Universidad Ricardo Palma

Facultad de Medicina Humana

Manuel Huamán Guerrero

Tratamiento de Diabetes Mellitus

Insulinoterapia y Manejo de
Complicaciones Agudas

Gino Patrón Ordóñez

Médico Internista
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64–S74
 ¿Cuándo esta
Insulina indicada la
insulinoterapia?

• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar

de combinación a dosis plenas.

• Descompensaciones hiperglicémicas agudas.

• Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo

grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal.

• Mujer que quede embarazada o esté dando de lactar.

• Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.

• DM 2 de reciente diagnóstico y marcadamente sintomáticos o con

HbA1C muy elevada.
 Diabetes Mellitus
Farmacocinética de la Insulina

Tipo de Insulina Inicio de Acción Pico del Efecto Duración de la Acción

Ultrarápidas 3-15 min 45-75 min 2-4 hrs

Regular 30 min 2-4 hrs 5-8 hrs

NPH 2 hrs 4-12 hrs 8-18 hrs (12 hrs prom)

Glargina 2 hrs Sin pico 20 a >24 hrs

Detemir 2 hrs 3-9 hrs 6-24 hrs

Degludec 2 hrs Sin pico >40 hrs

©2019 UpToDate®
 Lispro.
Diabetes Mellitus
Aspart. Farmacocinética de la Insulina
Glulisina

Rápida
Niveles plasmáticos

NPH

Detemir
Degludec

Glargina

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 28 30 >40
Tiempo de acción en horas
 Insulinas Ultrarápidas

INSULINA ULTRA RÁPIDA Insulina Glulisina

Inicio de Acción 5-15 min

Pico de acción 30-60 min Insulina Lispro

Duración 4-6 hrs

Glulisina
Tipo de Insulina Aspart
Lispro Insulina
Aspart
 Insulinas
Rápidas
INSULINA RÁPIDA
Inicio de Acción 30-45min
Jeringas de 30-50-100UI
Pico de acción 2-4 hrs

Duración 6-8 hrs

Tipo de Insulina Regular

Insulina Regular (R)

100UI/ml
 Insulina Intermedia

INSULINA INTERMEDIA
Inicio de Acción 2hrs
Pico de acción 6-8hrs
Duración 12-18hrs

Tipo de Insulina NPH

Insulina NPH
100UI/ml
Neutral Protamine Hagedorn
 Insulinas Lentas
INSULINA LENTA
Inicio de Acción 2-4hrs

Ninguno*
Pico de acción
6-14hrs**

Duración 16-23hrs
Glargina U100*
Tipo de Insulina Glargina U300*
Levemir**
 Insulina Ultralenta

INSULINA ULTRALENTA

Inicio de Acción 1.5-3hrs

Pico de acción Ninguno

Duración 24-72hrs

Tipo de Insulina Degludec

 Insulina
¿Cuál insulina
usar?
¿Cómo iniciar la
terapia con insulina?

¿A que dosis?
 ¿Cómo aplicar los
Insulina distintos tipos de
insulina?

Insulina de Insulina de Insulina de

acción rápida acción rápida acción rápida

D A C

Glucosa Glucosa Glucosa

posprandrial posprandrial posprandrial

Insulina de acción
Glucosa basal prolongada
 Caso 1 ¿Cómo manejo al
paciente?
• Varón 39 años.
Exámenes auxiliares:
• DM2 hace 5 años con abandono
de tratamiento de metformina • Glucosa basal 317mg/dL

hace 2 años. • HbA1C 12.2%

• LDL 120mg/dL
• Hace 2 meses presenta astenia,
• HDL 20mg/dL
polidipsia, polifagia, poliuria y
pérdida de peso de 10 kilos. • TG 239mg/dL

• Orina: Cuerpos cetónicos (-)

• Al examen: Acantosis nigricans.
• AGA: Normal
• P: 79Kg. T: 1,64m. IMC: 29,4Kg/m2
 Caso 1 Insulina Glargina
Varón 39 años. P: 79Kg
16U SC una vez
Glicemia 317mg/dL al día
Sintomático
Insulina de acción
Esquema de prolongada

Insulina Basal Glucosa basal

(con o sin agentes no insulínicos)

Empezar: 10U/día o 0.1-0.2U/Kg/día

Ajuste: ↑ 10-15% o 2-4U una o dos veces por semana
En hipoglicemia: ↓ 10-20% o 4U
Objetivos de ¿Cómo se que un
paciente esta bien
Glicemia controlado?

HbA1C <7.0%
O
Glucosa preprandrial 80-130mg/dL
O
Glucosa posprandrial <180mg/dL

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S48–S56

 Caso 1 Insulina Glargina 16U SC
por la noche
+
Varón 39 años. P: 79Kg Insulina Lispro 4U SC
A los 3 meses tiene una antes del almuerzo
HbA1C 8.5% y glucosa
basal 104mg/dL
Lispro

Esquema
D A C
Basal-Plus Glucosa Glucosa
Glargina
posprandrial
basal

Empezar: 4U o 0.1/Kg o 10% insulina basal

Ajuste: ↑ 10-15% o 1-2U una o dos veces por semana
En hipoglicemia: ↓ 10-20% o 2-4U
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64–S74
 Caso 2 ¿Cómo manejo al
paciente?

• Varón de 58 años con antecedente de urolitiasis. Ingresa por

fiebre, lumbago.

• Laboratorio: Urocultivo BLEE (+). HbA1C: 6%, glucosa:

280mg/dL, cuerpos cetónicos (-), pH: 7.32.

• Diagnóstico: Urosepsis por E. Coli.

• Peso: 70 Kg.

• No antecedente de obesidad ni familiar de DM.

 Caso 2 ¿Cuál será el
Hiperglicemia en un mejor esquema
paciente hospitalizado. para este
Glicemia 280mg/dL. paciente?
Peso: 70Kg

Recomendaciones en hospitalizados…
• Suspender hipoglicemiantes orales.
• Objetivos: Glicemia basal <140mg/dL y <180 mg/dL al azar.
• Para prevenir hipoglicemia ajustar la dosis si glicemia basal
<100mg/dL.
 Insulina de acción Insulina de acción Insulina de acción

Esquema
rápida rápida rápida

Basal-Bolo D

Glucosa
posprandrial
A

Glucosa
posprandrial
C

Glucosa
posprandrial

50% Insulina basal Insulina de acción

50% Insulina prandrial Glucosa basal prolongada

CÁLCULO DE LA DOSIS TOTAL DIARIA

Manejo con agentes orales, A1C <7.0-7.9%

Edad ≥70 años y/o TFG <60ml/min 0.2-0.3 U/Kg

Cualquier diabético con glicemia 140-200mg/dL o

A1C <10% 0.4 U/Kg

Cualquier diabético con glicemia 201-400mg/dL o

A1C >10% 0.5 U/Kg

J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38

Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894
 Caso 2 Basal-Bolo
Varón 58 años. 35U Dosis Total Diaria
Pielonefritis. 50% Insulina basal: 18U
Peso: 70Kg. 50% Insulina prandrial: 18U

Lispro 6U Lispro 6U Lispro 6U

Desayuno Almuerzo Cena

Glargina 18U
J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38
 Esquema ¿Cómo quedaría el
Basal-Bolo esquema?

Lispro 6U Lispro 6U Lispro 6U

D A C

Glucosa Glucosa Glucosa

posprandrial posprandrial posprandrial

Glargina 18U

Glucosa basal
 Caso 2 Basal-Bolo
Varón 58 años. 35U Dosis Total Diaria
Pielonefritis. 50% Insulina basal: 18U
Peso: 70Kg.
50% Insulina prandrial: 18U

R 6U R 6U R 6U

Desayuno Almuerzo Cena

NPH 12U NPH 6U

J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38
 Esquema ¿Cómo quedaría el
Basal-Bolo esquema?

R 6U R 6U R 6U

D A C

Glucosa Glucosa Glucosa

posprandrial posprandrial posprandrial

NPH 12U NPH 6U

Glucosa basal
 NPH vs.
Glargina

Diabetes Care 2000; 23:644.

 Si solo esta alterada la
glucosa en ayunas.

Aumentar
insulina basal

Si solo están alteradas ¿Cómo

las glucosas prandriales. corrijo la
Aumentar insulinas prandriales
dosis?

Si están alteradas la glucosa

en ayunas y las prandriales.
Sumar todo y recalcular
dosis total diaria
Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894
 Caso 2 Corrigiendo la dosis…
Si glucosa basal esta alterada:
Varón 58 años. Aumentar 10% si 140-199mg/dL
Pielonefritis.
Peso: 70Kg. Aumentar 20% si 200-299mg/dL
En sus controles… Aumentar 30% si 300-399mg/dL

Lispro 6U Lispro 6U Lispro 6U

Desayuno Almuerzo Cena

Glucosa 6am
180mg/dL
J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38
Glargina 18U
Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894
 Caso 2 Corrigiendo la dosis…
Si glucosa basal esta alterada:
Varón 58 años. Aumentar 10% si 140-199mg/dL
Pielonefritis.
Peso: 70Kg. Aumentar 20% si 200-299mg/dL
En sus controles… Aumentar 30% si 300-399mg/dL

R 6U R 6U R 6U

Desayuno Almuerzo Cena

Glucosa 6am
180mg/dL
NPH 12U NPH 6U
J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38
Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894
 Corrigiendo la dosis…
Caso 2 Recalcular la dosis total diaria:
Varón 58 años. Aumentar 10% si 140-199mg/dL
Pielonefritis. Aumentar 20% si 200-299mg/dL
Peso: 70Kg. Aumentar 30% si 300-399mg/dL
En sus controles… Aumentar 40% si 400-499mg/dL

Lispro 6U Lispro 6U Lispro 6U

Desayuno Almuerzo Cena

Glucosa 6am Glucosa 4pm Glucosa 10pm

190mg/dL 220mg/dL 280mg/dL

J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38

Glargina 18U
Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894
 Tratamiento al Alta
Según nivel del HbA1C…

Insulina basal o basal-bolo >9%

Insulina basal 8-9%

Ajustar tratamiento, agregar insulina basal 7-8%

Regreso a su terapia habitual <7%

J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38
 Hiperglicemia ¿Siempre es
necesario
en el Paciente cambiar a
Hospitalizado insulina?

Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894

 ¿Cómo manejo
Caso 3 al paciente?

• Varón 45 años. Exámenes auxiliares:

• Antecedente de DM2. • Glucosa basal 300mg/dL

• Ingresa por cuadro de • HbA1C 9.5%

angina inestable. • Orina: Cuerpos cetónicos (-)

• AGA: pH 7.38
• P: 90Kg.
 Caso 3 Basal-Bolo
Varón 45 años. 45U Dosis Total Diaria
Angina inestable 50% Insulina basal: 22U
Peso: 90Kg. 50% Insulina prandrial: 22U

R 7U R 7U R 7U

Desayuno Almuerzo Cena

NPH 14U NPH 7U

J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38
Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894
 ¿Cuál es el
Caso 4 diagnóstico de la
paciente?

• Varón 55 años.
Exámenes auxiliares:
• Antecedente de DM 2 hace 10 años. • Glucosa basal 300mg/dL
• Tto: metformina + glibenclamida. • HbA1c 10%
• Hospitalizado por NAC. • Urea: 30mg/dL

• Al examen: Febril, taquicárdico, • Creatinina: 0.8mg/dL

taquipnéico, crepitantes en HTD. • Orina: Normal

• P: 88Kg, T. 1.7mts • AGA: hipoxemia

 Complicaciones
Criterios Diagnósticos
Agudas de DM
CETOACIDOSIS
EHH
Leve Moderada Severa

Glucosa plasmática (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600

Ph arterial 7,30 - 7,25 < 7,25 - 7,00 < 7,00 > 7,30

Bicarbonato sérico (mEq/L) 18 - 15 14 - 10 < 10 > 15

Cuerpos cetónicos Orina y/o
+ + + Trazas
séricos

Osmolalidad Sérica mOsm/Kg Variable Variable Variable > 320

Anion gap >10 >12 >12 Variable

Alerta o Estupor o Estupor o
Estado Mental Alerta
somnoliento coma coma

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 Complicaciones
Agudas de DM
Tratamiento

1. Fluidoterapia.

2. Corrección de trastornos electrolíticos.

3. Insulinoterapia.

4. Monitorizar hasta resolución.

 Complicaciones Agudas de DM
Fluidoterapia

• Emplear catéter EV N⁰ 16 o 18.

• 1ra hora: en ausencia de compromiso cardiaco:

• NaCl 0.9% 1 - 1.5 lt/hr o 15-20 ml/Kg/h

• Calcular sodio corregido y déficit de agua.

• Luego…
• Si Na+ N o ↑: NaCl 0.45%: 50-500 ml/hr o 4-14 ml/Kg/hr

• Si Na+ ↓: NaCl 0.9%: 250-500 ml/hr o 4-14 ml/kg/hr

 Complicaciones Agudas de DM
Fluidoterapia

• Si Glucosa ≤200 mg/dl en CAD y ≤300 en EHH, cambiar a…

• Dextrosa 5% 1000cc
150-250 ml/hr
• ClNa 20% 20ml 01 amp

• Se debe reponer el déficit calculado en las primeras 24 hrs.

 Complicaciones Agudas de DM
Manejo del Potasio

• Si K+ <3.3 mEq/l evitar insulina y administrar 20-30 mEq/hr

hasta K+ >3.3 mEq/l.

• Si K+ 3.3-5.3 mEq/l añadir 20-30 mEq de K+ en cada litro de

fluido EV para mantener K+ entre 4-5 mEq/l.

• Si K+ >5.3 mEq/l no añadir K a la infusión PERO monitorizar

cada 2 horas.
 Complicaciones Agudas de DM
Insulinoterapia

• Se prefiere la vía EV pero puede usarse la IM.

• Infundir 0.1 UI/Kg/hr producirá valores de insulina de 100 a 200

mU/mL que suprime completamente la lipólisis y la producción

hepática, contribuyendo a revertir la hiperglicemia y acidosis.

De Fronzo R. Diabetic ketoacidosis. Diabetes Rev 1994;2:209

 Complicaciones Agudas de DM
Insulinoterapia

1. Excluir hipokalemia (K+ < 3.3 mml/l)

2. Bolo de insulina EV R 0.1 UI/Kg

3. Infusión:

NaCl 0.9% 99 cc 0.1 UI/Kg/hr

Insulina R 100UI (1cc) En 70Kg: 7cc/hr
Impregnar paredes
de sistema de
infusión con 50 cc
de infusión antes de
iniciar.
 Complicaciones Agudas de DM
Insulinoterapia
• Monitorizar glucosa cada hora, luego cada 2-4 horas.

• Debe disminuir de 50 a 75 mg/dl por hora.

• Si la glicemia <100 mg/dl reducir velocidad de infusión 50%.

• Ajustar infusión de insulina para mantener glucosa:

• CAD: 150-200 hasta resolver cetoacidosis.

• EHH: 250-300 hasta que mejore estado mental e hiperosmolar.

 Complicaciones Agudas de DM
Insulinoterapia

CETOACIDOSIS ESTADO
DIABETICA HIPERGLICEMICO
Glucosa ≤ 200 mg/dL HIPEROSMOLAR
HCO3 ≥ 18 mEq/l Osmolaridad < 320 mOsm/Kg

pH > 7.3 Recuperación gradual del

Anion gap <12 estado mental (alerta).

 ¿Cómo
Caso 5 manejo al
paciente?

• Mujer 60 años.

• Antecedentes: DM 2 con vejiga Exámenes auxiliares:

neurogénica. • Glucosa basal 290mg/dL

• HbA1C 7%
• Ingresa por diagnóstico de shock
séptico por ITU complicada. • Orina: Cuerpos cetónicos (-)

• AGA: pH 7.32
• Al examen: PPL (+) bilateral.
• Urocultivo: Enterobacter sp.
• P: 80Kg.
 Caso 6 ¿Cuál es su impresión
diagnóstica?

• Varón 85 años.
¿Qué es la triada de
• Antecedentes de DM 2 en Whipple?
tratamiento con metformina y
glimepirida.
¿Cómo se maneja la
• Es traído por familiares por hipoglicemia?
trastorno de conciencia.
• Al examen: Piel fría, diaforético, Exámenes auxiliares:

taquicárdico, PA: 160/90mmHg, • Glucosa basal 30mg/dL

despierta levemente al estímulo • Urea: 90mg/dL

doloroso. • Creatinina: 2,5mg/dL
 Manejo de Hipoglicemia
• Bolo inicial de 25 gr de dextrosa:
‒ 50 mL de dextrosa al 50%
‒ 500 mL de dextrosa al 5%
‒ 4 ampollas (80ml) dextrosa al 33% (26,4 gr).
• Glucagón IM o SC en > 10 años 1 mg.
• Luego: Infusión continua de dextrosa al 5 o 10%
manteniendo glicemias alrededor de 100 mg/dL.
 Muchas
bloggersmedicos@gmail.com
Gracias
es.slideshare.net/Henochs