CASO :Pseudoartrosis de escafoides

Ángel de 21 años de edad se cae en el skatepark de Mar del Plata apoyando su mano D.
A la mañana siguiente tiene dolor y edema en su mano. En el hospital le hacen una Rx y el
diagnóstico es SLOT. A los 10 días y con dolor persistente se diagnostica fractura de
escafoides, se inmoviliza con yeso. Pasados los 5 meses el diagnóstico es Pseudoartrosis
de Escafoides. Se resuelve quirúrgicamente. Se deriva a TO para evaluación clínica de la
mano.

OBJETIVOS PEDAGÓGICOS

. Describir brevemente el hueso escafoides.

. Describir y explicar brevemente el proceso de diagnóstico de una fractura de escafoides.

. Describir la pseudoartrosis, específicamente de escafoides.

. Relatar la resolución quirúrgica.

. Realizar una evaluación de mano para este caso.

 Hueso escafoides:

El hueso escafoides es un hueso que se encuentra ubicado en el miembro superior,

específicamente en la mano.

El escafoides es el hueso más grande de la hilera proximal del carpo y se encuentra en

el lado radial del semilunar. Es un hueso en forma de bote que está orientado oblicuamente
con su eje largo alineado desde la porción medial del radio distal proximalmente a la
articulación del primer y segundo metacarpianos distalmente.

El hueso se divide en tres partes: el polo proximal que se articula con el radio, la cintura
que está socavada por el ligamento radio-escafohueso grande en la superficie palmar y en
la superficie dorsal está dividida por una cresta espiral longitudinal donde se inserta la
cápsula articular, y su parte distal que se llama tubérculo, el cual tiene las articulaciones
para el trapecio y el trapezoide y da lugar a inserciones para ligamentos importantes.

El escafoides está cubierto 80% por cartílago, distribuido en cuatro superficies articulares:
a) la superficie proximal que es convexa y articula con la fosa escafoidea del radio; b) la
faceta cubital en forma de luna que articula con la superficie lateral del hueso semilunar; c)
la faceta distal y medial cubital que tiene forma oval y articula con la superficie lateral del
hueso grande y d) la superficie distal que es convexa y puede estar dividida por una cresta
en dos: una faceta medial que articula con el trapezoide y una lateral que articula con el
trapecio.

La función principal del escafoides es la unión mecánica entre la fila proximal y la fila
distal del carpo y depende básicamente de sus articulaciones y de la estabilidad que le
otorgan los ligamentos extrínsecos e interóseos. El escafoides tiene varias inserciones
ligamentarias: Ligamento radio-escafo-semilunar (ligamento de Testut), Ligamento escafo-
semilunar interóseo, Ligamento radio-escafo-hueso grande, Ligamento escafo-trapecio-
trapezoida, Ligamento escafo-hueso grande.

Diagnóstico de una fractura de escafoides.

El hueso escafoides se divide en polos proximales y distales. La cintura (entre los dos) es
el sitio más común de fractura de escafoides.

El mecanismo habitual de lesión es una caída sobre la mano extendida que da como
resultado una hiperextensión forzada de la muñeca y la impactación del escafoides contra el
borde dorsal del radio. Al obtener una flexión dorsal> 95 grados, el polo proximal del
escafoides se mantiene firmemente entre el capitado, el labio dorsal del radio y la cápsula
palmar tensa, lo que produce fractura de cintura. Las fracturas de cintura son el tipo más
comúnmente asociado con las fracturas-luxaciones perilunar trans escafoidea.

Otro mecanismo es la lesión por compresión causada por una carga longitudinal o
impactación de la muñeca que suele provocar la fractura del escafoides sin desplazamiento.
Cuando la mano está extendida y la muñeca está en desviación cubital, del escafoides está
alineado verticalmente. La carga axial combinada con la curvatura palmar normal del
escafoides da como resultado un momento de flexión que colapsa el escafoides. En este
caso la fractura puede afectar la cintura escafoides, el polo proximal o el tubérculo.

Las fracturas del tubérculo pueden ser causadas por compresión o avulsión.

Las fracturas del polo proximal pueden ser causadas por una avulsión del ligamento
escafolunar.

El dolor en la tabaquera anatómica es muy común en la lesión del escafoides y se

considera un signo clínico que sugiere fractura del escafoides, incluso si las radiografías no
muestran fractura, ya que la línea de fractura puede ser más visible después de 7-14 días.

Pseudoartrosis de escafoides

La pseudoartrosis es una enfermedad que se produce cuando un hueso no se cura bien

tras una fractura, es decir, es una fractura ósea no consolidada y que no se puede curar sin
intervención, ya que el organismo percibe los fragmentos del hueso como si fueran huesos
separados, por lo que no intenta fusionarlos.

La pseudoartrosis del escafoides es una complicación de una fractura ósea del hueso
escafoides del carpo que no ha logrado fusionarse y consolidarse adecuadamente, de modo
que los fragmentos del hueso fracturado quedan separados de forma anómala.

Las diversas causas y factores de riesgo son:

• Relacionados con el paciente: edad avanzada, mal estado nutricional, consumo de

tabaco y alcohol, alteración de la glándula paratiroides.

• Relacionados con la propia fractura: separación en el sitio de fractura, interposición

de tejido blando, pérdida de hueso, infección, falta de riego sanguíneo para el lugar de la
fractura, lesión de los músculos que rodean el hueso fracturado.
 • Relacionados con el tratamiento: Inmovilización deficiente de la fractura o retirada
prematura de la inmovilización. Mala elección del tratamiento (debió ser estabilizada
quirúrgicamente)

Una causa muy habitual de pseudoartrosis del escafoides es la de origen vascular. El

escafoides recibe la sangre a través de una rama de la arteria radial que alcanza el hueso
por el polo distal (el más alejado del cuerpo). Cuando la fractura separa al escafoides en
dos mitades, es decir, en polo distal y polo proximal (el más cercano al cuerpo), el
suministro de sangre de un extremo a otro del hueso queda interrumpido por la fractura y no
llega sangre al polo proximal. Esto produce un riesgo aumentado de que se produzca una
pseudoartrosis del escafoides

Los síntomas de una pseudoartrosis del escafoides son:

• Dolor, que puede convertirse en un dolor crónico de largo tiempo de evolución.

• Dolor selectivo a la palpación de la zona de la tabaquera anatómica

• Dificultad y limitación en los movimientos de la muñeca, hasta la rigidez

• Debilidad en la pinza y prensión

• Dificultad para realizar tareas habituales cotidianas que impliquen cierta fuerza con la
muñeca

• Inflamación local en la zona

La mayor parte de estos casos van a requerir una intervención quirúrgica para
estabilizar la zona de fractura y favorecer la consolidación. Puede así hacerse:

• Limpieza del falso callo y raspado del hueso.

• Eliminación de zonas de infección si las hubiese.

• Colocación de injertos óseos autólogos (obtenidos del propio cuerpo) o sintéticos.

• Eliminación de tejidos interpuestos.

• Colocación de clavos, chapas y otras fijaciones que estabilicen.

 Resolución quirúrgica

La intervención quirúrgica consistirá en la resección de la zona esclerótica y colocación

de injerto óseo homólogo, rellenando las cavidades del hueso.

La resolución quirúrgica del hueso escafoides se puede realizar desde un abordaje

dorsolateral, el cual ofrece una exposición excelente y segura del escafoidea. Su mayor
inconveniente estriba en que puede lesionarse la rama superficial del nervio radial, así como
altere la vascularización dorsal del escafoides. Sus indicaciones incluyen:

1. Aporte de injerto para pseudoartrosis,

2. Resección del fragmento proximal en casos de pseudoartrosis.

3. Resección de la estiloides radial en combinación con algunos de los anteriores

procedimientos.

4. Reducción abierta y fijación interna de fracturas del escafoides. Cuando se emplea

este abordaje para esta indicación, suelen combinarse con un abordaje voral.

En relación a la posición del paciente, se coloca al mismo en decúbito supino sobre la

mesa quirúrgica, con la extremidad extendida sobre una mesa de mano. Se coloca el
antebrazo en pronación con objeto de exponer la región dorsal y radial de la muñeca:
realice el vaciamiento sanguíneo con una venda suave e infle el manguito de isquemia.

Incisión: se realiza una incisión ligeramente curva, en forma de S, centrada sobre la

tabaquera anatómica, la cual es una pequeña depresión localizada inmediatamente distal y
ligeramente dorsal a la apófisis estiloide radial. La incisión debe extenderse desde la base
del primer metacarpiano hasta un punto situado a unos 3 cm por encima de la tabaquera.

Plano internervioso à no existe un verdadero plano internervioso, al encontrarse el plano

de dirección entre los tendones de los músculos exterior corto y extensor largo del pulgar,
ambos inervados por el nervio interóseo posterior. Al recibir ambos músculos su inervación
bastante proximal a la incisión, este abordaje no supone denervación alguna

Disección quirúrgica superficial: se identifican los tendones de los músculos extensores

largo del pulsar dorsalmente y extensor corto volarmente. Para confirmar su identificación,
se tracciona de ellos y se observa la acción sobre el primer dedo. Abrir la fascia existente
entre ellos, teniendo la precaución de no seccionar la rama sensitiva del nervio radial
superficial,
que discurre superficialmente con respecto al tendón del músculo extensor largo del pulgar.
El nervio radial suele haberse dividido en dos o más ramas a ese nivel. Ambas ramas
cruzan el espacio entre los tendones de los músculos extensor largo y extensor corto del
pulgar, situándose superficiales con respecto a los tendones. Su trayecto es variable, y
debe buscarse durante la disección quirúrgica superficial. A continuación, separar los
tendones, retrayendo el extensor largo del pulgar dorsal y hacia cubital, y el extensor corto
del pulgar volarmente. Identificar la arteria radial a su paso por el margen inferior de la
herida, apoyada sobre el hueso. Localizar el tendón del músculo primer radial sobre la
región dorsal de la articulación de la muñeca. Movilizar y rehacer en dirección dorsal y
cubital, junto con el tendón del músculo extensor largo del pulgar, con objeto de exponer la
región dorsorradial de la muñeca.

Disección quirúrgica profunda: seccionar la cápsula articular de la muñeca

longitudinalmente. Rehacer la cápsula dorsal y hacia volar con objeto de exponer la
articulación entre el extremo distal del radio y el extremo proximal del escafoides. La arteria
radial se retrae radialmente y en sentido volar junto con la cápsula articular.

Colocar la muñeca en desviación cubital y despegar la cápsula del escafoidea para

exponer completamente la articulación.

Realizar una evaluación de mano para este caso

La evaluación de la funcionalidad de la mano, se debe hacer en su totalidad y así

determinar el tratamiento a seguir. Para esto se realizará una serie de preguntas para saber
si hay presencia de dolor, así como también se indagará en la realización de las actividades
de la vida diaria para observar las dificultades que pueda llegar a presentar.

Desde Terapia Ocupacional, se van a analizar diferentes aspectos de la mano, para

poder reconocer las condiciones en la que se encuentra, y desde ahí poder partir para la
implementación de un plan de tratamiento.

Inspección general:

Es necesario examinar la extremidad superior en su totalidad, en posición de reposo.

Examinar la cicatriz, color, sequedad o humedad, temperatura, elasticidad, sensibilidad,
características de pelos y uñas, si hay edema, si hay alguna contractura. Se examina
también los pliegues de la mano, la ausencia de un pliegue de la piel palmar puede indicar
la presencia
de una anomalía de la articulación subyacente. La ausencia de ambos pliegues palmares y
dorsales es vista como consecuencia de edema.

Amplitud articular

Amplitud de movimiento para una articulación es el arco de movimiento que la

articulación recorre, el arco de movimiento posible de un foco articular. El movimiento en
una articulación está determinado por la estructura de la articulación y la integridad de las
estructuras circundantes.

Las articulaciones se mantienen en contacto por el manguito capsulo ligamentario, los

ligamentos, la acción tónica y contráctil de los músculos. Entonces la amplitud articular está
subordinada al aparato capsulo ligamentario, a la extensibilidad de los músculos, el
encuentro de las partes blandas y los topes óseos.

Amplitud Articular Activa: es el arco de movimiento de una articulación que se produce a

expensas de la contracción muscular. En consecuencia, su indemnidad depende de la
estructura articular y de los músculos que la accionan.

Amplitud Articular Pasiva: es el arco de movimiento de una articulación que se produce a

expensas de una fuerza externa (mano del terapeuta, por ejemplo). Depende de su
indemnidad de la estructura articular y del tono muscular.

Disfunción articular

La disfunción articular puede estar causada por problemas propios de la articulación o de

las estructuras que la rodean. Por eso hay que identificar qué factores provocan la
disfunción. Para eso habrá que revisar el estado de la piel, si hay presencia de cicatrices,
quemaduras, cambios de color, temperaturas, sudoración, disminución o desaparición de
pliegues, entre otros; presencia de dolor, alteraciones sensitivas, edema, atrofia,
contracturas musculares, rigideces articulares, alteraciones neuromusculares, etc.

Evaluación de la función articular

A la hora de evaluar el rango articular de un paciente, primero utilizamos la observación

funcional de la ejecución de una tarea. Si bien esta observación no es una evaluación
formal, permite detectar si hay una limitación funcional y determinar la necesidad de realizar
una evaluación goniometría o mediciones centimétricas.
 Método para las mediciones goniométricas: el método para realizar las mediciones es
el método neutral cero. Toma como referencia la posición anatómica, y considera que todos
los movimientos articulares comienzan en 0. Entonces hay posiciones específicas de la
persona a evaluar para que comience el movimiento en 0º. Esto nos permite a la hora de
evaluar goniométricamente hacer una interpretación funcional de la limitación, interpretar
funcionalmente cual es el movimiento limitado, qué rango de movilidad tiene presente y qué
es lo que falta para completar la amplitud promedio.

Goniómetro: consta de un protractor en donde tiene la graduación que va a medir en

grados el recorrido articular. Tiene un brazo fijo que coincide con el eje longitudinal de la
palanca fija, y un brazo móvil que coincide con el eje longitudinal de la palanca móvil
(palanca que se desplaza).

Cicatriz

La disfunción articular puede estar causada por problemas en las estructuras que rodean
a la articulación. Cuando hablamos de esto nos referimos también al estado de la piel y a la
presencia de cicatrices que pueden interferir en el rango de movilidad.

El tejido cicatrizal se forma a medida que la piel se repara después de una lesión (como
las ocasionadas por un accidente) o de una cirugía.

El grado de cicatrización puede estar determinado por el tamaño, la profundidad y la

localización de la herida, pero también por la edad de la persona, la herencia y las
características de la piel como el color (pigmentación), así como enfermedades asociadas o
secundarias o el uso de determinados fármacos.

Tipos:

Lineal: cierre normal de borde a borde

 Distendida: falla en la relación de los bordes con hundimiento blando en el centro.

Hipertrófica: falla en la unión entre los bordes, con intermedio rígido que puede estar

al mismo nivel o un poco elevado.

Queloide: centro rígido, elevado y hundido con respecto al nivel de la piel. Va más

allá de los límites de la herida.

La formación de cicatrices hipertróficas y queloides son el resultado de un desbalance

entre la síntesis y la destrucción del colágeno.

Cicatrices hipertrófica y queloide: pueden limitar la amplitud articular si se presentan en

pliegues de movimiento de distintos focos articulares o si se adhieren a los tejidos blandos
subyacentes (músculos y tendones) provocando acortamiento o contractura.

Un queloide es una cicatriz anormal más gruesa y de un color y textura diferentes al resto
de la piel. Se extienden más allá del borde de la herida.
 Cicatrización de la herida

Para la mayoría de las heridas, una cubierta óptima para la cicatrización generalmente
requiere inmovilización, pero la total inmovilidad puede jugar en contra, de mantener con
éxito, superficies deslizables.

Cualquiera sea el tipo de herida, las fases de cicatrización son las mismas. El proceso
puede ser facilitado a través de la elección de un adecuado tratamiento según la fase de
cicatrización.

Fases de cicatrización:

Fase inflamatoria (0-3 días)

Se produce una reacción vascular local para parar la hemorragia. La lesión local de la
extremidad produce una alteración de la integridad capilar y provoca un derrame rico en
proteínas. El edema que se filtra de los vasos lesionados se denomina exudado.

Tenemos entonces una inflamación con rubor, tumefacción, calor y dolor.

Fase de fibroplasia (4 días- 3 semanas).

Reepitelización de la herida. Mayor producción de colágeno para dar resistencia de la

herida.

Fase de remodelación (3 semanas- 6meses/1año)

Para que la cicatrización sea completa, el tejido cicatrizal producido en la segunda fase,
debe desarrollar resistencia a la tensión con este entramado de las fibras de colágeno y
lograr así una configuración adecuada para volver a la función normal.

Evaluación de la cicatriz

- Observación. Observamos la ubicación, el tipo de cicatriz, el tamaño de la cicatriz, si

está limpia o hay residuos cicatrizales, y la coloración de la cicatriz.

- Palpación. Recogemos datos sobre el tipo de cicatriz, si tiene temperatura, si hay

adherencias (maniobras de pellizco, si se levanta toda la piel no hay adherencias y si queda
hundido si hay presencia de adherencias), si hay tumefacción, si hay dolor, y registramos la
sensibilidad (hipersensibilidad).
 Maniobra de pellizcar

Edema

El edema es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial.

Puede tener diversas causas con características diferentes de acuerdo con su origen y
fisiopatología. El edema se considera un signo clínico.

Tipos de edema

- Transudado: derrame bajo en proteínas a partir de los vasos no lesionados, que

provoca tumefacción pero no adherencias en la mano (asociado a las insuficiencias
cardíacas y nefropatías). Únicamente es acúmulo de líquido. Este edema causa un edema
generalizado por disminución de la presión oncótica (por ejemplo, en los síndromes
nefróticos o en las cirrosis hepáticas) o aumento de la presión hidrostática (como en la
insuficiencia cardíaca).

- Exudado: derrame rico en proteínas a partir de los vasos lesionados, que produce
tumefacción, fibrosis, dolor y rigidez en la mano. Hay un aumento de la permeabilidad del
vaso sanguíneo a las proteínas y se da en las infecciones, quemaduras, traumatismos, o
por obstrucción linfática como las neoplasias, expresando un edema localizado en la región
afectada.

Existen otras causas de edema, que pueden estar relacionadas con fármacos, problemas
endócrinos y en algunos casos se desconoce el origen de la aparición del edema. Es muy
importante conocer el origen, porque así este nos orientará a su tratamiento posterior.

Evaluación del edema

Evaluación Método Instrumento Objetivo

 Evaluación Volumetría Volúmetro Edema
del volumen
Mediciones Cinta métrica Edema
centimétricas

Lo ideal es que siempre realice la evaluación (en ambos casos) el mismo terapeuta y
siempre al inicio del tratamiento y al finalizar el tratamiento para ver la evolución del edema.

Volumetría

El volúmetro es el instrumento que se utiliza para hacer una medición objetiva. Se

acompaña de un medidor de volumen que es un recipiente cilíndrico graduado de 500ml y
un contenedor que se rellena con agua. Se sumerge la mano del miembro afectado en el
contenedor y se mide el volumen de agua desalojada. El volúmetro aplica el principio de
Arquímedes, según el cual todo cuerpo sumergido en un fluido experimenta un empuje
vertical y hacia arriba igual al peso de volumen de fluido desalojado.

Procedimiento: se llena el volúmetro hasta que rebase el nivel y se interrumpe el goteo.

Se coloca al paciente en una silla en una posición cómoda que permita introducir un tercio
del antebrazo en el medidor de volumen. La mano se coloca con la palma en posición
anatómica y se dan indicaciones al paciente para que vaya bajándola lentamente hasta que
la clavija del medidor tope con el espacio interdigital del tercer y del cuarto dedo,
manteniendo la mano en esta posición hasta que el agua deje de salir. Se registra la
cantidad de agua desalojada en la pipeta graduada en ml, comparando el resultado con el
lado sano.

Mediciones centimétricas

Se realizan con una cinta métrica, es una medición circunferencial y lo que permite es
evaluar la circunferencia del edema. Se toman puntos de referencia anatómicos como la
cabeza de los MCF, la tabaquera anatómica, la apófisis estiloides del radio, o se hacen
mediciones para siempre poder tomar la medición en el mismo lugar.

Con éste método podemos observar, además de la medida circunferencial del edema, si
el edema se desplaza de lugar (con el volumétrico ese registro no lo podemos tener).

Posición y ejercicios

El método primario de tratamiento de la mano con edema consiste en la elevación y

movimiento activo temprano de todas las articulaciones no afectadas. Las articulaciones y
dedos afectados pueden además ser ejercitados si no hay contraindicaciones para movilizar
tempranamente, tales como reparación de un tendón, fracturas inestables o reparación de
nervios requerida bajo tensión.

La elevación de la mano por encima del codo y el codo por encima del hombro serán
mantenidas tanto tiempo como dure la hinchazón. Los cabestrillos o vendajes
circunferenciales para mantener la elevación deberán ser evitados porque ellos pueden
deslizarse o ajustarse y bloquear el drenaje, y de este modo empeorar el edema.

Paciente ambulatorio: puede apoyar la mano sobre la parte superior de la cabeza. Para
acrecentar al máximo el drenaje pasivo mientras está sentado, el brazo entero deberá estar
por encima del nivel de la aurícula derecha (cerciorándose de que esté apoyado de tal
manera que no cause la compresión del nervio cubital). Los ejercicios activos son
extremadamente importantes para ayudar en el drenaje linfático y venoso así como para
mantener la amplitud de movimiento. Los ejercicios haciendo hincapié en contracción
muscular fuerte aceleran el drenaje, y con enérgica flexión-extensión de los dedos, el fluido
es sacado de la mano estrujándolo entre la piel dorsal y los metacarpianos.

Un programa para el hogar de ejercicios activos efectuados mientras el brazo está

elevado:

1. Ejercicio “gancho”: flexión de las articulaciones IFP y IFD mientras se mantiene la

articulación MCF a 0º de extensión.
 2. Ejercicio “puño aplanado”: flexión completa de la articulación MCF y IFP mientras se
mantiene la articulación de IFD a 0º de extensión.

3. Ejercicio “puño completo”: flexión completa de las tres articulaciones haciendo llegar
la yema de los dedos al pliegue palmar distal.

4. Ejercicio “posición recta”: extensión de las tres articulaciones a 0º de extensión.

Estos ejercicios permiten la máxima excursión del tendón, permitiendo a los tendones de
los flexores profundo y superficial deslizarse completa y libremente independiente uno de
otro. El pulgar debería ser ejercitado también en todos los planos de movimiento.

Fuerza muscular

La fuerza muscular de un músculo es su capacidad para generar tensión y ella puede

variar en proporción a la tensión ejercida por la fuerza que se opone a su acción. El objetivo
principal del balance muscular es el grado de contracción muscular.

Evaluación de la función motora (fuerza muscular)

Es importante tener en cuenta la historia de la salud de la persona, los datos que

recogemos de la entrevista, la inspección y palpación de la masa muscular, y la observación
de tareas funcionales que nos brindan mayor información y claridad de este aspecto, para
realizar después un test manual analítico, en donde los músculos se testean en forma
individual o combinada.

Evaluación Método Instrumento Objetivo

Evaluación Escala muscular Examinador Ver la actividad

muscular manual de Daniels, por contracción
Lovett, Kendall muscular

Fuerzas y Dinamómetro Prensiones a

prensiones mano llena

Pinzómetro Pinzas digitales

 Dinamómetro: es hidráulico y brinda resultados precisos y fiables, tiene 5 posiciones y
se ajusta a cualquier mano. La posición correcta es la de la foto, el paciente sentado con el
hombro aducido y rotado externamente, el codo en 90º, el antebrazo en posición neutra, la
muñeca en posición funcional (entre 0-30º de extensión y a 0-15º de desviación cubital). Se
realizan 3 intentos con la mano dominante y 3 intentos con la mano no dominante con
descansos de 20 segundos entre cada uno. Se registran los valores que da.

Pinzómetro: se evalúa principalmente la fuerza de la pinza subtermino lateral (foto) y

trídigital (oposición del pulgar con el pulpejo del índice y dedo medio).

Sensibilidad

Es la habilidad que tiene el ser humano para protegerse del medio de percibir en forma
de sensaciones los diversos estímulos del ambiente externo o del interno, que detecta a
través de los receptores periféricos y que envía por los cordones medulares para ser
procesada en el tálamo y la corteza parietal. Aporta la información necesaria al SN para
crear mapas precisos fiables del entorno y de nosotros mismos.

Como ocurre en lesiones o enfermedades cerebrales, de la médula espinal o de los

nervios periféricos, así como en lesiones por quemaduras, cicatrices, etc., es muy
importante la valoración de la pérdida o alteración de la sensibilidad.

Se destaca la mano como receptor sensorial por excelencia, en ella se van a valorar
tanto las sensaciones primarias, como el tacto, el dolor, la temperatura o la presión, como la
percepción discriminativa de estímulos

Evaluación sensitiva

Consideraciones generales para la valoración sensitiva

ü Orientar al paciente sobre los procedimientos del test a utilizar

ü Ocluir la vista del paciente

ü Garantizar la comprensión por parte del paciente

ü Evaluar primero el miembro sano

 ü Controlar factores ambientales

Dolor

Experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño

tisular real o potencial. Se podría definir como “una experiencia sensitiva
desagradable acompañada de una respuesta afectiva, motora, vegetativa
e, incluso, de la personalidad”. Tiene una función importante en el
mantenimiento o restauración de la integridad física.

Está causado por una agresión o daño externo o interno, y su

intensidad se correlaciona con la intensidad del estímulo
desencadenante. El dolor es un síntoma subjetivo, lo que manifiesta y
refiere la persona con respecto a su dolor.

Evaluación del dolor

Es importante anexar a cualquier escala que tomemos, un cuestionario

sobre el dolor, indagar sobre el dolor que tiene la persona. Es decir dónde
le duele, cómo es el dolor, cómo es su intensidad, en qué momento del
día le duele más, si el dolor se manifiesta en la actividad, si disminuye o
continua en el reposo, qué factores aumentan el dolor, y qué medidas
toma ante la presencia de dolor.

- Escala Numérica:

El paciente debe asignar al dolor un número entre 0 y 10. Es frecuente

que se cualifiquen los valores extremos con términos que pueden ser
muy variables (Ej.: 0 “Sin dolor”; 10 “Dolor insoportable”).

- Escala Visual Analógica (EVA):

El paciente estima la intensidad del dolor trazando una marca o señal

en un segmento de 10 centímetros de longitud. La escala es continua y
no está subdividida. Es frecuente que los extremos del segmento estén
cualificados con términos variables (Ej.: “Sin dolor” y “Máximo dolor.
Artritis reumatoidea

Norma, escribana jubilada de 75 años de edad, concurre a consulta

con el cirujano de mano para consultar por su Artritis Reumatoidea (AR).
En la evaluación presenta sinovitis dorsal de muñeca, ruptura del
extensor común de los dedos anular y meñique de su mano derecha.
Además, dedos medio y anular Izquierdos en Boutonniere. Se decide
cirugía de su mano D y conversan para despejar dudas sobre posibles
tratamientos de mano Izq. Se deriva a TO.
OBJETIVOS PEDAGÓGICOS
● Definir AR y describir su semiología.
● Describir y relacionar sinovitis dorsal de muñeca, art. Radio carpiana,
art radio cubital distal y ruptura de los tendones extensores de los
dedos anular y meñique.
● Describir el proceso quirúrgico de reparación tendinosa de los
extensores de los dedos en AR específicamente.
● Describir detalladamente la deformidad en Boutonniere, sus fases de
evolución y el equipamiento ortésico indicado en cada fase.
● Describir brevemente las opciones de resolución quirúrgicas,
reconstrucción del aparato extensor, artrodesis IFP, y artroplastia de la
IFP.
● Definir AR y describir su semiología.
La Artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria de
etiología desconocida, aunque muchos autores la asemejan como una
consecuencia de un proceso inmunológico, de curso crónico, y que
generalmente compromete múltiples articulaciones. La característica de
esta enfermedad es que no es exclusivamente articular, en ocasiones,
localizaciones viscerales acompañan a las articulares y puede llegar a
ser su manifestación predominante.
 La afectación osteoarticular y muscular de estas enfermedades
reumáticas es la mayor responsable de la limitación funcional y de la
potencial discapacidad de estos enfermos. Ocurre con preferencia en
mujeres. Se comprometen de manera simétrica las articulaciones, en
especial las Art. metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales de la
mano, el carpo y las metatarsofalángicas, siendo también común el
compromiso de los codos, los hombros, las rodillas, las caderas, los
tobillos, y la columna cervical. La artritis afecta a toda la articulación, ya
que la sinovitis produce un tejido nuevo llamado Panus el cual va
creciendo y erosionando la articulación.
La artritis reumatoide como nombramos anteriormente es una
enfermedad autoinmune que aparece con mayor frecuencia entre los 40 y
60 años. Dentro de las causas de la artritis reumatoide confluyen tanto
factores genéticos como ambientales.
Estos factores aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad, pero
los investigadores aún no han podido determinar si existe un único
responsable.
Al menos el 60 por ciento de los casos, las causas de la artritis
reumatoide se atribuyen a factores genéticos, es decir, por anomalías en
ciertos genes que predisponen al desarrollo de la enfermedad. Por
ejemplo, se estima que el 80 por ciento de las personas con artritis
reumatoide tienen una alteración genética denominada epítopo
compartido y las personas que la presentan tienen hasta 5 veces más
probabilidades de desarrollar la enfermedad. Los factores genéticos
también hacen que la probabilidad de desarrollarla sea mayor en las
personas con uno o varios familiares afectados.
Pero los genes no son los únicos responsables del desarrollo de artritis
reumatoide. Existen otros factores que pueden predisponer a la
enfermedad, entre los que se encuentran los siguientes:
-Algunas bacterias pueden favorecer la aparición de la Artritis
Reumatoide
-Diversos estudios apuntan a que algunos virus y bacterias intestinales
podrían ser una de las causas de la artritis reumatoide. De hecho, un
estudio publicado en Genome Medicine ha mostrado la presencia de
ciertas bacterias poco frecuentes en la microbiota de los pacientes con
dicha enfermedad. De confirmarse que estas bacterias desencadenan la
enfermedad, se podría detectar de manera precoz.
Por otro lado las personas con sobrepeso y obesidad tienen más
probabilidades de desarrollar artritis reumatoide y de sufrir síntomas más
 graves una vez establecida la enfermedad. Aunque aún se desconoce si
por sí sola constituye un desencadenante de la enfermedad, lo que está
claro es que empeora los síntomas y la evolución, ya que la grasa
acumulada libera proteínas y favorecen la inflamación.
Puede manifestarse en pocas semanas, en meses o de un día para
otro.
Los síntomas y signos cardinales son:
-dolor (motivo de consulta habitual) crónico,
-rigidez luego de un periodo de reposo, es especial por la mañana y
que cede con el ejercicio o la actividad ,
-hinchazón articular,
-deformidad y pérdida funcional (parte proximal de la mano afectada;
subluxación hacia el radio ́ ́ desviación en ráfaga cubital ́ ́ que
generalmente es bilateral, y simétrica. El cúbito sobresale y tiene
irregularidades , lo que conlleva a la fricción de los tendones extensores
favoreciendo su ruptura, produce una severa incapacidad en especial en
las funciones de la mano.)
Síntomas y signos extraarticulares:
* Anemia
* Problemas digestivos
* Oftalmológicos
* Cutáneos
* Cardiacos y pulmonares.

● Describir brevemente las opciones de resolución quirúrgicas,

 reconstrucción del aparato extensor, artrodesis IFP, y artroplastia de la
IFP
Para tratar esta enfermedad y cortar el círculo vicioso, se requiere la
cooperación del equipo médico-quirúrgico. El médico reumatólogo puede
tratar la enfermedad general y los síntomas secundarios pero en íntima
cooperación con el cirujano ortopédico y asistido por enfermeras y
terapeutas. Sobre este esquema básico, la colaboración de otros
especialistas como odontólogos, otorrinos, oftalmólogos, ginecólogos,
anatomopatólogos, radiólogos y por supuesto psicólogos y/o psiquiatras
se hace necesaria. La terapia ocupacional se opone a la pasividad del
enfermo y es una parte importante de la fisioterapia general, sirviendo de
entrenamiento y orientación para un futuro trabajo del paciente.El
cirujano, al extirpar el pannus reumatoide podrá salvar las articulaciones y
los tendones. Produciendo mayor amplitud y movilidad articular.
Procedimiento quirúrgicos elementales:
Las sinovectomias aisladas son cada vez menos frecuentes e
idealmente se realizan mediante artroscopia: esta medida preventiva
elimina el sinovio para bajar el dolor y la inflamación de la artritis
reumatoidea y ayuda a prevenir o retrasar la destrucción de las
articulaciones, el sinovio puede volver a formarse luego de la cirugía, si el
dolor persiste será necesario volver a removerlo.
Las posibilidades intervenciones quirúrgicas son amplias.
Esquemáticamente pueden dividirse en:
● Cirugía preventiva: sinovectomía artroscópica en fases tempranas.
● Cirugía reconstructiva: artroplastia de rodilla con resultado comparable a
reemplazo de cadera.
● Cirugía paliativa: recepciones parciales, artrodesis en AR avanzadas con
tratamiento de secuelas.
* Las artroplastias: esta clase de cirugía reconstruye la articulación al revestir o
realinear las terminaciones óseas donde el cartílago se ha desintegrado y el
hueso ha sido destruido. Ayuda a aliviar el dolor y a restablecer la amplitud de
movimiento de la articulación. Hay dos tipos de artroplastia: por interposición y
por resección.
* Por interposición: reconstruye la articulación afectada y coloca un implante
artificial llamado prótesis (hecho de plástico, metal o injerto) entre los dos
huesos que conforman la articulación. A menudo se realiza en codos,
hombros, tobillos y dedos.
* Por resección: consiste en la remoción parcial o total del hueso, a modo de que
las superficies articulares dejen de estar en contacto. Eventualmente, una
 cicatriz llenará el espacio que queda. Se ejecuta con frecuencia en pies,
muñecas, pulgares o codos.
* La artrodesis: se conoce también como fusión ósea. A menudo se realiza en
los tobillos y las muñecas, pero además se puede hacer en los dedos. Los dos
huesos que forman la articulación se fusionan con tornillos y a veces implantes
de hueso. La articulación fusionada no duele, pero pierde la movilidad.
* Osteotomía: corrige deformidades de la articulación al cortar y reposicionar el
hueso de mejor manera. Esta intervención puede ejecutarse en pacientes con
osteoartritis de rodilla para “ganar tiempo” antes de someterse a un reemplazo
de rodilla. La osteotomía se ha vuelto menos común desde que la artroplastia
se ha vuelto más confiable.
* Artrodesis IFP y artroplastia IFP:
Tipo IV: Las alternativas son la artrodesis o artroplastia de la IFP. Se
prefiere la artroplastia para mantener cierto grado de movilidad, aunque
en esta articulación la artrodesis no es tan limitante como en la MC o
TMC. Las partes blandas marcarán la pauta, ya que si no disponemos de
medios de sujeción articular una prótesis articulada sufrirá luxación con
relativa facilidad, al igual que un implante de Swanson aunque éste se
mantenga en su posición por encapsulación fibrosa.
* Reconstrucción del aparato extensor: para la reconstrucción del aparato
extensor, se realiza una incisión longitudinal dorsal curvada sobre la
articulación IFP. Se crea un colgajo cutáneo y subcutáneo de base lateral y se
expone el mecanismo extensor. Este procedimiento sitúa la incisión cutánea
lejos del sitio de reparación del tendón extensor.

● Describir detalladamente la deformidad en Boutonniere, sus fases de

evolución y el equipamiento ortésico indicado en cada fase.
La deformidad “en ojal” o de Boutonniere afecta al sistema de
tendones del dedo (los tendones se deslizan por vainas, correderas y
poleas y están unidos a importantes estructuras especiales por las que
reciben su nutrición o que le suministran la lubricación necesaria para
reducir la fricción).
En la mano son frecuentes la ruptura o avulsión del aparato extensor
en la tercera falange o bien la ruptura de la bandeleta central que permite
a las bandeletas laterales abrirse en ojal y producir la deformación en
boutonniere. Por lo tanto esta deformidad afecta a la IFP, articulación
interfalángica proximal flexionando el dedo hacia abajo (hacia la palma) y,
la IFD, articulación interfalángica distal, se hiperextiende (se aleja de la
palma).
 La rotura del aparato extensor a la altura de la articulación IFP provoca
la pérdida de la fuerza extensora en dicha articulación. La flexión forzada
de la articulación IFP puede lesionar la banda central del tendón
extensor. Si una lesión produce una subluxación palmar de las bandas
laterales, la articulación IFD quedará en extensión, dando lugar a una
deformidad en ojal.
Se puede ocasionar por varios motivos: luxaciones, fracturas, cortes
profundos, quemaduras severas, artrosis, o, el más común, causado por
la artritis reumatoide debido a la inflamación de las articulaciones de
forma prolongada. A partir de allí se pueden clasificar en abiertas en caso
de que se encuentren expuestas debido a la ruptura de la piel o cerradas,
donde los tejidos dañados no están expuestos al exterior.
Según Burton y Melchior clasificaron la deformidad crónica en ojal en 3
estadios:
* Estadio 1 o inicial: Deformidad flexible, el ojal es elástico y corregible de forma
pasiva.
* Estadio 2 o intermedio: Contractura fija; el ojal es rígido por retracción de las
partes blandas, las bandas laterales están contraídas.
* Estadio 3 o avanzado: Contractura fija; fibrosis articular, contracturas de
ligamento colateral y de la placa palmar.
Estos autores recomendaron un intento inicial de tratamiento con
extensión activa de la articulación IFP, combinada con flexión pasiva de
la articulación IFD tanto en las deformidades de estadio 1 como en las de
estadio 2. También aconsejaron complementar los ejercicios con una
combinación de férula de extensión estática o dinámica durante el día y
entablillamiento dinámico durante la noche.
Según Zancolli, la deformidad en ojal se puede dividir cuatro períodos
evolutivos:
* Período inicial: la ruptura o sección de la bandeleta central extensora produce
dolor y edema a nivel de la IFP. Si la movilidad no es evaluada selectivamente,
esta lesión puede pasar inadvertida. En los días subsiguientes la IFP se
flexiona progresivamente debido a la tracción del flexor común profundo que
no encuentra oposición.
* Período reductible: el dedo adopta la deformidad característica debido a la
migración palmar y proximal de las bandeletas laterales que flexionan la
falange media al pasar a volar del eje de rotación articular, e hiperextienden la
falange distal. En este período se observa:
o Extensión activa IFP mayor a -30°
o Extensión pasiva IFP completa
 o Flexión total de IFD
* Período de retracción retinacular: los ligamentos retinaculares transversos
retraídos fijan a las bandeletas laterales en su posición de luxación palmar, y
los ligamentos retinaculares oblicuos retraídos fijan a la IFD en extensión. Se
caracteriza por:
o Extensión activa IFP menor a -30°
o Extensión pasiva IFP incompleta
o Flexión limitada de IFD
* Período de limitación articular: la IFP no puede ser extendida pasivamente por
retracciones capsuloligamentarias y la IFD se halla en hiperextensión fija. Se
observa:
o IFP fija en flexión
o IFD en hiperextensión
En caso de lesión aguda cerrada sin afectación ósea está indicado el
tratamiento con una férula para mantener la articulación IFP en extensión
completa por 4 semanas, permitiendo la flexo-extensión total de la IFD y
de la MTF. Luego se indica férula de extensión dinámica por 3 semanas.
En caso de lesión abierta, se requiere reparación del tendón, fijación
en extensión con clavija de K por 4 semanas, y luego una férula dinámica
por 3 semanas.
En caso de boutonniere establecido los principios de tratamiento son:
Restaurar la flexo-extensión pasiva de IFP. Y restaurar la flexión de IFD.
* De 0 a 21 días:
o Férula estática con IFP en extensión
o Flexión y extensión activa de IFD: promueve el
ascenso y descenso de las bandeletas laterales a nivel de la IFP.
* De 21 días en adelante:
o Flexión progresiva de IFP, promedio 10° a 15° por semana.
* Tres semanas: el paciente no debe flexionar 30°.
* 4ta. Semana:
o Extensión en 0° - flexión 45° bloqueo de IFD para trabajar IFP
o Flexión activa de IFD
o Férula de tres puntos para reducir rigidez en flexión de IFP
● Describir el proceso quirúrgico de reparación tendinosa de los
extensores de los dedos en AR específicamente.
La rotura tendinosa en la mano es un hecho común en la artritis
reumatoide. Las causas y la localización varían. Las roturas pueden ser
por abrasión y ocurren como consecuencia del movimiento del tendón a
 través de un hueso erosionado o rugoso por la presencia de sinovitis
crónica. La rotura por abrasión de los tendones extensores ocurre más
frecuentemente a nivel de la parte más distal del cúbito o en el tubérculo
de Lister, que actúa como polea para el tendón EPL.

Para la reconstrucción del aparato extensor, se realiza una incisión

longitudinal dorsal curvada sobre la articulación IFP. Se crea un colgajo
cutáneo y subcutáneo de base lateral y se expone el mecanismo
extensor. Este procedimiento sitúa la incisión cutánea lejos del sitio de
reparación del tendón extensor. Se dividirá distalmente la porción central
del mecanismo extensor y dejamos un manguito tendinoso insertado a la
base de las falanges medias. Se separa aproximadamente la porción
central de las bandeletas laterales. Luego se explora el espacio bajo la
porción central del tendón, y se observan los cambios que han ocurrido
tras el estiramiento gradual. La porción remanente, se reinserta al
manguito central que permanece insertado en la base de la falange
media, con sutura no absorbible. Se realizan dos incisiones longitudinales
de liberación palmar a las bandeletas laterales, estas dividen los
ligamentos retinaculares transversos y permiten a las bandeletas laterales
desplazarse dorsalmente. Suturar las bandeletas a cada lado de la
porción central del tendón.
Se divide oblicuamente el mecanismo extensor sobre la falange media a
través de la porción distal de la incisión para que se produzca la flexión
de la articulación interfalángica distal. Este procedimiento permite
concentrar toda la fuerza del aparato extensor a nivel de la articulación
IFP.
El ajuste de la tensión de la porción central del tendón, es muy
importante. Debería ser posible flexionar la articulación IFP pasivamente,
una vez que la porción central del tendón ha sido reinsertada. Los
potentes flexores aumentaran el arco de flexión, una vez que se retiren
las inmovilizaciones con férulas en el post operatorio.
Se colocará una aguja de Kirsehner, a través de la articulación IFP para
mantener una completa extensión durante el post operatorio. La
articulación IFD, permanece libre y se permite el movimiento activo de
esta articulación.
 Describir y relacionar sinovitis dorsal de muñeca, art. Radio carpiana,
art radio cubital distal y ruptura de los tendones extensores de los
dedos anular y meñique.
La sinovitis de la muñeca, se observa más dorsal que palmar, debido a
la posición más superior en la articulación radiocubital distal; el receso
preestiloideo del cúbito es un área hipervascular y está comúnmente
afectado en la AR.
La sinovitis que se forma produce una excavación profunda en la
superficie cubital del radio, con erosión importante y, además, atenuación
de los ligamentos que estabilizan la articulación, lo que lleva a un
desplazamiento dorsal de la cabeza del cúbito, que se conoce como
caput ulnae. Esta articulación degradada e inestable causa dolor
importante en el paciente, sobre todo en los movimientos de
pronosupinación superficial de la membrana sinovial en el dorso.
La afección de la muñeca no es un evento aislado, va casi siempre
acompañada de compromiso de los tendones flexores y extensores. La
tenosinovitis de los extensores es mayor en donde se encuentra rodeada
de sinovial, que es precisamente en su recorrido por debajo del ligamento
retinacular dorsal. Se produce un abombamiento distal y proximal a él,
con una deformidad pseudotumoral en forma de joroba de camello. Esta
tenosinovitis es mayor en el 5.°, 4.° y 3.er compartimentos, que son los 3
últimos compartimentos extensores localizados en el lado cubital de la
muñeca (del tendón del cubital posterior, el extensor propio del 5.° dedo y
del extensor común de los dedos)
La sinovitis reumatoide afecta con mucha frecuencia la articulación
radiocubital distal (hay subluxación y predominancia del extremo distal del
cúbito en la muñeca, lo que provoca trastornos de la pronosupinación,
dolor, tumefacción, y posible ruptura de los tendones extensores de los
dedos por roce con los huesos irregular); también en la articulación MCF
de los dedos, con subluxación, retracción de los músculos intrínsecos de
la mano y dedos en desvío cubital (mano en garra o golpe de viento) y en
otros casos la IFP con dedos en deformidad de boutonniere múltiples,
configurando la mano reumática o en “seudo garra”.
La ruptura tendinosa puede ocurrir en un tendón normal o un tendón
debilitado; si bien el puede ser el factor desencadenante, el tendón
estaba previamente afectado por algún proceso que facilitó la solución de
continuidad o la desinserción y confirió a la lesión la apariencia de
espontaneidad. Los factores son dos: 1) la isquemia, por invasión de
tejidos de granulación en tenosinovitis tuberculosa o en este caso
reumática; 2) el desgaste mecánico por roce contra una superficie
irregular o rugosa, en casos de artritis o secuela de fractura.
En ambos casos se requiere que se lesione por lo menos el 50% de la
sustancia tendinosa para que se produzca la ruptura.
 Los tendones se deslizan por la vainas, corredoras y poleas y están
unidos a importantes estructuras especiales por la que reciben su
nutrición o que le suministran la lubricación necesaria para reducir la
fricción.
En la mano son frecuentes la ruptura o avulsión del aparato extensor
de la tercera falange de los dedos índice a meñique (“mager finger”) o la
ruptura de la bandeleta central que permite a las bandeletas laterales
abrirse en ojal y producir la deformación en Boutonniere. No suelen ser
patológicas, sino traumáticas.

Caso garra cubital

Rafael, empleado administrativo concurre a consultorio de cirugía de la

mano, decidido a tratarse su garra cubital de más de 1 año de evolución.
Ya es pte. Del Servicio de TO y está equipado con ortesis

Objetivos pedagógicos:

● Describir la clasificación de las lesiones nerviosas según

Sunderland.
● Nombrar las diferentes zonas posibles de entrampamiento del
Nervio Cubital y su sintomatología característica.
● Describir la exploración física y neurología de la Neuropatía
del N.Cubital.
● Definir y describir la garra cubital.
● Describir el equipamiento ortésico adecuado y sus objetivos.
● Describir muy brevemente la cirugía de lazo
- Describir la clasificación de lesiones nerviosas según Sunderland
En la actualidad, la clasificación más utilizada en las lesiones
nerviosas periféricas es la Sunderland, que distingue cinco grados de
lesión nerviosa. Esta clasificación tiene una correspondencia con el
pronóstico de la lesión, por lo que, a mayor grado, peor pronóstico de
recuperación funcional. El grado I de Sunderland es equivalente a la
Neuroapraxia de la clasificación de Seddon, se trataría de una lesión no
estructural del nervio, en la que está alterada la conducción del impulso
nervioso a través del cilindroeje. El resto de grados de lesión descritos
por Sunderland implican lesión estructural del axón y de las distintas
estructuras que envuelven al axón, llegando al grado V de Sunderland,
donde se encuentran lesionadas todas las capas del nervio periférico.

- Grado l: neuroapraxia

Detona un bloqueo temporario en la conducción nerviosa. Se produce

por traumatismo, compresión, elongación, etc. Se caracteriza por la
interrupción funcional del impulso nervioso, es decir, hay una interrupción
de la conducción nerviosa en el sitio de la lesión, conservando la anatomı
´a de todo el nervio, incluido el axo´n. Existe un dan˜ o en la mielina
local. No suele tener problemas sensitivos y la recuperacio´n se
produce en un plazo breve (dı´as a 6 meses). Al realizarle el examen fı
´sico al paciente, presenta pe´rdida de la funcio´n motora, con
sensibilidad normal o mı´nimamente alterada. El trofismo muscular se
mantiene normal.

- Grado II: Axonotmesis

Las vainas de los fascículos están indemnes. Solo se produce

interrupción anatómica y funcional del axón (endoneuro, perineuro y
epineuro intactos). Interrupcio´n completa del axo´n y su vaina de
mielina, con conservacio´n del cilindro endoneural.Hay una degeneración
axónica distal a la lesión. Puede ser producida por compresión
prolongada, traumatismos cerrados, algo intensos, elongaciones, etc. El
pronóstico sigue siendo bueno por la continuidad anatómica del tejido
conectivo del nervio periférico. La funcio´n falla secuencialmente en el
siguiente orden: motor, propiocepcio´n, sensibilidad ta´ctil, temperatura,
dolor y simpa´tico. La recuperacio´n se produce en orden inverso.

- Grado III: axonotmesis

Lesión anatómica del axón y del tubo endoneural, aunque se conserva

la estructura fascicular. Hay una pérdida del endoneuro.

- Grado IV: axonotmesis

Pe´rdida de endoneuro y perineuro. Se pierde la estructura fascicular y

el nervio mantiene la continuidad a expensas del epineuro.

El tiempo de recuperacio´n esta´ condicionado por el nivel de lesio´n,

la velocidad de crecimiento axonal y la duracio´n de la denervacio´n
distal. Puede haber un de´ficit residual atribuible a la degeneracio´n
neuronal retro´grada y degeneracio´n de las fibras musculares por
denervacio´n prolongada.

- Grado V: Neurotmesis

Es una disrupcio´n completa del nervio. Interrupcio´n

completa del axo´n y su vaina de mielina, sin conservacio´n del
cilindro endoneural. Esta lesio´n no permite la regeneracio´n esponta
´nea y da inicio a la de generacio´n wallerianaa (interrupcio´n del
flujo axopla´smico desde el soma de la neurona al axo´n ma´s distal).
Puede deberse a heridas cortantes, traumatismos de los miembros,
heridas de bala, fragmentos óseos de fracturas, lesiones operatorias, etc.
Hay degeneración distal del nervio y también algo en la parte proximal.
No puede esperarse recuperación a menos que se lo suture (neurorrafia).
Las consecuencias de la sección del de un nervio periférico mixto son:

a. La presencia de una parálisis motora.

b. La pérdida de la sensibilidad superficial y profunda en el
territorio correspondiente (anestesia).
c. La pérdida de la función del sistema nervioso autónomo, la
que se manifiesta por ausencia la sudoración en el territorio pertinente y
trastornos vasomotores.

Al realizar a un estudio electrodiagnostico a un paciente que presenta

 estas caracterı´sticas se observa una denervacion completa y ausencia
de conduccion en el sitio de la lesio´n. No hay regeneracion espontanea,
por lo que la reparacion quirurgica es la u´nica posibilidad de recuperacio
´n.

- Nombrar las diferentes zonas posibles a atrapamiento del nervio

cubital y su sintomatología característica.
El nervio cubital es uno de los tres nervios principales del brazo, va
desde el cuello hasta la mano, y puede contraerse en varios lugares,
como debajo de la clavícula o en la muñeca.

El atrapamiento del nervio cubital ocurre cuando el nervio cubital del

brazo se comprime o se irrita. El lugar más común de compresión del
nervio está detrás de la parte interna del codo "síndrome del túnel
cubital", el cual es mucho menos común que el síndrome del túnel
carpiano, pero puede estar presente junto con este.

El nervio cubital junto con la arteria transcurren por el interior del canal,
que es un conducto entre el hueso pisiforme y el gancho del ganchoso.

Después de pasar por el canal, las ramas del nervio cubital da ramas
sensitivas para el dedo meñique y la mitad del dedo anular. Las ramas de
este nervio también inervan los pequeños músculos de la mano.

Síntomas:
 ● El síndrome del túnel cubital puede causar un dolor fuerte en
la parte interna del codo. Sin embargo, la mayoría de los síntomas
ocurren en la mano.
● El adormecimiento y hormigueo del dedo meñique y el dedo
anular son síntomas comunes del atrapamiento del nervio cubital. A
menudo, estos síntomas vienen y van. Suceden más a menudo cuando el
codo está doblado, como cuando conduce o sostiene el teléfono. Algunas
personas se despiertan en la noche porque sus dedos están
adormecidos.
● La sensación de que el dedo anular y el dedo meñique "se
duerman", especialmente cuando el codo está doblado. En algunos
casos, puede ser más difícil mover sus dedos hacia fuera y hacia dentro,
o manipular objetos.
● Puede ocurrir debilitamiento de la sujeción y dificultad con la
coordinación de los dedos (como teclear o tocar un instrumento). Estos
síntomas usualmente se ven en los casos más severos de compresión de
los nervios.
● Si el nervio está muy comprimido o se ha comprimido por
mucho tiempo, puede ocurrir atrofia en la mano.Una vez que esto suceda,
la atrofia en el músculo ya no se puede revertir.
● En la mayoría de los casos, los síntomas se pueden controlar
con tratamientos conservadores como cambios en las actividades e
inmovilización. Si los métodos más conservadores no mejoran sus
síntomas, o si la compresión del nervio está ocasionando debilitamiento
en el músculo o daño en la mano, su médico puede recomendar una
cirugía.

-Describir la exploración física y neurológica de la neuropatía del

nervio cubital
El nervio cubital, nace en el plexo braquial y se dirige hacia la mano
inervando los dedos anular y meñique.
Es un nervio mixto, por lo tanto posee función sensitiva y función
motora.

A raíz de esto la exploración de las neuropatías cubitales, pueden

incluir pruebas de tipo clínicas, estudios por imagen y electromiografía.

La exploración física debe iniciarse desde el cuello, con una

exploración minuciosa de la columna cervical en busca de signos de
radiculopatía cervical o artrosis. La percusión digital en la zona del plexo
braquial puede poner de manifiesto el signo de Tinel, (Inflamación
nerviosa) sugestivo de una plexopatía.

La lesión de este nervio en la muñeca y las localizadas proximales se

pueden distinguir explorando la función del ramo dorsal (cutáneo) del
nervio cubital. El test más específico para el síndrome del túnel cubital es
el test de flexión cubital: flexión máxima del codo con el antebrazo
supinado y la muñeca en extensión. La aparición de parestesias en el
territorio del nervio cubital en 1 minuto, se considera positivo, a pesar de
que otros autores consideran positivo el test hasta los 3 minutos.

La afectación cúbito-dorsal en la mano sugiere una localización más

proximal al canal de Guyon por lo tanto también debe realizarse la
percusión del nervio cubital en el canal de Guyon. La afectación sensitiva
generalmente precede a la afectación motora. La mano debe ser
inspeccionada en busca de atrofia de la musculatura intrínseca,
especialmente del primer interóseo dorsal que es el más evidente.

Deberíamos explorar el signo de FROMET, debilidad para la aducción

del 1er dedo. El músculo aductor del primer dedo (inervado por el n.
cubital) al no tener fuerza, no puede atrapar el papel entre 1° y 2° dedo y
el paciente debe flexionar la interfalángica del pulgar

También presenta dificultad para la adducción del 5° dedo, Signo de

Wartenberg. Signo producido también por la debilidad de los interóseos al
no poder aproximar el 5° dedo.

Estudios complementarios que pueden realizarse para confirmar el

diagnóstico son:

EMG-ENG; La Prueba de referencia siempre que se sospeche un

Síndrome Compresivo. Permite estudiar la velocidad de conducción del
nervio, cuantificar la afectación sensitiva y motora. También puede
localizar el punto de afectación y cuantificar la intensidad. Confirmaría el
diagnóstico y puede descartar otros diagnósticos diferenciales como una
segunda afectación a otro nivel “Síndrome del Doble Crush”.

RM: permite realizar estudio etiológico (causas anatómicas de

compresión), y estudiar el aspecto morfológico del nervio.

ECO: permite visualizar la morfología del nervio en su trayecto, realizar

estudios dinámicos y localizar puntos o causas de compresión del nervio.

RX: sirven para estudiar la alineación del codo o anomalías óseas

como secuelas de traumatismos.

-Definir y describir la garra cubital

Posición especial que adopta la mano en la parálisis del nervio cubital:
hiperextensión de la primera falange y flexión de las dos últimas falanges
del anular y el meñique, las únicas inervadas por el nervio cubital.

Etiología:

Las causas más frecuentes de la parálisis del nervio cubital son:

● Desgarros de los fascículos del tendón medial del plexo

braquial
● La lesión del propio nervio cubital, llegando incluso
distalmente a la rama profunda terminal de la mano.
● La afectación primaria del nervio cubital en la lepra.

Dentro de las causas menos frecuentes está, la parálisis residual de

parte o de todo el nervio cubital debido a una enfermedad neurológica
primaria, en donde se incluyen enfermedades como la poliomielitis, la
siringomielia o la enfermedad de Charcot-Marie- Tooth, así como también
una deformidad en el cúbito que no ha recibido tratamiento y que
evoluciona en una parálisis del nervio cubital tardía. Las causas
anatómicas incluyen la presión sobre el nervio cubital en el túnel cubital
debido a artrosis, quiste sinovial en artritis reumatoide, entre otras.

Características:

En los desgarros o en otras formas de lesiones en el nervio cubital

existe un patrón predecible de defecto sensitivo y motor en la mano que
depende de la localización de la lesión.

Patrones de parálisis motora:

 En la parálisis proximal del N. Cubital están afectados todos los
músculos extrínsecos e intrínsecos que dependen de este nervio. Si la
parálisis del nervio cubital es distal, los músculos extrínsecos están
conservados y la musculatura intrínseca afectada. La parálisis que afecta
a la rama profunda del nervio cubital en la palma de la mano conserva la
función de la musculatura hipotenar y están afectados el resto de los
músculos intrínsecos.

Patrones de pérdida sensitiva:

En las lesiones proximales del nervio cubital, existe una pérdida

sensitiva en las caras palmar y dorsal del tercio medial de la mano y
como también en la cara palmar y dorsal de todo el quinto dedo y la mitad
cubital del cuarto.

Mano paralítica en Garra: Esta deformación de los dedos en garra es

la más evidente de todas las deformaciones que presenta la parálisis del
nervio cubital.

-Describir el equipo ortesico adecuado y sus objetivos

Equipamiento ortésico:

Es conveniente el uso de una Ortesis de tipo Lasso, que permite

posicionar y dirigir los dedos en una posición funcional para realizar las
AVD, previniendo la progresión de la deformidad.

Ortesis tipo Lasso: contribuye a mantener la posición funcional de los

dos últimos dedos previniendo la deformidad en garra cubital. Posee un
buen ajuste y no necesita de velcro para sostenerla. Se puede
confeccionar con termoplástico de baja temperatura y puede usarse
durante las ocupaciones diarias

El libro Manual de Ortesis, Terapia Ocupacional Departamento de

Rehabilitación Hospital del Trabajador ACHS define esta ortesis de la
siguiente manera:

Se trata de una ortesis funcional semi dinámica, conformada por una

banda delgada de termoplástico que abarca primera falange del anular y
meñique moldeada en forma de ocho.

➔ Es una ortesis en ocho corta

➔ Es de estructura estática y funcionalidad dinámica

➔ Se confecciona de termoplástico de baja temperatura

➔ Órtesis semi dinámica.

➔ Tipo funcional Especificaciones técnicas:

● Debe ser moldeada con la articulación metacarpofalángica en
45° de flexión.
● Dejar libre pliegue palmar distal y articulación Interfalángica
proximal para permitir flexión de metacarpofalángicas e interfalángicas
proximales.

Sujeciones: Velcro para unir ambos extremos del ocho o unir ambos
cabos de la órtesis. Puntos de presión posibles:
● Zona dorsal de primera falange.
● Pliegue palmar distal.
● Primer espacio interóseo.
● Tercer espacio interóseo.

Materiales sugeridos

● Termoplástico de 1.6 mm ó 2.4 cm de espesor (elección

dependiendo de las dimensiones de la mano) perforado.
● Velcro 2.5 cm de ancho.
● Acolchado para bordes.

Diseño de ortesis en 8 moldeada en termoplástico de baja

temperatura.
 Objetivos de la férula:

Delante de una garra reductible, la ortesis debe prevenir la deformidad,

lo que además facilita la función permitiendo una extensión casi normal
de los dedos cubitales.

● Prevenir deformidad de garra cubital, favoreciendo

funcionalidad de la mano lesionada.
● Mantener balance muscular para prevenir retracciones
mientras se produce la recuperación del nervio lesionado.

objetivos específicos de la férula para garra cubital

-favorecer el ahuecamiento palmar.

-evitar la hiperextensión metacarpofalángica de 4 to y 5 to dedo.

- reducir la abducción del 5to dedo.

Es el más difícil de rehabilitar, deben ir a cirugía, los pacientes que la

rechazan, deben usar la férula toda la vida.
- Describir muy brevemente la cirugía de Lazo
La cirugía del nervio cubital consiste en una transferencia tendinosa
para suplir la función de los músculos que se encuentren paralizados.
Una de las transferencias tendinosas más populares en la cirugía del
nervio cubital es el Lazo de Zancolli utilizado para el tratamiento de la
mano en garra.

Zancolli crea un bucle con el fascículo del tendón por debajo de toda la
polea A1. Se delimitan las poleas A1 a través de una incisión transversal
en la piel a la altura del pliegue palmar distal. El tendón del flexor
superficial se secciona en el dedo y se divide en dos fascículos. Cada
fascículo del tendón se mantiene en la zona volar con respecto al
ligamento metacarpiano transverso profundo, y se forma un bucle a
través de la polea proximal A1 y se sutura a sí mismo. Es decir, se
utilizará el FDS IV y/o III para realizar 4 tiras del mismo y hacerlos pasar a
través de las poleas A1-A2, de manera que conseguimos una flexión
dinámica de las MPS al inicio del movimiento de flexión.
Caoσ Leoibw de5 herviσ hadia5 ew MsP

ELIDA, jubilada de 78 años de edad, concurre a consulta con cirujano de mano por presentar
lesión del Nervio Radial (NR) en MIEMBRO SUPERIOR DERECHO de meses de evolución.
Está equipada con ortesis. Se estudia clínicamente y con estudios ELECTROMIOGRAFÍA. Se
decide tratamiento quirúrgico indicándose Transferencia Tendinosas Múltiples (TTM).

OBJETIVOS PEDAGÓGICOS
● Definir y describir la lesión del nervio y la clasificación de las lesiones de nervio
periférico en general.
● Definir parálisis completa.
● Describir la exploración clínica de la lesión nerviosa.
● Saber explicar el estudio EMG.
● Describir la ortesis prescrita para este caso y sus objetivos.
● Definir transferencias tendinosas en general y la TTM para este caso.

● Definir y describir la lesión del nervio y la clasificación de las lesiones de nervio

periférico en general.

La lesión del nervio radial se suelen deberse a traumatismos directos sobre el nervio y a
fracturas del hueso húmero, y cursan con dificultad o imposibilidad para la extensión de la
muñeca y los dedos, con afectación de la movilidad de la mano. Este tipo de lesiones suele
afectar tanto a la parte que se encarga del movimiento como a las zonas de sensibilidad, como
los dedos pulgar e índice principalmente. Es necesario evaluar detenidamente el movimiento
de los dedos tras la lesión.
Las lesiones del nervio radial en el brazo tienen peor pronóstico porque afectan al nervio más
en profundidad y lesionan la parte que se encarga de mover los dedos. Las lesiones del nervio
radial que cursan con heridas se benefician de revisar la situación del nervio en el mismo
momento de la urgencia
La lesión del nervio radial se lleva a cabo mediante estudios de conducción nerviosa (sensitiva
y motora) y electromiografía. Las manifestaciones sensitivas de las lesiones del nervio radial
suelen circunscribirse al área dorsolateral de la mano. Los trastornos motores se expresan
fundamentalmente por un déficit de extensión, pudiendo estar, o no, implicado el músculo
tríceps dependiendo del nivel lesional.

Nosotras tomaremos en cuenta sobre el síndrome clínico la neuropatía radial que presenta
cuando daño hay en el nervio radial, que baja por el brazo y controla: el movimiento del
músculo tríceps ubicado en la parte posterosuperior del brazo y a capacidad para flexionar la
muñeca y los dedos hacia atrás. Como también el movimiento y la sensibilidad de la muñeca y
la mano

Una lesión del nervio también sería el enervamiento en sí, se le puede llamar como disfunción
del nervio radial que provoca la disfunción en la movilidad, la misma puede ser originada
mediante; una fractura, una mala fuerza, así como una caída,estiramiento del músculo. Esto
hace que se vea afectado el nervio de la misma manera puede desgarrarse el músculo y verse
afectado el nervio radial y afectar de manera negativa a la persona que esté presente alguna
lesión en esta región bien sea por alguna de las características mencionadas.

Como por ejemplo:

● Fractura del hueso del brazo u otra lesión

● Diabetes
● Uso inadecuado de muletas
● Intoxicación por plomo
● Contracción prolongada o repetitiva de la muñeca (por ejemplo, por el uso de relojes de
pulsera apretada)
● Presión prolongada sobre el nervio, generalmente causada por hinchazón o lesión de
estructuras corporales cercanas
● Presión a la parte superior del brazo a causa de posturas del brazo durante el sueño o
estado de coma.
Los mecanismos de lesión de los nervios periféricos son:

● Traumáticas, por ejemplo, un corte. Se soluciona reparandolo.

● Compresivas, como por ejemplo en el síndrome de túnel carpiano. Se solucionan
con cirugía de descompresión nerviosa.
● Espasticidad, debido a lesiones en el cerebro. Se solucionan mediante el uso de
miotomías y transferencias.
● Secuelas paralíticas, como por ejemplo en la tetraplejia. Se solucionan mediante
trasferencias nerviosas y tendinosas.

● Definir parálisis completa

La pérdida de la función muscular se presenta cuando un músculo no trabaja ni se mueve

normalmente. El término médico para la pérdida completa de la función muscular es parálisis.
Las parálisis pueden ser totales o parciales. Puede ocurrir en uno o en ambos lados del
cuerpo.

La pérdida de la función muscular puede ser causada por:

● Una enfermedad del músculo en sí (miopatía)

● Una enfermedad del área en la que se encuentran el músculo y el nervio (unión
neuromuscular)
● Una enfermedad del sistema nervioso: daño a nervios (neuropatía), lesión de la
médula espinal (mielopatía) o daño cerebral (accidente cerebrovascular u otra lesión
cerebral)

La lesión en este nervio se denomina parálisis del nervio radial y los síntomas, habitualmente,
incluyen pérdida de la sensibilidad a lo largo de la cara posterior del brazo, el antebrazo y la
mano

● Describir la exploración clínica de la lesión nerviosa.

Debe comenzarse con una minuciosa investigación neurológica. Se comenzará por la

evaluación motora (de Lovett) de MO a M5 de todos los músculos que inerva el Nervio Radial
(Músculo tríceps braquial, supinador largo y corto, primer y segundo radial externo,
extensor común de los dedos, extensor propio del meñique, cubital posterior, ancóneo,
extensor corto y largo del pulgar, abductor largo del pulgar, extensor propio del índice).
Ello nos permitirá apreciar la extensión e importancia de la lesión, todos estos datos deben
registrarse cuidadosamente en la historia clínica del paciente.
 Se continuará con la evaluación sensitiva en donde se considerarán los territorios de
hipoestesias, disestesias y anestesias, dibujando los neurodermatomas y marcándolos y
dejando constancia de la intensidad de la alteración en la escala de SO a S5.
● Inspección: siempre bilateral y comparativa, busca deformidades características,
como la garra cubital o mano péndula por lesión radial, atrofias musculares o
cicatrices. Hay que observar la aparición de cambios tróficos, como frialdad, palidez o
fragilidad ungueal. Cuando hay denervación en un área la sudoración desaparece
aproximadamente a la media hora.
● Exploración sensitiva: se deben realizar, como mínimo:
a) Exploración táctil superficial: se aplica un estímulo suave en la zona a explorar y se pide al
paciente que valore entre 0 (ausencia total) y 10 (sensibilidad perfecta).
b) Discriminación entre dos puntos: distancia mínima a la que el paciente puede distinguir el
tacto. Se considera normal a 5 mm o menos, y patológica a 1 cm o más. No es útil para un
diagnóstico precoz. Es fundamental conocer los territorios de inervación sensitiva descritos
previamente y las zonas de exploración característica de cada nervio:
● Nervio radial: A esta evaluación le corresponde la piel de la cara posterior del brazo
y del antebrazo, la cara inferolateral del brazo y la zona dorsolateral de la mano, que
es lo que inerva el nervio radial.
● Función motora: se utiliza la escala de Lovett, que evalua la fuerza muscular, tiene
como fin determinar la capacidad de los grupos musculares para actuar en
movimientos y proporcionar estabilidad y sujeción, que va desde el valor 0 (ausencia
de contracción muscular) hasta el valor 5 (fuerza normal). Hay que conocer la
diferente inervación de los músculos del antebrazo y de la mano
a) Nervio radial: su lesión provoca imposibilidad para la extensión de muñeca. Si la lesión es
posterior a la salida del interóseo posterior el paciente es capaz de realizar extensión de
muñeca. Exploración característica: extensión interfalángica de primer dedo.

● Saber explicar el estudio EMG

La electromiografía (EMG) y los estudios de conducción nerviosa son pruebas que miden la
actividad eléctrica de los músculos y nervios. Los nervios envían señales eléctricas para que
los músculos reaccionen de ciertas maneras. Cuando reaccionan, emiten señales que pueden
medirse.
 ● La EMG examina las señales eléctricas de los músculos cuando están en reposo y
cuando están trabajando

Se usan para diagnosticar una variedad de problemas musculares y nerviosos. La EMG

permite saber si los músculos responden correctamente a las señales nerviosas. Los estudios
de conducción nerviosa diagnostican daño o enfermedad de los nervios. Cuando la EMG y los
estudios de conducción nerviosa se hacen al mismo tiempo, ayudan a saber si la causa de los
síntomas es un problema muscular o nervioso.

Cuando desde el punto de vista clínico es difícil determinar si una debilidad se debe a un
trastorno del nervio, el músculo o la unión neuromuscular, estos estudios pueden identificar los
nervios y los músculos afectados.

En la electromiografía, se inserta una aguja en el músculo y se registra la actividad eléctrica

mientras se contrae y en reposo. Normalmente, el músculo en reposo es eléctricamente
silencioso; con una contracción mínima, aparecen potenciales de acción de unidades motoras
únicas. A medida que la contracción aumenta, el número de potenciales se incrementa y se
forma un patrón interferencial.

Las fibras musculares desnervadas se reconocen por su actividad aumentada al insertar la

aguja y una actividad espontánea anómala (fibrilaciones y fasciculaciones); se reclutan menos
unidades motoras durante la contracción, lo que produce un patrón interferencial reducido.
Los axones supervivientes se ramifican para inervar las fibras musculares adyacentes, lo que
agranda la unidad motora y produce potenciales de acción gigantes.

En los trastornos musculares, las fibras individuales se afectan sin relación con sus unidades
motoras; por lo tanto, la amplitud de su potencial está disminuida pero el patrón interferencial
sigue completo.
 - Describir la ortesis prescripta para este caso y su objetivo

Previo a la operación se indica un equipamiento ortésico debido a que la parálisis del nervio
radial entre sus consecuencias se va a manifestar la mano en gota, es decir una caída de la
mano hacia la flexión imposibilitando la manipulación de objetos.
Se prescribe una ortesis dinámica, previo a la operación, con el objetivo de sustituir el
mecanismo extensor de los dedos con sistemas de poleas y resortes. facilitando con ello los
patrones funcionales e integrales de la mano, ayuda a la extensión de la mano, como de las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
 ● Definir transferencias tendinosas en general y la TTM para este caso.

Transferencia Tendinosa
La transferencia tendinosa es un procedimiento reconstructivo que restaura el movimiento de
una extremidad cuando ha perdido su función por una lesión irrecuperable de una unidad
musculotendinosa, ya sea por la pérdida de la unidad misma o por la lesión de un nervio
periférico. Este procedimiento se basa en utilizar un tendón útil transferido desde su sitio
normal hacia el área afectada con la finalidad de otorgarle la función que tiene perdida

INDICACIONES
Existen tres indicaciones generales para las transferencias tendinosas:
A) Cuando se requiere restaurar la función de un músculo paralizado a consecuencia de una
lesión nerviosa irrecuperable.
B) En la restauración de la función después de una lesión tendinosa cerrada o por
arrancamiento de su inserción ósea.
C) Para restaurar el balance muscular de una mano lesionada neurológicamente.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LAS TRANSFERENCIAS TENDINOSAS

Son siete los principios ideales que siempre se deberá tener en cuenta en el momento de la
planeación quirúrgica de una transferencia:
 1. Equilibrio tisular.
2. Movilidad articular pasiva.
3. Adecuada amplitud del músculo a transferir.
4. Adecuada excursión del músculo a transferir.
5. Línea directa de tracción del músculo.
6. Una sola función para cada músculo a transferir.
7. Sinergismo de movimiento en la transferencia

Lesión de Nervio Radial

En una parálisis del Nervio Radial la habilidad para realizar las actividades de la vida diaria
puede estar severamente comprometidas ya que la lesión de este nervio conlleva a una
pérdida en la extensión de la muñeca, abducción y extensión del pulgar, y la extensión de los
dedos.
Aunque existen varias posibilidades de combinación de transferencia para la parálisis radial,
creo que es seguro decir que hay tres conjuntos de transferencias consideradas actualmente
como las alternativas más razonables.

Transferencia del FCR (Palmar Mayor) (Starr, Brand, Tsuge y Adachi)

● Pronador Redondo (PT) a Segundo Radial Externo (ECRL)
● Palmar Mayor (FCR) a Extensor Común de los Dedos (EDC)
● Palmar Menor (PL) a Extensor largo del Pulgar redirigido (EPL)

Transferencia del Superficial (Boyes, Chuinard y Cols)

● Pronador Redondo (PT) a Primer Radial Externo (ECRL) y Segundo Radial
Externo (ECRB)
● Flexor Superficial del dedo Medio (FDS lll) a Extensor Común de los Dedos (EDC)
● Flexor Superficial del Dedo Anular (FDS lV) a Extensor propio del Índice (EIP) y
Extensor largo del Pulgar (EPL)
● Palmar Mayor (FCR) a Abductor del Pulgar (APL) y Extensor corto del Pulgar
(EPB)

Transferencia del Cubital Anterior (FCU)

 ● Pronador Redondo (PT) a Segundo Radial Externo (ECRB)
● Cubital Anterior (FCU) a Extensor común de los dedos (EDC)
● Palmar Menor (PL) a Extensor Largo del Pulgar redirigido (EPL)

La mayoría de los autores coinciden en el uso del músculo pronador redondo para la
reposición de la extensión de la muñeca y del palmar menor o en ausencia de éste el flexor
superficial del cuarto dedo para la restauración de la función del pulgar; pero donde surge la
controversia de muchos autores es en la decisión de que músculo usar para el
restablecimiento de la extensión de los dedos. Algunos prefieren utilizar el músculo cubital
anterior y otros el palmar mayor.

Preferencia

Transferencia del FCR (Flexor radial del carpo) o (Palmar Mayor) (Starr, Brand, Tsuge y
Adachi)
● Pronador Redondo (PT) a Segundo Radial Externo (ECRL)
● Palmar Mayor (FCR) a Extensor Común de los Dedos (EDC)
● Palmar Menor (PL) a Extensor largo del Pulgar redirigido (EPL)

Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general, o bloqueo del miembro superior, con el paciente en decúbito supino,
con torniquete en el brazo inflado, sobre una mesa auxiliar de mano, se procede a realizar
incisiones en piel, un abordaje en la región palmar distal del antebrazo en L de 5 cm., un
abordaje en la región proximal en el borde interno del antebrazo de 6 cm. y otra incisión en la
región dorsal del tercio distal de antebrazo dorsal de 4 cm.

Incisiones para transferencia tendinosas

Se comienza por la incisión en la región proximal del antebrazo en la cara interna, realizando
disección por planos identificando el pronador redondo se diseca este con una porción del
periostio de 2 cm., por la misma incisión se identifica y se diseca el Extensor radial corto

Pronador Redondo

Se realiza incisión en la región dorsal longitudinal de 1 cm en la articulación interfalángica se

identifica el extensor largo del pulgar su unión miotendinosa y se practica tenotomía en este
sitio

Toma del Extensor largo del pulgar

En la incisión dorsal del antebrazo distal se identifican los tendones del 2,3,4,5 dedos del
extensor común de los dedos
Transferencias Palmar Mayor al extensor común de los dedos

Se realiza tenorrafia con prolene 4-0 y reforzamiento con prolene 6-0 continua cruzada con
técnica de Pulvertaft el pronador redondo a los extensores radiales del carpo con la muñeca
en extensión de 30 grados

Transferencia Pronador redondo a Segundo Radial Externo

Luego se realiza lo mismo con palmar mayor al extensor común de los dedos con la
metacarpofalángicas y los dedos en extensión.

Transferencia Palmar menor A Extensor Largo del dedo Pulgar

Posteriormente se enruta subcutáneo el extensor largo del pulgar confeccionando una polea
con el tejido subcutáneo y la piel a nivel de la base del pulgar para realizar la tenorrafia del
palmar largo al extensor largo del pulgar, se debe suturar con la muñeca en neutro

Inmovilización final.

Se deja al finalizar una férula con extensión de los dedos, la muñeca en extensión de 30
grados y el pulgar en abducción y extensión por unas 6 semanas y luego se empieza con la
terapia.

● Peocribir la orteois preocrita para eote caoσ y ous objetiva.

trteois preocripta patquirurgica

Las ortesis deben adaptarse a la lesión nerviosa. No obstante, se rige por los siguientes
principios comunes:
 ● Impedir que los músculos desenervados estén en una posición de elongación máxima
● Prevenir las rigideces articulares y las posturas viciosas
● Mejorar las posibilidades funcionales de la mano.

De este modo, en las parálisis del nervio radial, la ortesis debe impedir la hiperflexión de la
articulación de la muñeca y dedos para prevenir una mano caída y deformación de dichas
articulaciones.

En este caso se prescribe una valva palmar de posicionamiento, que tiene como objetivos
principales:

● Inmovilizar una extremidad para ayudar a promover la cicatrización

tisular.
● Ayudar a prevenir o corregir deformidades manteniendo el alineamiento.
● Asistir en mejorar una función deteriorada. Aliviar el dolor. Servir como un
conector o vínculo para dispositivos de asistencia (AVD)
● Bloquear movimientos inadecuados de una articulación (estabilización)
CASO: Gonzalo estudiante de 17 años, en un simple movimiento abriendo sus brazos, sufre luxación
glenohumeral D. Es su 2do episodio en 6 meses. En la guardia OyT se inmoviliza y se programa
resolución quirúrgica.

OBJETIVOS PEDAGÓGICOS
● Definir luxaciones de hombro.
● Describir brevemente las maniobras de reducción.
● Cuales son las posibles complicaciones de esta lesión.
● Describir algoritmos de tratamiento. Paciente joven/ segundo episodio.
● Cual es la posición de inmovilización? ¿Tiempo? Y equipamiento ortésico indicado.
Describir.
● Describir muy brevemente la técnica quirúrgica de resolucion
 ● Objetivos

● Definir luxaciones de húmero

La luxación o dislocación es una lesión en la cual las superficies articulares del hombro, que en el caso
de la articulación glenohumeral es el húmero y la cavidad glenoidea, pierden el contacto.
El tejido fibroso que une los huesos del hombro se puede estirar o desgarrar, lo que generalmente
complica la dislocación.
Se necesita mucha fuerza, como un golpe repentino en el hombro, para sacar los huesos de lugar. La
rotación extrema de la articulación del hombro puede sacar la cabeza del húmero de la cavidad del
hombro. También puede producirse una dislocación parcial, en la que el húmero queda parcialmente
adentro y parcialmente afuera de la cavidad del hombro.
Clasificación
Las luxaciones se clasifican en parciales (subluxación) y completas.
Según el agente productor o el mecanismo y su evolución, se les califica como:
-Traumáticas: Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas
cuando se pone en contacto el medio ambiente con las superficies articulares.
-Complicadas: Cuando además de la pérdida de la relación articular existe lesión habitualmente
vascular o nerviosa. Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-luxación.
-Patológica: Es aquella que se presenta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con
patología previa, como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las más frecuentes.
-Congénita: Aquella que se presenta por un defecto anatómico existente desde el nacimiento. Ejemplo
frecuente es la articulación coxofemoral.
-Recidivante o reiterativa: Es la que se presenta con mínimos traumas en forma repetitiva después de
haber sufrido una luxación aguda en condiciones patológicas no traumáticas.

● Describir brevemente las técnicas de reducción

La maniobra de reducción utilizada es determinada por el tipo de luxación. Las luxaciones anteriores se
reducen con tracción ligera en línea con el húmero, la rotación interna y externa suave del miembro
superior recolocará la cabeza del húmero. Un asistente aplica contracción con una sábana envuelta
alrededor del tórax, la tracción debe ser firme y consistente. Es importante no intentar forzar la cabeza
del húmero de vuelta a su lugar ya que esto produce como resultado espasmo muscular, haciendo más
difícil y más traumática la reducción.
El objetivo tras un episodio de luxación glenohumeral es una reducción precoz, para evitar el espasmo
muscular y el compromiso neurovascular, mediante una maniobra de reducción cerrada controlada y
segura. El éxito de la reducción depende del tiempo desde el episodio y el tono muscular del hombro,
de la pericia del personal, del uso de técnicas anestésicas/analgésicas y de la técnica usada.
Tras una adecuada evaluación clínica y con administración de analgésicos, debe realizarse una
reducción cerrada, un bloqueo intraarticular y/o sedación.
Técnicas de apalancamiento
-El método de Kocher:con el paciente sentado o en decúbito supino se realiza una flexión de codo ,
tracción y aducción del brazo contra el cuerpo posteriormente, rotación externa hasta notar resistencia .
Luego, abducción y rotación interna
Es una técnica que tiene una tasa de éxito del 81 al 100%. Se indica al paciente que flexione el codo del
brazo lesionado, se realiza una aducción contra el cuerpo; posteriormente, se procede lentamente a una
rotación externa del brazo hasta notar una resistencia. Luego, manteniendo la rotación externa se eleva
el brazo cruzando el pecho. Finalmente, se rota internamente el antebrazo de tal forma que la mano se
sitúe en el hombro opuesto.
Puede llevar a complicaciones, incluyendo fracturas diafisarias humerales, rotura de la vena axilar, del
manguito rotador y del pectoral mayor . Se han descrito modificaciones: tracción suave del brazo
mientras se realiza la rotación externa, omitiendo los pasos de aducción y rotación interna, evitando así
el posible apalancamiento.
-Técnica de Milch: El paciente se encuentra en decúbito supino, se coloca la mano en el hombro
lesionado fijando la cabeza humeral con el pulgar. Luego, lentamente y con una abducción y rotación
externa suave del brazo por encima de la cabeza del paciente, se consigue una relajación del manguito
rotador y una reducción atraumática de la cabeza humeral . La tasa de éxito de la técnica alcanza el 70-
100% . Es clave la total relajación de la musculatura del hombro que se consigue en abducción
completa, momento en el cual hay un balance óptimo de la musculatura. El control del espasmo
muscular influye en la fuerza requerida para realizar la reducción, disminuyendo el riesgo de lesiones
iatrogénicas. Técnicas de tracción
-Técnica hipocrática: Se coloca el brazo lesionado a 45° de abducción y se aplica una tracción firme.
Tradicionalmente, se coloca un pie en la axila del paciente que actúa como contratracción, pero este
método ha sido asociado a lesión del plexo braquial y lesiones vasculares, siendo desaconsejada su
realización. Un método menos traumático consiste en la colocación por parte de un ayudante de una
sábana alrededor de la axila que actúe como contratracción . Otra alternativa es usar de fulcro el borde
de una silla con el paciente
sentado, de forma que el brazo lesionado repose sobre el respaldo de la silla mientras el doctor sujeta la
muñeca y realiza una tracción.
-Técnica Stimson: El paciente se coloca en decúbito prono, con el brazo afecto colgando del borde de
la camilla. La colocación de peso en la muñeca consigue aplicar una tracción que conlleva la reducción
atraumática debida a la relajación muscular en 15-20 min. Una ventaja de este método es la relativa
facilidad de reducción sin aplicar excesiva fuerza, mientras entre las desventajas estaría la dificultad de
relajación con el paciente colocado en decúbito prono, lo que hace especialmente difícil su uso sin
procedimientos analgésicos asociados.
-Técnica de manipulación escapular:Con el paciente en decúbito prono y con el brazo colgando de la
camilla como en la técnica anterior. Una vez se haya relajado, se presiona la punta inferior de la
escápula medial e inferiormente mientras se fija la esquina superior y medial. Esto consigue la rotación
escapular de la superficie glenoidea hacia inferior consiguiéndose la reducción, la cual es a menudo
sutil y puede no apreciarse. Se han publicado resultados con tasa de éxito del 79 al 96%.
-Técnica Spaso: Se realiza con el paciente en decúbito supino y con el médico colocado a su lado
sujetando el brazo a 90° de antepulsión. Se aplica tracción vertical seguida de rotación externa. En este
método es importante que el borde medial de la escápula se mantenga en contacto con la camilla para
estabilizar la glenoides. La reducción debe ocurrir espontáneamente tras unos minutos de tracción o
aplicando una presión manual sobre la cabeza humeral. La tasa de éxito se estima entre el 68 y el 88%.
-Técnica Eskimo: El paciente se sitúa en decúbito lateral, el médico sujeta el brazo afecto y realiza una
tracción vertical, elevando el hombro contralateral varios centímetros del suelo. Se mantiene al paciente
unos minutos en esta posición hasta que se consigue la reducción. A pesar de la facilidad de la técnica,
hay que valorar el posible estiramiento al que puede ver se sometido el plexo braquial. Por otro lado, no
se han reportado datos en cuanto a la seguridad de la técnica.
-Técnica FARES:El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo afectado descansando sobre su
lado en aducción y rotación neutra. Se aplica tracción axial sin contratracción, a la vez que se hace un
movimiento de balanceo en sentido vertical. El brazo es lentamente abducido hasta llegar a los 90°,
momento en el cual se rota externamente el brazo de forma gradual sin dejar de aplicar la abducción y
oscilación. La reducción ocurre típicamente a los 120° de abducción. El método presenta tasas de éxito
del 88,95%.
● Cuales son las posibles complicaciones de la lesión
Entre las complicaciones de la luxación anterior traumática del hombro se encuentran las lesiones
vasculares y neurológicas, las primeras ocurren con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada
que tienen los vasos rígidos y más frágiles, la lesión puede ser de la arteria, vena axilar o de sus ramas.
Estas lesiones pueden ocurrir al momento de la luxación o durante las maniobras de reducción. La
proximidad de la arteria axilar a la cabeza del húmero pone en riesgo a esta arteria de lesionarse
durante la luxación anterior de hombro Las complicaciones de la luxación anterior de hombro pueden
llegar a tener consecuencias desastrosas para la función del miembro lesionado y la vida del paciente si
no son diagnosticadas en forma oportuna y son tratadas correctamente.
Lesiones asociadas a la luxación de hombro
Las lesiones relacionadas con luxaciones traumáticas incluyen fractura de la cavidad glenoidea o del
húmero proximal, lesiones del manguito rotador, rotura arterial y lesiones nerviosas.
Las fracturas relacionadas con luxaciones glenohumerales incluyen fractura del cuello del húmero,
fractura del rodete glenoideo, fractura por impactación de la cabeza del húmero y fracturas de los
tubérculos mayor y menor. La más significativa clínicamente es una fractura no desplazada del cuello
humeral, que puede desplazarse durante los intentos de reducción de la luxación. En esta situación,
para minimizar la probabilidad de desplazamiento, la reducción se lleva a cabo mediante anestesia
general con relajación muscular, y se vigila con fluoroscopia.
La fractura mayor de 25% de la cavidad glenoidea puede dar lugar a la inestabilidad crónica. Las
fracturas por impactación de la cabeza del húmero son equivalentes a las fracturas del rodete
glenoideo. Estas fracturas son conocidas como lesión de Hill-Sachs, y contribuyen a la inestabilidad
glenohumeral.
Las fracturas de los tubérculos mayor y menor son arrancamientos de la inserción de los músculos
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Con frecuencia las fracturas se reducen
cuando disminuye la articulación glenohumeral. De no ser así se indica reducción abierta y fijación
interna.

Tipos de lesiones
-Lesiones ligamentosas
-Lesiones nerviosas
-Lesiones vasculares
-Lesiones óseas
LESIONES LIGAMENTOSAS

Desgarro parcial del labrum glenoideo anterior, con un defecto condral en el cartílago articular glenoideo
adyacente. Aunque esta lesión no deriva generalmente de luxación glenohumeral traumática, pueden
verse lesiones similares en pacientes con inestabilidad anteroinferior.

Desgarro del ligamento glenohumeral inferior, en el sitio de su inserción en el húmero. Puede asociarse
o no a lesión tipo Bankart.

La presencia de un desgarro del manguito rotador, es evaluada por examen físico, y en casos dudosos,
por resonancia magnética. Estos son de gran utilidad para evaluar la causa de la debilidad persistente
del manguito rotador después de la reducción.

LESIONES NERVIOSAS

Junto con la luxación se suele asociar la comprensión del nervio circunflejo. Esta complicación aparece
con más frecuencia si la reducción no es aplicada de manera correcta, provocando posiblemente una
pérdida sensible de la funcionalidad del hombro al afectar principalmente al músculo deltoides,
fundamental en la movilidad del hombro.

La lesión nerviosa que se relaciona más frecuentemente con la luxación glenohumeral es el

estiramiento del nervio axilar, el cual da lugar a una parálisis transitoria. La lesión se descarta cuando se
producen contracciones voluntarias de las porciones anterior y medial del músculo deltoides. Esto no es
posible sino hasta que se controla el dolor del paciente mediante reducción de la luxación. Las pruebas
de sensibilidad del nervio axilar no son confiables. Se examinan los nervios radial, mediano, cubital y
musculocutáneo, para valorar si hay una lesión del plexo braquial presente.

LESIONES VASCULARES

Ocurren con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada que tienen los vasos rígidos y más
frágiles, la lesión puede ser de la arteria, vena axilar o de sus ramas. Estas lesiones pueden ocurrir al
momento de la luxación o durante las maniobras de reducción. La proximidad de la arteria axilar a la
cabeza del húmero pone en riesgo a esta arteria de lesionarse durante la luxación anterior de hombro.

Esta lesión se presenta de manera reconocible: el miembro se torna pálido, la zona se presenta fría al
tacto, y al tomar el pulso radial en la muñeca no se logra percibir en absoluto.
 LESIONES ÓSEAS

Lesión de Hill-Sachs: la lesión de Hill Sachs se define como una depresión cortical de la parte
posterosuperior de la cabeza humeral, debido a la impactación de la cabeza humeral contra el reborde
glenoideo anteroinferior, lo que produce una fractura de la parte posterolateral de la cabeza humeral.

● Describir la posición de inmovilización, el tiempo y su equipamiento ortésico Ingresa y sale del

quirófano con un cabestrillo, además del vendaje postquirúrgico. Inmovilización del brazo en un
vendaje de Desault junto al tórax durante 7 días. Tras la cicatrización de la herida, se coloca el brazo
en un cabestrillo para permitir la rehabilitación progresiva con ejercicios pendulares activos en el plano
coronal y ejercicios de abducción asistidos. Retirada de las suturas a los 12 días.
Para recuperar el rango de movilidad y la fuerza normales, a partir de la tercera semana se inicia de
forma vigorosa un programa de ejercicios pasivos y activos así como contra resistencia incluida la
rotación externa. Se desarrolla de forma domiciliaria en todos los pacientes, por un fisioterapeuta
formado bajo la supervisión y la guía del cirujano. En este momento la flexión debería ser superior a
120º.
Los pacientes pueden realizar actividades de la vida diaria a las 6 semanas, y volver a las actividades
deportivas o el trabajo pesado a los 3 meses.

● Describir muy brevemente la técnica quirúrgica de resolución.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la articulación (restablecer la integridad, mejorar la
función de los estabilizadores estáticos y rehabilitar los estabilizadores dinámicos), y conservar los
rangos de movimiento lo más cercano a lo normal.
Principios quirúrgicos y objetivos Resolución quirúrgica de Latarjet-Bristow
Reconstrucción de toda la capacidad funcional, estabilidad del hombro sin limitación significativa de la
rotación externa y, el principal objetivo terapéutico es conseguir el menor número de recidivas, junto a la
menor cantidad de complicaciones posibles.
La intervención se lleva a cabo bajo anestesia general, con el paciente en posición de silla de playa y
abordaje deltopectoral. Se realizó la osteotomía de la apófisis coracoides y se prestó especial atención
a la preparación de la cara posterior del injerto para tratar de favorecer la integración ósea. El abordaje
a la glena se efectuó mediante disección horizontal del subescapular separando las fibras, ya que, al
evitar desinserciones tendinosas, es posible la rehabilitación precoz, disminuir las secuelas funcionales
y la atrofia muscular.
 Resolución quirúrgica de Bankart
La técnica de Bankart abierta sigue siendo un eficaz método de tratamiento de la inestabilidad de la
articulación de hombro. Esta técnica presenta un bajo índice de recidivas y una tasa baja en la limitación
funcional, con poca repercusión en la rotación externa. La utilización de los anclajes metálicos ha
disminuido en gran manera el tiempo y la complejidad quirúrgica haciendo de éste método, el indicado
en el tratamiento de la inestabilidad anterior del hombro.
Consiste en la utilización de arpones metálicos, con los que se consigue la reinserción del complejo del
labrum. La incisión siempre fue un abordaje anterior delto-pectoral.
El tendón del subescapular fue cortado aproximadamente a 1 cm de su inserción.. El músculo fue
separado de la cápsula. Y la cápsula fue abierta en T. El complejo cápsulo-labrum fue movilizado
medialmente. Se colocaron anclajes metálicos. La cápsula fue suturada de manera que la parte infero-
externa fue suturada en la porción medial superior, a modo de retensado capsular. El tendón del
subescapular fue reinsertado. Al final de la intervención todos los pacientes fueron inmovilizados,
manteniendo el hombro en rotación interna durante tres semanas.

● Describir algoritmos de tratamiento. Paciente joven/ segundo episodio

En individuos jóvenes la más frecuente es la luxación anterior (95% de los casos), a pesar de la
inmovilización y rehabilitación correcta y larga, provoca que en un número muy alto precisen reparación
quirúrgica definitiva
Acrónimo A.R.A.R.A.I., que nos detalla las iniciales del esquema ordenado a seguir en un traumatismo
de hombro que exhiba luxación GH.
A (Axilar valoración neurovascular): comprende la valoración neurológica y vascular, la más
importante de todas, inclusive antes de la radiografía y la reducción.
R (Radiografía): no se puede proceder a la reducción de una luxación glenohumeral sin antes tener
una radiografía que descarte fractura, si se procediera a una reducción sin una radiografía y se presenta
una fractura en el control pos-reducción, la maniobra de reducción sería la causa de la fractura por lo
que, para evitar problemas legales, siempre se debe solicitar una radiografía antes de esta maniobra.
A (Anestesia): todo paciente debe ser sometido a una reducción bajo anestesia, sobre todo si es
atendido en un hospital donde se cuenta con servicio de anestesiología.
R (Reducción): se utilizan diferentes métodos o técnicas, recomendamos que el médico realice la
maniobra con la que tenga mayor afinidad.
A (Axilar Rx Pos-reducción): una de las mayores complicaciones en una LGH es la fractura del borde
anterior de la glena no diagnosticada, por lo que la radiografía axilar pos-reducción, sobre todo en primo
luxaciones, nos permite diagnosticar lesión de una
Bankart ósea y tratarla desde el primer episodio para evitar la reabsorción del fragmento fracturado.
I (Inmovilización en neutro): es importante el tiempo de inmovilización. Recomendamos veintiún días y
posición neutra para disminuir el porcentaje de recidiva.
La importancia de esta guía es la adecuada valoración clínica, neurovascular, radiológica y oportuno
diagnóstico de patologías concomitantes
En personas jóvenes y deportistas hay más riesgo de que el hombro se vuelva a luxar y se convierta en
una articulación inestable, ya que existe dos picos de incidencias en la 2da década de vida;
presentando una regla general (no absoluta), a menos edad presenta mayor tasa de recurrencia y
menor tasa de rotura de manguitos rotadores. por lo que es muy importante que la gente propensa a
sufrir este tipo de lesión se tome en serio el trabajo de fortalecimiento y estabilización del hombro, no
sólo tras la luxación, sino como un entrenamiento habitual. Si a pesar de ello siguiera sufriendo
luxaciones frecuentes, se nos plantearía la última opción, el tratamiento quirúrgico, en el que,
dependiendo del tipo de luxación, se llevan a cabo distintas técnicas para dejar el hombro más estable.
Hasta 1/3 de casos de luxación de hombro no cicatrizan bien y se convierten en recidivantes. Esto
quiere decir que, ante mínimos movimientos, «el hombro se sale de sitio» total o parcialmente. Este tipo
de lesión provoca importantes limitaciones funcionales a los pacientes. Este porcentaje puede aumentar
hasta el 85% si hablamos de hombres, jóvenes, practicantes de deportes de contacto y de brazo
dominante.
Una vez se han producido dos episodios de luxación de hombro, y sobre todo si él 2º ha sido con un
mínimo traumatismo, podemos hablar de una luxación recidivante. Es decir, que se irá repitiendo a lo
largo del tiempo. Cuantos más episodios de luxación de hombro se producen y más tiempo de evolución
lleva la lesión, nos solemos encontrar lesiones con los tejidos “más desgastados” y más lesiones
asociadas. Todo ello conlleva más dificultad para reparar la lesión de hombro.
Cuando la luxación es traumática existe un mayor riesgo de recurrencia o recidiva, entrando este grupo
de personas en lo que los profesionales sanitarios llaman TUBS, es decir, pacientes cuyo tratamiento
debe ser quirúrgico, con afectación unilateral y con recurrencia tras la primera luxación.
Cuando son de tipo atraumático entra en el grupo AMBRII, cuyo cuadro suele presentar luxación
bilateral no tan recurrente y que responde bien al tratamiento conservador. Los movimientos que
favorecen la luxación son la abducción y la rotación externa de hombro (glenohumeral). En este caso,
se da el cuadro por ineficiencia de la cápsula, músculos y el complejo ligamentoso.
Caso amputacion

Deberán, leer el caso, realizar la lluvia de ideas, proponerse objetivos de investigación y salir a la
búsqueda de ellos en diferentes fuentes bibliográficas (libros y páginas especializadas) y
elaborar un informe y enviarlo para el día 21/10.

MANUEL, jubilado del casino de la ciudad de Mar del Plata, sufre corte con amoladora en su
mano Izquierda provocándole amputación a nivel de la falange proximal del dedo pulgar y dedo
índice a nivel de la 1ra falange. Se deriva a cirugía para su resolución y luego al Servicio de TO.
En la evaluación diagnosticamos Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).

Objetivos pedagógicos:

1. Definir amputaciones traumáticas de las falanges de los dedos de la mano.

2. Explicar las consideraciones y los principios para la resolución Qx en la amputación
de dedos.
3. Describir el tratamiento Qx de cierre primario de la amputación.
4. Explicar el proceso de cicatrización.
5. Describir el proceso de desensibilización y resensibilización.
6. Explicar el proceso de reorganización cortical tras la amputación múltiple.
7. Describir el SDRC. Terapia del espejo espejo (mirror therapy)

1) Definir amputaciones traumáticas de las falanges de los dedos de la mano.

Las amputaciones traumáticas es la pérdida de una parte, generalmente un dedo de la mano o

del pie, un brazo o una pierna, que ocurre como resultado de un accidente o lesión. Puede llegar
a ser completa, con separación total del segmento amputado o parcial, dónde el segmento
amputado queda conectado a través de alguna conexión o tejido a la extremidad. En varias
ocasiones se puede llegar a reimplantar el segmento amputado, cuando ambos extremos
lesionados han sido tratados adecuadamente.

Suelen denominarse amputaciones primarias cuando la amputación del miembro se produce a

consecuencias del mismo trauma o de forma quirúrgica por las lesiones ocasionadas por éste el
mismo día de la lesión. En caso de que se quiera reimplantar el segmento afectado y poder
conservar el miembro, pero este a su vez con el pasar de los días se vea comprometido en su
viabilidad, se procederá a realizar la posterior amputación del mismo, y en este caso se
consideraría una amputación secundaria.
Existen diversas circunstancias que pueden llevar a la amputación de una extremidad tras un
traumatismo, cómo pueden mencionarse los accidentes de tránsito, los accidentes laborales y
los accidentes domésticos o lúdicos.

Las amputaciones traumáticas de las falanges de los dedos de la mano se pueden realizar
directamente la articulación IF, por la cual se debe acortar la falange todo lo que sea necesario
para ampliar el cierre primario del defecto en ese momento.

Para Whitaker y Cols sugieren que en estos tipos de amputaciones la inflamación era menor si
se mantenía la superficie articular de la falange media. Pero para Green, la forma y el contorno
de la amputación debería parecerse al muñón falángico distal normal en la cual esto se logra
raspando las prominencias consulares volantes y laterales. Tienen que inspeccionar el extremo
del tendón flexor para asegurar que no hay una infección más próxima en el dedo. Los nervios
digitales deben seccionarse y transportarse fuera de la cicatriz cutánea a un área en la que los
inevitables neuromas no se vuelvan sintomáticos por el contacto.

Cuando la amputación es proximal a la articulación IFD del dedo índice, la mayoría de los
pacientes transferirán la función de pinza y recogida por pequeños objetos a la punta del dedo
del medio. Por tanto, no es importante tener la longitud mediante la cobertura con colgajo para
lesiones proximales a la articulación IFP. En vez de ellos, tendría que acortar el hueso lo
suficientemente como para permitir una cobertura primaria con la piel disponible y sin tensión.
Mientras la amputación a la altura de la falange media sea distal a la inserción superficial, el
segmento falángico medio podrá participar eficazmente en las actividades de agarre, aunque la
flexión de la IFP es casi siempre limitada si el muñón de la falange media es corto. Si la
amputación es proximal a la inserción del superficial, no habrá un control activo de la flexión de
la porción restante de la falange media, por lo que su conservación constituye más una
consideración estética que funcional.

Si la amputación es proximal a la articulación IFP, el segmento proximal restante está bajo el

control motor de los músculos intrínsecos y del extensor común de los dedos, lo que permitirá
una flexión activa de la falange proximal de unos 45°. Cualquier segmento restante participará en
la prensión para ayudar a mantener pequeños objetos en la palma de la mano.

Sin embargo, si la amputación es a nivel de la articulación MCF o cerca de ella, especialmente

en los dos rayos centrales, pueden surgir problemas como por ejemplo que se caigan los
objetivos pequeños por el defecto de la mano.

Por último, la amputación traumática del pulgar es la lesión digital más impactante de la mano,
reduciéndose en un 50% la funcionalidad de la misma, de tal forma que hay impedimento para
realizar
movimientos de oposición, pinza de precisión y prensión cilíndrica estable que son muestra
prominente de la evolución del ser humano.

La funcionalidad individual del pulgar está vinculada con la alta complejidad que ha alcanzado el
cerebro humano, por lo que es de vital importancia devolver esta cualidad a la mano, ya que con
esto estamos entregando capacidad creadora y fuerza de trabajo a un individuo que será útil a la
sociedad, de tal forma que se recupere en el paciente la función de oposición, se mejore la
prensión, se conserve la sensibilidad con la disección cuidadosa de los nervios digitales y se
evite el daño de músculos tenares o la articulación trapeciometacarpiana.

La amputación del pulgar tiene distintos niveles de complejidad de acuerdo a la zona anatómica
afectada, el grado de compromiso de los tejidos blandos y el estado de las estructuras
anatómicas al momento de la cirugía (hueso, nervios, arterias, músculos, tendones).

Con la amputación del pulgar ya sea total o parcial como consecuencia de lesiones traumáticas
ya conocidas, han surgido distintas técnicas de reconstrucción para restituir la multifuncionalidad
del mismo, como el alargamiento óseo, transferencias de dedos del pie y osteoplastias.

2) Explicar las consideraciones y los principios para la resolución Qx en la

amputación de dedos.

Antes de una cirugía de amputación, se realizará una exploración cuidadosa de la mano. Es

frecuente que se soliciten radiografías u otros estudios de imagen para evaluar el daño en el
dedo o mano. El área y la cantidad de tejido que se extirpará durante la cirugía de amputación se
basa en la extensión de la lesión y la salud del resto del cuerpo.
El análisis de los cinco elementos tisulares (piel, tendón, nervio, hueso y articulación) es útil, para
decidir la amputación. Cuando tres o más de estos cinco elementos requieren intervenciones
especiales, se debe considerar la conveniencia de una amputación.

Los esfuerzos para conservar estructuras gravemente dañadas, pueden retrasar la cicatrización,
aumentar la incapacidad y prolongar una serie de intervenciones quirúrgicas dolorosas.

Es importante prestar especial atención a la manipulación cuidadosa de las partes blandas para
crear un muñón funcional y que cure bien.

Nervios: La mayoría de los cirujanos coinciden en que se deben aislar los nervios, traccionar de
ellos en sentido distal hasta la herida y cortarlo de forma limpia con un bisturí, de forma que se
retraigan hasta un punto por encima de la recesión ósea. Se debe evitar la tensión excesiva
sobre el nervio durante esa maniobra, de otro modo el muñón de amputación puede seguir
siendo doloroso incluso después de la curación de la herida. También se debe evitar el
aplastamiento.

Hueso: las prominencias óseas que no queden bien almohadilladas por una capa de partes
blandas se deben resecar y limar el hueso restante hasta conseguir un borde suave.

Para obtener un muñón indoloro y útil, se deben observar ciertos principios

- El colgajo cutáneo volar debe ser suficientemente largo para cubrir la superficie volar y la
punta del muñón, y para unirse sin tensión al colgajo dorsal. Los extremos de los nervios
digitales se deben disecar cuidadosamente respecto al colgajo volar.

- Los tendones flexores y extensores se deben desplazar en sentido distal, cortar y dejar que
se retraigan en dirección proximal.

Antes de cerrar la herida, se liberará el manguito y se controlará cualquier hemorragia, puesto

que los dedos están muy vascularizados y los hematomas resultan dolorosos y tardan mucho en
cicatrizar.

.
 3) Describir el tratamiento Qx de cierre primario de la amputación.

Cuando se amputan la punta de los dedos, la geometría del defecto dicta las diferentes
posibilidades de tratamiento. La pérdida puede ser transversal u oblicua, con más pérdida de piel
palmar que dorsal, o a la inversa. Si la localización y la cantidad de pérdida de piel permite
saturar sin una tensión excesiva, el cierre primario de una amputación de la punta distal de la
pulpa es una opción.

En la amputación a nivel de la falange proximal del dedo pulgar debería realizarse una
extirpación del cartílago articular, modelando los cóndilos de la falange proximal y realizando la
cobertura con piel local.

En relación a lo que es el tratamiento de cirugía de una amputación a nivel de la falange proximal

del dedo pulgar y dedo índice a nivel de la 1ra falange, el cirujano debe separar el tejido dañado
del tejido sano. Esto incluye la piel, músculos, huesos, vasos sanguíneos y nervios. Luego el
cirujano amputa la parte dañada de la extremidad. Los nervios restantes se cortan más cortos de
forma que retrocedan hacia al interior del tejido sano para que queden protegidos y
acolchonados. Luego se corta el extremo del hueso cortado y se alisan las aristas para evitar
molestias. Al eliminar el tejido dañado, se deja un colgajo de músculo sano y de piel. Este
colgajo se colocará sobre el hueso para cubrir el extremo de la extremidad residual
(amputación). Si el colgajo no contiene tejido suficiente, el cirujano toma piel o tejido de otra
parte del cuerpo. El colgajo se inmoviliza en su lugar con puntos o grapas de sutura. La herida
puede dejarse abierta al principio si contiene residuos o si hay posibilidades de infección, esto
facilita el drenaje de las secreciones y la cicatrización limpia de la herida hasta que el cirujano la
cierre más adelante.

Una de las escalas más utilizadas para valorar la necesidad de amputación es la Mangled
Extremity Severity Score (MESS). Considera la edad, las lesiones óseas y de partes blandas,
isquemia y tiempo de la misma y el estado hemodinámico.

4) Explicar el proceso de cicatrización.

La herida de una amputación es como cualquier otra herida quirúrgica y cicatriza mediante el
mismo proceso, difiriendo en que ocupa una posición terminal en una extremidad. La herida
presenta tumefacción y se edematiza durante los primeros días que siguen a la operación.

El proceso de cicatrización se describe como una sucesión de eventos celulares, moleculares y

bioquímicos. Es importante tener en cuenta que dicho proceso depende de múltiples factores
tanto intrínsecos como extrínsecos.

Por lo tanto se puede entender al proceso de cicatrización como un conjunto de tres fases
solapadas e interconectadas, dependientes de la activación y de la acción celular que estimulan
el crecimiento,reparación y remodelación del tejido.

Las Fases de cicatrización son:

● Fase inflamatoria (0 -3 días): Se produce una reacción vascular local con el fin de detener la
hemorragia. El objetivo de esta fase es eliminar los patógenos, el material extraño y contener
el daño en un área localizada. Se presenta como respuesta protectora e intenta destruir o
aislar aquellos agentes que representen peligro para el tejido, ya que sin dicha remoción de
las células afectadas no se dará inicio a la formación de nuevo tejido mediante la activación
de queratinocitos y fibroblastos.

Los neutrófilos son las primeras células en aparecer. Sus funciones primordiales son: destruir
bacterias y escombros tisulares, mediante fagocitosis - Liberación de sustancias tóxicas
(lactoferrina, proteasas, neutrófilo elastasa y catepsina). Una vez realizada su función, entran en
apoptosis y son eliminados de la superficie de la herida o son fagocitados por macrófagos. Esta
fase se mantendrá activa hasta el punto que se asegure que el tejido no presente riesgo de
infección o elementos de deshecho

● Fase de fibroplasia - proliferación (4 días - 3 semanas): Esta fase tiene como objetivo
sintetizar las distintas sustancias y estructuras para comenzar a reparar el tejido dañado;
esto incluye una serie de procesos que funcionan de manera paralela e interconectada. Se
da una reepitelización de la herida.

En primera instancia se estimula la angiogénesis. Estas sustancias inducen a las células

epiteliales a gatillar la neovascularización y reparar los vasos dañados. Por otro lado se produce
migración de fibroblastos los cuales producen sustancias de matriz extracelular, como colágeno
y fibronectina. Esto en conjunto con la angiogénesis,resulta en una transformación del sitio de
injuria, observándose rosado, vascular y fibroso, también llamado tejido de granulación. Una vez
depositada suficiente matriz, los fibroblastos se diferencian en miofibroblastos, los cuales tienen
capacidad contráctil y forman uniones con contenidos de la matriz, confiriendo elasticidad y
resistencia al tejido. Simultáneamente, y especialmente en heridas cutáneas, comienza la
proliferación epitelial con el fin de cerrar el sitio de
injuria, cuya duración dependerá del tamaño de este. Finalmente, con el paso del tiempo y
producto de la acción de los miofibroblastos se comienza a producir la contracción de la herida
con el fin de cerrar esta y hacer más eficiente el proceso de reparación.

● Fase de maduración: (3 semanas - 6 meses/ 1 año) Esta fase se caracteriza por la

formación, organización y resistencia que obtiene el tejido al formar la cicatriz, lo cual se
obtiene de la contracción de la herida generada por los miofibroblastos y la organización de
los paquetes de colágeno.

Se genera una barrera protectora, con el fin de aumentar los procesos regenerativos y evitar el
ingreso de agentes nocivos; se caracteriza por la activación de dos grandes procesos:
angiogénesis y migración de fibroblastos, los cuales facilitan la formación de una matriz
extracelular (MEC) provisional, que proporciona un andamiaje para la migración celular y la
síntesis de una MEC madura

Cabe destacar que el grado de cicatrización puede estar determinado por el tamaño, la
profundidad y la localización de la herida, pero también por la edad de la persona, la herencia y
las características de la piel como el color (pigmentación), así como enfermedades asociadas o
secundarias o el uso de determinados fármacos.

Los problemas con la cicatrización de la herida pueden aparecer en pacientes gravemente

debilitados a consecuencia del traumatismo. La depleción nutricional, el compromiso del estado
inmunitario y una hemoglobina por debajo de 10 g/dL pueden afectar a la cicatrización.

Si la irrigación sanguínea es inadecuada puede no producirse la cicatrización o puede retrasarse.

de forma similar, la presencia de una infección, puede contribuir aún más al edema y a la tensión
de la herida, dando lugar a una necrosis tisular a causa de un suministro sanguíneo inadecuado.

Por último, es importante tener en cuenta que para la mayoría de las heridas, una cubierta
óptima para una exitosa cicatrización generalmente requiere inmovilización.

5) Ser capaz de explicar el proceso de desensibilización y resensibilización.

La desensibilización es una forma eficaz de intervenir ante la situación correspondiente para la

adaptabilidad del sistema nervioso central a estímulos repetitivos.
Se han sugerido varias técnicas de desensibilización pero, en general, están relacionadas o con
un entorno precoz a las actividades funcionales, o con tratamientos intensivos supervisados de
resensibilización progresiva a texturas y objetos.

Es habitual encontrar pacientes que, por diversas razones (económicas, de transporte,

personales), no tienen acceso a terapeutas de la mano. En estos casos recomendamos un
programa casero de demostración de una desensibilización. se le da al paciente un folleto
instructivo que ilustra cómo rozar y golpear diferentes superficies lisas y rugosas como tela o
papel de lija, se le pide que empleen 10 minutos de su tiempo, 4 veces al día y durante un
mínimo de 6 semanas, en el programa. Se subraya la importancia del cumplimiento y de las
consecuencias o limitaciones funcionales.

La sensibilidad se trabajaría haciendo uso de técnicas de desensibilización con diferentes

texturas (desde seda a velcro suave), vibración con diapasones o pequeños golpeteos (desde
zonas sanas a zonas disestésicas) y presión sostenida. También se podrían tomar medidas
como la inmersión de la mano en un contenedor con distintos materiales con objeto de mejorar la
identificación de otros elementos, cada vez más pequeños y difíciles.

La resensibilización o reeducación sensitiva tiene como objetivo ayudar al paciente a interpretar

impulsos sensitivos alterados que alcanza el cerebro desde los nervios periféricos. Esto no hace
que los axones crezcan más rápidamente, ni tampoco produce la formación de receptores, pero
utiliza funciones corticales superiores, como la concentración, el aprendizaje y la memoria, para
maximizar la función sensitiva proporcionada por los nervios regenerados. El programa de
reeducación sensitiva se ha dividido en los estadios precoz y tardío.

En la etapa precoz, la reeducación se dirige a facilitar la percepción de las submodalidades de

tacto con una localización correcta. El entrenamiento se inicia cuando el paciente puede recibir
vibraciones de 30cps de un diapasón, y continuará con una secuencia de recuperación sensitiva.

La fase tardía de reeducación sensitiva pretende la diferenciación de tamaños y formas y la

identificación de objetos. Este programa comienza después de la recuperación de la sensibilidad
táctil. Consiste en tocar varios objetos de distinta textura, tamaño y forma, intentando apreciar la
naturaleza de los mismos, esto conlleva gran mejoría en el resultado final.

.
 6) Proceso de reorganización cortical tras amputación triple.

Una amputación ocasiona en la persona que la sufre una reorganización a nivel cortical, gracias
a la neuroplasticidad. El síndrome de miembro fantasma (SMF) describe las sensaciones que
acompañan a la falta de un miembro. En ocasiones la aparición de este síndrome necesita
rehabilitación fisioterapéutica (por terapista ocupacional), basada en técnicas de origen central
como la imaginería motora graduada (IMG) o la terapia espejo. También se trata la posibilidad de
evitar su aparición o la disminución de los síntomas; algunas de las técnicas más actuales como
la macroreimplantación o la protetización temprana mioeléctrica toman esta vía.

El SNC controla todas las funciones del organismo, entre las que se encuentra registrar la
existencia y percepción de cada una de las partes de nuestro cuerpo. Estas sensaciones se dan
a través de sistemas sensoriales múltiples y complejos que transmiten y procesan la información
en el SN y que constituyen, finalmente, la representación de uno mismo. Cuando por algún
accidente o proceso patológico se separa alguna de las porciones corporales de un sujeto, que
funcionalmente se concibe como indivisible, se producen trastornos de identificación neural con
el concepto de uno mismo.

En la actualidad, gracias a estudios como los de Melzack en la década de los 90, se sabe que el
problema de la aparición de un SMF tiene su origen a nivel central y no a nivel periférico como se
pensaba años atrás. Esto supone que la corteza cerebral tenga un importante papel en este
fenómeno, tanto a nivel motor como a nivel sensitivo.

La reorganización de la corteza motora después de una amputación comprende el mapa

muscular del miembro amputado, M1 (áreas 4 y 6), pero no el mapa de control motor (áreas
44,45 y 38), y posiblemente relacionado con sinergias musculares. La integridad de este mapa
de control motor es la base de la existencia de miembro fantasma (Reilly y Sirigu, 2008).

Ramachandran y Hirstein, (1998), publicaron un estudio en el que hablaban de cómo un paciente

se quejaba de picor en la mano que había sido amputada. Con un bastoncillo de algodón, se
rascó al paciente la cara y se consiguió aliviar el picor de la mano fantasma. Esto se explica con
el homúnculo citado anteriormente, en el que cada parte del cuerpo está representada en función
de su importancia sensoriomotora. Cuando un sujeto pierde un miembro de su cuerpo, su
representación en el homúnculo de Penfield deja de recibir información efectora, por esta razón
esa área del cuerpo puede ser invadida por la representación adyacente.

En 2006, Reilly, Mercier, Schieber y Sirigu, registraron la actividad electromiográfica de los

músculos del muñón en amputados de extremidad superior con SMF, con el objetivo de ver si la
representación motora a nivel cortical seguía intacta. Es sabido que, tras una amputación, debe
aparecer
una nueva asociación de los patrones de movimiento con los músculos que sobreviven a la
amputación. Con este estudio demostraron que la producción de movimiento de la mano
amputada implica la activación de órdenes motoras a la mano y que se registra una actividad por
electromiografía (EMG) de músculos cuya función no es producir movimiento a este nivel
(músculos bíceps y tríceps braquial). Dieron la primera evidencia directa de que la
representación motora de la mano amputada permanece en su ubicación original y además esta
región está ocupada por la nueva representación (ampliada) de los músculos del muñón, con el
objetivo de suplir los déficits motores de los músculos amputados.

Si se analiza a nivel sensitivo el mapa del cerebro para ver a donde llegan las terminaciones que
vienen de cada parte del cuerpo se ve que, por ejemplo, los principales segmentos del cuerpo,
como la cara, las extremidades superiores y las extremidades inferiores se representan en las
regiones somatotópicamente separadas de las circunvoluciones precentral y postcentral. Las
terminaciones que vienen de la mano están muy cerca de las que vienen de la cara. Por tanto al
amputar un brazo y no existir señales sensoriales que lleguen de ella, estas terminaciones se
asocian a las de la cara (que tras la amputación tiene una representación cortical ampliada) y
cuando se realiza un movimiento facial, al cerebro puede llegar la señal que indique que es la
mano la que está mandando el impulso.

Basbaum y Wall, en 1976, muestran la primera evidencia de la reorganización de las estructuras

subcorticales sensoriales después de la falta de aferencias periféricas.

El dolor fantasma se ha relacionado con la reorganización sensoriomotora en la corteza cerebral

contralateral a la amputación (Flor, 2003; MacIver, Lloyd, Kelly, Roberts y Nurmikko, 2008)

Esta capacidad de reorganización se produce gracias a la neuroplasticidad, una propiedad

funcional y estructural del sistema nervioso para generar nuevas conexiones neuronales.

7-Describir el SDRC. Terapia del espejo espejo (mirror therapy) SDRC

Variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que
presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso
clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante,
con una progresión variable en el tiempo. La diferencia entre el SDRC I y SDRC II radica en la
presencia en esta última de lesión de un nervio periférico. El SDRC agrupa a una serie de
entidades nosológicas, que tras daño o lesión, con presencia de dolor regional de predominio
distal y alteraciones sensitivas, se acompaña de
alteraciones cutáneas, cambios de temperatura, disfunción vasomotora y edema; y todos ellos
exceden en magnitud y duración al curso clínico que presuponía la lesión inicial, y muestran una
progresión variable en su evolución a través del tiempo. Debiendo haberse descartado siempre
otros diagnósticos. Su clínica se caracteriza por dolor, trastornos vaso y sudomotores, retraso en
la recuperación funcional, trastornos tróficos y en ocasiones repercusiones psicológicas.

Este síndrome presenta una serie de signos y síntomas principales: dolor intenso; hiperestesia;
hiperalgesia; alodinia; deficiencias sensoriales como trastorno hemisensorial, hipoestesia,
tumefacción, cambios de color y temperatura, anomalías de sudoración, cambios en la piel:
palidez, fibrosis, hiperqueratosis y piel brillante y fina.

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una condición clínica caracterizada por dolor
continuo en una extremidad asociado a cambios sensitivos, vasomotores, sudomotores, motores
y cambios distróficos, con una progresión variable en el tiempo. Aunque predomina el dolor como
síntoma central, se acompaña de disfunción de la extremidad, compromiso de la calidad de vida
y estrés psicológico. Puede dividirse en dos tipos, el tipo 1 que ocurre posterior a un estímulo
nocivo en ausencia de lesión nerviosa, y el tipo 2 que cursa posterior a lesión nerviosa. Su
etiología es desconocida, sin embargo se postula que los mecanismos asociados se relacionan a
activación inmune disfuncional, sensibilización nociceptiva, disfunción autonómica y con
alteraciones en neuroplasticidad.

Respecto a la percepción del dolor, más del 90 % de los pacientes lo refieren como constante y
diario, de intensidad severa al inicio del cuadro y moderada en el curso crónico. La mayoría de
los casos resuelve dentro del primer año de evolución, no obstante un porcentaje persiste en el
tiempo cursando con dolor de difícil manejo. Un 15 % cursa con dolor y discapacidad física a los
5 años, impactando en su capacidad funcional y laboral. La sintomatología tiende a empeorar en
la medida que el cuadro se prolonga en el tiempo, se ha reportado un promedio de hasta 3,9
años desde el inicio de los síntomas hasta la confirmación del diagnóstico, con consecuencias en
la calidad de vida, desempeño laboral y social. El diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento
interdisciplinario en etapas tempranas de la enfermedad son considerados fundamentales para
evitar los problemas secundarios al desuso de la extremidad afectada y las consecuencias
psicológicas de vivir con dolor crónico no diagnosticado. El manejo terapéutico del SDRC 1, debe
incluir intervenciones interdisciplinarias. El objetivo principal es restaurar la funcionalidad, a
través de educación y rehabilitación física con movilización gradual de la extremidad,
hidroterapia, terapia de espejos e imaginería motora. Se debe abordar además aspectos
psicológicos y el alivio del dolor. En cuanto al pronóstico, los seguimientos a largo plazo
muestran que el dolor y la disfunción de la extremidad persisten muchos años después de haber
realizado el diagnóstico, siendo el compromiso motor y la limitación de rangos articulares
aquellos que se mantienen más a largo plazo.
Terapia del espejo

La terapia en espejo fue descrita por primera vez en 19963. Consiste en introducir dentro de una
caja de espejo la extremidad amputada de manera tal que sólo se vea la extremidad intacta
dando la ilusión de tener ambas extremidades completas al realizar ejercicios que se reflejarán
en el espejo. La terapia en espejo, inicialmente utilizada para el tratar del dolor del “miembro
fantasma” tras una amputación, se ha mostrado efectiva para el tratamiento del dolor regional
complejo y en la rehabilitación de personas con hemiparesia (disminución de la fuerza motora o
parálisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo) a causa de lesiones
cerebrales.

El objetivo de esta terapia es que el paciente realice movimientos bilaterales y sincrónicos con su
extremidad no amputada creando una ilusión de movimiento en su cerebro. Estos ejercicios son
personalizados y entre ellos pueden incluirse tanto series como actividades funcionales como
coger un objeto (una pelota de espuma, un vaso de agua, un lápiz, etc.).

La terapia espejo basa su funcionamiento en las “neuronas espejo”, ubicadas en la corteza

parietal y relacionadas con comportamientos empáticos, sociales e imitativos.

Las neuronas espejo reflejan la actividad que estamos observando y se activan en dos
circunstancias: cuando ejecutamos una acción o cuando observamos a otro individuo realizar
esta misma acción, que queda reflejada en nuestro cerebro. Según los expertos en neurociencia,
la capacidad de imitación y de ponerse en lugar del otro de estas neuronas es determinante para
el desarrollo de capacidades cognitivas relacionadas con la vida social y es fundamental en
muchos procesos de aprendizaje, de ahí su uso para la neurorehabilitación.

La terapia de espejo comenzó a utilizarse para tratar el llamado “síndrome del miembro
fantasma”, habitual en casos de personas que han perdido un miembro pero que siguen
sintiendo dolor.

La base de este fenómeno se encuentra en la parálisis aprendida. Generalmente, antes de

amputar un miembro a una persona, suele pasar un proceso de parálisis y de dolor. El cerebro
retiene esa “imagen” de un brazo o una pierna sin movimiento y dolorido y genera reacciones en
torno a ella. Gracias a la terapia espejo, y a través del uso de la retroalimentación visual, el
paciente aprende a eliminar posiciones potencialmente dolorosas, consigue dar feedback a su
cerebro y de esta forma alivia el dolor que siente.
Caso:
Bruno, recién nacido a término, es diagnosticado con parálisis obstétrica MSD.

Objetivos
1.Definir y describir la Parálisis Obstétrica (Nelida, Tamara, Yamila alvarez) 2.Describir los
diferentes tipos de lesiones nerviosas (Olivero Luz y Valentina Gimenez)
3.Explicar el proceso de evolución natural de la lesión. (Yamila Jaime,fonte milagros) 4.Detallar los
posibles tratamientos (Rocio. Evelyn)
5.Exploración clínica y estudios complementarios (Tatiana,)
Definir y describir la Parálisis Obstétrica

La parálisis braquial obstétrica es la pérdida de movilidad o sensibilidad en el miembro superior

(brazo, antebrazo o mano) del recién nacido, causada por la lesión de los nervios del plexo
braquial, que salen de la médula espinal. Este plexo braquial es una red nerviosa que se localiza
en la base del cuello y que es responsable de la función motora y sensitiva del miembro superior.

La lesión del plexo braquial puede producirse por diferentes motivos (hiperextensión, tracción,
compresión, falta de oxígeno, etc.). Ocurre más frecuentemente tras partos vaginales con
dificultades para la expulsión (distocia) de los hombros. La distocia de hombros ocurre cuando el
hombro del bebé queda atrapado por el hueso pélvico materno, siendo precisas maniobras
especiales para conseguir que el recién nacido salga completamente. En la mayor parte de los
casos no existe forma de predecir en qué partos puede producirse una distocia de hombros, de
modo que es difícil prevenir la aparición de este problema.

Puesto que existen casos de parálisis braquial obstétrica diagnosticados tras cesáreas y tras partos
vaginales no complicados, se sabe hoy que la lesión del plexo braquial puede producirse también
por contracciones uterinas intensas durante el parto. Las anormalidades uterinas, la malposición
fetal, la multiparidad, los fetos muy grandes, la excesiva ganancia de peso materna y la distocia de
hombros en un hijo anterior son factores que pueden predisponer a la parálisis braquial obstétrica.

La lesión del plexo es producida por el resultado del aumento del ángulo del cuello-hombro; esto
genera fuerzas longitudinales de estiramiento que exceden la tolerancia de los nervios durante el
momento del parto.

Las PBO suelen asociarse con partos difíciles. Es siempre una fuerza de tracción que se ejerce de
la cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza y la cara pueden ser sometidas a presión
prolongada, el niño puede tener dificultad para pasar sus hombros por el canal de parto por su
ancho. La hiperextensión de la cabeza puede ejercer tracción sobre las raíces y el plexo braquial.
Los nervios periféricos que transcurren por debajo de la piel y del tejido subcutáneo delgados son
vulnerables a la presión-estiramiento-avulsión real (extracción o arrancamiento de una parte). Por
lo tanto, debido a este mecanismo de acción que se lleva a cabo en los partos difíciles, es que se
produce una lesión en el plexo braquial que, de acuerdo al nivel de las raíces dañadas, va a surgir
la sintomatología.

La parálisis braquial obstétrica (PBO) ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial, que tiene
lugar en el momento del nacimiento. Caracterizada por una paresia o parálisis de los músculos
inervados por las raíces nerviosas originadas en el plexo braquial.
Este concepto incluye varios aspectos importantes:

1. Se produce un déficit sensitivo-motor.

2. Se debe a una lesión mecánica: la tracción del plexo braquial.
3. Sólo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una
PBO.
4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las raíces del plexo braquial.
5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales (neurotmesis).

Incidencia: Tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas
obstétricas.
Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5 % de los casos.

Miembro afectado: El miembro superior derecho es el más afectado, producto de ser más frecuente
la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación
de la cabeza a través del canal del parto.
Tipo: El tipo de lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más frecuente.
Factores atribuyentes
● Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).
● Parto prolongado.
● Contractura de los músculos pélvicos maternos.
● Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la
aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas).
● Presentación pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al
nacer.
● Macrosómicos (peso al nacer mayor a 4 kg) en presentación cefálica, en los que antes
del pasaje de la cabeza desciende el hombro (distocia de hombro).
Describir los diferentes tipos de lesiones nerviosas

Existen tres tipos de lesiones nerviosas:

● Tracción del nervio: se produce una lesión en continuidad. Esta puede ser intensa con
daño del patrón fascicular (grado IV en la clasificación de Sunderland) o menos intensa;
en el segundo caso pueden encontrarse lesiones I, II o III de Sunderland. En el grado IV
no se espera recuperación espontánea y debe tratarse como una lesión de ruptura. El
grado 1 usualmente tiene una recuperación espontánea, lo mismo que el grado II, pero
esta última es mucho más lenta.
● Ruptura: se presenta una pérdida de la continuidad del nervio; quedan los extremos
nerviosos separados y corresponde a la lesión de Sunderland V. En el intento de
reparación espontánea se produce un puente cicatrizal sin conducción nerviosa.
● Avulsión: es una lesión preganglionar; se produce arrancamiento de la raíz nerviosa.

Explicar el proceso de evolución natural de la lesión.

El pronóstico de recuperación es multifactorial, depende del número de raíces nerviosas que hayan
sido afectadas (superior o inferior) y de la gravedad del traumatismo, edad en el
momento de la operación, tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o posganglionar), nivel funcional
de la lesión.
El número de pacientes que se recuperan ha aumentado considerablemente en los últimos años, a
causa de:

❖ Tratamiento de rehabilitación precoz

❖ Mejores prácticas obstétricas
❖ Identificación temprana de fetos de gran peso
❖ Inducción del parto en edades gestacionales tempranas
❖ Detección, por ultrasonidos, de posiciones anómalas
❖ Nacimiento por cesáreas cuando existe posibilidad de parto traumático

Evolución:

Pocos días después del nacimiento:

❖ El miembro afectado pende al costado del cuerpo

❖ Ausencia del reflejo de moro
❖ Incapacidad de abducir el brazo
❖ Antebrazo en pronación y codo en extensión o en ligera flexión.

Varios días después del nacimiento:

● Tumefacción en la región deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamación y

hemorragia.
● El niño reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo se le mueve el brazo, por
la neuritis.
● Lesión del nervio frénico, el paciente puede presentar respiración rápida y cianosis.
● Dedos y manos con movimientos normales, es una mano sana en un miembro superior
inerte.

En el niño mayor, son los de deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de
las deformidades óseas:

● Acortamiento del miembro afectado.

 ● Atrofia muscular.
● Hombros en abducción y rotación interna.
● Subluxación posterior del hombro (en mecanismos traumáticos severos).
● Limitación de la abducción del hombro.
● Pérdida del ritmo escapulo-humeral.
● arqueamiento del cúbito.
● Luxación de la cabeza del radio.
● Antebrazo pronado o supinado.
● Ausencia en la región deltoidea y disminución de la sensibilidad en la cara lateral del
brazo y el antebrazo.

Detallar los posibles tratamientos

El tratamiento de la PBO ha sido tradicionalmente conservador, basado en el seguimiento

multidisciplinario y consultas a los distintos especialistas para tratar las secuelas. El tratamiento
conservador consistía en la prevención de las deformidades y posturas viciosas por medio de
férulas y manipulaciones. En la PBO es fundamental el inicio precoz del tratamiento, que se llevará
a cabo por un equipo multidisciplinar; inicialmente se realiza un tratamiento conservador, de
fisioterapia y dependiendo de la recuperación un tratamiento quirúrgico.

- Tratamiento conservador: el tratamiento conservador tiene por objetivo prevenir

deformidades durante la recuperación, realizando cinesiterapia pasiva frecuente para
evitar las deformidades que puede ocasionar la inmovilización. El principio de
recuperación en los primeros 7 días de vida es indicio de un buen pronóstico.
Cuando la recuperación se inicia más tardíamente, en el transcurso de los primeros 3 meses, será
en general incompleta. Se valorarán las secuelas entre los 6 meses y un año, donde nos permitirá
sentar un diagnóstico exacto de las lesiones y ser tratadas específicamente
.
- Tratamiento de fisioterapia: Una de las cuestiones que se plantean en relación con el
tratamiento de fisioterapia en la PBO es el momento de inicio del tratamiento.
Algunos autores abogan por un período de descanso de 5 días a 3 semanas, debido a la neuritis
aguda que se produce después del parto. Los objetivos principales en el tratamiento de fisioterapia
para la mayoría de los autores están basados en: mantener la amplitud de movimiento de las
articulaciones, la flexibilidad articular, la
fuerza muscular, prevenir la atrofia y las contracturas musculares y minimizar las deformidades
óseas.
El masaje realizado por el fisioterapeuta proporciona que haya un suministro de nutrientes para los
músculos afectados y hace más fácil la circulación, además, esta práctica reduce las contracturas
que puedan producirse por la inmovilización del brazo lesionado. También se utiliza el drenaje
linfático ya que evita/ disminuye que se produzca un edema en el miembro.
La madre y el resto de la familia deben comprender el motivo del tratamiento y adquirir nociones de
cómo se realiza, ya que es muy importante que continúen los ejercicios en casa. Para ello, se
brindan una serie de guías para el movimiento articular del miembro superior en el niño, mediante
la orientación del médico de cabecera y el rehabilitador. El objetivo fundamental de este tratamiento
es asegurar las condiciones necesarias para la recuperación funcional tan pronto como se
produzca la regeneración nerviosa, lo que implica prevención de acortamientos musculares, tejidos
blandos y deformidades articulares. Para ello es preciso entrenar el control motor con la práctica de
actividades de desarrollo motor; estas deben realizarse en habitación cálida, agradable, cuando el
niño este activo y alerta, una hora después de las comidas. Las sesiones deben ser regulares,
varias veces por semana.
- Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico en la PBO durante mucho tiempo se
limitó a la corrección de las deformidades secundarias. En las últimas décadas los
adelantos en las técnicas quirúrgicas y neurofisiológicas han permitido la reconstrucción
temprana de las lesiones en los niños con PBO. Aunque no existe un criterio definido, la
meta en la cirugía aplicada al paciente con PBO es buscar la mejoría en la función
motora y evitar la realización de operaciones innecesarias. Por otro lado, el momento
óptimo para realizar la cirugía al paciente es una cuestión polémica entre los autores, la
mayoría proponen que se realice en los 6 primeros meses de vida del niño. Para muchos
autores el elemento clave a tener en cuenta en la decisión de realizar una operación al
paciente con PBO es que no hayan recuperado la función del bíceps braquial a los 3
meses de edad. Otros autores, como Monatsschrift opinan que la parálisis braquial total
debe ser operada cuando el paciente tiene 3 meses de edad pero si se trata de una
parálisis braquial superior se debe realizar la intervención quirúrgica como muy tarde a
los 9 meses. También es importante realizar EMG y mielografía antes de la cirugía.
- Ante la rehabilitación insuficiente después de tratamiento conservador, se plantea la
posibilidad quirúrgica en aquellos pacientes con la posible mejora de supinación o
pronación.
Aparte de estos tratamiento, existen terapias neurológicas como son la "Terapia de Votja", también
conocida como "Terapia de locomoción refleja" y la "Terapia de Bobath", la primera de ellas
consiste en provocar estímulos a partir de la realización de prensiones en una postura concreta,
esta terapia actúa sobre las conexiones nerviosas de todo el cuerpo, por tanto, tiene un efecto
global. Se consiguen muchos beneficios sobre los músculos esqueléticos, sistema respiratorio y
sistema nervioso vegetativo, también se mejora el equilibrio, la sensibilidad y el reconocimiento
táctil entre otros. La terapia de Bobath consiste en facilitar el movimiento normal inhibiendo el
anormal, esto se consigue mediante la estimulación de las señales motoras de la misma manera
que se darían en un bebé normal; esto se consigue mediante la repetición de los movimientos.
Hay también tratamiento de Kinesioterapia o vendaje neuromuscular que tiene como objetivo la
reeducación del sistema neuromuscular y propioceptivo, mejorar la postura, acelerar el proceso de
recuperación etcétera. Este tratamiento se lleva a cabo mediante la aplicación de vendas elásticas
que son porosas y adhesivas y que tiene distintos grados de tensión.

Exploración clínica y estudios complementarios

Durante la exploración de estos pacientes lo primero es observar la actividad espontánea de la

extremidad lesionada, estimulando la piel a partir de las 4-6 semanas. Según va creciendo el niño,
se realizan también mediciones de la extremidad y se valora la movilidad articular pasiva y activa.

Las distintas evaluaciones y exámenes a llevar a cabo serán:

-Evaluación motora en los niños, de manera más simplificada, se usa la modificación de Gilbert y
Tassin (1987) del Medical Research Council. Se valora mediante la gesticulación espontánea del
niño y estimulación cutánea, anotando si los movimientos se realizan a favor o en contra de la
gravedad utilizando está escala.
-Evaluación sensitiva, se puede realizar una aproximación para su registro utilizando la escala de
Narakas (1987). Se valorará la función del hombro en base al movimiento global de la extremidad
superior.

-Examen muscular que se realiza a partir de las 48 horas, ya que el cuadro clínico puede variar
rápidamente. Se observa la gesticulación espontánea o provocada por estímulos cutáneos. Se
valoran también los movimientos espontáneos y los reflejos normales que están presentes al nacer:

● Reflejo de Moro: en el primer tiempo de la maniobra, se observa la actividad de los

músculos abductores y rotadores externos del hombro, los extensores de la muñeca y
los dedos y los abductores del pulgar; en el segundo tiempo, la actividad de los
músculos aductores y rotadores internos del hombro y el codo. Para observar el reflejo
de Moro, se coloca al bebé boca arriba sobre una superficie suave y acolchada. Se
levanta la cabeza del bebé suavemente con suficiente soporte para simplemente
comenzar a quitar el peso corporal del cojín (Nota: el cuerpo del niño no debe levantarse
del cojín; solamente se quita el peso).Luego, se suelta la cabeza en forma súbita, se
deja caer hacia atrás momentáneamente, pero se sostiene de nuevo con rapidez (no se
permite que golpee en la superficie acolchada).La respuesta normal es que el bebé
tenga una mirada de sobresalto. Los brazos de los bebés deben moverse a los lados
con las palmas hacia arriba y los pulgares flexionados. El bebé puede llorar por un
minuto.A medida que el reflejo termina, el bebé retrae los brazos hacia el cuerpo, con los
codos flexionados y luego se relaja.

● Reflejo de prensión: permite observar los flexores de los dedos. Puede estar disminuido
o abolido. Para la evaluación de este reflejo se comprueba que al tocar la palma de la
mano del bebé, cuando éste nota algo cierra la mano agarrándose con fuerza. Este
reflejo se presenta desde el nacimiento y dura hasta los cuatro o cinco meses del bebé.
La prueba detectaría anomalías en el desarrollo motriz.
 ● Reacciones neuromotrices de Le Métayer: permiten valorar la respuesta de los
miembros superiores, según las reacciones neuromotrices del niño. Se utilizan para
valorar cómo el niño desde pequeño, integra la información sensorial, la capacidad de
adaptar su posición en el espacio y con relación a los diferentes segmentos de su
cuerpo, a través de cambios posturales impuestos por el examinador. La metodología
consiste en identificar y evaluar las anomalías que aparecen en la motricidad
espontánea, y en la motricidad provocada mediante unas maniobras definidas, las
cuales producen de forma automática reacciones antigravitatorias y de desplazamiento.

-Examen físico permite una precisión diagnóstica en el 90 % de los casos. Todos los músculos de
la extremidad afectada deben ser evaluados.

Las lesiones que comprometan las raíces C5 y C6 producen una parálisis de la abducción y
rotación externa del hombro, y de la flexión del codo.
La raíz C7, es una raíz que no es específica de un músculo o grupo muscular y de hecho puede
ser usado del lado sano contra-lateral en una lesión completa, o incluso, en una lesión ipsilateral y
en lesiones parciales, con casi ningún déficit muscular.
Raíz de C7 lesionado acompañando a una lesión de C5 y C6, se observa pérdida de la
extensión del codo y de la muñeca y dedos

Estudios complementarios

● Radiografía simple de columna cervical, hombro, tórax y brazo.

● Radiografía de tórax: para descartar fractura de clavícula, de húmero, luxación de
hombro; se observa además la bóveda diafragmática para descartar lesión del nervio
frénico.
● Electromiografía (EMG): Si al tercer mes de vida existe ausencia total de reinervación,
responde a un arrancamiento de la raíz correspondiente, se realiza a los 31 días de
nacido y posteriormente de forma seriada cada tres meses, además sirve de guía para
programar el tratamiento.
● Tomografía axial computarizada (TAC).
● Resonancia magnética nuclear (RMN).
● Radioscopia.
● Estudio ecográfico y con la artrografía.
● Los estudios de electrodiagnóstico con electromiografía (EMG) y estudios de velocidad
de conducción nerviosa.
Caso fractura de muñeca o de colles

Emilce, jubilada de 75 años se cae de propia altura en el hogar, inmediatamente refiere dolor
en su muñeca. Al ser evaluada en la guardia de OyT se diagnostica por radiología una
fractura de radio distal inestable y angulada. Se reduce y se programa cirugía de resolución. A
las 4 semanas postquirúrgicas se deriva a TO para evaluación clínica de la mano.
OBJETIVOS PEDAGÓGICOS:

- Definir fractura de muñeca.

- Describir métodos diagnósticos de una fractura de muñeca.
- Que significa que una fractura de muñeca sea inestable y angulada. Explicar.
- Describir la técnica de resolución quirúrgica.
- Describir evaluación clínica de la mano para este diagnóstico.
Definir fractura de muñeca

Fractura de muñeca significa la pérdida de la continuidad de alguno de los huesos que la

constituyen, teniendo en cuenta que la muñeca está compuesta por las regiones distales de
los huesos radio y cúbito enlazadas a los huesos del carpo. Una lesión ósea de este tipo
puede presentarse en cualquiera de estas estructuras y se considera una fractura de muñeca.
Esta es causada por el aumento de la distribución interna de fuerzas o cargas que un cuerpo
sólido puede soportar.

Hablamos de una lesión de tipo fractura extraarticular desplazada dorsalmente o de Colles.

Se trata de una fractura de la epífisis distal del radio, cuyo trazo es transversal al eje mayor
del hueso, localizada a 2,5 o 3 cm de la interlínea articular. Se produce como consecuencia
de una caída sobre la palma de la mano, desplazando dorsalmente el fragmento distal, lo que
da la clásica imagen de perfil de “dorso de tenedor”. Por el mecanismo de la lesión, favorece
que la diáfisis del radio impacte junto al fragmento distal lo que condiciona que la estiloides
radial, que normalmente es más distal que la estiloides cubital, ascienda y se encuentre al
mismo nivel (signo de Laugier).

Este tipo de fracturas afecta al hueso radio en su parte más distal, este tiene forma de
abanico desde una vista anterior. La apófisis estiloides hace proyección más allá del cúbito.
En la superficie dorsal del radio está el tubérculo de Lister, que tiene un surco a lo largo del
arco medial para el tendón del extensor largo del pulgar. El radio distal tiene dos
articulaciones menores: las articulaciones radio escafoides y radio semilunar.

Las estructuras de tejidos blandos circundantes son una consideración importante en las
fracturas distales de radio, los ligamentos dorsales no son muy fuertes. También deben
verificarse síntomas de disfunción del nervio mediano en todas las fracturas del radio distal.
La arteria radial y el tendón del flexor radial del carpo se encuentran fuera del túnel del carpo
del lado radial volar del radio distal.

En personas mayores de 65, esta fractura se produce más comúnmente cuando se trata de
evitar una caída frontal a nivel, donde la persona se apoya o sostiene instintivamente con la
mano extendida. En estos casos, más allá de la fuerza del golpe, el factor de riesgo está dado
por la debilidad de los huesos de estos pacientes, que son mucho más frágiles y proclives a
quebrarse.

La presión combinada que se produce al golpear el piso y al sostener la súbita carga del peso
corporal puede hacer que los huesos del antebrazo se fracturen (en este caso el radio).
El 80% de la carga axial la soporta el radio distal y el 20% el cúbito y el fibrocartílago
triangular.

Describir métodos diagnósticos de una fractura de muñeca

Para garantizar un diagnóstico correcto, es totalmente necesario realizar una buena historia
clínica donde se especifique el mecanismo de producción de la lesión, el grado de energía
implicado (si ha sido una caída desde una silla, corriendo a gran velocidad, etc.) o si hay
lesiones que acompañen la fractura de Colles, como puede ser una fractura de escafoides.

Durante la evaluación se deben tener en cuenta la presencia de hallazgos físicos ya que los
principales síntomas de la fractura de Colles son:

➢ Dificultad para mover la muñeca.

➢ Dolor e inflamación en el tercio distal del radio.
➢ Deformidad calificada como dorso de tenedor (desplazamiento del segmento que se
fractura hacia el dorso de la mano).

En ocasiones, las pruebas de diagnóstico por imágenes pueden proporcionar más detalles al
médico. Estas pruebas podrían ser las siguientes:

● Exploración por tomografía computarizada: las tomografías computarizadas pueden

descubrir fracturas de muñeca que las radiografías no detectan. Las lesiones en los
tejidos blandos y los vasos sanguíneos se pueden ver en las tomografías
computarizadas. Esta tecnología toma radiografías desde varios ángulos y las
combina para representar cortes transversales de las estructuras internas del cuerpo.

● RM: al utilizar ondas de radio y un poderoso imán para producir imágenes detalladas
de huesos y tejidos blandos, las RM son mucho más sensibles que las radiografías y
pueden identificar fracturas muy pequeñas y lesiones en los ligamentos.

Que significa que una fractura de muñeca sea inestable y angulada. Explicar.

Este tipo de fracturas se las puede clasificar según la desviación de fragmentos fracturados,
es decir, con angulada se refiere a que los dos fragmentos en que ha quedado dividido el
hueso a causa de la fractura forman un ángulo y cuando hablamos de inestable hacemos
referencia a que las fracturas que sólo se comporten como estables en posiciones de
inmovilización extremas deberán ser consideradas como inestables y tratadas por métodos
quirúrgicos. En estas fracturas inestables, incluso si los huesos se vuelven a poner en su sitio
y se coloca un yeso, los fragmentos de huesos tienden a moverse o cambiarse a una mala
posición antes de consolidarse completamente, lo que puede llevar a que la muñeca se vea
torcida.

Describir tecnica de resolucion quirurgica:

Existen dos tipos de reducción:

La reducción cerrada es un procedimiento para ajustar (reducir) un hueso fracturado sin abrir
la piel. El hueso fracturado se vuelve a poner en su lugar, lo que permite que el hueso
crezca junto de nuevo. Funciona mejor cuando se hace lo más pronto posible después de la
fractura del hueso.

Respecto al procedimiento, este con frecuencia es doloroso. La persona recibirá

medicamentos para bloquear el dolor durante el procedimiento, como:
-Un anestésico local
-Un sedante para hacer que esté relajado pero no dormido
-Anestesia general para hacerlo dormir durante el procedimiento
Luego se le ajustará el hueso en la posición correcta, empujándolo o halándolo. Esto se
denomina tracción.
Después de que el hueso esté ajustado:

- Le tomarán una radiografía para asegurarse de que el hueso esté en la posición

correcta.
- Le pondrán un yeso o una férula en la extremidad para mantener el hueso en la
posición correcta y protegerlo mientras sana.
- o una intervención quirúrgica, para colocar una placa.

Reducción abierta:, Es mejor realizarla cuanto antes, si se tarda se producirá inflamación, y

operar a través de tejidos tumefactos conlleva dificultades la sutura de la herida y el
consiguiente riesgo de fracaso. Para una reducción abierta directa, se recomienda realizar
una intervención quirúrgica en las primeras 6 hs, si, como ocurre a veces, existen
tumefacciones importantes, es más seguro realizar antes una estabilidad provisional y esperar
de 7 a 10 días hasta que desaparezca la hinchazón.

Intervención quirúrgica (fijación):

Hay cuatro métodos básicos usados durante la operación para estabilizar fracturas:
rígidamente, con tornillos y placas, dinámicamente, con alambres o tira fondos; con clavos
intramedulares y con fijadores externos permiten movimientos controlados. La elección de la
técnica debe incluir diversos métodos de fijación, ser flexible y adaptable a las características
particulares de cada fractura, el estado de las partes blandas y la calidad del hueso.

Las fracturas extraarticulares aisladas de la extremidad distal del radio, requiere estabilidad
interna cuándo exista inestabilidad o reductibles con buena calidad, es decir, pueden tratarse
con placa dorsal o palmar, según la dirección de la deformidad. En estos casos
debe tenerse en cuenta el empleo de injertos óseos. La ventaja de fijación con placa sobre la
fijación externa es que la rehabilitación precoz de la muñeca es posible inmediatamente tras
la retirada de puntos.

Placas en T palmarés (placas en T de 3, 5 anguladas a la derecha, placa en T de 3,5 oblicua)

Ambas técnicas de tratamiento presentan sus consecuencias. El tratamiento no invasivo a

base de yeso puede provocar una consolidación defectuosa o un colapso de la fractura,
mientras el tratamiento quirúrgico es mucho más invasivo y pueden aparecer muchos más
riesgos vitales durante la cirugía. En ambos casos podemos encontrar complicaciones
secundarias como son: una rigidez secundaria a la inmovilización y al edema, una distrofia
simpático-vascular refleja o enfermedad de Sudeck, un síndrome del túnel carpiano o una
artrosis radio-cubital inferior precoz.
Como se puede ver en este caso, se le realizaron dos procedimientos, una reducción cerrada
y una intervención quirúrgica para la colocación de la placa.
Describir evaluación clínica de la mano para este diagnóstico.

Para garantizar un diagnóstico correcto, es totalmente necesario realizar una buena historia
clínica, como mencionábamos anteriormente, donde, se especifica el mecanismo de
producción de la lesión, el grado de energía implicado (si ha sido una caída desde una silla,
corriendo a gran velocidad, etc.) o si hay lesiones que acompañen la fractura de Colles, como
puede ser una fractura de escafoides.

Será necesario evaluar el compromiso vascular o nervioso. El compromiso nervioso suele ser
muy habitual y se manifiesta con:

- Sensibilidad alterada, esta se evaluará haciendo una discriminación entre calor y frío,
pasando un monofilamento o con algún equipo que produzca una vibración en la zona a
evaluar.

- Parestesias en la zona de la mano o una disminución de la fuerza en comparación con

la otra mano. El nervio que más frecuentemente se encuentra afectado es el nervio
mediano, aunque también se puede afectar el nervio radial y el cubital.

Test de evaluación

Para evaluar la zona del canal carpiano se utilizan dos pruebas, el test de Phalen y el test de
Tinel.
 - El test de Phalen se realiza con el paciente en sedestación, con flexión de hombros
de 90º, codos flexionados y con los dorsos de la mano enfrentados, manteniendo una
flexión dorsal de 90º durante 30 segundos.
- En el test de Tinel el paciente se encontrará sentado con apoyo del antebrazo y el
evaluador realizará percusiones en la zona del túnel del carpo.

Lesiones asociadas:

- Fractura de escafoides. Estas fracturas suelen producirse en el cuello o polo

superior del hueso. Hay que tener especial cuidado con esta fractura porque suele
pasar desapercibida y puede provocar una pseudoartrosis por mala vascularización.
Se suele identificar en pacientes con dolor a la palpación en la “tabaquera anatómica”
(depresión triangular formada por los tendones de los músculos extensor largo y corto
del pulgar y abductor largo del pulgar), en el primer metacarpiano y falanges del dedo
pulgar, y a la compresión axial de este dedo.
- Subluxación del escafoides. Esta se suele producir hacia la cara dorsal del hueso.
Cuando se produce, aumenta el dolor a la extensión o a la aducción de muñeca y a
cualquier movimiento del dedo pulgar.