, le tha-
chométriques conduits simultanément dans plusieurs pays par lamus et les zones corticales dorsales ;
l’Obsessive Cognitions Working Group ont permis d’étudier ces • accumulation (hoarding) : activation dans le cortex orbitofrontal
processus cognitifs en détail et de valider des échelles mesurant droit et lobule paracentral (frontal postérieur interne) ;
les croyances et les interprétations des TOC en les comparant à • aversion : activation des régions occipitales et temporales
d’autres catégories cliniques [40] . gauches.
Neuro-imagerie cérébrale des troubles

obsessionnels compulsifs Effets des thérapies cognitivocomportementales
sur l’imagerie cérébrale des troubles
La première étape fut d’établir l’existence d’anomalies métabo-
liques chez les TOC comparés à des sujets témoins durant l’état
obsessionnels compulsifs
de repos. L’étude initiale est due à Baxter et al., en 1987 [41] , qui Baxter et al. [44] ont réalisé l’étude princeps en 1992, avec le
ont utilisé la tomographie à émission de positions (TEP) avec la 18-FDG : deux groupes de dix patients ont été inclus après avoir
méthode au 18-fluorodésoxyglucose (18-FDG). Ils ont comparé choisi leur traitement. Ils ont eu un examen à la TEP avant et
14 patients ayant un TOC, selon le DSM-III, à 14 patients dépri- après dix semaines de traitement. La thérapie cognitivocompor-
més et 14 sujets contrôles normaux. Ils ont ainsi montré que les tementale comportait les méthodes d’exposition et de prévention
TOC avaient une activité augmentée dans les deux noyaux caudés de la réponse, des méthodes cognitives et pour certains patients
EMC - Psychiatrie 7
Incapacité à différer ou inhiber comportements répétitifs Figure 1. Trouble obsessionnel compulsif :

spectre et dimension impulsion-compulsion.
Impulsif Compulsif « OCD spectrum », d’après Hollander, 1996 [49] .
Personnalité Maladie TOC
antisociale de Gilles de la Tourette
borderline
Recherche du risque Risque = aversif

Danger minimisé Évitement du danger
une thérapie de groupe. Les résultats ont montré le parallélisme trait, mais représenteraient un marqueur d’état, sensible aux trai-
d’action de la thérapie cognitivocomportementale et de la fluoxé- tements par les antidépresseurs sérotoninergiques ou la thérapie
tine sur des structures cérébrales impliquées dans le contrôle de cognitivocomportementale.
l’activité motrice et qui pourraient être la base biologique des
obsessions-compulsions. Chez les répondeurs aux deux formes de Continuum impulsivité-compulsivité
traitement, il y avait une décroissance de l’hyperactivité méta-
L’impulsivité peut se définir comme l’incapacité à différer, si
bolique dans le noyau caudé droit. Cependant, il existait une
néfastes qu’en soient les conséquences, un comportement qui
différence entre la thérapie comportementale et la fluoxétine,
pourrait aboutir immédiatement à une expérience de plaisir. On
en ce qui concerne leur action sur les structures cérébrales. La
la retrouve dans la personnalité antisociale ou psychopathique.
fluoxétine avait une action plus large car elle entraînait une dimi-
Les troubles impulsifs et compulsifs (TOC) pourraient se situer
nution de l’hyperactivité métabolique non seulement dans le
chacun à une des extrémités d’une même dimension de dyscon-
noyau caudé droit, mais aussi dans le cortex cingulaire droit,
trôle comportemental [39, 49, 50] . Le dénominateur commun des
et le thalamus gauche ; alors que la thérapie comportemen-
troubles impulsifs et compulsifs pourrait être l’échappement au
tale, bien qu’égale au niveau de la réduction des symptômes, ne
contrôle social qui est assuré par le cortex frontal et le retour à
réduisait l’hyperactivité métabolique que dans le noyau caudé
des programmes automatiques innés, mentaux et moteurs sous la
droit.
dépendance de circuits sous-corticaux. Un autre point commun
Deux confirmations ont été publiées. Schwartz et al. [45] ont
est l’altération de la fonction sérotoninergique que l’on retrouve
repris l’étude de Baxter [44] et lui ont ajouté neuf sujets. Avec la TEP
aussi bien dans les impulsions que dans les compulsions. En effet,
au 18-FDG, ils montrent que les répondeurs à la thérapie cogniti-
les antidépresseurs sérotoninergiques agissent positivement aussi
vocomportementale avaient une décroissance bilatérale d’activité
bien sur le TOC que sur les troubles impulsifs. Il est possible
dans le noyau caudé, supérieure à celle des non-répondeurs. Avant
qu’impulsions et compulsions présentent un déficit de la fonction
le traitement, il y avait des corrélations significatives de l’activité
sérotoninergique.
cérébrale entre le gyrus orbitaire et la tête du noyau caudé, et entre
Le concept de spectre compulsivité-impulsivité a été proposé
le noyau caudé et le thalamus du côté droit. Il semble donc bien
par Eric Hollander [49] . La Figure 1 schématise le modèle proposé.
exister un circuit préfrontal cortico-striato-thalamique impliqué
La maladie de Gilles de la Tourette qui présente à la fois des com-
dans la médiation des symptômes des TOC. Il faut noter que le
pulsions (rituels obsessionnels) et des impulsions (tics moteurs)
fait d’augmenter l’échantillon aboutissait à la conclusion que les
se retrouve au centre du spectre, le TOC et les personnalités du
deux noyaux caudés étaient impliqués alors que seul le droit l’était
groupe B, personnalité antisociale et borderline, se retrouvant aux
dans l’étude princeps de Baxter.
extrémités.
Nakatani et al. [46] ont étudié les effets de la thérapie compor-
tementale sur le flux sanguin cérébral des TOC. Ils ont utilisé
Un modèle cognitif intégratif du trouble
l’inhalation de xénon pour mesurer le flux sanguin cérébral. La
méthode de thérapie comportementale était l’exposition et la obsessionnel compulsif : impulsivité perçue
prévention de la réponse aidées par un thérapeute, associées au Selon ce modèle, proposé par Cottraux et Gérard [39] , le
soutien et à la prévention des rechutes qui ont été appliquées chez TOC serait caractérisé par la compulsivité qui vient compenser
31 patients, réfractaires au traitement, dont certains prenaient des l’impulsivité perçue par le patient comme dangereuse. La vulné-
médicaments. L’étude de 22 répondeurs à la thérapie comporte- rabilité sous-jacente au TOC serait représentée par un trait à la
mentale a montré une décroissance du flux sanguin cérébral dans fois psychologique et biologique : l’impulsivité est perçue par le
le noyau caudé droit. Il n’y avait pas de différence, que les patients patient comme mettant autrui en danger et qui va déclencher une
soient sous clomipramine ou non. intervention immédiate de contrôle de soi ou de l’environnement
D’autres études mettent en évidence des modifications des ce qui va se manifester par des rituels compulsifs. L’interaction
régions préfrontales et cingulaires lors de thérapie cognitivocom- entre l’environnement social et l’impulsivité perçue entraîne le
portementale. Ainsi, Yamashini et al. [47] ont montré avec le développement des schémas stables de responsabilité qui fonc-
single photon emission computed tomography (SPECT) que le cortex tionnent comme un système automatique de détection du danger.
orbitofrontal est associé à une réponse favorable à la thérapie com- Ces schémas une fois en place aboutissent à une vision particulière
portementale, mais que les changements ont lieu principalement du monde : le patient pense qu’il est potentiellement dange-
dans le cortex frontal médian et moyen. Une étude de Morgiève reux pour les autres et émet différentes formes de comportements
et al. [48] , effectuée avec l’IRMf chez 35 patients, avant, à mi- de neutralisation pour réduire sa « responsabilité » vis-à-vis des
course et après trois mois de thérapie cognitivocomportementale, autres. Ainsi, le patient procrastinateur ne prend jamais de déci-
a montré que la réponse initiale se situait dans le cortex cingulaire sion, de peur d’être responsable de conséquences fatales à autrui.
et orbitofrontal bilatéralement. Au fur et à mesure du traite- Les rituels de lavage et de nettoyage visent à prévenir la contami-
ment, la réponse hémodynamique diminuait en même temps que nation des autres. Les rituels de vérification sont mis en jeu pour
les symptômes dans les cortex cingulaires bilatéralement, mais arrêter à temps les catastrophes qui menacent autrui.
seulement dans la région orbitofrontale gauche. Après la stabi- Plusieurs auteurs ont remarqué que les scores de patients
lisation des symptômes, l’activité hémodynamique continuait à obsessionnels étaient identiques, sur des échelles d’obsession et
décroître. d’hostilité, à ceux obtenus par des patients ayant une personna-
Pour résumer, les TOC seraient sous-tendus par une circuite- lité délinquante et antisociale [50, 51] . L’hyperactivité orbitofrontale
rie qui correspondrait à un réseau situé entre le noyau caudé, les notée à la caméra à positons chez les TOC correspondrait à une
régions orbitofrontales et les régions cingulaires. Les dysfonction- lutte pour la mise sous contrôle des impulsions, et en cas de lésion
nements de ce réseau ne correspondraient pas à un marqueur de de la région orbitofrontale, il existe une incapacité à programmer
8 EMC - Psychiatrie
des actions, de se conduire selon les règles sociales et de faire Tableau 7.

des choix avantageux pour sa propre survie comme l’a montré Action des différentes classes de psychotropes sur le syndrome
Damasio [52] . obsessionnel.
En revanche chez les TOC qui ont un hyperfonctionnement Idées obsédantes Rituels Anxiété Dépression
dans la région orbitofrontale, on observe des conduites de sur-
adaptation sociale, et d’inquiétude vis-à-vis des conséquences Anxiolytiques 0 0 + 0
nocives pour autrui de ses actions. Il est également intéressant Neuroleptiques 0 0 + -
de comparer les résultats obtenus avec la caméra à positons chez Normothymiques 0 0 0 0
les sujets obsessionnels et compulsifs avec ceux des meurtriers : Antidépresseurs + + + +
par rapport à des sujets normaux, les meurtriers présentaient
une diminution de l’activité des régions préfrontales dans deux
études [53, 54] .
Tableau 8.
Molécules actives sur les troubles obsessionnels compulsifs (TOC).
Thérapeutique du trouble DCI Nom commercial Doses (mg)
obsessionnel compulsif Clomipramine Anafranil ®

75–300
Fluvoxamine Floxyfral® 150–300
À bien des égards, les données modernes sur l’efficacité des thé- Fluoxétine Prozac® 20–80
rapeutiques valident les propositions faites par Pierre Janet, il y a Sertraline Zoloft® 50–200
plus d’un siècle. Paroxétine Deroxat® 20–60
Escitalopram Seroplex® 20–60
Traitements pharmacologiques DCI : dénomination commune internationale. Certaines doses rapportées dans
et leurs résultats ce tableau sont celles publiées dans les essais cliniques sur les TOC et non pas
les doses usuelles de l’autorisation de mise sur le marché.
Quelle classe de psychotrope choisir ?
Les résultats de la recherche pharmacologique de ces 30 der- 520 patients traités par clomipramine à 355 patients traités par
nières années permettent d’aboutir à des conclusions précises qui fluoxétine, 320 traités par fluvoxamine, 325 traités par sertra-
ont abouti à un consensus d’experts [55] . line, et un groupe placebo, conclut que les quatre produits sont
supérieurs au placebo, mais le produit de référence, la clomi-
Anxiolytiques pramine, avait un pourcentage plus élevé d’améliorations que
Ils sont un palliatif pour diminuer l’anxiété. Ils ne réduisent ni les trois autres IRS. Il n’y avait pas plus de sorties d’essai pour
obsessions, ni rituels, ni dépression. effets secondaires avec la clomipramine qu’avec les trois autres
Neuroleptiques sédatifs IRS.
Les neuroleptiques sédatifs tels que la lévomépromazine Buspirone (Buspar® )
(Nozinan® ), la cyamémazine (Tercian® ), l’halopéridol (Haldol® ) C’est un agoniste 5HT-1-A qui a été commercialisé comme un
sont à réserver aux états aigus où l’anxiété est incontrôlable par anxiolytique, mais il est sans doute un antidépresseur. La bus-
les tranquillisants. Il faut savoir que les neuroleptiques donnés pirone a montré des effets positifs dans deux études contrôlées,
da façon prolongée aggravent la dépression. À hautes doses, ils comportant peu de patients, sur l’anxiété, les rituels et la dépres-
ne peuvent donc représenter qu’un traitement d’urgence, sur sion. Elle possède également un effet additif aux antidépresseurs
quelques jours, en cas d’anxiété incoercible et incontrôlable par sérotoninergiques. Elle est surtout utilisée comme un produit de
les anxiolytiques et/ou les antidépresseurs en perfusion. À doses deuxième intention, ou d’addition aux IRS. Le Tableau 7 résume
moyennes (par exemple 2 à 6 mg d’Haldol® , ou 2 à 4 mg de les effets des différentes classes de psychotropes.
pimozide), ils peuvent avoir un effet additif aux antidépresseurs
sérotoninergiques. De petites doses de rispéridone (Risperdal® ) ou Antidépresseurs efficaces sur les rituels
de ziprasidone (Zyprexa® ), qui sont des neuroleptiques atypiques,
ont été recommandées. Les antidépresseurs sérotoninergiques, dont l’efficacité sur les
rituels a été démontrée dans les études contrôlées, sont représen-
Normothymiques tés sur le Tableau 8. Comme on peut le voir, les doses plafond
Le lithium n’a pas d’action prouvée sur les symptômes obses- recommandées sont notablement supérieures aux doses utilisées
sionnels ou la dépression des obsessionnels. Il a été proposé pour en moyenne dans les états dépressifs. L’effet sur les rituels n’est
accroître les effets des antidépresseurs sérotoninergiques. Il en pas lié à l’effet antidépressif : car des antidépresseurs tels que
va de même pour un autre normothymique, la carbamazépine l’imipramine (Tofranil® ) ou la désipramine (Pertofran® ) qui sont
(Tégrétol® ). Certains TOC comorbides avec les troubles bipolaires actifs sur la dépression n’ont pas montré d’effet notable sur les
peuvent en bénéficier grandement. rituels dans les études contrôlées.
Amphétamines
Comment prescrire ?
Elles ont montré une amélioration des symptômes obsession-
nels corrélés avec une amélioration de l’attention dans une seule Délai d’action
étude de brève durée. Elles ne sont de toute manière pas recom- Il se situe le plus souvent entre 15 jours et un mois. Les résul-
mandables pour une prise au long cours. Elles ont été proposées tats chez certains sujets n’apparaissent qu’après trois mois. Il faut
comme additif aux antidépresseurs sérotoninergiques, dans les cas donc envisager dès l’abord un traitement prolongé à des doses éle-
rebelles. vées, si nécessaire durant deux mois, avant de considérer qu’un
antidépresseur a échoué.
Antidépresseurs sérotoninergiques
Depuis l’introduction de la clomipramine (Anafranil® ) dans le Dose efficace
traitement des obsessions-compulsions, la chimiothérapie anti- Comme il n’y a aucun moyen de prédire quelle sera la dose
dépressive par les IRS est devenue le traitement pharmacologique efficace, il convient d’augmenter progressivement la dose jusqu’à
de choix. La clomipramine est le traitement de référence qui n’a ce qu’un effet clinique net sur les rituels apparaisse. Une fois
pu être qu’égalé par des molécules plus récentes qui donnent la dose efficace atteinte, il faut la maintenir pendant au moins
moins d’effets secondaires, en particulier cardiaques. Néanmoins, six mois et ne chercher une dose efficace d’entretien qu’ensuite.
la clomipramine présente une supériorité dans les études contrô- Beaucoup d’échecs des traitements antidépresseurs sont liés à des
lées. Une méta-analyse conduite par Greist [56] qui comparait doses insuffisantes, prescrites pendant trop peu de temps. Un
EMC - Psychiatrie 9
antidépresseur d’effet démontré ne doit être remplacé qu’après au Pratique de la thérapie comportementale par exposition
moins deux mois, s’il n’a pas d’effet secondaire invalidant. Enfin, et prévention de la réponse
il faut clairement prévenir le patient qu’il n’existe pas de produit C’est une thérapie brève, de 20 à 25 séances d’une à deux heures,
sans effet secondaire, et que le délai d’action peut aller jusqu’à à raison d’une à deux séances par semaine, qui utilise le prin-
deux mois. cipe d’exposition aux situations anxiogènes, avec prévention de
la réponse ritualisée. La thérapie commence par l’établissement
Quand arrêter les antidépresseurs ?
d’un agenda : le relevé des obsessions, des compulsions et des évi-
Les rechutes sont fréquentes. Elles surviennent trois semaines tements qui permet la mise au point des exercices. Le thérapeute
après arrêt du traitement, même si celui-ci a duré six ou neuf mois. aide le patient à affronter les situations qu’il redoute sans ritua-
Ce qui aboutit à des traitements de plusieurs années et même liser : par exemple toucher des poignées de porte ou des objets
parfois à des traitements de durée indéfinie, à doses modérées, qu’ils jugent sales, mais qui ne le sont pas suivant les critères
qui sont exigés par les patients. Pour l’instant il n’existe pas de habituels, sans se laver les mains une dizaine de fois. Il faut,
règle précise issue d’études contrôlées. Il est apparu, dans une bien entendu, fractionner la difficulté, établir une progression
étude contrôlée, que la combinaison de la fluvoxamine avec la et souvent commencer par des techniques où le patient imagine
thérapie comportementale permettait plus facilement l’arrêt du la situation d’exposition avec prévention de la réponse avant de
médicament, que le médicament prescrit seul [57] . l’affronter en réalité. Enfin il faut transférer ce qui a été appris au
Combinaisons de traitement cours de la séance dans la vie quotidienne sous la forme de tâches
sur lesquelles les patients et les thérapeutes se mettent d’accord.
En cas d’effet insuffisant, il faut envisager une combinaison
Il est souvent utile d’impliquer l’entourage direct du patient dans
avec la thérapie comportementale [58] . On peut aussi envisa-
les efforts d’exposition et de prévention de la réponse. La thérapie
ger la combinaison avec les neuroleptiques, la buspirone, les
comportementale peut s’effectuer en individuel ou en groupe.
normothymiques. Dans les cas graves, la combinaison la plus
Il existe plusieurs formules pour soigner le TOC en groupe. Le
recommandable est un antidépresseur sérotoninergique associé
groupe de soutien est réalisé avant que le sujet ne débute un trai-
à un neuroleptique à petite dose et à la thérapie cognitivo-
tement et permet de donner une information sur le TOC et les
comportementale intensive pendant une durée de six mois. Cette
traitements. L’intérêt est que le sujet prend ainsi conscience de ne
association sera suivie par programme comportemental de main-
pas être le seul à souffrir d’un TOC. Le groupe de maintien des
tenance par des tâches à domicile et la prise d’un antidépresseur
gains thérapeutiques est réalisé après une thérapie. Il permet de
sérotoninergique pendant au moins six autres mois.
suivre les patients et de généraliser les gains thérapeutiques par
des séances de rappel. Enfin, il existe le groupe de traitement sou-
Psychothérapies et leurs résultats vent mis en place pour les TOC résistants en association avec des
traitements chimiques. Les séances varient de 7 à 24 suivant les
Psychanalyse et thérapies d’inspiration analytique études.
Des histoires de cas ont été publiées par divers auteurs, psycha-
nalystes, qui ont surtout proposé des considérations théoriques. Pratique de la thérapie cognitive
En particulier sur les processus de défenses psychologiques et les
La thérapie cognitive cherche à modifier les schémas cognitifs
pulsions anales agressives qui seraient à la base de la « névrose
sous-jacents aux pensées et aux rituels [64] . Des pensées automa-
obsessionnelle ». Cependant, il n’existe pas de travail contrôlé
tiques préconscientes reflètent ces schémas. Les schémas sont des
qui valide les interprétations analytiques du TOC et surtout qui
structures cognitives stables, stockées dans la mémoire à long
établisse, de manière méthodologiquement acceptable, l’efficacité
terme (mémoire sémantique) et fonctionnent automatiquement.
de la psychanalyse ou des thérapies analytiques dans cette indi-
Acquis au cours d’expériences précoces par interaction entre les
cation. Ceci est illustré par une étude de suivi des traitements
structures neuronales et l’expérience, ils peuvent être activés par
psychanalytiques, de faible qualité méthodologique [59] . Seule-
des émotions qui sont analogues à celles du moment où ils ont
ment 20 % des patients obsessionnels compulsifs s’améliorent
été imprimés. Ils sont activés de manière inconsciente par des cir-
spontanément au cours d’un intervalle qui va de 13 à 20 ans,
constances triviales de la vie qui entrent en résonance avec leur
contre 21 % suivis en thérapie psychanalytique. Une étude contrô-
contenu : danger, responsabilité, culpabilité, infériorité.
lée bien conduite montre qu’il n’y a aucun effet supplémentaire
C’est une thérapie individuelle à court terme de 20 séances
à attendre de l’adjonction de la thérapie psychanalytique brève
d’une heure qui utilise les moyens suivants :
ajoutée à un antidépresseur sérotoninergique chez des patients
• apprendre aux sujets à observer leurs propres phénomènes men-
atteints de TOC présentant aussi une dépression [60] . Une revue
taux et à modifier le système de défense : pensées automatiques,
de l’ensemble des traitements psychologiques du TOC aboutit
pensées neutralisantes et rituels en réaction aux pensées « intru-
à la conclusion que les thérapies psychanalytiques ne sont pas
sives » ;
efficaces dans le TOC [61] .
• aider le sujet à s’exposer aux pensées intrusives jusqu’à
ce qu’elles perdent leur impact émotionnel. Des auteurs
Thérapies comportementales et cognitives d’orientation cognitiviste utilisent des enregistrements de pen-
Ce sont actuellement les seules psychothérapies validées selon sées intrusives pour aider le sujet à s’y habituer. Ce qui est en
le rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) sur les TOC résis- ligne avec le modèle cognitiviste qui considère que les intru-
tants [62] . sions cognitives des TOC sont des « obsessions normales » qui
ne parviennent pas à s’habituer ;
Relation et alliance thérapeutique en thérapie • mettre en question les systèmes dysfonctionnels de pensée : ils
cognitivocomportementale correspondent à des schémas cognitifs de culpabilité, de res-
Le thérapeute doit établir avec le patient une relation de colla- ponsabilité ou d’infériorité qui sous-tendent les pensées et les
boration empirique : comme deux savants travaillant sur le même émotions et régulent les comportements. On utilise alors la
projet et font des hypothèses en commun pour promouvoir des discussion socratique qui met progressivement en question la
techniques de changement. Le thérapeute s’efforcera d’accroître validité et l’utilité à court, moyen et long termes des schémas
la motivation et la persistance du patient devant les difficultés de et cherche à mettre en place des schémas alternatifs qui traitent
la thérapie, en renforçant systématiquement par de l’approbation l’information d’une manière plus réaliste ;
les progrès, même si au début ils sont forcément minimes. Les • proposer des expériences comportementales pour mettre en
qualités relationnelles du thérapeute peuvent faciliter ce proces- question les pensées neutralisantes et les schémas dysfonction-
sus. Une étude a montré que si un thérapeute est respectueux, nels. Il s’agit donc d’une forme « allégée » d’exposition avec
compréhensif, intéressé, encourageant, explicite, et qu’il est prévention de la réponse, moins intensive que les interventions
capable de proposer des défis au patient, il aura de meilleurs résul- comportementales classiques. En fait, les deux méthodes sont
tats dans la thérapie cognitivocomportementale des TOC, qu’un très voisines et les deux approches sont souvent regroupées sous
thérapeute moins actif [63] . le terme de thérapie comportementale et cognitive.
10 EMC - Psychiatrie
Résultats des thérapies comportementales et cognitives • la quatrième semaine est effectuée une intervention à domicile
Une revue [63] a étudié neuf cohortes de patients inclus dans des pour assurer la généralisation aux situations de la vie quoti-
études contrôlées qui comparaient la thérapie comportementale dienne hors hôpital : deux interventions (4 h au total) ;
au placebo, à la relaxation, et aux antidépresseurs sérotoniner- • pendant huit semaines, une séance de thérapie individuelle de
giques. Une supériorité nette apparaît vis-à-vis du placebo et de 45 minutes assure la généralisation des résultats.
la relaxation. L’exposition in vivo avec prévention de la réponse Chez les patients qui avaient complété le traitement, des résul-
ritualisée améliorait de 50 à 70 % des patients complètement trai- tats positifs ont été obtenus pour 86 % pour l’exposition et
tés avec un rapport coût/efficacité positif. prévention de la réponse, 48 % pour la clomipramine, 79 % pour
Van Balkom et al. [65] ont inclus, dans une méta-analyse, la combinaison d’exposition avec prévention de la réponse et clo-
111 études dont 25 ont été exclues pour mauvaise qualité ; mipramine et 10 % pour le placebo. Dans cette étude, l’exposition
86 études qui avaient trait à 160 conditions thérapeutiques ont avec prévention de la réponse intensive était donc supérieure à la
été incluses ; 7 % des études avaient trois comparaisons et 10 % clomipramine seule et leur combinaison n’était pas supérieure à
avaient quatre comparaisons. Ces études rassemblaient un total l’exposition avec prévention de la réponse sans clomipramine.
de 2954 patients et se situaient entre 1970 et 1993 ; 385 patients Les recherches sur les facteurs qui prédisent les résultats des
étaient en sortie d’essai. Les résultats sont donnés au pré- et au thérapies cognitivocomportementales suggèrent que le facteur
post-test et un suivi qui va de 3 à 6 ans. Un failsafe (nombre critique est la capacité du sujet à s’engager initialement dans
d’études nécessaire pour invalider les conclusions) est rapporté l’affrontement des situations génératrices d’obsessions : celle-ci
et l’homogénéité étudiée. D’une manière globale, la méta-analyse peut se mesurer avec un test comportemental d’évitement [70, 71] .
aboutit à la conclusion que sur les auto- et les hétéroévaluations Les autres facteurs prédictifs qui sont la croyance dans l’efficacité
des symptômes obsessionnels compulsifs, les antidépresseurs séro- des traitements, les traits de personnalité anxieuse, paranoïaque
toninergiques, la thérapie comportementale et la combinaison des ou schizotypique, les facteurs familiaux, la dépression, la fixité des
antidépresseurs sérotoninergiques avec la thérapie comportemen- croyances obsessionnelles (idéation surinvestie) ou l’âge jouent
tale étaient plus efficaces que le placebo. Les effets des thérapies un rôle certain, mais plus secondaire [18] .
cognitivocomportementales se différenciaient du placebo égale-
ment sur la dépression, l’anxiété et l’ajustement social. Les tailles
d’effets pour les thérapies comportementales se situaient entre Traitements biologiques et leurs résultats
1,46 et 0,70 selon le critère envisagé.
Une autre méta-analyse due à Kobak et al. [66] a identifié
Psychochirurgie
295 études dont 218 ont été rejetées parce qu’elles étaient de qua- La psychochirurgie a suscité un grand enthousiasme dans les
lité médiocre, ce qui laissait 77 études avec 106 comparaisons années 1937 à 1950, et a été utilisée dans les TOC, la dépression
de traitement. Les études allaient de 1973 à 1997. La thérapie et la schizophrénie. Elle est tombée en désuétude du fait de pra-
comportementale présentait un d à 0,81 avec un intervalle de tiques douteuses et d’une absence relative d’efficacité. La référence
confiance allant de 0,65 à 0,97 ; l’association thérapie comporte- initiale est le travail original d’Egas Moniz (1937) sur la leucoto-
mentale et IRS : 0,90 avec un intervalle de confiance allant de 0,59 mie préfrontale qui lui valut le prix Nobel. Egas Moniz fut blessé
à 1,21. La thérapie comportementale apparaissait supérieure aux par un de ses opérés, mécontent, et refusa de porter plainte contre
IRS, en tant que classe, mais cette différence disparaissait quand ce dernier, car il avait conscience du caractère problématique de
on contrôlait les résultats en fonction des méthodes utilisées et de ses résultats. De même, on doit souligner le caractère excessif de la
l’année de publication. vague des lobotomies aux États-Unis et en France dans les années
Une revue des traitements psychologiques du TOC [61] , qui 1940 à 1950. La technique sommaire par voie transorbitaire abou-
a inclus 45 études de qualité, aboutit à la conclusion que tit à la condamnation de cette pratique par les instances médicales
l’exposition avec prévention de la réponse et la thérapie cog- officielles de l’époque.
nitivocomportementale étaient efficaces et spécifiques du TOC, La psychochirurgie est à nouveau pratiquée en Suède, en
alors que les interventions cognitives « pures » c’est-à-dire sans Belgique, aux États-Unis, mais sous une forme limitée et stéréo-
exposition et prévention de la réponse ritualisée, n’étaient que taxique rendue possible par des atlas d’anatomie meilleurs et les
marginalement efficaces. nouvelles techniques d’imagerie. D’autres méthodes agissent sans
Une étude contrôlée plus récente montre qu’une intervention ouvrir le crâne en utilisant le rayonnement gamma : le gamma
cognitive avec un programme léger d’exposition avec prévention knife. Les risques du gamma knife sont souvent sous-estimés. En
de la réponse est moins efficace qu’une thérapie comportemen- effet, cette méthode peut entraîner à terme des zones de nécrose
tale intensive utilisant de manière systématique l’exposition avec plus étendues que prévues. Ce fait est reconnu même par ceux qui
prévention de la réponse. Dans cette étude le médiateur du chan- soutiennent l’usage de cette technique dans les TOC [72] .
gement était la réduction de la dépression [67] . Une revue systématique [73] concernant la cingulotomie dor-
La thérapie cognitivocomportementale peut être présentée en sale antérieure et la capsulotomie antérieure, qui portait sur
groupe et rester efficace, comme le montre une méta-analyse de 193 patients réfractaires aux traitements habituels, rapporte des
13 études qui retrouve une taille d’effet supérieure de 1,12 pour résultats satisfaisants (cingulotomie 51 % de répondeurs et capsu-
la thérapie cognitivocomportementale comparée à des conditions lotomie 54 %), mais au prix d’effets secondaires graves transitoires
contrôles [68] . (cingulotomie 14 % et capsulotomie 52 %) et d’effets secondaires
Il faut insister, surtout dans les cas graves, sur l’intensité de graves permanents (cingulotomie 5 % et capsulotomie 21 %). Le
l’exposition avec prévention de la réponse, ce qui pose le problème risque suicidaire après une psychochirurgie inefficace n’est pas à
d’unités spécialisées dans le traitement du TOC. En effet une étude négliger. Mais, surtout, il n’y a pas d’études véritablement contrô-
de Foa et al. [69] a apporté des résultats significatifs d’une étude lées, selon les standards de la médecine fondée sur des preuves,
contrôlée randomisée et en double aveugle, comparant exposi- qui permettent de valider cette approche.
tion intensive, clomipramine, leur combinaison et le placebo. Elle Du fait de ces risques majeurs, soulignés par les neurochi-
portait sur 122 patients ambulatoires répartis au hasard dans les rurgiens, la décision de psychochirurgie repose sur des comités
quatre groupes. Le programme de thérapie cognitivocomporte- spécialisés ; elle est compassionnelle et accordée en fonction de
mentale consistait en trois phases : la résistance du TOC à l’ensemble des traitements chimiques et
• durant trois semaines, le principe est de répéter les expositions psychothérapiques validés seuls, ou en association les uns avec
avec prévention de la réponse en imagination et en réalité les autres, comme le souligne le rapport de la HAS sur le TOC
deux heures par jour cinq jours sur sept en hôpital de jour. résistant publié en 2005 [62] .
Une approche cognitive est également effectuée consistant en
la confrontation des croyances dysfonctionnelles à la réalité et
discussion des postulats qui le sous-tendent. Des tâches quoti-
Stimulation cérébrale profonde (SCP)
diennes d’exposition sont discutées avec les patients et mises en La SCP par pose d’électrodes intracrâniennes a été proposée
place avec le conseil de ne pas ritualiser, en expliquant la néces- dans des études de cas. Une étude contrôlée par des pseudostimu-
sité d’une exposition prolongée pour parvenir à l’habituation ; lations a montré des résultats positifs chez huit TOC réfractaires
EMC - Psychiatrie 11
à tout traitement, mais avec 15 sérieux effets secondaires [74] . Une Tableau 9.
méta-analyse [75] a repris les résultats de 31 études portant sur des Troubles obsessionnels compulsifs : critères de réponse thérapeutique [84] .
stimulations profondes dans des régions sous-corticales variées : I. Guérison : plus de maladie ; Y-BOCS < 8
noyau caudé, capsule interne, nucleus accumbens, noyau sous-
II. Rémission : Y-BOCS < 16
thalamique, etc. Elle retrouve un taux de 60 % de répondeurs,
mais sans différence quelle que soit la région stimulée : ce qui III. Réponse complète : réduction : 35 % du Y-BOCS, CGI = 1 ou 2
pose le problème de la spécificité de ces interventions et/ou d’une IV. Réponse partielle : réduction du Y-BOCS entre 25 et 35 %
formulation plus précise de la circuiterie cérébrale qui sous-tend V. Pas de réponse : moins de 25 % de réduction du Y-BOCS, CGI = 4
les différents types de TOC. Un âge avancé et des obsessions reli- VI. Rechute : retour des symptômes, CGI = 6 ou augmentation de 25 %
gieuses prédisaient un bon résultat. de la Y-BOCS après 3 mois d’un traitement adéquat
La SCP constitue donc une alternative, qui présente des effets
VII. Pas de changement ou aggravation avec toutes les thérapeutiques
secondaires, mais qui reste viable. Elle est préférable à la chirurgie
disponibles
lésionnelle du TOC résistant, dont on a vu les inconvénients par-
fois irréversibles. Des travaux plus poussés sont nécessaires pour Y-BOCS : Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ; CGI : Clinical Global Impres-
aller plus loin avec cette méthode qui demeure une alternative sions.
compassionnelle pour les patients qui résistent aux traitements
pharmacologiques et à la thérapie cognitivocomportementale ou
la combinaison des deux méthodes. Mais elle risque d’être rapide- Tableau 10.
ment dépassée par de nouvelles méthodes qui agissent sans ouvrir Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) : degrés de non-réponse aux
le crâne comme la stimulation corticale transcrânienne répétitive traitements [84] .
(rTMS). I. IRS ou TCC
II. IRS + TCC
Stimulation corticale transcrânienne répétitive III. Deux IRS successifs essayés + TCC
Elle présente l’avantage de ne pas être invasive et a pour IV. Trois IRS successifs + TCC
but d’inhiber le fonctionnement cortical par un courant élec- V. Trois IRS successifs (dont clomipramine) + TCC
trique très bref à travers une bobine posée sur le crâne sur une VI. Trois IRS successifs (dont clomipramine augmentée) + TCC
région spécifique. Le passage du courant électrique très rapide le VII. Trois IRS successifs (dont clomipramine
long de la bobine est capable de créer un champ électromagné- augmentée) + TCC + psychoéducation et autres classes de médicaments
tique qui traverse le crâne sans résistance. Les contre-indications (benzodiazépines, neuroleptiques, normothymiques, psychostimulants)
absolues sont : la présence d’éclat métallique ou d’implant intra-
VIII. Trois IRS successifs dont clomipramine
crânien (sauf les implants dentaires), les maladies épileptiques, les
intraveineuse + TCC + psychoéducation
porteurs de stimulation ou défibrillateur cardiaque implanté ou
externe. IX. Trois IRS successifs dont clomipramine
intraveineuse + TCC + psychoéducation et autres classes
Une étude initiale [76] ne permettait pas de conclure à son effi-
d’antidépresseurs : IRSNA, IMAO
cacité. Dans les travaux récents, elle apparaît plus efficace si elle
est appliquée sur le cortex orbitofrontal [77, 78] . Elle en diminue le X. Tous les traitements précédents : psychochirurgie ?
métabolisme bilatéralement comme le montre une étude contrô- IRS : inhibiteur de la recapture de la sérotonine ; IRSNA : inhibiteur de la recap-
lée avec la tomographie à émission de positrons (TEP)-scan où elle ture de la sérotonine et de la noradrénaline ; TCC : thérapie comportementale
était comparée à des pseudostimulations [79] . et cognitive ; IMAO : inhibiteurs de monoamine oxydase.
Elle ne présente pas de danger et apparaît donc comme une
méthode prometteuse, facile à appliquer aux cas rebelles aux trai-
tements habituels, et justifie donc des recherches plus poussées. L’échelle de Yale Brown permet de calculer un score global qui
Elle devrait prendre progressivement une place plus importante va de 0 à 40 (pensées obsédantes : 0–20 ; comportements ritualisés :
dans l’arsenal thérapeutique, y compris dans le TOC résistant, 0–20). Des seuils ont été établis pour la Y-BOCS :
et devrait donner lieu dans les prochaines années à des études • 0 à 7 : TOC infraclinique ;
contrôlées sur de larges échantillons de TOC de différents types • 8 à 15 : TOC léger ;
pour préciser ses indications et ses limites. • 16 à 23 : TOC modéré ;
• 24 à 31 : TOC sévère ;
• 32 à 40 : TOC extrême.
Réponse thérapeutique et résistance On considère généralement comme répondeur au traitement
pharmacologique ou psychologique un patient qui présente une
au traitement décroissance de 25 % de ses rituels, ce qui peut être insuffisant
Le TOC résistant ou resistant obsessive compulsive disorder (ROC) pour améliorer la qualité de vie. Cependant beaucoup de patients
a été étudié dans une population française appartenant à une asso- qui avaient 6 à 8 heures de rituels par jour se trouvent nettement
ciation de patient présentant un TOC [80] . Le taux de « ROC » était améliorés et peuvent mener une vie normale avec « seulement »
de 44,2 %, contre 25,3 % de bons répondeurs et 30,5 % de réponses deux heures de rituels par jour. Une étude [83] comparant la thé-
partielles. Comparés aux répondeurs, les ROC étaient caractérisés rapie comportementale à la thérapie cognitive a montré qu’en
par un taux plus élevé d’hospitalisation psychiatrique, de tenta- prenant un critère de diminution de 25 %, plus de 70 % des TOC
tives de suicide, de consultations de médecins, de compulsions, étaient améliorés, avec un critère de réduction de 50 %, le taux de
de troubles psychiatriques comorbides comme l’agoraphobie et résultats positifs n’était plus que de 46 %, et le retour à la normale
l’anxiété sociale. De plus les ROC présentaient des scores plus éle- (défini par un score de 8 ou moins sur l’échelle de Yale Brown)
vés sur des échelles mesurant les tempéraments cyclothymiques, était de seulement 16 % des TOC et ce en fin de traitement. Ces
dépressifs et irritables. Les facteurs prédictifs de ROC étaient une chiffres, cependant, s’amélioraient au suivi.
évolution lente et progressive, l’aggravation sous IRS, l’anxiété Pallanti et al. [84] ont proposé des critères de réponse résumés
sociale, un âge supérieur à 40 ans et l’hospitalisation en psychia- dans le Tableau 9.
trie.
Des critères internationaux empiriques de réponse et de résis-
tance ont été établis en utilisant l’échelle d’hétéroévaluation des
Critères de résistance
TOC la mieux validée et la plus diffusée dans le monde : l’échelle Dans la mesure où il n’y avait pas de consensus sur les critères
de Yale Brown : la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y- de réponse et de non-réponse, il était difficile de fixer un taux
BOCS) [81] qui mesure les TOC selon deux dimensions, la pensée de non-répondeurs. C’est pourquoi Pallanti et al. [84] ont proposé,
obsédante et les comportements ritualisés. Cette échelle a été reva- également, des degrés de non-réponses aux traitements qui sont
lidée en France [82] . représentés dans le Tableau 10.
Conclusion [11] O’Sullivan G, Marks I. Long-term follow-up of agoraphobia, panic,

and obsessive-compulsive disorders. In: Noyes R, Roth M, Burrows
GD, editors. Handbook of anxiety. Amsterdam: Elsevier; 1990. p.
Malgré des recherches très poussées, un modèle d’ensemble, qui
87–108.
soit entièrement satisfaisant, ne s’est pas encore dégagé. Le TOC [12] Lopez-Ibor Alino JJ. Intravenous perfusion of monochlorimipramine.
est un syndrome hétérogène, comme le suggèrent des données Techniques and results. In: Proceedings of the sixth international
de la clinique, de la psychométrie [85] , de la génétique [34] et de la Congress of the CINP, Tarragone, April 1968, International Congress
neuro-imagerie cérébrale [43] , qui ont été passées en revue dans cet series, 180, Excerpta Medica Foundation; 1969. p. 519–21.
article. [13] Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burnam MA. The epidemiology
La thérapie cognitivocomportementale et les antidépresseurs of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen
sérotoninergiques ont amélioré son pronostic. Cependant, les Psychiatry 1988;45:1094–9.
formes graves, invalidantes et résistantes justifient la recherche [14] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
de traitements biologiques et psychologiques innovants. (5th ed). Washington: APA; 2013.
Les modèles biologiques ont suggéré le rôle possible de la séro- [15] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
tonine et de la dimension compulsivité/impulsivité dans leur (4th ed). Washington: APA; 2000.
genèse et leur maintien. L’habituation des réponses émotion- [16] Lavigne B, Hamdan M, Faure B, Merveille H, Pareaud M, Tallon E,
nelles et la modification des structures cognitives inconscientes et al. Diogenes syndrome and Hoarding disorder: same or different?
et conscientes ont été utilisées avec succès par les thérapies cog- Encephale 2016 [Epub ahead of print].
nitivocomportementales. [17] Pertusa A, Frost RO, Fullana MA, Samuels J, Steketee G, Tolin D, et al.
Actuellement, la première ligne de traitement des TOC est repré- Refining the diagnostic boundaries of compulsive hoarding: a critical
review. Clin Psychol Rev 2010;30:371–86.
sentée soit par les IRS, soit par la thérapie cognitivocomportemen-
[18] Mataix-Cols D, Pertusa A, Leckman JF. Issues for DSM-V: how should
tale, soit par la combinaison des deux. Les indications sont à peser
obsessive-compulsive and related disorders be classified? Am J Psy-
en fonction de la demande du patient, du coût et de la faisabilité chiatry 2007;164:1313–4.
des traitements. La thérapie cognitivocomportementale seule est [19] Abramowitz JS, Jacoby RJ. Obsessive-compulsive disorder in the
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fortes doses et de petites doses de neuroleptiques, suivies après practical management. St Louis: CV Mosby; 1998.
deux mois d’une thérapie comportementale intensive. [21] Taylor S, McKay D, Miguel EC, De Mathis MA, Andrade C, Ahuja N,
Les résultats thérapeutiques sont bien meilleurs que par le passé, et al. Musical obsessions: a comprehensive review of neglected clinical
mais ils demeurent encore trop modestes : en témoigne le taux de phenomena. J Anxiety Disord 2014;28:580–9.
« ROC » qui se situerait autour de 44 % des sujets appartenant à [22] Swedo SE, Leonard HL, Mittleman BB, Allen AJ, Rapoport J, Dow SP,
une association de patients [80] . Les résultats d’une étude contrô- et al. Identification of children with pediatric autoimmune neuropsy-
lée de thérapie cognitivocomportementale effectuée en France par chiatric disorder associated with streptococcal infections by a marker
une équipe entraînée montrent que 70 % des patients répondent à associated with rheumatic fever. Am J Psychiatry 1997;154:110–2.
la thérapie cognitivocomportementale mais que 46 % seulement [23] Myers J, Weissman M, Tischler G, Holzer C, Leaf P, Orvaschel H, et al.
des patients voient une réduction de 50 % de leur pathologie [83] . Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities.
Une recherche [85] portant sur 87 études sur la réponse à la théra- Arch Gen Psychiatry 1984;41:959–67.
pie cognitivocomportementale dans les troubles anxieux selon le [24] Rasmussen SA, Eisen JL. The epidemiology and clinical features of
obsessive compulsive disorder. In: Jenike MA, Baer L, Minichiello
DSM-4 a trouvé un taux moyen de réponses dans les TOC de 43 %
WE, editors. Obsessive compulsive disorder, practical management.
en fin de traitement et de 38 % à long terme. Il y avait une grande
St Louis: CV Mosby; 1998.
hétérogénéité des études : en post-traitement, les répondeurs se [25] Organisation mondiale de la santé. CIM-10/ICD-10. Classification des
situaient entre 0 et 86 % et à long terme, entre 0 et 64 %. Le troubles mentaux et des troubles du comportement. Critères diagnos-
taux le plus élevé était obtenu par le programme intensif d’Edna tiques pour la recherche. Paris: Masson; 1994.
Foa [69] , qui a été décrit en détail (cf. supra). [26] Black DW, Noyes R, Pfohl B, Goldstein RB, Blum N. Personality
Aussi sont nécessaires la poursuite de travaux fondamentaux disorder in obsessive compulsive volunteers, well comparison subjects
et appliqués à la thérapeutique ainsi que la mise en place de and their first-degree relatives. Am J Psychiatry 1993;150:1226–32.
structures de soins spécialisées pour les TOC, qui permettent une [27] Baer L. Factor analysis of symptom subtypes of obsessive compul-
approche plus intensive chaque fois qu’elle est possible. sive disorder and their relation to personality and tic disorder. J Clin
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J. Cottraux, Psychiatre honoraire des Hôpitaux, ancien chargé de cours à l’Université Lyon I (cottraux@univ-lyon1.fr).
21, chemin de Rochebozon, 69660 Collonges, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Cottraux J. Trouble obsessionnel compulsif. EMC - Psychiatrie 2016;13(4):1-15 [Article 37-370-A-10].
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Trouble obsessionnel compulsif

Mots-clés : Trouble obsessionnel compulsif (TOC) ; Neuro-imagerie cérébrale ;

Plan Esquirol et les monomanies

Idées obsédantes et compulsions Trouble obsessionnel compulsif

• le TOC ; 1. Comportements répétitifs (par exemple se laver les mains,

Tableau 1. D’autres sont plus rares : obsessions de collection ; peur de la

ils ne viennent souvent consulter un généraliste ou un psychiatre Tableau 4.

Personnalité obsessionnelle compulsive, Tableau 6.

Modèle comportemental et également une hyperactivité dans le gyrus orbitaire gauche. Il

Neuro-imagerie cérébrale des troubles

Incapacité à différer ou inhiber comportements répétitifs Figure 1. Trouble obsessionnel compulsif :

Recherche du risque Risque = aversif

des actions, de se conduire selon les règles sociales et de faire Tableau 7.

Thérapeutique du trouble DCI Nom commercial Doses (mg)

obsessionnel compulsif Clomipramine Anafranil ®

Fluvoxamine Floxyfral® 150–300

Escitalopram Seroplex® 20–60

Conclusion [11] O’Sullivan G, Marks I. Long-term follow-up of agoraphobia, panic,

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