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2 Hemorragias del embarazo

Orientación REM
Es importante conocer y tener disponible la Guía para la atención integral de mujeres que cursan un aborto, Ministerio de Salud de la Nación, Abril
2015.

1. Primer trimestre 1.1.2. Factores etiológicos

En la Fig. 2-1 se muestra el algoritmo para el manejo de la Factores maternos: edad materna avanzada, miomas, consu-
metrorragia en el primer trimestre de la gestación. mo de tóxicos (alcohol, tabaco), malformaciones uterinas, in-
competencia cervical, patologías sistémicas como hipotiroi-
dismo, síndrome antifosfolípido, insuficiencia renal en diáli-
1.1. Aborto sis, etc.
Factores embriológicos/fetales: infecciones congénitas, ano-
El aborto es la interrupción voluntaria o involuntaria del malías genéticas (trisomía 21, triploidías). (REM OTR 2017,
embarazo antes de las 22 semanas y 6 días. P2584)

Aborto precoz: por debajo de la semana 12 de gestación.

Aborto tardío: entre la semana 12 y la 22. 1.1.3. Diagnóstico

Se basa en la anamnesis, la exploración clínica y la realización

1.1.1. Epidemiología de una ecografía (transvaginal siempre que sea posible).
En aquellos casos en los que no sea posible la visualización de
Se estima que ocurre en el 10-20 % de las gestaciones es- la gestación mediante ecografía se realiza la determinación de la
pontáneas. Esta variabilidad viene determinada por la edad β-HCG (subunidad β de la gonadotrofina coriónica humana) séri-
materna, siendo del 10 % por debajo de los 30 años y llegando a ca. En los casos en los que la ecografía no es concluyente, sobre
cifras superiores al 50 % por encima de los 40. todo en pacientes con ciclos irregulares de las que se desconoce
con exactitud la fecha de última menstruación (FUM), se man-
tendrá una actitud conservadora repitiendo la ecografía una se-
mana más tarde para valoración de cambios. Niveles de β-HCG
superiores a 1000-1500 UI/mL suelen corresponder a embarazos
ya visibles por ecografía. Cuando los niveles son inferiores a
Metrorragia del primer trimestre 1000-1500 UI/mL, se realiza una nueva determinación de β-HCG
sérica en 48 horas, para ayudar a orientar el diagnóstico:

Historia clínica
Exploración Si se duplican los niveles: gestación intrauterina.
Ecografía
Si los niveles son iguales o se produce escaso aumento: ges-
tación ectópica.
Si disminuyen: aborto intrauterino o huevo anembrionado,
Enfermedad No se visualiza Embarazo Gestación
trofoblástica nada ectópico intrauterina entre otros.

β-HCG sérica Hay diversos tipos de aborto:

Latido NO
cardíaco concluyente
Leve positivo Aborto incompleto: cuando no se ha producido la expulsión
aumento
> 1.000-1.500 < 1.000-1.500 completa de los restos ovulares. La paciente suele presentar
mUI/mL mUI/mL Embrión > 5 mm sangrado, dolor y el cérvix uterino se encuentra abierto, con la
y latido cardíaco
negativo existencia o no de restos en el canal cervical o la vagina. En la
Saco gestacional
Buscar gestación Repetir en 48 horas ≥ 20 mm y ecografía se observan restos ≥ 15 mm.
con ecografía β-HCG sérica no embrión
Aborto completo: cuando se ha expulsado de manera comple-
Gestación ta la gestación. Tras la expulsión se produce el cese del dolor y
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en curso
del sangrado. El cérvix suele encontrarse ya cerrado.
Repetir Aborto en curso o inminente: la paciente consulta por san-
ecografía en
Descenso Aborto 1 semana grado vaginal y dolor. A la exploración se observa dilatación
del cérvix y puede estar teniendo lugar la expulsión de la
Fig. 2-1 | Metrorragia del primer trimestre. β-HCG: subunidad β de la gonado-
trofina coriónica humana. gestación.

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Aborto séptico: es aquel aborto en el que existe una sobrein- cos, socio-económicos, culturales, biológicos y
fección de los restos de la gestación. Sintomatología propia de psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una di-
la infección con fiebre, expulsión de material purulento malo- námica de construcción social vinculada a la concreción de los
liente y alteraciones en las pruebas de laboratorio. En caso de derechos humanos y sociales de toda persona”.
no tratarse puede progresar a un cuadro gravísimo de muy En relación a la salud mental y al inciso 1.° del artículo 86 que re-
mal pronóstico, el síndrome de Mondor, causado por Clostri- fiere al aborto realizado a fin de evitar un riesgo para la vida o la
dium perfringens (ex Clostridium welchii). (REM OTR 2017, salud de la mujer, el dictamen de la Defensoría Oficial de la Na-
P2576) ción respecto a F.A.L. señala que “la ley con todo acierto, exige
Aborto bioquímico: se denomina así a los abortos precoces en peligro para la salud, abarcando la salud psíquica (toda vez que
los que no se ha llegado a visualizar la gestación por ecografía no distingue)”. En tal sentido sostiene que “la justificación del
debido a la precocidad (4-5 semanas). Se diagnostica en pa- aborto debe abarcarse dentro del ejercicio del derecho a la inte-
cientes con una β-HCG sérica o en orina positiva, que tras un gridad física o mental”. (Dictamen de la Defensoría Oficial ante la
episodio de sangrado se negativiza. Se encuentran infradiag- CSJN, F.,A.L. s/medida autosatisfactiva, Expte. Nº 259/2010).
nosticados ya que en muchos casos pueden ser confundidos Asimismo, al entender la salud desde una perspectiva integral es
con una menstruación. posible identificar una serie de situaciones relacionadas con fac-
Amenaza de aborto: es la aparición de sangrado o dolor cuan- tores de vulnerabilidad social como contextos de violencia de gé-
do en la ecografía se visualiza el latido cardíaco o desarrollo nero (no solo violencia sexual sino todos los tipos y modalidades
embrionario acorde a la edad gestacional. A la exploración el de violencia contemplados en la ley 26.485), inequidades en las
cuello uterino se encuentra cerrado. condiciones de vida, limitaciones a la autonomía, etc., que pueden
hacer que un embarazo ponga en riesgo la salud de la persona
(REM OTR 2017, P2593) gestante. (REM MSAL 2021, P2808)
(REM MSAL 2013, P1165) Todo profesional de la salud tiene derecho a ejercer la ob-
(REM CABA 2013, P54) jeción de conciencia con respecto a la práctica del aborto no
(REM MSAL 2020, P2509) punible, siempre y cuando no se traduzca en la dilación, re-
(REM MSAL 2014, P544) tardo o impedimento para el acceso a esta práctica médica
La OMS define “aborto inseguro” como “un procedimiento (CSJN, 2012). La objeción de conciencia es siempre individual
para finalizar un embarazo no deseado por personas con falta de y no institucional.
destrezas necesarias o en un ambiente que carece de los estánda- (REM OTR 2019, P1820)
res mínimos o ambos”. (REM OTR 2020, P2521)
En la Argentina las mujeres y personas con otras identidades (REM OTR 2020, P575)
de género con capacidad de gestar tienen derecho a decidir y ac- (REM MSAL 2021, P2721)
ceder a la interrupción voluntaria de su embarazo hasta la sema- (REM MSAL 2021, P2729)
na catorce (14), inclusive (es decir hasta las 14semanas y 6 dias), (REM MSAL 2021, P2809)
del proceso gestacional.
Fuera del plazo dispuesto en el párrafo anterior, la persona
gestante tiene derecho a decidir y acceder a la interrupción legal 1.1.4. Tratamiento y complicaciones
de su embarazo solo en las siguientes situaciones:
a) Si el embarazo fuere resultado de una violación, con el re- Un aborto, ya sea inducido o espontáneo, puede presentarse
querimiento y la declaración jurada pertinente de la persona ges- acompañado de tres tipos de complicaciones graves: hemorra-
tante, ante el personal de salud interviniente. En los casos de ni- gia, sepsis o lesión de órganos internos. En todos los casos, in-
ñas menores de trece (13) años de edad, la declaración jurada no dependientemente de la etiología de la complicación, al ingreso
será requerida; de la mujer la primera medida a aplicar será asegurar la per-
b) Si estuviere en peligro la vida o la salud integral (tomando en meabilidad de la vía aérea. (REM CABA 2017, P439)
cuenta la definicion de salud integral de la OMS) de la persona Existen dos opciones de tratamiento, el médico y el quirúr-
gestante, el embarazo representa un peligro para la vida de la gico:
mujer y este peligro no pueda ser evitado por otros medios; el
embarazo representa un peligro para la salud de la mujer y este Tratamiento médico:
peligro no pueda ser evitado por otros medios; el embarazo pro- Misoprostol (prostaglandinas E1) vaginal: es el tratamien-
viene de una violación;el embarazo proviene de una violación so- to médico de elección. Especialmente indicado si existen
bre una mujer con discapacidad intelectual o mental. Toda perso- anomalías uterinas o miomas que puedan complicar la re-
na gestante tiene derecho a acceder a la interrupción de su emba- alización de un legrado o en aquellas pacientes que dese-
razo en los servicios del sistema de salud o con su asistencia, en an evitar una cirugía. Es un tratamiento ambulatorio, que
un plazo máximode diez (10) días corridos desde su requerimien- requiere de controles posteriores para la comprobación de
to. Puedes ampliar información leyendo todo el texto de la ley la expulsión completa. Este fármaco pertenece a la cate-
(Ley 27610 Acceso a la interrupción voluntaria del embarazo). goría X de la FDA para su empleo durante el embarazo,
La salud mental es una dimensión de la salud que ha sido am- casuando artrogriposis múltiple congénita o síndrome de
pliamente reconocida en el escenario del derecho internacional de Moebius. Otro farmaco aporbado y comercializado recien-
los derechos humanos y en la legislación argentina. En la ley na- temente en el pais es la Mifepristona la cual se usa en
cional de salud mental, nº 26.657, en el artículo 3, se define a la asociación con el Misoprostol. (REM CABA 2010, P2168)
misma como “un proceso determinado por componentes históri- (REM MSAL 2022, P2826)

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En caso de aborto infectado, los esquemas antibióticos Se indica habitualmente antes de las 14 semanas. En el se-
son los siguientes: gundo trimestre, el tratamiento habitual del cérvix corto es
Dosis recomendadas de antibióticos y vía de infusión: la administración de progesterona por vía vaginal y reposo
con control.
1. Metronidazol + ampicilina o cefazolina: metronidazol (REM OTR 2019, P1900)
500 mg cada 8 horas IV, ampicilina o cefazolina: 1 g cada 6 (REM MSAL 2020, P2434)
horas IV.
2. Clindamicina o metronidazol + gentamicina o amikacina
(evitar en pacientes con nefropatía) Clindamicina: 600 mg IV 1.1.6. Abortos a repetición
cada 6 horas IV, Metronidazol: 500 mg cada 8 horas IV, Genta-
micina: 80 mg IV cada 8 horas, Amikacina: 1 g IV cada día Clásicamente se define como aborto a repetición a la existen-
3. Ampicilina/sulbactam + clindamicina: ampicilina/sulbactam: cia de dos o más abortos, consecutivos o no. En la actualidad se
1,5 a 3 g cada 6 horas IV, clindamicina 600 mg IV cada 6 horas. suele indicar el estudio de las pacientes con abortos a repetición,
4. Ceftriaxona + metronidazol: ceftriaxona 1 g cada 12 horas IV, sobre todo en pacientes mayores de 35 años.
metronidazol 500 mg cada 8 horas IV. (REM CABA 2018, P1228) Algunas posibles causas de aborto a repetición son trombofi-
(REM MSAL 2021, P2813) lias (p. ej., síndrome antifosfolípido), anomalías genéticas en los
progenitores, endocrinopatías (patología tiroidea, diabetes mel-
Tratamiento quirúrgico: litus, insuficiencia lútea, síndrome de ovario poliquístico), mal-
Mediante aspiración AMEU (aspiracion manual endoute- formaciones del aparato genital o infecciones.
rina), que es el tratamiento quirurgico de eleccion (puede En el protocolo de estudio se incluyen pruebas de laboratorio
ampliarse la técnica de AMEU en https://bancos.salud.- generales con cribado de trombofilias (anticuerpos del síndrome
gob.ar/recurso/nota-tecnica-2-aspiracion-manual-en- antifosfolípido, mutación del gen de la protrombina, resistencia
douterina-ameu), o a la proteína C activada-Factor V de Leiden), cariotipo de los
Con curetas cortantes, cuyo uso puede complicarse con progenitores y ecografía vaginal.
perforación uterina o síndrome de Asherman (desarrollo
de sinequias uterinas).
1.2. Embarazo ectópico
Es un procedimiento rápido y especialmente indicado en pa-
cientes con anemia, trastornos de la coagulación, alergia a las Se define el embarazo ectópico como todo aquel que acontece
prostaglandinas, necesidad de estudio de los restos abortivos, fuera de la cavidad uterina. Complica aproximadamente 5 de ca-
hemorragia intensa o inestabilidad hemodinámica. da 1000 gestaciones, y en los últimos años se ha incrementado
(REM CABA 2013, P55) debido a un mayor uso de las técnicas de reproducción asistida.
(REM CABA 2017, P438)
Siempre se ha de administrar inmunoprofilaxis anti-D a to-
das las pacientes factor sanguíneo Rh negativo y no sensibili- 1.2.1. Factores de riesgo
zadas previamente.
(REM OTR 2019, P1834) Han sido identificados varios factores de riesgo, siendo algu-
nos de ellos más importantes que otros. Deben tenerse en cuenta
los que se enumeran a continuación:
1.1.5. Aborto tardío e incompetencia cervical
Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica.
La insuficiencia (o incompetencia) cervical se caracteriza por Antecedentes de embarazo ectópico, especialmente si fue
la presencia de dilatación cervical en ausencia de contracciones tratado de forma conservadora.
uterinas, por lo que no existe dolor, y puede acompañarse de Técnicas de reproducción asistida.
sensación de presión en la pelvis menor. A la exploración se Antecedente de cirugía tubárica.
observa la dilatación cervical a través de la cual puede existir Alteraciones tubáricas por la exposición intraútero a dietiles-
protrusión de la bolsa en la vagina. La incompetencia cervical tilbestrol.
es una causa de aborto tardío (> 16 semanas) y de parto prema- Disminución en el peristaltismo tubárico: tabaco, anticon-
turo. (REM UBA 2016, P837) cepción hormonal (más con progestágenos), dispositivos in-
En términos generales, en gestaciones únicas se define como trauterinos (DIU). (REM MSAL 2016, P607)
cérvix largo (alto valor predictivo negativo para parto prema- Anomalías genéticas del cigoto.
turo) aquel igual o mayor de 25 mm en gestaciones de 32 se- Endometriosis.
manas o menos, e igual o mayor de 15 mm en gestaciones de
más de 32 semanas. La longitud cervical debe medirse con cer-
vicometría para determinar la probabilidad de aborto tardío o 1.2.2. Tipos
amenaza de parto prematuro.
El cerclaje uterino se puede realizar tanto como con fines El 95 % de los embarazos ectópicos son tubáricos, siendo la
terapéutico como profiláctico en pacientes con antecedentes de localización más frecuente ampular (78 %), seguida de la ístmi-
pérdidas gestacionales. Consiste en la colocación de una sutura ca (10 %), infundibular (5 %) y, por último, intersticial (< 2 %).
que, al anudarla, produce el cierre del cuello uterino. Solo el 5 % de los embarazos ectópicos son no tubáricos, y pue-

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den localizarse en el cuerno uterino, el ovario, el abdomen o el

cérvix (Fig. 2-2). 1.2.4. Diagnóstico
(REM CABA 2012, P2049)
(REM OTR 2017, P2573) Existen varios métodos diagnósticos:
El embarazo heterotópico es la combinación de un embarazo
intrauterino con un embarazo extrauterino, su incidencia ha Ecografía: técnica fundamental que se ha de realizar ante la
pasado de 1/30 000 gestaciones hasta 1/1300 debido al mayor sospecha de embarazo ectópico Fig. 2-3 Se observa un útero
uso de las terapias de reproducción asistida. con endometrio decidualizado pero sin existencia de vesícula
gestacional. En algunos casos puede llegar a visualizarse la
denomina seudovesícula, imagen econegativa por el acúmulo
1.2.3. Manifestaciones clínicas en el embarazo de líquido debido a la decidualización endometrial, pero que
ectópico carece del halo hiperrefringente característico de la vesícula
gestacional. El diagnóstico se establece ante la visualización
El cuadro clínico típico de un embarazo ectópico es la aso- de una imagen ecogénica en forma de anillo fuera del útero,
ciación de metrorragia del primer trimestre y dolor abdominal. siendo posible en algunos casos incluso la visualización de un
A la exploración el dolor se incrementa con la palpación del embrión en su interior con o sin latido. En los casos de emba-
anejo afectado y la movilización cervical. razo ectópico roto, se puede observar la presencia de líquido
En el caso de embarazo ectópico complicado (cuando el ane- libre correspondiente al hemoperitoneo.
jo se rompe), existirá dolor abdominal agudo en el hemiabdo- β-HCG sérica: de utilidad en aquellos casos en los que no es
men inferior por la irritación peritoneal producida por la san- posible establecer un diagnóstico definitivo por ecografía. Ni-
gre libre en la cavidad. veles superiores a 1000-1500 UI/mL deben hacernos buscar la
Signos de irritación peritoneal (aunque inespecíficos): existencia de una gestación intrauterina o extrauterina. Cuan-
do los niveles son inferiores, se puede realizar monitorización
Signo de Blumberg: dolor al comprimir y luego soltar brus- de la β-HCG. En las gestaciones intrauterinas, los niveles se
camente la fosa ilíaca derecha (signo de rebote positivo) multiplican cada 48 horas, sin embargo, en los embarazos ec-
Signo de Rovsing: dolor en fosa ilíaca derecha al palpar la tópicos se producen incrementos inferiores.
fosa ilíaca contralateral (por irritación de todo el peritoneo) Culdocentesis: es un método simple, de baja complejidad, que
Signo de McBurney: dolor a la compresión de un punto que permite identificar colecciones en el fondo de saco de Douglas
se localiza en el tercio externo de una línea recta, entre la de manera rápida. (REM MSAL 2016, P667)
espina ilíaca anterior derecha y el ombligo. Laparoscopia: permite establecer el diagnóstico de certeza,
siendo la estrategia terapéutica de elección para la resolución,
En algunos casos, el hemoperitoneo puede ser tan grave que especialmente en los complicados (rotos).
conduce a la paciente a un shock hipovolémico e incluso a la
muerte. Es una urgencia ginecológica. (REM MSAL 2021, P2815)
(REM UBA 2016, P835)
(REM MSAL 2014, P502)
(REM OTR 2019, P1824) 1.2.5. Tratamiento
(REM CABA 2011, P2105)
Existen tres opciones terapéuticas:

Expectante: menos del 10 % de los embarazos ectópicos se re-

suelven de forma espontánea. Es una opción terapéutica en
Tubario
Tubario (ítsmico)
(ampollar) Comunal

Tubario Ovárico
(infundibular)
Cervical

Abdominal

Fig. 2-2 | Localización de los embarazos ectópicos. Fig. 2-3 | Imagen ecográfica de un embrazo ectópico en el que se visualiza en
el interior de la vesícula gestacional un botón embrionario de 3 mm.

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pacientes asintomáticas, con niveles de β-HCG inferiores a

1500 UI/mL al inicio o en descenso, o con embarazos ectópicos
tubáricos menores de 4 cm.
Metrotexato: fármaco que interfiere en la síntesis del DNA
por ser antagonista del ácido fólico. Es especialmente útil en
aquellas células con un alto índice de proliferación como es
el caso del tejido trofoblástico. Se administra en dosis única
intramuscular. Requiere controles posteriores. Se debe evi-
tar la gestación durante los 3 meses siguientes debido a los
efectos teratogénicos.

Para su uso deben cumplirse los siguientes criterios:

No haber evidencia de embarazo ectópico complicado o he-

morragia significativa.
Paciente hemodinámicamente estable.
Tamaño menor de 4 cm. Fig. 2-4 | Imagen laparoscópica de un embarazo ectópico derecho previo a la
realización de una la salpingectomía derecha.
Ausencia de latido cardíaco.
β-HCG < 5000-10 000 UI/mL. A mayores niveles de β-HCG,
la tasa de éxito se reduce. 1.2.5.1. Mola completa
La paciente debe poder realizar un adecuado seguimiento.
Puede tener doble origen: En el 90% de los casos muestra un
Quirúrgico: se realizará tratamiento quirúrgico en el caso de cariotipo 46XX, resultado de la fertilización de un ovocito con
no cumplir alguno de los criterios para el tratamiento médi- núcleo inactivo por un espermatozoide haploide que duplica su
co o con paridad cumplida. Existen dos técnicas quirúrgicas: material genético, sin participación de cromosomas maternos.
la salpingectomía (extirpación de la trompa afectada) o sal- En el 10% de los casos el ovocito con núcleo inactivo es fertili-
pingostomía (incisión longitudinal de la trompa y lavado zado por 2 espermatozoides haploides, uno X y el otro Y
con aspiración del contenido). La salpingectomía se en- (46XY). Se caracteriza por la ausencia de tejido fetal, degenera-
cuentra especialmente indicada en los casos de embarazo ción hidrópica de las vellosidades coriales e hiperplasia extensa
ectópico complicado, si no hay deseo de fertilidad en el fu- del tejido trofoblastico (citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto).
turo o en el embarazo ectópico tras ligadura tubárica. Am-
bas técnicas pueden realizarse tanto por laparotomía como
por laparoscopia, siendo preferible esta última ya que pre- 1.2.5.1.1. Manifestaciones clínicas generales
senta una recuperación posterior más rápida y menor mor-
bilidad asociada (Fig. 2-4 y Fig. 2-5). En toda paciente Rh El sangrado genital es el síntoma más frecuente. La expul-
negativa no sensibilizada se administrará la inmunoprofila- sión de vesículas es un signo patognomónico de mola pero
xis anti-D. se identifica con escasa frecuencia. El útero tiene mayor ta-
(REM MSAL 2020, P2463) maño respecto de las semanas de amenorrea y tiene consis-
(REM MSAL 2021, P2652)(REM MSAL 2022, P2852) tencia blanda.

Enfermedad trofoblástica
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende
un conjunto de situaciones que tienen como denominador
común el crecimiento anormal del tejido trofoblástico,
acompañado de un aumento de la HCG.

Clasificación
La ETG incluye desde formas premalignas, como la mola
hidatiforme (completa y parcial), hasta formas malignas,
denominadas neoplasias o tumores trofoblásticos gestacio-
nales (TFG), que se caracterizan por la invasión del miome-
trio y la posibilidad de producir metástasis a distancia. Los
TFG se pueden desarrollar a partir del trofoblasto vellosita-
rio (mola invasora y coriocarcinoma) o del trofoblasto ex-
travellositario, intermedio o intersticial (tumor del sitio
placentario y tumor trofoblástico epitelioide).

Mola hidatiforme
En la Tabla 2-1 se describen los tipos de mola hidatiforme.

Fig. 2-5 | Anatomía patológica de un embarazo ectópico en el que se puede

ver la trompa rota y el saco gestacional independiente.

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Tabla 2-1. Tipos de mola vesicular

Mola completa (más frecuente) Mola parcial

Etiología Fecundación por un espermatozoide (que luego se duplica) o por dos Fecundación de un óvulo por dos
espermatozoides de un óvulo sin carga genética espermatozoides

Cariotipo 46XX o 46XY 69XXX, 69XXY o 69 XYY

Todo el material genético es de origen paterno

Ecografía NO se observan estructuras fetales Puede visualizarse el embrión

Hiperplasia marcada del trofoblasto Hiperplasia del trofoblasto menos
marcada

HCG sérica Muy aumentada Aumentada

Complicaciones: preeclampsia o Hasta en el 25 % Raras

hipertidoridismo

Quistes tecaluteínicos Hasta en el 25 % Raros

Neoplasia trofoblástica 15 - 20 %, pero puede llegar al 30 % con factores de riesgo <5%

gestacional

HCG: gonadotrofina coriónica humana.

Las náuseas y vómitos son frecuentes por los altos niveles

séricos de HCG. La subunidad α de la HCG es compartida
Es importante definir desde el inicio si la mola es de bajo riesgo
también por la tirotrofina (TSH) y puede estimular la glan-
o alto riesgo a fin de considerar el uso de quimioterapia profi-
dula tiroides, con el consecuente hipertiroidismo, este se
láctica en casos muy seleccionados.
observa en el 7% de las pacientes. Ante la sospecha, es im-
portante el dosaje de hormonas tiroideas. Si se sospecha hi-
pertiroidismo deben administrarse bloqueantes β-adrenér-
gicos antes de realizar la evacuación uterina para disminuir 1.2.5.1.3. Diagnóstico
el riesgo de crisis tirotóxica.
La enfermedad trofoblástica es una de las pocas causas que Se basa en la historia clínica, la exploración, las pruebas de la-
pueden justificar el desarrollo de una preeclampsia por de- boratorio y la ecografía. Típicamente aparece como una metro-
bajo de la semana 20. El diagnóstico de mola hidatiforme rragia con útero aumentado de tamaño con respecto a la edad
debe ser considerado en toda paciente que desarrolla pree- gestacional. La ecografía visualiza un engrosamiento del trofo-
clamsia a una edad gestacional temprana. blasto con zonas quísticas (imagen en «copos de nieve»). A nivel
Quistes tecaluteinicos: Están presentes en el 50 % de las de los ovarios se pueden observar los quistes tecaluteínicos, más
MC. Se originan como producto de las altas concentraciones frecuentes en los casos de mola completa, por la estimulación de
de subunidad β de hCG. la HCG subunidad α, en común también con la hormona foliculo-
La embolización trofoblástica se demuestra en el 2 % de los estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). La HCG se en-
casos. Se manifiesta con dolor torácico, disnea, taquipnea y cuentra muy aumentada.
taquicardia. (REM OTR 2018, P2597)

El riesgo de progresar a neoplasia trofoblástica gestacional

No es necesaria la extirpación de los quistes tecaluteínicos en
es significativo en las molas completas y oscila alrededor del 15
ausencia de complicaciones ya que regresan de manera es-
al 20 % si no cursa con factores de riesgo, pero asciende al 30%
pontánea tras la evacuación de la mola.
si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:
(REM CABA 2019, P2040)

1.2.5.2. Mola parcial

1.2.5.1.2.
MHC de alto riesgo: 1.2.5.2.1. Etiología

El cariotipo es generalmente triploide (69XYY, 69XXY o 69

• Niveles de βhCG mayores de 100 000 UI/L. XXX) y puede producirse por 3 mecanismos:
• Crecimiento uterino exagerado para la edad gestacional.
• Quistes tecaluteínicos > 6 cm. 1. Polispermia: es el más frecuente, el ovocito es fertilizado por 2
• Edad mayor de 40 años. espermatozoides.

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2. Ovocito fertilizado por un espermatozoide diploide, por un de-

fecto en la primera división meiotica. Muy infrecuente. 1.2.6. Neoplasia trofoblástica gestacional
3. Fertilización de un ovocito diploide, por defecto en la primera
división meiotica. Muy infrecuente. Bajo este término se incluye la mola invasora, la hiperplasia
Es habitual que el cuadro clínico abarque las manifestacio- trofoblástica severa, el coriocarcinoma y otros menos frecuentes
nes de un aborto en curso o incompleto. como el tumor del sitio de implantación o tumor trofoblástico del
sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide. El coriocar-
Metrorragia presente en el 72 % de las pacientes. cinoma es el carcinoma del epitelio coriónico, una forma extre-
Altura uterina mayor a la esperada por la edad gestacional madamente maligna de tumor trofoblástico. Es un tumor anaplá-
(3,7 %). sico epitelial puro, que por su crecimiento y metástasis se com-
Preeclampsia (2,5 %). porta como un sarcoma.
Baja asociación con hipertiroidismo, hiperemesis gravídica Para definir neoplasia trofoblástica gestacional se utilizan los
y quistes tecaluteínicos. criterios de la FIGO (2002):

No hay que olvidar que en la mola parcial puede existir de- Valores de hCG sub β progresivos crecientes (3 como mínimo)
sarrollo embrionario, lo que complica el diagnóstico. En algu- en 14 días >10%.
nas ocasiones las molas parciales parecen abortos y es la ana- Valores de hCG sub β en plateau o meseta (4 como mínimo) en
tomía patológica tras el legrado la que diagnostica la mola. De- 21 días ≤ 10%.
bemos realizar una radiografía de tórax para descartar la en- Histología de coriocarcinoma.
fermedad metastásica. El estudio anatomopatológico establece Ecografía intravaginal poslegrado.
el diagnóstico definitivo. Si luego de 6 meses, la hCG persiste positiva aun cuando esté
en descenso.

1.2.5.2.2. Tratamiento Los siguientes métodos de diagnóstico son considerados im-

prescindibles para el diagnóstico de enfermedad metastásica:
El tratamiento de elección en la mola es la evacuación
uterina, mediante sistema AMEU (aspiración manual endou- Evaluación clínica: especuloscopia minuciosa. Examen gine-
terina) o dilatación y legrado. Este procedimiento debe rea- cológico.
lizarse en quirófano, con venoclisis, sangre isogrupo e ide- βhCG cuantitativa semanal.
almente bajo control ecográfico para asegurar la correcta Rx. tórax/TC.
evacuación y minimizar el riesgo de perforación uterina. Ecografía ginecológica transvaginal.
No se recomienda el uso de oxitocina y prostaglandinas pre- TC abdominopelviana.
vios a la evacuación, ya que se asocia con mayor riesgo de TC o RM de cerebro.
desarrollar embolización de tejido trofoblástico y neoplasia Punción del LCR: en pacientes con puntuación de ultra-alto
trofoblástica gestacional posmolar. riesgo (≥ 13 puntos): TC o RM de cerebro negativa, con signos
La evacuación del embarazo molar superior a las 16 semanas neurológicos sospechosos de metástasis o presunción de sie-
debe ser realizada en un centro que cuente con profesionales mbra miliar meníngea (se considera positiva cuando la rela-
entrenados para realizar dicho procedimiento, ya que en es- ción βhCG en LCR/βhCG plasmática > 1/60). (REM BA 2013,
tos casos existe mayor riesgo de perforación y embolización P1454)
pulmonar de tejido trofoblástico.
Luego del procedimiento se debe administrar gammaglobu- El tumor del sitio placentario se distingue en forma específica
lina anti-D a pacientes Rh -. Posteriormente instauraremos por su producción diferencial de lactógeno placentario. Los estu-
tratamiento anticonceptivo oral durante 1 año para evitar la dios inmunohistoquímicos son muy útiles para realizar el diag-
gestación. nóstico diferencial con tumores como el coriocarcinoma o el leio-
miosarcoma epitelioide; las tinciones para lactógeno placentario
(hPL) son positivas de forma generalizada, las tinciones para go-
1.2.5.2.3. Seguimiento nadotropina coriónica humana solo son positivas de forma focal.
De manera muy focal se identifican células grandes de amplio ci-
Exploración ginecológica para valorar la correcta involución toplasma y con núcleos polilobulados que con técnica de HCG no
de los cambios gestacionales. Monitorización de la HCG de muestran una intensa positividad citoplasmática para este mar-
manera semanal, hasta la obtención de tres HCG consecutivas cador, resultando marcadamente positivas para lactógeno pla-
negativas y posteriormente mensual durante 6 meses y bimes- centario, al igual que las células del trofoblasto intermedio. (REM
tral durante 6 meses más. En caso de incrementos de los nive- CABA 2019, P2039)
les de HCG o estancamiento en meseta, se debe iniciar un estu- Las localizaciones más frecuentes de las metástasis, en orden
dio de posible enfermedad persistente, mediante la realización descendente, son pulmón, vagina, cerebro e hígado.
de diferentes pruebas de imagen (radiografía de tórax, ecogra- Existe una escala que puntúa diferentes factores pronóstico: la
fía-doppler ginecológica, RM craneal, TC toracoabdominal, edad, los antecedentes genésicos (el desarrollo a partir de una
etc.). En caso de enfermedad limitada al útero puede tratarse de gestación a término conlleva mayor riesgo que a partir de una
algún tumor gestacional (ej. coriocarcinoma) no metastásico o mola), el intervalo entre la gestación y el inicio de la quimiotera-
una enfermedad trofoblástica persistente (ETP). pia, los niveles de HCG (a mayores niveles, mayor riesgo), el nú-

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mero de metástasis (a mayor número, mayor riesgo), el lugar de

las metástasis (peor pronóstico para las cerebrales y las hepáti- 2. Metrorragias del tercer trimestre
cas), el tamaño del tumor y la resistencia previa a quimioterápi-
cos. En el tercer trimestre de la gestación se pueden producir me-
trorragias provocadas por diferentes complicaciones: placenta
Bajo riesgo: puntuación 0-6 (95 % de los casos). Monoqui- previa, desprendimiento de la placenta normoinserta o abruptio,
mioterapia: 1.ª línea: tratamiento con metotrexato y ácido rotura uterina y rotura de vasa previa. En la Tabla 2-2 se muestra
fólico, 2.ª línea: actinomicina D el diagnóstico diferencial entre ellas.
(REM OTR 2018, P2251)
La quimioterapia debe continuarse hasta que se negativice la
βhCG y luego se debe administrar 1 ciclo de consolidación.
Durante todo el tratamiento se debe monitorizar la respuesta 2.1. Placenta previa
con determinaciones semanales de βhCG.
Se considera resistencia a la primera línea de tratamiento Es aquella placenta que se inserta en el segmento inferior ute-
cuando la medición de βhCG se encuentra en meseta, a lo largo rino, pudiendo ocluir o no el orificio cervical interno (OCI).
de 3 determinaciones consecutivas o se eleva en 2 muestras
consecutivas por más del 10% luego de completado el ciclo.
2.1.1. Epidemiología
Alto riesgo: puntuación ≥ 7. Tratamiento con poliquimiote-
rapia, terapia EMACO (etopósido, metotrexato con ácido fó- La hemorragia por placenta previa complica 1/200-300 emba-
lico de rescate, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristi- razos. Como factores de riesgo se incluyen aquellos que reducen
na). el área normal de implantación de la placenta: cicatrices uterinas
previas, legrados, tabaquismo (para compensar la hipoxia provo-
La histerectomía continúa siendo el tratamiento estándar cada por el tabaco, la placenta aumenta su superficie de implan-
para el tumor del sitio placentario limitado al útero. Debido a la tación), multiparidad o la edad materna avanzada.
reducida casuística, es dificultoso llegar a un acuerdo acerca de
su manejo. La histerectomía no se recomienda como trata-
miento de primera línea de la NTG. Sin embargo, puede ser 2.1.2. Clasificación
considerada antes de la quimioterapia para la NTG no metastá-
sica, en pacientes con paridad cumplida. Podemos dividirlas en dos grupos de cara al manejo durante el
La histerectomía como tratamiento coadyuvante a la quimiote- parto (Fig. 2-6):
rapia podría plantearse en pacientes con enfermedad local, pa-
ridad cumplida y fármacorresistencia. Se considera remisión No oclusivas: placenta de inserción baja (cuando se encuentra
cuando obtenemos 3 dosajes negativos sucesivos luego de la del OCI a menos de 2 cm) y placenta marginal (llega al OCI,
consolidación. (REM UBA 2017, P984) sin sobrepasarlo).
Oclusivas: placenta oclusiva parcial (cubre de forma parcial el
OCI) y placenta oclusiva total (cubre el OCI totalmente).
Metrorragia escasa no dolorosa del primer trimestre con
útero aumentado de tamaño, imagen ecográfica en «co-
pos de nieve» y HCG sérica muy aumentada: mola.
El síntoma más frecuente de la mola es el sangrado.
2.1.3. Manifestaciones clínicas
Si todo es proliferación del trofoblasto y no hay elementos
El síntoma más frecuente es la hemorragia, que se diferencia
de origen fetal: mola completa.
de la hemorragia del abruptio porque suele ser indolora, roja bril-
El tratamiento de la mola (completa o parcial) es el legrado
lante y de mayor cantidad. No suele causar pérdida del bienestar
por aspiración y seguimiento mediante niveles de HCG.
Los anticonceptivos orales constituyen el método de elec-
ción. Es aconsejable evitar el embarazo hasta cumplir el Placentas no oclusivas Placentas oclusivas

primer año de realizado el tratamiento. Se recomienda rea-

lizar una ecografía temprana en caso de embarazo subsi- < 2 cm
guiente, estudio anatomopatológico de la placenta y con-
trol con dosaje de hCG sub β a las 6 semanas posparto.
El órgano más frecuente para las metástasis es el pulmón.
Si hay metástasis, el tratamiento es sistémico mediante Inserción baja Oclusiva parcial
quimioterapia, con un solo agente si el riesgo es bajo o poli-
quimioterapia si el riesgo es alto. Se considera remisión
cuando obtenemos 3 dosajes negativos sucesivos luego
de la consolidación.

Marginal Oclusiva total

Fig. 2-6 | Tipos de placentas previas.

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Tabla 2-2. Diagnóstico diferencial de las metrorragias del tercer trimestre

Desprendimiento de placenta
Placenta previa Rotura uterina Rotura de vasa previa
normoinserta (abruptio)

Rojo intenso Rojo oscuro Suele ser escaso, ya que se trata de Rojo intenso mezclado con
Relacionado con estado materno No relacionado con estado una hemorragia interna líquido amniótico
Sangrado
materno, ya que puede ser fundamentalmente
oculto

Dolor No Sí Sí No

Tono uterino Normal Hipertonía Cese brusco de la dinámica uterina Normal

Reducción del área de implantación: HTA Cicatriz uterina (cesárea anterior Inserción velamentosa del
cicatriz uterina, legrado, gestaciones Preeclampsia miomectomía) cordón
Factores de múltiples, tabaco SAF Macrosomía Placenta succenturiata
riesgo Técnicas de reproducción asistida Tabaco Malformación uterina
Cocaína Acretismo
Multiparidad

Estado Bueno Malo. Posible CID Malo. Shock hipovolémico Bueno

materno

Estado fetal Bueno Malo Malo Malo

< 37 semanas: actitud expectante si buen Finalización si pérdida de Cesárea urgente Cesárea urgente
estado materno y fetal bienestar fetal o materno o >
> 37 semanas: 34 semanas
Manejo
Oclusiva: cesárea Cesárea lo más frecuente
No oclusiva: Parto vaginal si feto muerto
parto vaginal

Paciente con sangrado rojo profuso, sin HTA o preeclampsia + Paciente con cicatriz uterina, dolor y Sangrado rojo con
Caso típico hipertonía hipertonía (dolor) + RCTG RCTG patológico importante repercusión
Buen estado maternofetal patológico fetal tras amniorrexis

En todo sangrado del tercer trimestre se han de descartar también lesiones vaginales o cervicales tales como pólipos o desgarros. Las pacientes Rh negati‐
vas con episodios de sangrado requieren inmunoprofilaxis anti-D. Ante nuevos episodios de sangrado, precisan una nueva dosis si han pasado más de 3 se‐
manas desde la anterior. CID: coagulación intravascular diseminada; HTA: hipertensión arterial; RCTG: registro cardiotocográfico; SAF: síndrome
antifosfolípido.

fetal a no ser que el sangrado sea tan importante que produzca un

shock hipovolémico en la gestante. previa. En pacientes con antecedentes de cirugía uterina (sobre
(REM CABA 2011, P2115) todo cesárea anterior) y placenta previa es importante descartar
acretismo placentario.

2.1.4. Complicaciones
2.1.6. Manejo obstétrico
Maternas: la placenta previa se asocia con un aumento de la
tasa de cesárea y de histerectomía obstétrica. En gestaciones de menos de 37 semanas y siempre que el
Fetales: la complicación neonatal más frecuente es la prema- sangrado no produzca pérdida del bienestar materno y/o fe-
turez. Está permitido el uso de tratamiento tocolítico en pa- tal se prefiere una actitud expectante.
cientes con placenta previa y amenaza de parto prematuro.
(REM CABA 2015, P234)
(REM CABA 2012, P2041)
2.1.5. Diagnóstico
En gestaciones de más de 37 semanas:
Puede sospecharse en la ecografía morfológica transabdomi- Placentas no oclusivas: se permite el parto vaginal, siem-
nal de la semana 20 (SCAN FETAL), lo que obligará a una confir- pre que la cuantía de la hemorragia lo permita.
mación mediante ecografía transvaginal y a una nueva valora- Placentas oclusivas: cesárea. En las asintomáticas en tor-
ción en el tercer trimestre, ya que con el crecimiento uterino a lo no a la semana 39 y en las sintomáticas a partir de la se-
largo de la gestación puede ascender la placenta y dejar de ser mana 37.

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2.2. Desprendimiento de placenta

normoinserta o abruptio placentae

Es la separación de una placenta normoinserta (no previa)

de la decidua uterina de forma parcial o total, antes del alum-
bramiento.

2.2.1. Epidemiología

Se trata de la segunda causa de metrorragia del tercer tri-

mestre (complica 1/500 partos) y la primera causa de hemorra-
gia intraparto.

2.2.2. Etiopatiogenia
Fig. 2-7 | Desprendimiento de placenta. Hematoma en la parte superior que
abarca más del 50 % de la placenta.
No se conoce con exactitud la etiopatiogenia, pero se han
encontrado numerosos factores de riesgo que pueden llevar a la Los hematomas de pequeño tamaño pueden ser asintomáticos
formación de este hematoma retroplacentario. y descubrirse en los controles ecográficos.
(REM UBA 2018, P1367)
(REM CABA 2011, P2114)
2.2.3. Factores de riesgo

Los factores de riesgo identificados son: 2.2.5. Manejo obstétrico

HTA crónica. Feto vivo: cesárea. En la gran mayoría de los casos se finaliza
Enfermedad hipertensiva del embarazo (preeclampsia, etc.). la gestación mediante la realización de una cesárea urgente.
Descompresión brusca de la cavidad amniótica, por ejem- En gestaciones de menos de 34 semanas con hematomas es-
plo, en el polihidramnios. tables y sin compromiso materno ni fetal, se puede mantener
Traumatismo abdominal. una actitud expectante e intento a término de parto vaginal.
Cordón corto. Feto muerto: intentar el parto vaginal.
Tóxicos: cocaína, tabaco.
Multiparidad (REM CABA 2016, P366)
Hiperdinamias. (REM MSAL 2014, P509)
(REM OTR 2017, P2577)
(REM OTR 2017, P2583)

2.2.6. Complicaciones
2.2.4. Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Coagulación intravascular diseminada: el abruptio es la causa
El diagnóstico de esta patología es fundamentalmente clí- más frecuente de alteraciones de la coagulación durante el
nico. La presentación más habitual es la de una metrorragia embarazo. Se produce por el paso de gran cantidad de trom-
del tercer trimestre con intenso dolor abdominal por aumen- boplastina (factor III) a la circulación. Puede llevar a la muerte
to del tono uterino, acompañado de una importante repercu- materna.
sión maternofetal (Fig. 2-7). La hemorragia es el síntoma Insuficiencia renal aguda con oligoanuria.
más frecuente, pero puede no estar presente en aquellos ca-
sos de hematomas retroplacentarios que quedan ocultos sin
Se debe pensar en desprendimeinto placentario ante una he-
salida al exterior.
morragia del tercer trimestre en una paciente hipertensa o con
El dolor es el síntoma clave en el diagnóstico diferencial con
preeclampsia.
la hemorragia de la placenta previa, y se debe a una hipertonía
uterina, de comienzo espontáneo y de gran intensidad.
Se ha descrito el útero de Couvelaire, producido por la infil-
tración hemática del miometrio uterino cuando el hematoma 2.3. Rotura uterina
retroplacentario no encuentra una salida hacia el exterior.
Cuando la placenta normoinserta no es capaz de mantener la Se define rotura uterina como la solución de continuidad de la
función placentaria normal se producen alteraciones en la pared uterina en un útero gestante. Distinguimos la rotura parcial
pruebas de bienestar fetal, como son las alteraciones en el re- cuando se conserva el peritoneo visceral (puede existir integridad
gistro cardiotográfico. o no de las membranas ovulares) y la rotura completa si la solu-

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ción de continuidad incluye todas las capas, el peritoneo visceral,

el miometrio y las membranas ovulares. Existe una continuidad
entre la cavidad amniótica y la cavidad abdominal de la gestante.

2.3.1. Epidemiología

Se trata de una patología rara, con una incidencia inferior a 1

de cada 6000 y de 1 de cada 2000 partos en pacientes con y sin
cicatriz uterina previa, respectivamente.

2.3.2. Factores de riesgo

El principal factor de riesgo es la existencia de una cicatriz

uterina previa. Otros son malformaciones uterinas, macroso- Fig. 2-8 | Vasa previa vista por ecografía transvaginal: imagen con doppler
color de una inserción velamentosa de cordón que actúa como vasa previa ya
mía, acretismo placentario y corto período intergenésico. que discurre por delante del orificio cervical interno.

2.3.3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico 2.4.1. Epidemiología

Ha de sospecharse ante una paciente con antecedente de ci- Es la causa menos frecuente de hemorragia en el tercer
rugía uterina previa que tras una fase de intensa actividad ute- trimestre.
rina presenta un cese brusco de la dinámica, acompañado de
dolor, sangrado y alteraciones del registro cardiotocográfico
fetal (la bradicardia es la alteración más frecuente). Puede te- 2.4.2. Factores de riesgo
ner ascenso de la presentación fetal y palpación de partes feta-
les en la cavidad abdominal. Existencia de una placenta succenturiata, que es aquella en
la que existe un cotiledón aberrante a una distancia variable de
la masa placentaria principal. Pueden existir vasos entre ambas
2.3.4. Manejo obstétrico masas placentarias que actúen a modo de vasa previa.

Se procederá a la extracción fetal mediante cesárea. Entre las

medidas preventivas para evitar las roturas uterinas se incluye 2.4.3. Manifestaciones clínicas
evitar el uso de misoprostol y/u ocitócicos en la inducción del
parto en pacientes con antecedente de cirugía uterina. Se opta- Sangrado rojo profuso tras la amniorrexis, con gran reper-
rá por la cesárea electiva en los siguientes casos: pacientes con cusión fetal en una gestante asintomática.
cesárea anterior mediante incisión longitudinal o en T inverti-
da, antecedente de dos o más cesáreas previas o antecedente
obstétrico de rotura uterina. 2.4.4. Diagnóstico

Puede realizarse por ecografía doppler Fig. 2-8 al visualizar

Debemos pensar en rotura uterina ante una hemorragia del ter-
los vasos discurriendo por delante del OCI. A veces es casual al
cer trimestre en una paciente con antecedentes de una cicatriz
realizar una amnioscopia o mediante un tacto vaginal en el que
uterina (cesárea anterior).
se palpa el latido fetal.

2.4. Rotura de vasa previa 2.4.5. Manejo

En la mayoría de las vasas previas existe una inserción vela- Cesárea urgente, ya que se asocia a una alta mortalidad fetal.
mentosa de cordón que, en lugar de insertarse en la placenta,
se inserta en las membranas y las recorre antes de alcanzar la
Ante un sangrado tras la amniorrexis (rotura de membranas),
placenta. Cuando durante este recorrido los vasos pasan por
debemos pensar en una rotura de vasa previa.
delante del canal cervical, se habla de vasa previa.

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Recapitulando
Aborto es la interrupción voluntaria o involuntaria del embarazo antes de las 22 semanas y 6 días.
Niveles de β-HCG >1000-1500 mUI/mL suelen corresponder a gestaciones ya visibles por ecografías. Cuando los niveles de β-HCG son
menores de 1000-1500 mUI/mL, se puede llevar a cabo una nueva determinación en 48 horas: si los niveles se han duplicado corres-
ponderá a una gestación en curso, si los niveles han descendido, a un aborto, y si los niveles permanecen estables o con escasa modi-
ficación, corresponderán a una gestación ectópica.
El tratamiento del aborto puede ser médico (de elección con misoprostol) o quirúrgico mediante aspiración.
Si el embarazo tiene entre 6 y 12 semanas de gestación, se recomienda profilaxis para isoinmunizacion Rh. La dosis recomendada es
de 50 mcg por vía intramuscular, y si el embarazo es mayor, 300 mcg también por vía intramuscular. (REM MSAL 2022, P2866)
La incompetencia cervical se caracteriza por la presencia de dilatación cervical en ausencia de contracciones uterinas. Es causa de
abortos tardíos (> 16 semanas) y de parto prematuro. Su tratamiento es el cerclaje.
El embarazo ectópico es la causa más frecuente de mortalidad materna en el primer trimestre. La localización más frecuente es la am-
pular y el cuadro clínico más típico es la metrorragia del primer trimestre más dolor abdominal.
Tras el uso de metotrexato se debe esperar al menos 3 meses para la búsqueda de la gestación.
La mola se manifiesta con metrorragia escasa no dolorosa del primer trimestre con útero aumentado de tamaño, imagen ecográfica
en «copos de nieve» y HCG sérica muy aumentada.
El síntoma más frecuente de la mola es el sangrado.
La enfermedad trofoblástica es una de las pocas causas que pueden justificar el desarrollo de una preeclampsia antes de la semana
20 --> El diagnóstico de mola hidatiforme debe ser considerado en toda paciente que desarrolla preeclamsia a una edad gestacional
temprana.
El tratamiento de la mola (completa o parcial) es el legrado por aspiración y seguimiento mediante niveles de HCG, con anticoncepcion
por 1 año.
El órgano más frecuente para las metástasis en la enfermedad trofoblástica gestacional persistente tumoral es el pulmón.
Si hay metástasis, el tratamiento es sistémico mediante quimioterapia, solo con metotrexato si el riesgo es bajo y con varios quimiote-
rápicos si el riesgo es alto.
La causa más frecuente de hemorragia del tercer trimestre es la placenta previa.
La causa más frecuente de hemorragia intraparto es el deprendimiento placentario.

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