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Tratamiento

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sumario

Medicina General

REVISIÓN

T ratamiento farmacológico de los problemas por el


alcohol
A. MARTÍN CENTENO*, P. ROJANO CAPILLA**
*Médico de Familia. **Psiquiatra. Centro de Salud Chopera II. Centro de Salud Mental Miraflores.
Alcobendas. Madrid.

n el tratamiento farmacológico del alcoholis- ansiedad y así mejorar el pronóstico. Para la desintoxi-

E mo se utilizan en la actualidad varios grupos


farmacológicos, algunos de los cuales, como
cación existen varios grupos farmacológicos; el médi-
co valorará el tratamiento más adecuado (tabla 1).
los inhibidores de la recaptación de serotonina o los En Atención Primaria debemos realizar una valo-
llamados fármacos anticraving (naltrexona y acam- ración de la gravedad del cuadro, teniendo en cuenta
prosato), se han empezado a utilizar en los últimos que fiebre, convulsiones, síntomas de encefalopatía de
años. Wernicke-Korsakoff, ansiedad intensa, historia de deli-
rium previos, TA superior a 180/110 u otras alteracio-
nes hemodinámicas, son signos de un cuadro de absti-
■ LA ABSTINENCIA nencia grave que hemos de derivar a un centro
hospitalario dado el riesgo de evolución a delirium tre-
Cuando la ingesta de alcohol es bruscamente mens. Estos cuadros suelen ocurrir en pacientes con
interrumpida aparece, como resultado, el síndrome ingestas importantes desde hace muchos años (Conde
de abstinencia que tiene, en el caso del alcohol, unas et al 1990) (2). Los cuadros de intensidad leve o mode-
características clínicas muy definidas. El mecanismo rada son los que vamos a poder manejar en Atención
etiopatogénico no es todavía muy bien conocido; es- Primaria utilizando varios grupos farmacológicos.
tán implicados el aumento de los receptores NMDA y Las benzodiacepinas son los fármacos más em-
la disminución del sistema GABA. Al mismo tiempo pleados en los cuadros leves para su manejo ambula-
se produce un aumento de los sistemas noradrenérgi- torio cuando el enfermo es colaborador; se utiliza la
co y dopaminérgico. El síndrome de abstinencia del vía oral.
alcohol se caracteriza clínicamente por una hiperacti- Las benzodiacepinas de vida media larga, como
vidad autonómica que tiene una duración de 4 ó 5 el diacepan, el cloracepato dipotásico o el clordiace-
días, aunque la gravedad de la reacción varía según póxido, han sido ampliamente utilizadas por su bue-
la intensidad y duración de la ingesta de alcohol (1). na tolerabilidad y su menor poder adictivo. Si hay un
La desintoxicación debe realizarse bajo un buen problema hepático o un compromiso metabólico por
nivel de confianza entre el médico y el paciente. Se otro problema intercurrente, se recomienda la utiliza-
recomienda que exista un familiar responsable de es- ción del loracepan por ser una benzodiacepina de vi-
tar con el paciente durante la desintoxicación; el pa- da media corta y no tener metabolismo hepático.
ciente tiene que aceptar la abstinencia y cumplir el El clometiazol es un derivado de la vitamina B1
tratamiento. Es aconsejable la baja laboral durante un muy eficaz por su gran especificidad de acción, pero
período de 7 a 10 días para reducir en lo posible la con una fuerte acción depresora central y potencial
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■ TABLA I

Pauta de desintoxicación alcohólica

Cloracepato Tetrabamato Tiapride Clometiazol


DÍA 15 mg 300 mg 100 mg 192 mg
TramxiliumR SevriumR TiaprizalR DistraneurineR
1 1-1-2 2-2-2 2-2-2 3-3-3
2 1-1-2 2-2-2 2-1-2 3-2-3
3 1-1-1 2-1-2 1-1-2 2-2-3
4 1-1-1 2-1-2 1-1-1 2-1-2
5 1-0-1 1-1-2 1-0-1 1-0-1
6 1-0-1 1-1-1 1-0-1 1-0-1
7 0-0-1 1-0-1 0-0-1 0-0-1
* Las pautas son orientativas y variarán dependiendo de cada caso.

adictivo. Es de elección si se prevé o existe ya agita- caminada a la profilaxis de las recaídas. Estos trata-
ción psicomotora. No debe usarse en cardiópatas o mientos exigen en la actualidad un abordaje farmaco-
hepatopatías graves y algunos autores desaconsejan su lógico, psicológico y social. Aun después de estos
utilización en Atención Primaria (1,3). El tetrabamato tratamientos integrados, las tasas de abstinencia ape-
es tan eficaz como el clometiazol, sin apenas efectos nas superan el 40% en los principales estudios ca-
indeseables y aconsejable en el medio ambulatorio. tamnésicos.
Carece de riesgo adictivo, no afecta a las tareas que En el intento de aumentar la tasa de abstinencia
requieren coordinación psicomotora, no potencia los de los pacientes alcohólicos se han ensayado múltiples
efectos del alcohol, no es hipnótico ni depresor respi- agentes farmacológicos, que vamos a ir analizando.
ratorio y, además, produce una disminución de la
apetencia por el alcohol. Al no tener efecto hipnótico
tiene una gran ventaja en los cuadros de abstinencia ■ INTERDICTORES
moderada, que son los más frecuentes en Atención
Primaria, y permite mantener al paciente activo. Son fármacos que hacen desagradable el hecho
La tiaprida que pertenece a la familia de las de beber, y de aquí se desprenden sus propiedades
benzaminas presenta efecto antitremórico y alucina- terapéuticas. Su mecanismo de acción se basa en in-
torio con un escaso efecto hipnótico y depresor cen- hibir la enzima hepática aldehído-deshidrogenas
tral, y poca capacidad adictiva y hepatotóxica. Se (ALDH), de gran importancia en el metabolismo del
aconseja su uso en pacientes con riesgo de hipoventi- etanol. Al bloquearla se produce un incremento en
lación (4). Se han ensayado otros fármacos, como la sangre de los niveles de acetaldehÍdo tras la ingestión
clonidina, beta-bloqueantes, carbamacepina, antipsi- de alcohol que es una sustancia muy tóxica. El resul-
cóticos, etc. Con todos ellos se ha encontrado una tado es un episodio de fuerte malestar con rubor,
eficacia superior al placebo, pero por los posibles náuseas y astenia. Las dos sustancias utilizadas y co-
efectos secundarios no tienen una indicación genera- mercializadas en la actualidad son el disulfirán y la
lizada, sino que se indican en casos concretos. cianamida cálcica (5-7). La diferencia entre ambas es
que la primera produce un bloqueo irreversible de la
enzima, mientras que la segunda no, por lo que la
■ LA DESHABITUACIÓN duración de su mecanismo de acción es mucho más
prolongado en el tiempo (8-10).
Una vez conseguida la estabilización somática En la actualidad algunos estudios cuestionan su
que aparece tanto en las intoxicaciones como en los eficacia aunque en contra de ellos se ha argumenta-
cuadros de abstinencia, y que es la parte más sencilla do su escaso rigor metodológico. Otros, sin embargo,
y con mejores resultados terapéuticos, comienza la apuntan a que si hay un buen cumplimiento del tra-
fase de deshabituación, que supone el gran reto en el tamiento y una supervisión del mismo hay un incre-
tratamiento de los pacientes alcohólicos y que va en- mento de los días de abstinencia.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS PROBLEMAS POR EL ALCOHOL

Estos agentes deben usarse en el contexto de un recaídas y otros trastornos neuropsiquiátricos como la
programa estructurado con un contrato terapéutico y actividad comicial y el síndrome de Korsakoff.
de incentivos para el cumplimiento. Es muy impor- El glutamato es el principal neurotransmisor acti-
tante avisar de los riesgos que el consumo de alcohol vador del cerebro. Se piensa que la hiperexcitabilidad
puede tener previamente a la instauración del trata- que presentan las neuronas de los alcohólicos puede ser
miento. debida a alteraciones en la transmisión glutamatérgica y
Los factores que limitan el uso de estos fárma- en la función del receptor NMDA, con un aumento en
cos son enfermedad hepática grave, embarazo, enfer- la actividad de los canales calcio-dependientes. También
medad cardíaca, edad avanzada, trastornos del siste- hay pruebas de la existencia de interacciones entre ami-
ma nervioso central y múltiples interacciones noácidos excitadores y la dopamina en la sensibiliza-
farmacológicas. ción conductual a fármacos adictivos.
En la actualidad el único agente antagonista glu-
tamatérgico utilizado es el acamprosato. Este fármaco
■ ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS reduce los flujos de calcio y la eficacia de los recep-
tores postsinápticos NMDA. En la actualidad sigue ha-
No hay constatado ningún efecto global sobre biendo discusión sobre el mecanismo de acción exac-
la bebida, pero pacientes cuyo estado de ánimo me- to del antagonismo de los efectos estimuladores de los
joró mostraron una reducción en la ingesta de alco- neurotransmisores excitadores (11). Todos los ensayos
hol significativa frente a los grupos que utilizaron pla- clínicos han demostrado que el acamprosato es supe-
cebo. Por lo tanto, a partir de los estudios publicados rior al placebo en cuanto a tasas de abstinencia (12).
hasta ahora y los riesgos potenciales que supone el Éstas, en la mayoría de los estudios, están en torno al
tratamiento con antidepresivos tricíclicos, hay pocas 45% de pacientes abstinentes al año de tratamiento
razones para su uso, a no ser que exista una depre- frente al 25% de los que tomaron placebo.
sión concomitante. Los efectos secundarios son escasos y el princi-
Las bases bioquímicas que subyacen en la tole- pal inconveniente reside en la pauta de dosificación
rancia, dependencia y fisiopatología del alcohol no (1,3 a 2 g día que supone de 4 a 6 comprimidos dia-
son muy bien conocidas y hay muchos hallazgos rios) por su mala absorción intestinal.
contradictorios, hay sospechas fundadas que varios No hay interacción con el etanol, incluso algu-
sistemas de neurotransmisión estén implicados. Los nos estudios hablan de un cierto efecto anti-acetal-
sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, opiáceo-en- dehido, con lo que reduciría la toxicidad de éste.
dorfínico y recientemente el glutamatérgico puedan
estar implicados. Por ello, para el tratamiento de este
problema se han ensayado fármacos que actúan en ■ ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES
cada uno de estos sistemas de neurotransmisión con OPIOIDES
resultados diversos.
Las sustancias ensayadas son: Se cree que alguno de los principales efectos
- agentes serotonérgicos: se han ensayado los psicotrópicos del alcohol están mediatizados a tra-
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina vés del sistema opioide endorfínico. Hay estudios
y la buspirona. en los que se ha podido demostrar que la ingesta
-agentes dopaminérgicos: bromocriptina, lisuri- aguda de alcohol estimula los receptores opioides,
da y tiapride. especialmente los delta. Algunos estudios han de-
- antagonistas de los receptores opioides: naltre- mostrado que las propiedades reforzantes del alco-
xona y nalmefeno. hol tienen que ver con este incremento de la acti-
- moduladores glutamatérgicos: el acamprosato. v i d a d d e l s i s t e m a o p i o i d e q u e o c u r r e t ra s l a
ingesta aguda.
La exposición crónica de alcohol produciría una
■ FÁRMACOS GLUTAMATÉRGICOS disfunción en este sistema de neurotransmisión que
tendría que ver con el craving y con las recaídas, y
Se sospecha que las alteraciones de la transmi- por ello los antagonistas de los receptores opioides
sión glutamatérgica son responsables del craving, las podrían ayudar a reducir ambos fenómenos. En los
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últimos años se ha ensayado con dos agentes antago- ■ FÁRMACOS SEROTONINÉRGICOS


nistas de los receptores opioides que son la naltrexo-
na y el nalmefeno como fármacos para combatir el Hay estudios que apuntan a que pueda existir
craving. una disfunción serotoninérgica por lo menos en al-
gún subtipo de paciente alcohólico. Algunos pacien-
tes alcohólicos presentan unas cifras bajas de seroto-
■ LA NALTREXONA nina en LCR. Una atractiva hipótesis sugiere que,
como el alcohol potencia la liberación de serotonina,
Es un antagonista no selectivo de los receptores su consumo podría estabilizar el déficit serotoninérgi-
opiáceos. No produce dependencia ni tolerancia y al co que presenta este grupo de pacientes. Por otro la-
no tener efecto agonista sobre el sistema opioide no do, disfunciones del sistema serotoninérgico, como la
es un fármaco con potencial de abuso. ansiedad, podrían predisponer al consumo de alcohol
Los ensayos clínicos sugieren que la naltrexona y a las recaídas.
presenta mayores beneficios en los pacientes que pre- En los últimos años se han realizado estudios
sentan un craving intenso, trastornos somáticos y un con agentes serotoninérgicos, especialmente con los
funcionamiento cognitivo más deficiente (13-15). En inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni-
cuanto a los efectos secundarios que con mayor fre- na, como el citalopram o la fluoxetina. Sin embargo,
cuencia aparecen son náuseas, vómitos, cefaleas y no se han obtenido resultados favorables en la mayo-
ansiedad, que suelen remitir a los pocos días del tra- ría de ellos.
tamiento. No son frecuentes las intolerancias. En el momento presente los ISRS tienen lugar en
Las dosis recomendadas para el tratamiento de el tratamiento de los pacientes alcohólicos con una
la deshabituación alcohólica son de 50 mg día. Las depresión intercurrente, pero no pueden indicarse pa-
investigaciones iniciales hablaban de una posible he- ra la prevención de las recaídas (17-19).
patotoxicidad porque la administración de dosis ele-
vadas, en torno a 300 mg/día, producían elevación
de las transaminasas, pero a dosis más bajas no hay ■ AGONISTAS SEROTONINÉRGICOS
evidencias de hepatotoxicidad. Aun así, no se reco-
mienda la administración en hepatitis agudas o en Aunque hay estudios en animales con diversos
daño hepático. agentes agonistas serotoninérgicos, el único que se ha
Otra precaución a tener en cuenta es que la ensayado en humanos es la buspirona. Este es un an-
naltrexona estimula la hormona luteínica, por lo que siolítico no benzodiacepínico que no potencia el de-
en mujeres en edad fértil hay que avisar la posibili- terioro de las facultades psicomotoras inducidas por
dad de ovulaciones imprevistas. También estimula la el alcohol y que no tiene potencial adictivo. Pero al
producción de cortisol, por lo que en situaciones de igual que ocurría con los fármacos antidepresivos, no
inmunodeficiencia o infecciones hay que sopesar los se ha visto que haya resultados concluyentes en
riesgos y los beneficios. cuanto a la disminución de la ingesta de alcohol en-
Es importante avisar al paciente que la naltre- tre los grupos de pacientes tratados con buspirona y
xona, al ser un antagonista de los receptores opioi- los grupos control con placebo. Sin embargo, puede
des, puede disminuir la eficacia de determinados ser una buena alternativa farmacológica en aquellos
analgésicos y anestésicos que utilicen esta vía de alcohólicos en los que se asocian síntomas de ansie-
actuación. dad.

■ NALMELFENO ■ ANTAGONISTAS SEROTONINÉRGICOS

Es un fármaco de perfil farmacológico semejan- La ritanserina no ha demostrado eficacia en la


te a la naltrexona. Hay estudios que sugieren que prevención de recaídas en los pacientes alcohólicos
puede reducir el consumo de alcohol en pacientes al- en los ensayos realizados hasta ahora. Otro agente
cohólicos (16). En este momento no está comerciali- antagonista serotoninérgico, el ondansetrón, en las
zado en nuestro país. primeras aproximaciones parece que podría servir de
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ayuda para reducir el consumo en los grandes bebe- acamprosato como la naltrexona son más efectivos
dores, pero todavía no se han demostrado resultados que placebo en el tratamiento del alcoholismo y se
concluyentes. justifica el interés clínico del uso de estos fármacos
para pacientes alcoholdependientes. El uso de disulfi-
ram es útil, pero la evidencia clínica es menos clara y
■ FÁRMACOS DOPAMINÉRGICOS necesita de más ensayos clínicos. Sin embargo, su uso
es seguro para los pacientes. El uso de agentes seroto-
Se cree que el sistema mesolímbico-mesohipo- ninérgicos o litio para pacientes con dependencia pri-
cámpico, y especialmente el núcleo acumbens, es maria del alcohol no aparece en estos estudios sopor-
uno de los puntos principales de acción de las más tado por suficiente evidencia clínica. Estos
importantes sustancias con potencial adictivo como medicamentos pueden tener su beneficio en pacientes
la cocaína, los psicoestimulantes y posiblemente el con trastornos psiquiátricos concomitantes (20). Algu-
alcohol. Estas sustancias aumentan la liberación de nas recomendaciones sí que se pueden ofrecer:
dopamina en el núcleo acumbens. - Las dos únicas sustancias que en la actualidad
También existe una relación funcional entre el tienen indicación para el craving son el acamposato
sistema dopaminérgico y el de los opiáceos-endorfi- y la naltrexona. Estos fármacos no excluyen a los tra-
nas. El consumo crónico de alcohol en animales de tamientos psicoterapéuticos sino que se complemen-
experimentación parece que reduce la liberación de tan y potencian mutuamente la eficacia.
dopamina con la consiguiente hipersensibilización - Los fármacos anticraving están indicados en
de los receptores postsinápticos, y que este meca- aquellos pacientes que presentan un craving intenso,
nismo podría subyacer en los mecanismos del cra- en los en los que ha fracasado la abstinencia y en los
ving. que exista una buena motivación y posibilidades de
A la luz de estos hallazgos se han probado buen cumplimiento del tratamiento. En determinadas
agentes dopaminérgicos para ver si existe eficacia situaciones en las que el médico de Primaria no pue-
en la reducción del craving. Se ha ensayado tanto da derivar al paciente dependiente del alcohol puede
con agonistas dopaminérgicos como la bromocrip- manejar estos fármacos y asegurar de esta manera la
tina como con antagonistas como el tiapride y el disminución de ingesta y en algunos casos la absti-
flupentixol, con fuertes contradicciones en los es- nencia.
tudios. - Si el paciente está poco motivado o está más
deteriorado, el tratamiento con este tipo de fármacos
puede tener sus indicaciones con el objetivo de dis-
■ OTRAS ALTERNATIVAS minuir los consumos y mantener la abstinencia.
FARMACOLÓGICAS - Los psicofármacos se deben emplear si hay
una patología psiquiátrica concomitante, pero no pa-
Se han ensayado con numerosos agentes farma- ra el tratamiento del craving ni para la prevención de
cológicos sin que hasta la actualidad ninguno haya recaídas.
demostrado ser eficaz. El médico de Atención Primaria tiene la posibi-
Los estabilizantes del ánimo resultan eficaces lidad y el deber de promover la salud. El consumo de
sólo si existe un trastorno afectivo bipolar de base, alcohol puede ser detectado y modificado desde la
pero no parecen ser eficaces en la reducción del cra- Atención Primaria de Salud a través de una interven-
ving por sí mismos. La utilización de la carbamacepi- ción muy breve (un único consejo y material de apo-
na se puede utilizar para la profilaxis de las crisis co- yo) o breve (con asesoramiento y seguimiento inclui-
miciales asociadas a la abstinencia. dos), siempre que el profesional sepa concienciar y
En la actualidad, como hemos podido ver, hay motivar al paciente para el cambio. En lo que respec-
muchas incógnitas que siguen abiertas y aún no se ha ta al síndrome de dependencia alcohólica, el médico
podido encontrar las respuestas adecuadas, dado que de Atención Primaria debe contemplar la eventual
algunos son tratamientos recientes, la experiencia clí- necesidad de prevenir o tratar un síndrome de absti-
nica es limitada. Diversas revisiones basadas en la evi- nencia alcohólica, mentalizar al paciente para la abs-
dencia realizadas recientemente han arrojado resulta- tinencia y motivarlo para la derivación a un programa
dos interesantes (20). De ellas se deduce que tanto el terapéutico de deshabituación y utilizar en los casos
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en que sea necesario medicación adecuada. Son ne- potenciando el papel del médico de Atención Prima-
cesarias políticas generales de actuación en el tema ria en la prevención, detección y tratamiento de los
del alcohol, iniciar la educación desde los colegios y problemas relacionados con el alcohol.

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