Ce document décrit les différentes méthodes d'exploration d'un nodule du sein, notamment la clinique, la mammographie, l'échographie et l'IRM. Il présente également les critères en faveur d'un nodule bénin ou malin ainsi que la classification Bi-Rads.
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Ce document décrit les différentes méthodes d'exploration d'un nodule du sein, notamment la clinique, la mammographie, l'échographie et l'IRM. Il présente également les critères en faveur d'un nodule bénin ou malin ainsi que la classification Bi-Rads.
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CAT DEVANT UN NODULE DU SEIN
Nodule du sein ? malin bénin
S’agit-il d’un cancer ?
Objectif : –Eviter chirurgie inutile : problème du surdiagnostic et du surtraitement. –Ne pas surveiller un cancer. Exploration repose sur le trépied :
–Antécédents 1/Clinique : –Anamnèse –Examen physique 2/Imagerie : –Mammographie –Echographie –IRM dans des cas sélectionnés 3/Histologie : –Microbiopsie –Macrobiopsie –Biopsie chirurgicale si incertitude persistante
Clinique
Antécédents Age. Antécédents familiaux :cancer sein, autre(cancer de l’ovaire +++). Antécédents personnels : Cancer sein homo ou controlatéral. Lésion à risque carcinologique : hyperplasie épithéliale atypique ou carcinome lobulaire in situ. Prédisposition génétique : mutation BRCA1 ou BRCA2. Risque hormonal (exposition aux oestrogènes) : Ménarche précoce. Ménopause tardive. Grossesse tardive (> 30 ans). Nulliparité. THM. Alcool, tabac. Exposition à radiations ionisantes : RTH ++
Examen physique : Bilatéral, comparatif. Inspection : Aspect du galbe : voussure, fossette cutanée. Signes inflammatoires, peau d’orange. Mamelon : Paget du mamelon, rétraction. Palpation : Nodule : dureté, contour, adhérence au plan cutané et musculaire (manoeuvre de Tillaux). Recherche d’un écoulement mamelonnaire. Aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. Examen général. IMC
Critères cliniques en faveur
d’un nodule bénin du sein : -Nodule bien limité -Contours réguliers, lisses. -Sans adhérences cutanée ou profonde +/- rénitente Critères cliniques en faveur d’un nodule malin du sein : -Nodule mal limité, dure -Indolore adhérent :à la peau, au mamelon ou au plan musculaire pectoral - Adénopathie axillaire suspecte
Bilan complémentaire
METHODES D’EXPLORATION
Galactographie
Echographie
IRM
Mammographie interventionnel
-Bande graisseuse -Ombre pectoral -Mamelon dégagé -Sillon sous mammaire -Bande graisseuse -Ombre pectoral -Mamelon dégagé -Sillon sous mammaire
Renseigne sur la catégorie du sein 4catégories:
Sein presque entièrement graisseux type1 Densités fibroglandulaires dispersées type2 Sein denses et hétérogènes type3 Densité extrême, homogène type 4
Les “masses”: forme,
contours,densité
Les distorsions architecturales
-Altération harmonie du tissus conjonctif. - Aspect divergent / désorganisation des travées opaques. -Localisée ou diffuse. -3em signe le plus fréquent de révélation d’un cancer du sein
nombre élevé de calcifications évocateur de malignité
Nombre Polymorphisme Evolution formes, densités et dimensions différentes au sein du même foyer suspectes, Calcifications punctiformes, monomorphes. Histologie : mastopathie fibrokystique microcalcifications peu nombreuses, irrégulières, en foyer linéaire (carcinome in situ).
La classification de LE GAL des micro calcifications
Type I : calcifications annulaires ou arciformes Type II : calcifications punctiformes, régulières Type III : calcifications poudreuses, pulvérulentes Type IV : calcifications granulaires, irrégulières, à angles aigus, en « grain de sel » Type V : calcifications vermiculaires, en bâtonnets irréguliers B 20% M 50% M 70% M 100% M
Type V : calcifications vermiculaires, en bâtonnets irréguliers
Type IV : calcifications granulaires, irrégulières, à angles aigus, Type III : calcifications poudreuses, pulvérulentes Type II : calcifications punctiformes, régulières Type I : calcifications annulaires ou arciformes
Echographie
METHODES D’EXPLORATION
Examen de première intention:
Femmes jeunes (<30 ans) Grossesse, allaitement Suspicion d’abcès Complication post op récente Indications :
Écho en complément de la Mammo :
Devant toute masse clinique et/ou mammographique Seins denses : type 3 ou 4 Suivi BRCA Adénomégalies axillaires et mammo normale Prothèse Ecoulement Aspects normaux :
En échographie on peut différencier les différentes couches suivantes:
La peau et le mamelon. La graisse sous-cutanée et près glandulaire Le tissu glandulaire La graisse pré-pectorale Le muscle pectoral Les côtes et les muscles intercostaux. Sonde à haute fréquence (7,5 MHz)
Forme Orientation Contours Echostructure ( référence : graisse sous cutanée ) Transmission du faisceau US Vascularisation (Doppler) Tissus environnants / réactions associées Description d’une masse:
1. Formes 2-contours
-Non parallèle à la peau
(axe horizontal < axe perpendiculaire) -Parallèle à la peau 2. Orientation du grand axe
En faveur de malignité si : Hypoéchogène Contours irréguliers Grand axe perpendiculaire à la peau Cône d’ombre postérieur Hyper vascularisation
METHODES D’EXPLORATION IRM
Surveillance des seins traites
Détection : multifocalité, multicentricité. Discordance entre clinique, Mammo/Echo, et/ou les prélèvements histologiques Exploration d’une adénopathie métastatique axillaire isolée (T0N1b). Prothèses :Recherche de rupture intra ou extra capsulaire. Surveillance patientes avec risque génétique reconnu. Indications :
METHODES D’EXPLORATION
Galactographie
opacification rétrograde par produit de contraste des galactophores, permettant
leur étude: forme, contenu et harmonie. examen de second intention, toujours précédé d’une mammographie.
Indications: - Écoulement uni-orificiel, séreux ou sanglant Principe: La CLASSIFICATION Bi-Rads de l’ACR Probabilité de malignité classement Image Rx. CAT
incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de
microcalcifications Des investigations complémentaires sont nécessaires : comparaison avec les documents antérieurs: classification « d’attente » ACR 0 ACR 0
Mammographie normale. ACR 1 ACR 1
ACR 2 ACR 2 anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
≥2% ? anomalie probablement bénigne surveillance à court terme Conseillée (6mois) ACR 3
! 3-94% ACR 4 Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique
VPP≥95% Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer ACR 5
Cancer prouvé histologiquement
ACR 6
interventionnel METHODES D’EXPLORATION
.Pistolet automatique 18 à 14G.
•Nodule (ACR 4) ou (ACR 5). Microcalcifications isolées. Guidage échographique ou stéréotaxique. Micro biopsies :
Devant un foyer de microcalcifications.
Sous anesthésie locale. mammotome Mise en place d’un clip. Macro biopsie :
Non indiquée en première intention.
•Abandonnée par beaucoup d’équipes. Inconvénient : »Risque plus important de faux négatif. »Ne distingue pas un carcinome in situ d’un carcinome invasif. »Pas de diagnostic spécifique si lésion bénigne. »Pas d’analyse de facteurs pronostiques et prédictifs de réponse à une chimiothérapie de la tumeur. Cytoponction :
Repérage pré opératoire des lésions infracliniques :
technique : Mise en place d’un fil métallique ou« harpon » au contact du foyer pathologique sous contrôle échographique ou mammographique. Contrôle radiologique per opératoire de la pièce d’exerese
Bilan initial : -Clinique. -Imagerie : mammographie + échographie +/- IRM. •Orientation selon la classification ACR : microbiopsie +++. •Devant un sein inflammatoire évoquer une tumeur sous- jacente : bilan complémentaire avec biopsie ++. •Preuve histologique nécessaire avant toute prise en charge thérapeutique. Conclusion
